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ALCMEON 5

La alucinosis verbal aguda
(estudio de un caso)

Dr. Ricardo Pardal


Summary
The description of one case of Atypic Bipolar Phasic Psychose shows- according the author-how can to confound these clinical states on the habitual pNctise, with the Schizophrenia (by one side) and with the Typical Affective Psychoses dependents on the circle of the Manic-Depressive Illness rely on the binary scheme of KRAEPELIN.
Those diagnostic mistakes can carry serious therapeutics errors.
The author essays neurobiogical hypothesis to explain the symptoms of the patient and makes a compilation of the nosologicai forms that-since WERNICKE-had been posed categorizing these clinical cases.

Key words: Verbal Acute Hallucinose
Zone of language
Temporal lobe

ALCMEON 1: 58, 1992

I. Descripción Clínica
La paciente I.A., de 36 años, se presenta a la Guardia acompañada por su madre y su hija de 19 años, con un cuadro alucinatorio que lleva más de un año de evolución en su fase actual, pero se ha ido acentuando a partir de noviembre último (hace 5 meses) cuando su hija contrae matrimonio.
A medida que se acercaba esta fecha, la paciente fue entrando en un estado de excitación creciente, con angustia, gran labilidad emocional, fricciones con los familiares y conductas propias de un estado de disforia e inestabilidad. Escuchaba la radio a todo volumen y bailaba tratando de disipar pensamientos penosos relacionados sobre todo con la "pérdida" de su hija.
Simultáneamente percibía olores extraños ("olor a pelo quemado") y se intensificaban los trastornos sensoperceptivos, que presentaban las siguientes características.
Oye voces, algunas reconocibles, que repiten todo lo que se dice como un "replay" grabado; a veces, reproducen textualmente todo un diálogo que ha tenido la paciente momentos antes o frases oídas al pasar y que -como si se tratara de una grabación o "playback"- se repiten como alucinación casi inmediatamente después de oídas.
La paciente vive este fenómeno como parásito, muy perturbador e inexplicable. Se tapa los oídos y se acurruca en posición fetal. Está taquipsíquica y trata de explicar al entrevistador con gran logorrea que las voces le están repitiendo a ella lo que ella misma dice y también lo que éste le pregunta así como también todo lo que se oye, por intrascendente que sea y que este fenómeno la está enloqueciendo (SIC).
Dice que estas voces a veces se le adelantan cuando está pensando en decir algo o quiere escribirlo y la hacen equivocarse ("quiero escribir 'cabello' y las voces me dicen 'caballo'). En otros momentos, las voces adquieren el carácter del comentario de los actos ("Isabel hace ésto"; "Isabel hace lo otro") y del eco y sonorización del pensamiento. A veces le dan instrucciones, pero siempre en relación con una acción presente que está por ejecutar (por ejemplo: está buscando algo en su casa y una voz le dice: "Buscá en el placard").
También ha percibido ruidos como golpeteos en un vidrio o tintineo de llaves y alucinaciones funcionales (percepción de ruidos reales como alucinaciones).

La paciente ha ensayado algunas interpretaciones delirantes secundarias al fenómeno ("trabajos"; "daños bnujeriles"; etc.) pero que carecen de vigor y no se han extendido. Alguna vez llegó a pensar que alguien la espiaba con micrófonos y luego le pasaba las grabaciones, pero desestimó esta idea cuando notó que las voces también podían "escuchar" lo que escribía (la paciente es dada a escribir sobre sus cosas y ha intensificado este recurso en el afán de liberarse de las voces).
La música y otros sonidos, así como el silencio -sobre todo si nadie habla-tienden a atenuar el fenómeno o a veces lo interrumpen.
En otro momento, notó que si escribía con símbolos dibujados (las letras según el alfabeto naútico) las voces no lo repetían.
Al iniciarse el primer episodio -que es el que antecede al actual- las voces eran tres y hablaban comentando entre sí todo lo que iba ocurriendo y repitiendo lo que se decía. Actualmente, es una o dos voces que le hablan a ella.
No se constatan trastornos de consciencia ni otros fenómenos que los referidos.
Ante la imposibilidad de internarla por falta de cama, se intenta una medicación suave (1 amp. IM de haloperidol) y se mantiene en observación. Sorprendentemente, al cabo de algo más de una hora, el cuadro mejora de modo tal que permite una entrevista más pausada. La paciente está mucho más tranquila, cede la logorrea y se muestra aliviada y sonriente. Dice que había abandonado la medicación de mantenimiento que tenía indicada (decanoato de haloperidol) cuando fue dada de alta hace ya más de un año, ocasión en la que estuvo internada pocos días con un cuadro similar al actual. (La información es confirmada por su madre y su hija). Se indica en el momento otra ampolla de haloperidol y una de cloropromazina a fin de asegurar el sueño y se la cita en el Servicio donde es entrevistada tres días después.
En esa ocasión, la paciente se presenta bien aliñada, sintónica con el entrevistador, consciente de enfermedad, predispuesta al diálogo y a retomar el tratamiento. Dice que las voces han desaparecido por completo. Conserva cierto temor a que reaparezcan cuando oye hablar a alguien o lee un cartel, pero ha comprobado que el fenómeno no se repite.
Rectifica la mayoría de las interpretaciones delirantes diciendo que, obviamente, son producto de su mente y pone en duda las ideas sobre brujería-aunque reconoce que en su casa son creencias habituales.

Il. Antecedentes
Casada a los 16 años (1969) se separa en octubre de 1983, recuperándose aparentemente en un principio de esta situación y manteniéndose "muy activa" (trabaja de overloquista) hasta el año 1986 en que comenzó a "ponerse sentimental", a sentirse sola (coincidiendo con los primeros noviazgos de su hija) hasta que un día, llegó a amenazarla con arrojarse del balcón si salía y la dejaba sola. Sufrió un desmayo y fue trasladada a una Sala de Psicopatología, permaneciendo tres meses internada y tratada con tricíclicos y ansiolíticos. En esa oportunidad, engordó casi 20 kg. y siguió en tratamiento ambulatorio hasta ser dada de alta.
A partir de allí, siguió en actividad-aunque refiere que estaba "acelerada" ligeramente y con episodios de insomnio. En octubre de 1988 comienza a oír las voces durante su trabajo, donde dice que era muy apreciada por su gran actividad.
En aquel momento oía la voz de su patrón que hablaba con otras personas comentando cada cosa que ella hacía (por ejemplo:~¿Qué hace Isabel?" "Está poniendo el hilo en la máquina", etc,).
Dice que sentía una "tristeza muy honda" y que tenía angustia y deseos de llorar.
Así es llevada de nuevo a internación, permaneciendo unos días y mejorando su estado con la administración de decanoato de haloperidol. Abandona el seguimiento llegando al estado en que se presenta a la consulta actual.

lIl. Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico gira sobre algunos ejes principales de la sintomatología y la evolución:

1 ) Antecedentes de oscilaciones periódicas de la timia, con una disposición lábil-emotiva.
Paralelamente pasa por períodos de hiperactividad y otros de abulia. El temperamento es afectuoso y el perfil de su personalidad es algo aniñado pero con un nivel bueno e inteligente.

2) El síntoma central (las voces) es vivido como parásito y no está ligado a vivencias primarias disociativas. Tiene posibilidad de ejercer crítica sobre el fenómeno, siendo las interpretaciones delirantes a mecanismo pura y exclusivamente alucinatorio. Estas interpretaciones se rectifican al atenuarse o desaparecer el trastorno sensoperceptivo.

3) El contenido de las alucinaciones es anodino y no tiene carácter expresamente persecutorio. Su cualidad sensorial es bien precisa (NO pseudoalucinatoria) con gran exactitud en cuanto a la localización espacial de la procedencia de las voces y su naturaleza acústica.

4) No se evidencia deterioro en la personalidad previa de la paciente, que aparece restituída completamente en un lapso brevísimo.

En base a lo anterior y considerando los antecedentes, se barajan los siguientes diagnósticos diferenciales a favor o en contra:
Contra un proceso esquizofrénico hablan: la edad de comienzo (34); la ausencia de síntomas primarios disociativos (despersonalización, neotimias, etc.) y de deterioro evidenciable (evolución en "fases" con restitución "ad integrum"; conservación de la afectividad); el delirio está circunscripto al momento del fenómeno alucinatorio y es secundario a él, rectificándose al desaparecer las voces.
Si bien presenta elementos bipolares (taquipsiquia, logorrea, episodios de abulia y depresión) la presencia de las alucinaciones excluye una psicosis afectiva típica.
La existencia de fenómenos olfatorios, trastornos tímicos con inestabilidad del humor y las características funcionales de las alucinaciones hablan en favor de epilepsia no convulsiva aunque la duración de los episodios (1 año en este caso) y la ausencia de trastornos de consciencia, automatismos, impulsividad, etc., tiende a descartarla. El EEG resultó normal.
El carácter auditivo puro con localización espacial, la inclusión de la palabra leída; la gran perturbación ante el fenómeno y la posibilidad de crítica y rectificación; la vivencia como fenómeno parásito, etc. hablan en favor de una Forma de Alucinosis Verbal Aguda (Wernicke, Schroeder, Kleist). Si bien se ha descripto una Forma Progresiva (Parafrenia Fonémica- Kleist, Leonhard) el curso en fases con restitución sin defecto y la presencia de bipolaridad la encuadran entre las Psicosis Marginales o Cicloides (Kleist, Leonhard) sin descartar por ello la probable influencia de elementos de la serie comicial.
La insuficiencia de las categorías nosográficas muestra en estos casos alguna diversidad en las posibles categorizaciones que caben a un caso como éste vgr.: a) Psicosis de Fases Atípicas (Bochnik) b) Psicosis Cicloide (Alucinosis Verbal Aguda) (Kleist, Leonhard ) c) Esquizomanía ( Claude ) d) Psicosis Esquizoafectivas (Kosanin) e) Psicosis Mixta (Kraepelin)

IV. La Alucinosis Verbal. Desarrollo histórico
La descripción de esta afección corresponde en primer lugar a Wernicke(12), quien reconoce como antecesor suyo a Marcel ("De la folie causée par l'abus des boissons alcoholiques" -París 1874).
Aunque hace hincapié en la forma crónica que él mismo había descripto como adscripta a las intoxicaciones-sobre todo el alcoholismo-desliza fugazmente: "Pero hay raros casos en los cuales el abuso del alcohol puede descartarse con seguridad; un caso de este tipo señaló una acentuada disposición familiar a la enfermedad mental"(12). Intenta Wernicke distinguir la Alucinosis Aguda dependiente del alcoholismo subagudo de su "Psicosis de Angustia" (Angstpsychose) diciendo que está menos influída por las oscilaciones afectivas que ésta última y que en la Alucinosis, la angustia es consecuencia de la aparición de las voces.

Es en realidad Kleist, quien desarrolla la posibilidad de este tipo de enfermedades como entidades condicionadas por la disposición endógena y las llama "Psicosis Autóctonas Degenerativas"(6) caracterizadas por un curso fásico o periódico independiente de factores reaccionales y bien distinguibles de la esquizofrenia-por un lado-y la psicosis maníacodepresiva por otro. Es el germen de las "Psicosis Colaterales" (Nebenpsychosen)(8) luego llamadas "Marginales" (Randpsychosen) o Cicloides. En este grupo donde Kleists (6) incluye cuadros paranoides, epileptoides, histeriformes y las formas confusa, de angustia-felicidad y de la motilidad, queda incluída una Forma de Alucinosis Verbal Aguda de curso fásico. El autor la contrapone a una Forma Progresiva (Parafrenia Fonémica de Leonhard)' y entronca con conceptos vertidos por Schroeder, quien hablaba de "ungewohnliche periodischen Psychosentt (psicosis periódicas poco comunes) y evocaba el tema de la "Degeneración", como disposición "Lábil", tal vez de origen metabólico.l° Estas ideas, no eran nuevas en la psiquiatría, desde que Morell hablara de la "folie héréditaire" recolectando opiniones de muchos de su época (Moreau de Tours. J. Fairet; Trelat) y que desembocaría en la "dégénerescence mental" de Magnan.
Este concepto de "lábiles afectivos autóctonos" (Kleist (6)) no es muy diferente en realidad de otros aparentemente discrepantes como la especial personalidad previa de los "esquizoafectivos" de Kasanin (4) o las "mezclas" de disposiciones que vienen arguyéndose desde Kraepelin ("Mischpsychosen" o "Psychosenmischung").
Otras conceptualizaciones "taxonómicas" posteriores dejan la cuestión como un problema meramente clasificatorio.
A mi entender, los síntomas de cada enfermo debieran estimular al clínico a la especulación patogenética sobre cuáles mecanismos cerebrales juegan el papel preponderante en cada caso, con lo cual, algún día quizás, contaremos con una Nosología psiquiátrica más precisa y confiable.

V. Hipótesis neurobiológicas. Ensayo
Parece haber en el caso que nos ocupa una perturbación funcional de la zona sensitiva del lenguaje (recepción de imágenes verbales y proyección a zonas de asociación). Este trastorno involucra también al lenguaje interno (recepción de imágenes verbales del propio pensamiento) y excluye las señales visuales no verbales (símbolos naúticos). Dicha perturbación consiste en la "reverberación" ("eco"; "replay") de las señales percibidas auditivamente (y secundariamente las visuales significadas como palabras).

1 ) Cuando la paciente oye hablar, las señales llegan a la corteza auditiva primaria y se proyectan sobre el área sensorial del lenguaje (Wernicke ) y a sus zonas de asociación vecinas. Por alguna razón (¿?) estas señales (en un segundo momento inmediato) se repiten textualmente (aunque sufren algún tipo de procesamiento al variar su timbre).

2) Cuando la paciente piensa en decir algo o escribirlo, las imágenes verbales escogidas para su expresión motriz (la cual se produce igualmente) se proyectan con gran intensidad sobre el área auditiva y/o sobre la corteza del área de Wernicke, produciendo la sonorización de las señales destinadas a ser predominantemente motrices.

3) Cuando la paciente escribe, además del fenómeno anterior (selección de imágenes verbales) al mismo tiempo lee lo que escribe y se produce el mismo fenómeno de "sonorización", sólo que a punto de partida de un reforzamiento por vía de la corteza visual y el pliegue curvo.

4) Todos estos fenómenos tienen su eje en el lóbulo temporal y sus adyacencias, por lo que cabe pensar que la disfunción compromete esta estructura y especialmente del lado izquierdo (lenguaje verbal).

5) Los fenómenos olfatorios también hablan a favor de esta localización y seguramente, dado el estado de excitación que precede y acompaña al fenómeno, la participación de entonaciones afectivas subcorticales (como condicionantes o acompañantes) no son desestimables.

Vl. Evolución del caso. Tratamiento
La administración de bajas dosis de haloperidol mostró una eficacia inmediata sobre las alucinaciones, el insomnio y la excitación, pero llevó a la paciente a un estado de abulia que se manifestó básicamente en la actividad y no tanto en el humor ("falta de fuerzas"). Su sustitución por tioridazina mejoró este estado aunque sólo ligeramente. El estado de inercia provocó a la paciente gran angustia ya que fue registrado como esencialmente corporal y le impidió el quehacer (buscar trabajo; tareas hogareñas) y alteró la convivencia con su familia. Durante este período permaneció en su casa durmiendo en exceso y aumentó de peso.

Se constató el siguiente curso evolutivo longitudinal reuniendo los episodios anteriores y el presente:
1. Si la paciente es tratada como depresiva con tricíclicos (1º tratamiento) desemboca en estados disfóricos (insomnio, hiperactividad, labilidad) y eventualmente en la alucinosis verbal.
2. Si la paciente es medicada como esquizofrénica (en los períodos alucinatorios) cae en el polo depresivo, con abulia, inercia y aumento de peso.
3. La clropromazina fue el neuroléptico de elección para regular las recaídas alucinatorias sin producir la distimia depresiva. La profilaxis con carbonato de litio permitió equilibrar el humor sin desencadenar crisis alucinatorias con la administración de bajas dosis de cloroimipramina.
Desde hace ya más de un año y medio, la paciente se halla estabilizada y si bien muestra su tendencia pendular, el cuadro está bajo control con estas medidas terapéuticas y ha sido instruída sobre las características de su enfermedad para evitar futuros errores de diagnóstico.

Resumen
La descripción de un caso de Psicosis Fásica Bipolar Atípica muestra-según el autor-cómo pueden confundirse estos cuadros clínicos en la práctica, con la esquizofrenia (por un lado) y con las psicosis afectivas típicas dependientes del círculo de la Psicosis maníaco-depresiva, ateniéndose al esquema binario de Kraepelin.
Dichos errores diagnósticos pueden llevar a graves equivocaciones terapéuticas. El autor ensaya hipótesis neurobiológicas para explicar los síntomas de la paciente y hace una recopilación de las figuras nosológicas que-desde Wernicke- han categorizado estos cuadros.

Palabras claves: Alucinosis Verbal Aguda
Zona del lenguaje
Lóbulo temporal

Bibliografía
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1. Ballet, G. et al: Traité de Pathologie Méntale. O. Doin, Paris, 1903.
2. Cerbaldo, H; Demisch, L. y Bochnik, H. J.: Psicosis procesuales y fásicas según la clasificación ICD-9. Acta Psiq. y Psicol. de A Lat 35 (3-4), 116. 1989.
3. Goldar, J. C.: Cerebro límbico y Psiquiatría. Ed. Salerno. Bs. As.1975.
4. Kasanin, J.: The acute Schizoaffective Psychoses. A Journ of Psychiat 89, 97. 1933.
5. Kleist, K.: Uber zykloide, paranoide u. epileptoide Psychosen u. uber die Frage der Degenerationspsychosen. Schw Arch feur y Psychiat 23, 3. 1928.
6. Kleist, K.: Autochtone Degenerationspsychosen. Z. Neurol 69, 1. 1921.
7. Leonhard, K.: Aufteilung der endogenen Psychosen. Akademie Verlag - Berlin. 1980.
8. Outes, D. L. y Goldar, J. C.: Las Psicosis Marginales de Kleist. Acta Psiq. y Psicol. de A Lat, vol. XI, pág. 81. 1969.
9. Outes, D. L. y Goldar, J. C.: Los fundamentos neurobiológicos de la significación Neurosiq. (Arg.) 7, Nº 1, pág. 5. 1976.
10. Schroeder, P.: Degenerationspsychosen u. Halluzinose. Ref. Zbl Neurol, 44, 443. 1926.
11. Sole Sagarra, J. y Leonhard, K.: Manual de Psiquiatría. Morata, Madrid. 1953.
12. Wemicke, C.: Grundriss der Psychiatrie in klinischen Vorlesungen G. Thieme, Leipzig. 1900.
Summary
The description of one case of Atypic Bipolar Phasic Psychose shows- according the author-how can to confound these clinical states on the habitual pNctise, with the Schizophrenia (by one side) and with the Typical Affective Psychoses dependents on the circle of the Manic-Depressive Illness rely on the binary scheme of KRAEPELIN.
Those diagnostic mistakes can carry serious therapeutics errors.
The author essays neurobiogical hypothesis to explain the symptoms of the patient and makes a compilation of the nosologicai forms that-since WERNICKE-had been posed categorizing these clinical cases.

Key words: Verbal Acute Hallucinose
Zone of language
Temporal lobe

ALCMEON 1: 58, 1992

I. Descripción Clínica
La paciente I.A., de 36 años, se presenta a la Guardia acompañada por su madre y su hija de 19 años, con un cuadro alucinatorio que lleva más de un año de evolución en su fase actual, pero se ha ido acentuando a partir de noviembre último (hace 5 meses) cuando su hija contrae matrimonio.
A medida que se acercaba esta fecha, la paciente fue entrando en un estado de excitación creciente, con angustia, gran labilidad emocional, fricciones con los familiares y conductas propias de un estado de disforia e inestabilidad. Escuchaba la radio a todo volumen y bailaba tratando de disipar pensamientos penosos relacionados sobre todo con la "pérdida" de su hija.
Simultáneamente percibía olores extraños ("olor a pelo quemado") y se intensificaban los trastornos sensoperceptivos, que presentaban las siguientes características.
Oye voces, algunas reconocibles, que repiten todo lo que se dice como un "replay" grabado; a veces, reproducen textualmente todo un diálogo que ha tenido la paciente momentos antes o frases oídas al pasar y que -como si se tratara de una grabación o "playback"- se repiten como alucinación casi inmediatamente después de oídas.
La paciente vive este fenómeno como parásito, muy perturbador e inexplicable. Se tapa los oídos y se acurruca en posición fetal. Está taquipsíquica y trata de explicar al entrevistador con gran logorrea que las voces le están repitiendo a ella lo que ella misma dice y también lo que éste le pregunta así como también todo lo que se oye, por intrascendente que sea y que este fenómeno la está enloqueciendo (SIC).
Dice que estas voces a veces se le adelantan cuando está pensando en decir algo o quiere escribirlo y la hacen equivocarse ("quiero escribir 'cabello' y las voces me dicen 'caballo'). En otros momentos, las voces adquieren el carácter del comentario de los actos ("Isabel hace ésto"; "Isabel hace lo otro") y del eco y sonorización del pensamiento. A veces le dan instrucciones, pero siempre en relación con una acción presente que está por ejecutar (por ejemplo: está buscando algo en su casa y una voz le dice: "Buscá en el placard").
También ha percibido ruidos como golpeteos en un vidrio o tintineo de llaves y alucinaciones funcionales (percepción de ruidos reales como alucinaciones).

La paciente ha ensayado algunas interpretaciones delirantes secundarias al fenómeno ("trabajos"; "daños bnujeriles"; etc.) pero que carecen de vigor y no se han extendido. Alguna vez llegó a pensar que alguien la espiaba con micrófonos y luego le pasaba las grabaciones, pero desestimó esta idea cuando notó que las voces también podían "escuchar" lo que escribía (la paciente es dada a escribir sobre sus cosas y ha intensificado este recurso en el afán de liberarse de las voces).
La música y otros sonidos, así como el silencio -sobre todo si nadie habla-tienden a atenuar el fenómeno o a veces lo interrumpen.
En otro momento, notó que si escribía con símbolos dibujados (las letras según el alfabeto naútico) las voces no lo repetían.
Al iniciarse el primer episodio -que es el que antecede al actual- las voces eran tres y hablaban comentando entre sí todo lo que iba ocurriendo y repitiendo lo que se decía. Actualmente, es una o dos voces que le hablan a ella.
No se constatan trastornos de consciencia ni otros fenómenos que los referidos.
Ante la imposibilidad de internarla por falta de cama, se intenta una medicación suave (1 amp. IM de haloperidol) y se mantiene en observación. Sorprendentemente, al cabo de algo más de una hora, el cuadro mejora de modo tal que permite una entrevista más pausada. La paciente está mucho más tranquila, cede la logorrea y se muestra aliviada y sonriente. Dice que había abandonado la medicación de mantenimiento que tenía indicada (decanoato de haloperidol) cuando fue dada de alta hace ya más de un año, ocasión en la que estuvo internada pocos días con un cuadro similar al actual. (La información es confirmada por su madre y su hija). Se indica en el momento otra ampolla de haloperidol y una de cloropromazina a fin de asegurar el sueño y se la cita en el Servicio donde es entrevistada tres días después.
En esa ocasión, la paciente se presenta bien aliñada, sintónica con el entrevistador, consciente de enfermedad, predispuesta al diálogo y a retomar el tratamiento. Dice que las voces han desaparecido por completo. Conserva cierto temor a que reaparezcan cuando oye hablar a alguien o lee un cartel, pero ha comprobado que el fenómeno no se repite.
Rectifica la mayoría de las interpretaciones delirantes diciendo que, obviamente, son producto de su mente y pone en duda las ideas sobre brujería-aunque reconoce que en su casa son creencias habituales.

Il. Antecedentes
Casada a los 16 años (1969) se separa en octubre de 1983, recuperándose aparentemente en un principio de esta situación y manteniéndose "muy activa" (trabaja de overloquista) hasta el año 1986 en que comenzó a "ponerse sentimental", a sentirse sola (coincidiendo con los primeros noviazgos de su hija) hasta que un día, llegó a amenazarla con arrojarse del balcón si salía y la dejaba sola. Sufrió un desmayo y fue trasladada a una Sala de Psicopatología, permaneciendo tres meses internada y tratada con tricíclicos y ansiolíticos. En esa oportunidad, engordó casi 20 kg. y siguió en tratamiento ambulatorio hasta ser dada de alta.
A partir de allí, siguió en actividad-aunque refiere que estaba "acelerada" ligeramente y con episodios de insomnio. En octubre de 1988 comienza a oír las voces durante su trabajo, donde dice que era muy apreciada por su gran actividad.
En aquel momento oía la voz de su patrón que hablaba con otras personas comentando cada cosa que ella hacía (por ejemplo:~¿Qué hace Isabel?" "Está poniendo el hilo en la máquina", etc,).
Dice que sentía una "tristeza muy honda" y que tenía angustia y deseos de llorar.
Así es llevada de nuevo a internación, permaneciendo unos días y mejorando su estado con la administración de decanoato de haloperidol. Abandona el seguimiento llegando al estado en que se presenta a la consulta actual.

lIl. Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico gira sobre algunos ejes principales de la sintomatología y la evolución:

1 ) Antecedentes de oscilaciones periódicas de la timia, con una disposición lábil-emotiva.
Paralelamente pasa por períodos de hiperactividad y otros de abulia. El temperamento es afectuoso y el perfil de su personalidad es algo aniñado pero con un nivel bueno e inteligente.

2) El síntoma central (las voces) es vivido como parásito y no está ligado a vivencias primarias disociativas. Tiene posibilidad de ejercer crítica sobre el fenómeno, siendo las interpretaciones delirantes a mecanismo pura y exclusivamente alucinatorio. Estas interpretaciones se rectifican al atenuarse o desaparecer el trastorno sensoperceptivo.

3) El contenido de las alucinaciones es anodino y no tiene carácter expresamente persecutorio. Su cualidad sensorial es bien precisa (NO pseudoalucinatoria) con gran exactitud en cuanto a la localización espacial de la procedencia de las voces y su naturaleza acústica.

4) No se evidencia deterioro en la personalidad previa de la paciente, que aparece restituída completamente en un lapso brevísimo.

En base a lo anterior y considerando los antecedentes, se barajan los siguientes diagnósticos diferenciales a favor o en contra:
Contra un proceso esquizofrénico hablan: la edad de comienzo (34); la ausencia de síntomas primarios disociativos (despersonalización, neotimias, etc.) y de deterioro evidenciable (evolución en "fases" con restitución "ad integrum"; conservación de la afectividad); el delirio está circunscripto al momento del fenómeno alucinatorio y es secundario a él, rectificándose al desaparecer las voces.
Si bien presenta elementos bipolares (taquipsiquia, logorrea, episodios de abulia y depresión) la presencia de las alucinaciones excluye una psicosis afectiva típica.
La existencia de fenómenos olfatorios, trastornos tímicos con inestabilidad del humor y las características funcionales de las alucinaciones hablan en favor de epilepsia no convulsiva aunque la duración de los episodios (1 año en este caso) y la ausencia de trastornos de consciencia, automatismos, impulsividad, etc., tiende a descartarla. El EEG resultó normal.
El carácter auditivo puro con localización espacial, la inclusión de la palabra leída; la gran perturbación ante el fenómeno y la posibilidad de crítica y rectificación; la vivencia como fenómeno parásito, etc. hablan en favor de una Forma de Alucinosis Verbal Aguda (Wernicke, Schroeder, Kleist). Si bien se ha descripto una Forma Progresiva (Parafrenia Fonémica- Kleist, Leonhard) el curso en fases con restitución sin defecto y la presencia de bipolaridad la encuadran entre las Psicosis Marginales o Cicloides (Kleist, Leonhard) sin descartar por ello la probable influencia de elementos de la serie comicial.
La insuficiencia de las categorías nosográficas muestra en estos casos alguna diversidad en las posibles categorizaciones que caben a un caso como éste vgr.: a) Psicosis de Fases Atípicas (Bochnik) b) Psicosis Cicloide (Alucinosis Verbal Aguda) (Kleist, Leonhard ) c) Esquizomanía ( Claude ) d) Psicosis Esquizoafectivas (Kosanin) e) Psicosis Mixta (Kraepelin)

IV. La Alucinosis Verbal. Desarrollo histórico
La descripción de esta afección corresponde en primer lugar a Wernicke(12), quien reconoce como antecesor suyo a Marcel ("De la folie causée par l'abus des boissons alcoholiques" -París 1874).
Aunque hace hincapié en la forma crónica que él mismo había descripto como adscripta a las intoxicaciones-sobre todo el alcoholismo-desliza fugazmente: "Pero hay raros casos en los cuales el abuso del alcohol puede descartarse con seguridad; un caso de este tipo señaló una acentuada disposición familiar a la enfermedad mental"(12). Intenta Wernicke distinguir la Alucinosis Aguda dependiente del alcoholismo subagudo de su "Psicosis de Angustia" (Angstpsychose) diciendo que está menos influída por las oscilaciones afectivas que ésta última y que en la Alucinosis, la angustia es consecuencia de la aparición de las voces.

Es en realidad Kleist, quien desarrolla la posibilidad de este tipo de enfermedades como entidades condicionadas por la disposición endógena y las llama "Psicosis Autóctonas Degenerativas"(6) caracterizadas por un curso fásico o periódico independiente de factores reaccionales y bien distinguibles de la esquizofrenia-por un lado-y la psicosis maníacodepresiva por otro. Es el germen de las "Psicosis Colaterales" (Nebenpsychosen)(8) luego llamadas "Marginales" (Randpsychosen) o Cicloides. En este grupo donde Kleists (6) incluye cuadros paranoides, epileptoides, histeriformes y las formas confusa, de angustia-felicidad y de la motilidad, queda incluída una Forma de Alucinosis Verbal Aguda de curso fásico. El autor la contrapone a una Forma Progresiva (Parafrenia Fonémica de Leonhard)' y entronca con conceptos vertidos por Schroeder, quien hablaba de "ungewohnliche periodischen Psychosentt (psicosis periódicas poco comunes) y evocaba el tema de la "Degeneración", como disposición "Lábil", tal vez de origen metabólico.l° Estas ideas, no eran nuevas en la psiquiatría, desde que Morell hablara de la "folie héréditaire" recolectando opiniones de muchos de su época (Moreau de Tours. J. Fairet; Trelat) y que desembocaría en la "dégénerescence mental" de Magnan.
Este concepto de "lábiles afectivos autóctonos" (Kleist (6)) no es muy diferente en realidad de otros aparentemente discrepantes como la especial personalidad previa de los "esquizoafectivos" de Kasanin (4) o las "mezclas" de disposiciones que vienen arguyéndose desde Kraepelin ("Mischpsychosen" o "Psychosenmischung").
Otras conceptualizaciones "taxonómicas" posteriores dejan la cuestión como un problema meramente clasificatorio.
A mi entender, los síntomas de cada enfermo debieran estimular al clínico a la especulación patogenética sobre cuáles mecanismos cerebrales juegan el papel preponderante en cada caso, con lo cual, algún día quizás, contaremos con una Nosología psiquiátrica más precisa y confiable.

V. Hipótesis neurobiológicas. Ensayo
Parece haber en el caso que nos ocupa una perturbación funcional de la zona sensitiva del lenguaje (recepción de imágenes verbales y proyección a zonas de asociación). Este trastorno involucra también al lenguaje interno (recepción de imágenes verbales del propio pensamiento) y excluye las señales visuales no verbales (símbolos naúticos). Dicha perturbación consiste en la "reverberación" ("eco"; "replay") de las señales percibidas auditivamente (y secundariamente las visuales significadas como palabras).

1 ) Cuando la paciente oye hablar, las señales llegan a la corteza auditiva primaria y se proyectan sobre el área sensorial del lenguaje (Wernicke ) y a sus zonas de asociación vecinas. Por alguna razón (¿?) estas señales (en un segundo momento inmediato) se repiten textualmente (aunque sufren algún tipo de procesamiento al variar su timbre).

2) Cuando la paciente piensa en decir algo o escribirlo, las imágenes verbales escogidas para su expresión motriz (la cual se produce igualmente) se proyectan con gran intensidad sobre el área auditiva y/o sobre la corteza del área de Wernicke, produciendo la sonorización de las señales destinadas a ser predominantemente motrices.

3) Cuando la paciente escribe, además del fenómeno anterior (selección de imágenes verbales) al mismo tiempo lee lo que escribe y se produce el mismo fenómeno de "sonorización", sólo que a punto de partida de un reforzamiento por vía de la corteza visual y el pliegue curvo.

4) Todos estos fenómenos tienen su eje en el lóbulo temporal y sus adyacencias, por lo que cabe pensar que la disfunción compromete esta estructura y especialmente del lado izquierdo (lenguaje verbal).

5) Los fenómenos olfatorios también hablan a favor de esta localización y seguramente, dado el estado de excitación que precede y acompaña al fenómeno, la participación de entonaciones afectivas subcorticales (como condicionantes o acompañantes) no son desestimables.

Vl. Evolución del caso. Tratamiento
La administración de bajas dosis de haloperidol mostró una eficacia inmediata sobre las alucinaciones, el insomnio y la excitación, pero llevó a la paciente a un estado de abulia que se manifestó básicamente en la actividad y no tanto en el humor ("falta de fuerzas"). Su sustitución por tioridazina mejoró este estado aunque sólo ligeramente. El estado de inercia provocó a la paciente gran angustia ya que fue registrado como esencialmente corporal y le impidió el quehacer (buscar trabajo; tareas hogareñas) y alteró la convivencia con su familia. Durante este período permaneció en su casa durmiendo en exceso y aumentó de peso.

Se constató el siguiente curso evolutivo longitudinal reuniendo los episodios anteriores y el presente:
1. Si la paciente es tratada como depresiva con tricíclicos (1º tratamiento) desemboca en estados disfóricos (insomnio, hiperactividad, labilidad) y eventualmente en la alucinosis verbal.
2. Si la paciente es medicada como esquizofrénica (en los períodos alucinatorios) cae en el polo depresivo, con abulia, inercia y aumento de peso.
3. La clropromazina fue el neuroléptico de elección para regular las recaídas alucinatorias sin producir la distimia depresiva. La profilaxis con carbonato de litio permitió equilibrar el humor sin desencadenar crisis alucinatorias con la administración de bajas dosis de cloroimipramina.
Desde hace ya más de un año y medio, la paciente se halla estabilizada y si bien muestra su tendencia pendular, el cuadro está bajo control con estas medidas terapéuticas y ha sido instruída sobre las características de su enfermedad para evitar futuros errores de diagnóstico.

Resumen
La descripción de un caso de Psicosis Fásica Bipolar Atípica muestra-según el autor-cómo pueden confundirse estos cuadros clínicos en la práctica, con la esquizofrenia (por un lado) y con las psicosis afectivas típicas dependientes del círculo de la Psicosis maníaco-depresiva, ateniéndose al esquema binario de Kraepelin.
Dichos errores diagnósticos pueden llevar a graves equivocaciones terapéuticas. El autor ensaya hipótesis neurobiológicas para explicar los síntomas de la paciente y hace una recopilación de las figuras nosológicas que-desde Wernicke- han categorizado estos cuadros.

Palabras claves: Alucinosis Verbal Aguda
Zona del lenguaje
Lóbulo temporal

Bibliografía
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