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ALCMEON 5

Karl Wernicke

H.Marietán


Geisteskrankheiten
sind
Gehirnkrankheiten
-Griesinger, 1845

Summary
The author presents a summary about the Wernicke's life and his important contributions to Psychiatry. He also introduces a translation of the lesson number one of the " Fundamentals of Psychiatry" writing by Wernicke in 1900.

Key word: Wernicke

ALCMEON 1:107-122 1992

Tenía 26 años cuando pubIicó su trabajo sobre la Afasia , que se convirtió en un clásico y colocó a su nombre en el lugar de los imborrables de la neuropsiquiatría.
Nació en Tarnowitz (Alta Silesia) en 1848; estudió medicina en Breslau (En esos tiempos alemana, en la frontera con Polonia, país al cual pertenece ahora). Trabajó con Meynert en Viena, y luego regresó a Breslau, donde a partir de 1890 fue Profesor de Psiquiatría hasta pasar en 1904 a la Universidad de Halle (allí uno de sus discípulos fue Kleist) pero no llegó a cumplir un año como director ya que, un accidente, mientras paseaba con su bicicleta, lo llevó a la muerte a los 57 años, estando en preparación la segunda edición de sus Fundamentos de Psiquiatría.(1, 2).

Siguió la línea de Gall (1758-1828 - el creador de la teoría de las localizaciones cerebrales), Griesinger (1817-1868- quien el 1845 publica su Tratado de las Enfermedades Mentales donde postula que las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro) y de Meynert (1833-1892- quien desde la anatomía y fisiología, hace su aporte a la Psiquiatría con dos obras señeras: en 1867 una monografía sobre el cerebro, y. en 1872 "El cerebro de los mamífero", de gran predicamento en su época). Consideró a Meynert su maestro, le dedicó su trabajo sobre la Afasia y adoptó muchas de sus ideas; "sólo desde Meynert el cerebro tiene vida", solía repetir. Trató de correlacionar las enfermedades mentales con alteraciones encefálicas, girando sobre el pivote de la Afasias y sus localizaciones cerebrales, comprobadas por Broca y por él mismo.(1, 2, 3).
Históricamente le tocó actuar en pleno auge de la época anatomopatológica de la Psiquiatría, y desde éste contexto debe ser interpretada su obra.
Un punto central de su pensamiento era que las enfermedades mentales, no podian ser definidas por sus síntomas solamente, sino que ese síntoma, o grupo de síntomas debía responder a una alteración estructural, localizable, anatómica, encefálica, y con más precisión: cortical, y más aún, del "órgano de asociación"; diferenciandolo así, en un tercer grupo ,de los dos ya conocidos: las enfermedades "orgánicas" del cerebro: focales y generales.

De sólida formación neurológica y anatomopatológica, había escrito en 1881 los tres tomos de su Tratado de las Enfermedades del Cerebro, y en 1900, siendo ya profesor de Psiquiatría en Breslau, su Fundamentos de Psiquiatría (Grundriss der Psychiatrie in Klinischen Vorlesungen, Leipzig, ed Thieme). Esta Obra, de alto impacto, polémica, ubicada como parte de la "Mitología Cerebral" por Nissl (1860-1919), tachada de "Anatomía Especulativa" por Kraepelin, criticada duramente por Jaspers (1883-1969) quien, sin embargo, no puede dejar de decir: " Hay que señalar que Wernicke no llega más que a algunas veces a exageraciones notables de sus contrucciones, que más bien ha creado una de las obras psicopatológicas más eminentes con clara visión de lo intuible y con manifiesto tacto para lo concreto y lo interesante a pesar de las ideas teóricas fundamentalmente erróneas. Por ello, ningún investigador puede renunciar a estudiarlo seriamente (4) y coloca a Wernicke, junto a Freud (1856-1939), como los polos opuestos más significativos de las teorías psiquiátricas de su tiempo.

Creador de términos y conceptos perennes en el lenguaje psiquiátrico tales como: ideas sobrevaloradas, capacidad defijación, perplejidad, transitivismo, delirio de explicación, ideas autóctonas, sejunción (la separación de las ligazones asociativas- adelantándose a Bleuler (1875 - 1939)), despersonalización somatopsíquica, alucinosis, polioencefalitis hemorrágica superior, psicósis de la motilidad, manía con iracundía, la presbiofrenia como una de las formas de Demencia Senil, etc., que reflejan su profundo sentido de observación clínica y capacidad de extraer el síntoma, el signo, el síndrome de la aparente informidad.

Catalizador de la escuela neurobiológica dejó discípulos, uno de los más destacados, Kleist (1879-1960), comparando las ideas de su maestro con las de Kraepelin (1856-1926) decía: " Wernicke caracterizó y separó las psicosis por él descriptas de acuerdo a cuadros y síntomas de enfermedad que ordenaba en un mismo sistema de coordenadas de mecanismos y localizaciones psíquicas, proyectado sobre el cerebro. Se manifestaban en uno de los tres campos en que dividía la conciencia: la corporalidad, la personalidad y el mundo exterior, y afectaban una de los tres etapas del camino psicológico, del percibir, vía el pensar, al actuar, que Wernicke llamaba el "arco reflejo psíquico". Kraepelin, por el contrario, caracterizó las enfermedades mentales por sus causas, evolución y terminación, y dió a éstas características la primacía sobre el cuadro sintomatológico, el cual sin embargo también debía ser característico para cada enfermedad. Tenía el convencimiento que estas unidades nosológicas se debían a diferentes procesos patológicos ya comprobados o a comprobar, en la investigación anatómica del cerebro. Según que las causas fueran externas o internas, Kraepelin separó las psicosis exógenas y las endógenas"(5).

" Nosotros, sus últimos asistentes, -escribio Kleist en el obituario sobre Wernicke- quedaremos con el recuerdo de un hombre tan sabio y, sin embargo, tan modesto, de un jefe que nos regaló la mayor de las confianzas y amplia autonomía y de un maestro que si descubría en alguno de nosotros talento y vocación lo colocaba en igualdad de condiciones como colaborador científico. Haber sido sus alumnos será siempre nuestro orgullo para toda la vida" Halle, 28 de junio de 1905 (1).

La traducción que sigue corresponde a la primera lección de los Fundamentos de Psiquiatría de Wernicke, perteneciente a la primera edición alemana: Grundriss der Psychiatrie in klinischen Vorlesungen, Leipzig, Ed Thieme, 1900.
Agradezco al Dr Juan C. Goldar por facilitarme el texto.
Conté para la traducción con la imprescindible labor de Cristobal Piechocki (#) , mi profesor de alemán, polaco de origen y traductor de varias obras de este idioma, quien realizó un trabajo aplicado y riguroso. Pero los errores que pudiesen existir en la precisión de los términos estrictamente médicos son de mi responsabilidad.

Resumen
El autor presenta un resumen acerca de la vida de Wernicke y sus importantes aportes a la psiquiatría. También agrega una traducción de la primera lección de "Fundamentos de Psiquiatría" escrito por Wernicke en 1900.

Palabra clave: Wernicke


Bibliografía
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1. Outes D. L- Vozza J. V. La Afasia sensorial de Wemicke en el Centenario de su descubrimiento - Neurosiquiatría (Arg.) 1974; V: 97-192 (2).
2. Postel J. Quétel C. Historia de la Psiquiatría, Ed Fondo de Cultura Económico, México, 1987.
3. Vallejo Nágera, A. Tratado de Psiquiatría, Madrid, 1949
4. Jaspers K. Psicopatología General, Ed Beta, Buenos Aires, Argentina, 1963.
5. Kleist, K, Progresos de la Psiquiatría, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, Alcmeon, Año 2, vol 1, núm. 2, abril 1991, pág. 218-238.

Lección 1
Las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro, pero en la práctica se distinguen de éstas. Sistemas de proyección y campos de proyección central. Organo de asociación. Las enfermedades del cerebro deben ser definidas como enfermedades del sistema de proyección; las enfermedades mentales como enfermedades extendidas del órgano de asociación. Diferenciación entre la identificación primaria y secundaria en el caso del lenguaje.

Señores:
El asunto que nos ha de ocupar aquí, la teoría de las enfermedades mentales, es en realidad una rama de la medicina interna, pero que a causa de su importancia práctica y por otras razones más externas exige y ha experimentado desde siempre un tratamiento particular. Lamentablemente es al mismo tiempo la rama que ha quedado estancada en su desarrollo y aún ahora posee un criterio como tal vez hace un siglo todo el resto de la medicina. Ustedes saben que entonces no existía aún una teoría desarrollada de las enfermedades en nuestro sentido moderno, es decir, una teoría que se apoyara en las perturbaciones enfermizas de órganos aislados de función conocida, y que por eso se atribuía a ciertos síntomas que se repetían de un modo particularmente frecuente, inclusoen distintos grupos (nosológicos), la significación de especies de enfermedad. Con ese criterio el conocimiento médico de las enfermedades no fue más allá de la ciencia que aun ahora encontramos difundida entre el público profano, cuando considera como verdaderas enfermedades la tos, las palpitaciones, la fiebre, la ictericia, la anemia y la consunción. Exactamente éste es el criterio actual de la psiquiatría, por lo menos en la mayoría de los psiquiatras, sus representantes.

Ciertos síntomas de particular intensidad constituyen también para ellos la verdadera esencia de la enfermedad: así, por ejemplo, un estado de ánimo depresivo constituye en el más amplio sentido la esencia de la melancolía; la euforia con un exceso de movimientos la esencia de la manía, y muchos otros más. De resultas de esto ahora se diferencia un gran número de supuestas enfermedades de ese tipo. Pero como en la naturaleza las combinaciones de síntomas son mucho más variadas y heterogéneas, entonces resulta de allí la necesidad de comprender, a veces con amplitud, a veces con estrechez, el marco artificial, lo que ocurre de maneras muy diferentes en los distintos observadores; a pesar de todos los esfuerzos de llevar artificialmente a una forma todos los casos de enfermedad, de manera tal que encajen en el marco, queda un gran número de casos que no se dejan forzar y que de ninguna manéra se acomodan al marco. Sí, el que juzga imparcialmente y posee la experiencia suficiente, encuentra que la mayor parte de los casos no se acomoda al modo de consideración convencional. Por otra parte reconozco de buena voluntad que la psiquiatría muestra importantes progresos en los últimos tiempos. El trabajo de hombres como Griesinger, H.Neumann, Kahlbaum, Meynert, Emminghaus, y muchos otros no fue inútil. Pero incluso cada uno de esos destacados investigadores ha caído en la tentación de confundir síntomas aislados con la esencia de la enfermedad, y podemos evaluar hasta dónde llega aun hoy la profundidad del criterio promedio de la psiquiatría, por el hecho de que la teoría dominante de la locura, cuyo mérito resulta en una nomenclatura cómoda, goza aun ahora de un reconocimiento general y pudo ser saludada como un progreso en su época por un pensador como Meynert.

Bajo estas circunstancias, el profesor de psiquiatría está obligado, si se quiere utilizar el criterio de otra disciplina, a quedarse en la sintomatología, más allá de lo debido. Sin embargo, su obligación le será señalada claramente aquí, procederá como en las disciplinas hermanas de la medicina y deberá deducir la sintomatología de las propiedades conocidas del órgano de cuya enfermedad se trata, es decir, en nuestro caso de las propiedades del cerebro. Sólo ese camino nos ofrece la perspectiva de obtener una clarificación y un panorama de los síntomas natural, es decir, fundado en la esencia de las cosas y al mismo tiempo exhaustivo.
El presupuesto de que las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro, no es negado hoy por casi ningún profesional. Si partimos de allí debemos agregar enseguida enfermedades del cerebro de características especiales y localización particular; pues de ninguna manera son idénticas-a las así llamadas enfermedades orgánicas del cerebro que conocemos mucho mejor. Si recordamos la clasificación de las enfermedades del cerebro en enfermedades localizadas y enfermedades generales, entonces las enfermedades mentales no se dejan subsumir entre las primeras, pero sí tal vez entre las últimas. Como se sabe, lo son esencialmente dos enfermedades generales que son atribuídas a las enfermedades mentales orgánicas: la meningitis y la parálisis general progresiva. Nada nos impediría agregarles las enfermedades mentales como tercera categoría. Pero surge ahora la cuestión de cuáles son los signos fundamentales por medio de los cuales esta tercera categoría de enfermedades generales del cerebro se diferencia de las otras dos.

Para acercarnos más a esta cuestión, debemos ocuparnos un instante con la sintomatología de las enfermedades mentales. Todos los síntomas de las enfermedades son, como ustedes saben, síntomas focales o fenómenos generales. Las enfermedades generales del cerebro señaladas anteriormente que pertenecen a las enfermedades orgánicas del cerebro, son ejemplos de enfermedades del cerebro con manifestaciones preponderantes en el cuadro clínico. Pero por otro lado se caracterizan por el hecho de que en ellas aparecen también síntomas focales, sí, se puede decir que están siempre presentes; las enfermedades mentales en cambio no muestran ese tipo de síntomas focales. Por lo tanto, ias enfermedades mentales representarían enfermedades generales del cerebro que tienen la particularidad de que nunca están acompañadas de síntomas focales.
¡Señores! La importancia que según este concepto obtienen los síntomas focales también para nuestro objeto, hace aparecer prudente ver más de cerca la esencia de los mismos. Gracias a Meynert hemos sabido que la musculatura voluntaria y los órganos sensitivos están unidos a la gran corteza cerebral por vías conductoras que se extienden en continuidad fisiológica a través del cerebro, la médula y el sistema nervioso periférico. La suma de esas vías, en las que rige la ley de la conducción aislada, la denomina sistema de proyección, y le otorga así al hecho de la continuidad fisiológica, en contraste a la continuidad anatómica-un hecho que ha sido totalmente convalidado por las últimas investigaciones
una expresión clara e inequívoca. En correspondencia a la división del gran encéfalo en dos hemisferios, también el sistema de proyección está dividido en dos partes, y como se sabe con el orden de que la motilidad y sensibilidad está subordinada cada una a las mitades de los hemisferios cerebrales opuestos. La expresión "proyección" está tomada evidentemente del campo de la óptica; así como aquí (en la óptica) se puede seguir con exactitud la marcha de los rayos por medio de un sistema de lentes, del mismo modo, por medio de todas las conexiones de los elementos ganglionares queda asegurada en todas partes la continuidad fisiológica y la conducción aislada en las vías del sistema de proyección. La mayoría de los síntomas focales se dejan atribuir naturalmente a una interrupción o estímulo local de las vías de conducción contenidas en el sistema de proyección.

Una segunda serie de síntomas focales se deja atribuir al hecho de que también los lugares de terminación y comienzo de las vías contenidas en el sistema de proyección están localizadas en distintos lugares de la corteza cerebral. La ley de la conducción aislada que domina en ella se extiende de esa manera hasta su desembocadura en determinadas zonas de la corteza. Esos lugares de terminación del sistema de proyección -queremos denominarlos campos proyectivos- nos son conocidos por ejemplo para el tractus opticus en el lóbulo occipital, para el acusticus en el temporal, para la motilidad y sensibilidad de los pies, brazos, ámbito faciolingual en el así llamado tercio superior, medio e inferior de ambas circunvoluciones centrales, para la vía motora del habla en la circunvolución de Broca. Por supuesto que con ello no está dicho que para el tipo y manera de la proyección dentro de esos ámbitos sea determinante la misma ordenación que se encuentra en las fibras de un nervio periférico. Sabemos por el contrario que en los campos de proyección de la corteza se encuentra la centralización de los ámbitos nerviosos que con frecuencia están ampliamente separados en la periferia, para una función común, y dirigen como ejemplo conocido el campo de proyección del lenguaje en la circunvolución de Broca. Como veremos más tarde, el principio de la función debe ser lo determinante para el tipo y forma de su proyección en la corteza,porque sólo el sistema nervioso funcionante logra relaciones con la corteza. A ello está relacionada una segunda característica de los campos de proyección: los campos de proyección de la corteza son a la vez los lugares donde tienen su sitio los engramas de los diferentes rendimientos funcionales del sistema nervioso. La localización de los engramas sigue por lo tanto el mismo principio, de manera que el lóbulo occipital constituye a la vez el lugar de los engramas ópticos; el temporal de los engramas acústicos; el así llamado tercio medio de las circunvoluciones centrales-la región del brazo-contiene a la vez los engramas de las sensaciones táctiles adquiridas con la mano. La pérdida de las categorías de engramas determinados de esa manera pertenece también a los síntomas de las enfermedades mentales.

Por consiguiente, los síntomas focales se caracterizan en general por el hecho de que manifiestan la función perturbada del sistema de proyección, ya sea en sus vías, ya sea en los campos de proyección de la corteza. Por lo tanto, si los síntomas focales del cerebro han de atribuirse en su totalidad a las perturbaciones funcionales del sistema de proyección y sus puntos de llegada en los diferentes campos de proyección de la corteza cerebral, entonces las enfermedades mentales deben diferenciarse de las otras dos enfermedades generales del cerebro así llamadas orgánicas, por el hecho de que el sistema de proyección y los campos de proyección no quedan afectados.
¡Señores! Hasta ahora sólo poseemos una instrucción parcial sobre la extensión de los campos de proyección en la corteza cerebral y localización más exacta. Pero podría ser fácil que el progreso de nuestros conocimientos respecto de esto condujera al resultado de que toda la corteza cerebral sea ocupada por campos de proyección de ese tipo. En nuestra búsqueda de una localización que represente el lugar de la enfermedad, ¿no somos sacados del cerebro y remitidos a lo trascendental? Ahora bien, éste no es el caso de ninguna manera, más bien tenemos a nuestra disposición más allá de los campos de proyección todavía un sustrato anatómico de gran extensión, que con todo derecho podemos reclamar como sitio de las enfermedades mentales, concretamente el sistema de las fibras de asociación que sirven para unir los campos de proyección. Si esto es cierto, entonces las enfermedades mentales configuran las enfermedades particulares de ese órgano asociativo.
Estamos obligados a aceptar la destrucción de ese tipo de vías de asociación ya en ciertas enfermedades focales del cerebro; de hecho configuran el pasaje natural a las enfermedades mentales. Un caso de ese tipo está en ciertos ejemplos infrecuentes de la así llamada afasia transcortical.
¡Señores! Desde antiguo se tuvo la esperanza de que la afasia constituiría el punto de partida desde el cual se lograría el conocimiento de las enfermedades mentales. Que el enfermo cuya demostración nos va a ocupar ahora demuestre el hecho de que no hemos sido engañados en esa esperanza, que más bien existen verdaderos casos de afasia que están íntimamente relacionados con conocidas enfermedades mentales.

Ven ustedes un enfermo que lleva todavía de una manera fácilmente reconocible las huellas de una grave enfermedad mental que superó en los años 1885-89. Se mantiene de pie y camina en una determinada postura fija que sin embargo no le impide trabajar como carpintero artístico y mantenerse honradamente a sí mismo y a los suyos. Todas las preguntas que le dirigimos quedan sin respuesta o son respondidas sólo por gestos. De hecho es completamente mudo y desde hace cinco años no está en condiciones de emitir un solo sonido. Por otra parte comprende casi todo lo que le digo, lo que ustedes pueden comprobar claramente por sus gestos y por la ejecución de los trabajos que se le encargan. Pero si le dirijo preguntas o pedidos de otro tipo, entonces da a entender claramente que no las entiende. Por lo tanto no dispone completamente de la comprensión del lenguaje, sino sólo en una cierta extensión, que por lo demás es siempre la misma, mientras que ha perdido completamente la capacidad del habla.
Esta condición de una afasia motora completa y parcialmente sensorial se ha desarrollado a partir de una determinada enfermedad mental que quiero denominar provisoriamente psicosis de la motilidad, y ha permanecido como defecto duradero. En el transcurso de esa enfermedad le precedieron durante un tiempo el mutismo y la verbigeración, dos síntomas psicóticosque se mueven igualmente en el ámbito del lenguaje.
Si buscamos llegar a una comprensión más exacta de esa relación, entonces debemos considerar las distintas formas de la afasia que han sido fijadas por la observación clínica. Síganme para este propósito un instante al ámbito vecino de las así llamadas enfermedades orgánicas del cerebro.
Conocemos dos campos de proyección del lenguaje, uno motor y uno sensorial. El motor (m) es el lugar de origen de la vía motora (m b) del lenguaje, una parte del sistema de proyección que conduce a los núcleos nerviosos del bulbo raquídeo, núcleos que participan en el lenguaje. Al mismo tiempo es el sitio de los engramas de los movimientos que se producen en el acto de hablar o de las representaciones del movimiento del lenguaje. El campo del lenguaje sensorial (s) contiene la terminación central de la vía sensorial del lenguaje (a s), y con el lo del nervio auditivo, pero es al mismo tiempo el sitio de los engramas de los sonidos del habla, o tal como son denominados desde Helmholtz, de las imágenes sonoras de las palabras. La imagen clínica de la afasia motora o sensorial depende de la destrucción ya sea del campo de proyección motor o sensorial.
Pero si dejamos a un lado a nuestro enfermo, que de hecho es un caso único, entonces en general los enfermos mentales no son afásicos. Por norma general en los enfermos mentales la vía sensorial del lenguaje y el campo sensorial del lenguaje están intactos, pueden entender todo lo que se les dice. También están en plena posesión de su capacidad del habla motora, en la medida en que ésta depende de la integridad de la vía motora del lenguaje y del campo de proyección motor. A pesar de eso encontramos el fenómeno notable de que la respuesta del enfermo mental es con frecuencia insensata y sólo parece tener una relación lejana o ninguna con la pregunta planteada. ¿Cómo se puede explicar ese fenómeno, ya que debemos atenernos al presupuesto de que la respuesta sensata es la expresión propia de un funcionamiento normal del cerebro? Aquí hay una sola explicación: que la función de esas vías nerviosas ubicadas entre ambos campos de proyección debe estar perturbada. La enfermedad mental se nos aparece entonces como enfermedad del órgano asociativo. Les recuerdo que en el esquema usual de la afasia ya se hace uso de tales vías de asociación, en tanto que la vía sensorial del lenguaje (a s) e igualmente la motora (m) son pensadas como que continúan más allá de los sitios de la corteza (campos de proyección) (s y m) hacia un supuesto centro de comprensión B. Las vías transcorticales s B y B m no son otra cosa sino vías de asociación, y la perturbación de la función debe tener su ubicación en su sector, perturbación que se da a conocer en la respuesta incorrecta del enfermo mental. Sin embargo, toda enfermedad mental, en la medida en que se manifiesta en expresiones verbales perturbadas, es para nosotros un ejemplo de afasia transcortical. El sorprendente caso de afasia a consecuencia de una enfermedad mental, del que he partido, sugiere la suposición de que bajo ciertas condiciones todas las vías B m y una gran parte de las vías s B pueden ser interrumpidas en el transcurso de la enfermedad. Entonces puede resultar una verdadera afasia del mismo tipo que en nuestro enfermo.

La disposición de un centro de comprensión B en el esquema de la afasia ha sido reiteradamente mal interpretada. El hecho de que no deba ser pasada por alto y por qué era necesaria, resulta de la siguiente consideración. La afasia sensorial por causa de la destrucción del campo de proyección s (afasia sensorial cortical, como la he denominado) se caracteriza por el hecho de que el enfermo ha perdido los engramas de los sonidos del habla y en consecuencia las palabras oídas no son reconocidas. Pero es evidente que para la comprensión del lenguaje es necesario algo más que el reconocimiento del sonido de la palabra: debe estar incluido también el sentido correspondiente. Si establecemos la oposición entre palabra y concepto, entonces la única manera en que podemos pensar el proceso es que algunas vías conducen más allá del centro cortical a otras regiones de la corteza que representan el concepto correspondiente. En realidad ese supuesto centro de comprensión está distribuido en lugares de la corteza muy alejados entre sí.
Pero de allí resulta la necesidad de diferenciar, respecto de la comprensión del habla, dos procesos totalmente diferentes. Uno, el reconocimiento de las imágenes sonoras de las palabras, se funda sobre la función conservada del campo de proyección s, queremos denominarla identificación primaria. El otro proceso, la evocación del concepto ligado a la palabra, se basa sobre la función de las vías de asociación y ese supuesto centro de comprensión. Lo denominamos identificación secundaria. Si comparamos todo el proceso con el despacho de un telegrama, lo que ya ha ocurrido en otro lado, entonces s es la estación donde llega el telegrama, pero el verdadero receptor es representado por B. De la misma forma se configura la relación entre B y el campo de proyección motor del lenguaje en m: también aquí B es el verdadero remitente, m en cambio es la of icina de telégrafos en la que es entregado el telegrama para su despacho. En otras palabras: primero aparece el sentido, el concepto de la palabra, y necesita una conexión sobre vías anatómicas hasta el campo de proyección motor del lenguaje m, para que sea pronunciada la palabra.
Si denominamos también aquí las relaciones mutuas de B respecto de m como identificación secundaria, para lo cual la analogía nos da fundamentos, entonces surge como resultado de nuestra consideración la frase: las expresiones verbales, que nos resultan extrañas, de los enfermos mentales son signos de una identificación secundaria alterada.
Debemos asignarle una ubicación muy excepcional entre las enfermedades mentales a la parálisis general progresiva; ésta puede ser atribuida, tal como también ha ocurrido aquí, a las enfermedades orgánicas del cerebro. Pero además es indudablemente también una enfermedad mental. En los casos preponderantemente frecuentes en los que hace síntomas focales relevantes, se pueden señalar también focos en los cuales el proceso de la enfermedad, por lo general difuso, pasa al sistema de proyección y a los campos de proyección. Sin embargo, hay casos excepcionales de parálisis general progresiva en los cuales esos síntomas focales sólo están insinuados: para éstos vale entonces el carácter preponderantemente transcortical de la enfermedad.

Señores: La comparación de la afasia con los síntomas linguísticos de los enfermos mentales nos ha enseñado que una perarbación de la identificación secundaria puede constituir el rasgo fundamental de las enfermedades mentales y ciertos casos de afasia. La coincidencia de ambas enfermedades se explica por la misma ubicación en las vías de asociación o en las vías transcorticales.
Veremos su diferencia en el hecho de que la enfermedad mental afecta esas vías aisladamente con una selección individual; la enfermedad focal en cambio destruye masas compactas de esas vías. Excepcionalmente, la sumación individual de las vías enfermas producirá el mismo efecto que la enfermedad focal y entonces podrá surgir una afasia transcortical en una enfermedad mental.
Con ello postulamos además del sitio particular un tipo particular de enfermedad; ésta se caracteriza por el hecho de que, a semejanza de la neuritis degenerativa, en cierta manera diferencia a los individuos por los elementos asociativos, y, a decir verdad (tal como lo suponemos provisoriamente, según la analogía de la neuritis degenerativa), por la norma de las diversas funciones. Geisteskrankheiten
sind
Gehirnkrankheiten
-Griesinger, 1845

Summary
The author presents a summary about the Wernicke's life and his important contributions to Psychiatry. He also introduces a translation of the lesson number one of the " Fundamentals of Psychiatry" writing by Wernicke in 1900.

Key word: Wernicke

ALCMEON 1:107-122 1992

Tenía 26 años cuando pubIicó su trabajo sobre la Afasia , que se convirtió en un clásico y colocó a su nombre en el lugar de los imborrables de la neuropsiquiatría.
Nació en Tarnowitz (Alta Silesia) en 1848; estudió medicina en Breslau (En esos tiempos alemana, en la frontera con Polonia, país al cual pertenece ahora). Trabajó con Meynert en Viena, y luego regresó a Breslau, donde a partir de 1890 fue Profesor de Psiquiatría hasta pasar en 1904 a la Universidad de Halle (allí uno de sus discípulos fue Kleist) pero no llegó a cumplir un año como director ya que, un accidente, mientras paseaba con su bicicleta, lo llevó a la muerte a los 57 años, estando en preparación la segunda edición de sus Fundamentos de Psiquiatría.(1, 2).

Siguió la línea de Gall (1758-1828 - el creador de la teoría de las localizaciones cerebrales), Griesinger (1817-1868- quien el 1845 publica su Tratado de las Enfermedades Mentales donde postula que las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro) y de Meynert (1833-1892- quien desde la anatomía y fisiología, hace su aporte a la Psiquiatría con dos obras señeras: en 1867 una monografía sobre el cerebro, y. en 1872 "El cerebro de los mamífero", de gran predicamento en su época). Consideró a Meynert su maestro, le dedicó su trabajo sobre la Afasia y adoptó muchas de sus ideas; "sólo desde Meynert el cerebro tiene vida", solía repetir. Trató de correlacionar las enfermedades mentales con alteraciones encefálicas, girando sobre el pivote de la Afasias y sus localizaciones cerebrales, comprobadas por Broca y por él mismo.(1, 2, 3).
Históricamente le tocó actuar en pleno auge de la época anatomopatológica de la Psiquiatría, y desde éste contexto debe ser interpretada su obra.
Un punto central de su pensamiento era que las enfermedades mentales, no podian ser definidas por sus síntomas solamente, sino que ese síntoma, o grupo de síntomas debía responder a una alteración estructural, localizable, anatómica, encefálica, y con más precisión: cortical, y más aún, del "órgano de asociación"; diferenciandolo así, en un tercer grupo ,de los dos ya conocidos: las enfermedades "orgánicas" del cerebro: focales y generales.

De sólida formación neurológica y anatomopatológica, había escrito en 1881 los tres tomos de su Tratado de las Enfermedades del Cerebro, y en 1900, siendo ya profesor de Psiquiatría en Breslau, su Fundamentos de Psiquiatría (Grundriss der Psychiatrie in Klinischen Vorlesungen, Leipzig, ed Thieme). Esta Obra, de alto impacto, polémica, ubicada como parte de la "Mitología Cerebral" por Nissl (1860-1919), tachada de "Anatomía Especulativa" por Kraepelin, criticada duramente por Jaspers (1883-1969) quien, sin embargo, no puede dejar de decir: " Hay que señalar que Wernicke no llega más que a algunas veces a exageraciones notables de sus contrucciones, que más bien ha creado una de las obras psicopatológicas más eminentes con clara visión de lo intuible y con manifiesto tacto para lo concreto y lo interesante a pesar de las ideas teóricas fundamentalmente erróneas. Por ello, ningún investigador puede renunciar a estudiarlo seriamente (4) y coloca a Wernicke, junto a Freud (1856-1939), como los polos opuestos más significativos de las teorías psiquiátricas de su tiempo.

Creador de términos y conceptos perennes en el lenguaje psiquiátrico tales como: ideas sobrevaloradas, capacidad defijación, perplejidad, transitivismo, delirio de explicación, ideas autóctonas, sejunción (la separación de las ligazones asociativas- adelantándose a Bleuler (1875 - 1939)), despersonalización somatopsíquica, alucinosis, polioencefalitis hemorrágica superior, psicósis de la motilidad, manía con iracundía, la presbiofrenia como una de las formas de Demencia Senil, etc., que reflejan su profundo sentido de observación clínica y capacidad de extraer el síntoma, el signo, el síndrome de la aparente informidad.

Catalizador de la escuela neurobiológica dejó discípulos, uno de los más destacados, Kleist (1879-1960), comparando las ideas de su maestro con las de Kraepelin (1856-1926) decía: " Wernicke caracterizó y separó las psicosis por él descriptas de acuerdo a cuadros y síntomas de enfermedad que ordenaba en un mismo sistema de coordenadas de mecanismos y localizaciones psíquicas, proyectado sobre el cerebro. Se manifestaban en uno de los tres campos en que dividía la conciencia: la corporalidad, la personalidad y el mundo exterior, y afectaban una de los tres etapas del camino psicológico, del percibir, vía el pensar, al actuar, que Wernicke llamaba el "arco reflejo psíquico". Kraepelin, por el contrario, caracterizó las enfermedades mentales por sus causas, evolución y terminación, y dió a éstas características la primacía sobre el cuadro sintomatológico, el cual sin embargo también debía ser característico para cada enfermedad. Tenía el convencimiento que estas unidades nosológicas se debían a diferentes procesos patológicos ya comprobados o a comprobar, en la investigación anatómica del cerebro. Según que las causas fueran externas o internas, Kraepelin separó las psicosis exógenas y las endógenas"(5).

" Nosotros, sus últimos asistentes, -escribio Kleist en el obituario sobre Wernicke- quedaremos con el recuerdo de un hombre tan sabio y, sin embargo, tan modesto, de un jefe que nos regaló la mayor de las confianzas y amplia autonomía y de un maestro que si descubría en alguno de nosotros talento y vocación lo colocaba en igualdad de condiciones como colaborador científico. Haber sido sus alumnos será siempre nuestro orgullo para toda la vida" Halle, 28 de junio de 1905 (1).

La traducción que sigue corresponde a la primera lección de los Fundamentos de Psiquiatría de Wernicke, perteneciente a la primera edición alemana: Grundriss der Psychiatrie in klinischen Vorlesungen, Leipzig, Ed Thieme, 1900.
Agradezco al Dr Juan C. Goldar por facilitarme el texto.
Conté para la traducción con la imprescindible labor de Cristobal Piechocki (#) , mi profesor de alemán, polaco de origen y traductor de varias obras de este idioma, quien realizó un trabajo aplicado y riguroso. Pero los errores que pudiesen existir en la precisión de los términos estrictamente médicos son de mi responsabilidad.

Resumen
El autor presenta un resumen acerca de la vida de Wernicke y sus importantes aportes a la psiquiatría. También agrega una traducción de la primera lección de "Fundamentos de Psiquiatría" escrito por Wernicke en 1900.

Palabra clave: Wernicke


Bibliografía
Pulse F5 para regresar
1. Outes D. L- Vozza J. V. La Afasia sensorial de Wemicke en el Centenario de su descubrimiento - Neurosiquiatría (Arg.) 1974; V: 97-192 (2).
2. Postel J. Quétel C. Historia de la Psiquiatría, Ed Fondo de Cultura Económico, México, 1987.
3. Vallejo Nágera, A. Tratado de Psiquiatría, Madrid, 1949
4. Jaspers K. Psicopatología General, Ed Beta, Buenos Aires, Argentina, 1963.
5. Kleist, K, Progresos de la Psiquiatría, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, Alcmeon, Año 2, vol 1, núm. 2, abril 1991, pág. 218-238.

Lección 1
Las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro, pero en la práctica se distinguen de éstas. Sistemas de proyección y campos de proyección central. Organo de asociación. Las enfermedades del cerebro deben ser definidas como enfermedades del sistema de proyección; las enfermedades mentales como enfermedades extendidas del órgano de asociación. Diferenciación entre la identificación primaria y secundaria en el caso del lenguaje.

Señores:
El asunto que nos ha de ocupar aquí, la teoría de las enfermedades mentales, es en realidad una rama de la medicina interna, pero que a causa de su importancia práctica y por otras razones más externas exige y ha experimentado desde siempre un tratamiento particular. Lamentablemente es al mismo tiempo la rama que ha quedado estancada en su desarrollo y aún ahora posee un criterio como tal vez hace un siglo todo el resto de la medicina. Ustedes saben que entonces no existía aún una teoría desarrollada de las enfermedades en nuestro sentido moderno, es decir, una teoría que se apoyara en las perturbaciones enfermizas de órganos aislados de función conocida, y que por eso se atribuía a ciertos síntomas que se repetían de un modo particularmente frecuente, inclusoen distintos grupos (nosológicos), la significación de especies de enfermedad. Con ese criterio el conocimiento médico de las enfermedades no fue más allá de la ciencia que aun ahora encontramos difundida entre el público profano, cuando considera como verdaderas enfermedades la tos, las palpitaciones, la fiebre, la ictericia, la anemia y la consunción. Exactamente éste es el criterio actual de la psiquiatría, por lo menos en la mayoría de los psiquiatras, sus representantes.

Ciertos síntomas de particular intensidad constituyen también para ellos la verdadera esencia de la enfermedad: así, por ejemplo, un estado de ánimo depresivo constituye en el más amplio sentido la esencia de la melancolía; la euforia con un exceso de movimientos la esencia de la manía, y muchos otros más. De resultas de esto ahora se diferencia un gran número de supuestas enfermedades de ese tipo. Pero como en la naturaleza las combinaciones de síntomas son mucho más variadas y heterogéneas, entonces resulta de allí la necesidad de comprender, a veces con amplitud, a veces con estrechez, el marco artificial, lo que ocurre de maneras muy diferentes en los distintos observadores; a pesar de todos los esfuerzos de llevar artificialmente a una forma todos los casos de enfermedad, de manera tal que encajen en el marco, queda un gran número de casos que no se dejan forzar y que de ninguna manéra se acomodan al marco. Sí, el que juzga imparcialmente y posee la experiencia suficiente, encuentra que la mayor parte de los casos no se acomoda al modo de consideración convencional. Por otra parte reconozco de buena voluntad que la psiquiatría muestra importantes progresos en los últimos tiempos. El trabajo de hombres como Griesinger, H.Neumann, Kahlbaum, Meynert, Emminghaus, y muchos otros no fue inútil. Pero incluso cada uno de esos destacados investigadores ha caído en la tentación de confundir síntomas aislados con la esencia de la enfermedad, y podemos evaluar hasta dónde llega aun hoy la profundidad del criterio promedio de la psiquiatría, por el hecho de que la teoría dominante de la locura, cuyo mérito resulta en una nomenclatura cómoda, goza aun ahora de un reconocimiento general y pudo ser saludada como un progreso en su época por un pensador como Meynert.

Bajo estas circunstancias, el profesor de psiquiatría está obligado, si se quiere utilizar el criterio de otra disciplina, a quedarse en la sintomatología, más allá de lo debido. Sin embargo, su obligación le será señalada claramente aquí, procederá como en las disciplinas hermanas de la medicina y deberá deducir la sintomatología de las propiedades conocidas del órgano de cuya enfermedad se trata, es decir, en nuestro caso de las propiedades del cerebro. Sólo ese camino nos ofrece la perspectiva de obtener una clarificación y un panorama de los síntomas natural, es decir, fundado en la esencia de las cosas y al mismo tiempo exhaustivo.
El presupuesto de que las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro, no es negado hoy por casi ningún profesional. Si partimos de allí debemos agregar enseguida enfermedades del cerebro de características especiales y localización particular; pues de ninguna manera son idénticas-a las así llamadas enfermedades orgánicas del cerebro que conocemos mucho mejor. Si recordamos la clasificación de las enfermedades del cerebro en enfermedades localizadas y enfermedades generales, entonces las enfermedades mentales no se dejan subsumir entre las primeras, pero sí tal vez entre las últimas. Como se sabe, lo son esencialmente dos enfermedades generales que son atribuídas a las enfermedades mentales orgánicas: la meningitis y la parálisis general progresiva. Nada nos impediría agregarles las enfermedades mentales como tercera categoría. Pero surge ahora la cuestión de cuáles son los signos fundamentales por medio de los cuales esta tercera categoría de enfermedades generales del cerebro se diferencia de las otras dos.

Para acercarnos más a esta cuestión, debemos ocuparnos un instante con la sintomatología de las enfermedades mentales. Todos los síntomas de las enfermedades son, como ustedes saben, síntomas focales o fenómenos generales. Las enfermedades generales del cerebro señaladas anteriormente que pertenecen a las enfermedades orgánicas del cerebro, son ejemplos de enfermedades del cerebro con manifestaciones preponderantes en el cuadro clínico. Pero por otro lado se caracterizan por el hecho de que en ellas aparecen también síntomas focales, sí, se puede decir que están siempre presentes; las enfermedades mentales en cambio no muestran ese tipo de síntomas focales. Por lo tanto, ias enfermedades mentales representarían enfermedades generales del cerebro que tienen la particularidad de que nunca están acompañadas de síntomas focales.
¡Señores! La importancia que según este concepto obtienen los síntomas focales también para nuestro objeto, hace aparecer prudente ver más de cerca la esencia de los mismos. Gracias a Meynert hemos sabido que la musculatura voluntaria y los órganos sensitivos están unidos a la gran corteza cerebral por vías conductoras que se extienden en continuidad fisiológica a través del cerebro, la médula y el sistema nervioso periférico. La suma de esas vías, en las que rige la ley de la conducción aislada, la denomina sistema de proyección, y le otorga así al hecho de la continuidad fisiológica, en contraste a la continuidad anatómica-un hecho que ha sido totalmente convalidado por las últimas investigaciones
una expresión clara e inequívoca. En correspondencia a la división del gran encéfalo en dos hemisferios, también el sistema de proyección está dividido en dos partes, y como se sabe con el orden de que la motilidad y sensibilidad está subordinada cada una a las mitades de los hemisferios cerebrales opuestos. La expresión "proyección" está tomada evidentemente del campo de la óptica; así como aquí (en la óptica) se puede seguir con exactitud la marcha de los rayos por medio de un sistema de lentes, del mismo modo, por medio de todas las conexiones de los elementos ganglionares queda asegurada en todas partes la continuidad fisiológica y la conducción aislada en las vías del sistema de proyección. La mayoría de los síntomas focales se dejan atribuir naturalmente a una interrupción o estímulo local de las vías de conducción contenidas en el sistema de proyección.

Una segunda serie de síntomas focales se deja atribuir al hecho de que también los lugares de terminación y comienzo de las vías contenidas en el sistema de proyección están localizadas en distintos lugares de la corteza cerebral. La ley de la conducción aislada que domina en ella se extiende de esa manera hasta su desembocadura en determinadas zonas de la corteza. Esos lugares de terminación del sistema de proyección -queremos denominarlos campos proyectivos- nos son conocidos por ejemplo para el tractus opticus en el lóbulo occipital, para el acusticus en el temporal, para la motilidad y sensibilidad de los pies, brazos, ámbito faciolingual en el así llamado tercio superior, medio e inferior de ambas circunvoluciones centrales, para la vía motora del habla en la circunvolución de Broca. Por supuesto que con ello no está dicho que para el tipo y manera de la proyección dentro de esos ámbitos sea determinante la misma ordenación que se encuentra en las fibras de un nervio periférico. Sabemos por el contrario que en los campos de proyección de la corteza se encuentra la centralización de los ámbitos nerviosos que con frecuencia están ampliamente separados en la periferia, para una función común, y dirigen como ejemplo conocido el campo de proyección del lenguaje en la circunvolución de Broca. Como veremos más tarde, el principio de la función debe ser lo determinante para el tipo y forma de su proyección en la corteza,porque sólo el sistema nervioso funcionante logra relaciones con la corteza. A ello está relacionada una segunda característica de los campos de proyección: los campos de proyección de la corteza son a la vez los lugares donde tienen su sitio los engramas de los diferentes rendimientos funcionales del sistema nervioso. La localización de los engramas sigue por lo tanto el mismo principio, de manera que el lóbulo occipital constituye a la vez el lugar de los engramas ópticos; el temporal de los engramas acústicos; el así llamado tercio medio de las circunvoluciones centrales-la región del brazo-contiene a la vez los engramas de las sensaciones táctiles adquiridas con la mano. La pérdida de las categorías de engramas determinados de esa manera pertenece también a los síntomas de las enfermedades mentales.

Por consiguiente, los síntomas focales se caracterizan en general por el hecho de que manifiestan la función perturbada del sistema de proyección, ya sea en sus vías, ya sea en los campos de proyección de la corteza. Por lo tanto, si los síntomas focales del cerebro han de atribuirse en su totalidad a las perturbaciones funcionales del sistema de proyección y sus puntos de llegada en los diferentes campos de proyección de la corteza cerebral, entonces las enfermedades mentales deben diferenciarse de las otras dos enfermedades generales del cerebro así llamadas orgánicas, por el hecho de que el sistema de proyección y los campos de proyección no quedan afectados.
¡Señores! Hasta ahora sólo poseemos una instrucción parcial sobre la extensión de los campos de proyección en la corteza cerebral y localización más exacta. Pero podría ser fácil que el progreso de nuestros conocimientos respecto de esto condujera al resultado de que toda la corteza cerebral sea ocupada por campos de proyección de ese tipo. En nuestra búsqueda de una localización que represente el lugar de la enfermedad, ¿no somos sacados del cerebro y remitidos a lo trascendental? Ahora bien, éste no es el caso de ninguna manera, más bien tenemos a nuestra disposición más allá de los campos de proyección todavía un sustrato anatómico de gran extensión, que con todo derecho podemos reclamar como sitio de las enfermedades mentales, concretamente el sistema de las fibras de asociación que sirven para unir los campos de proyección. Si esto es cierto, entonces las enfermedades mentales configuran las enfermedades particulares de ese órgano asociativo.
Estamos obligados a aceptar la destrucción de ese tipo de vías de asociación ya en ciertas enfermedades focales del cerebro; de hecho configuran el pasaje natural a las enfermedades mentales. Un caso de ese tipo está en ciertos ejemplos infrecuentes de la así llamada afasia transcortical.
¡Señores! Desde antiguo se tuvo la esperanza de que la afasia constituiría el punto de partida desde el cual se lograría el conocimiento de las enfermedades mentales. Que el enfermo cuya demostración nos va a ocupar ahora demuestre el hecho de que no hemos sido engañados en esa esperanza, que más bien existen verdaderos casos de afasia que están íntimamente relacionados con conocidas enfermedades mentales.

Ven ustedes un enfermo que lleva todavía de una manera fácilmente reconocible las huellas de una grave enfermedad mental que superó en los años 1885-89. Se mantiene de pie y camina en una determinada postura fija que sin embargo no le impide trabajar como carpintero artístico y mantenerse honradamente a sí mismo y a los suyos. Todas las preguntas que le dirigimos quedan sin respuesta o son respondidas sólo por gestos. De hecho es completamente mudo y desde hace cinco años no está en condiciones de emitir un solo sonido. Por otra parte comprende casi todo lo que le digo, lo que ustedes pueden comprobar claramente por sus gestos y por la ejecución de los trabajos que se le encargan. Pero si le dirijo preguntas o pedidos de otro tipo, entonces da a entender claramente que no las entiende. Por lo tanto no dispone completamente de la comprensión del lenguaje, sino sólo en una cierta extensión, que por lo demás es siempre la misma, mientras que ha perdido completamente la capacidad del habla.
Esta condición de una afasia motora completa y parcialmente sensorial se ha desarrollado a partir de una determinada enfermedad mental que quiero denominar provisoriamente psicosis de la motilidad, y ha permanecido como defecto duradero. En el transcurso de esa enfermedad le precedieron durante un tiempo el mutismo y la verbigeración, dos síntomas psicóticosque se mueven igualmente en el ámbito del lenguaje.
Si buscamos llegar a una comprensión más exacta de esa relación, entonces debemos considerar las distintas formas de la afasia que han sido fijadas por la observación clínica. Síganme para este propósito un instante al ámbito vecino de las así llamadas enfermedades orgánicas del cerebro.
Conocemos dos campos de proyección del lenguaje, uno motor y uno sensorial. El motor (m) es el lugar de origen de la vía motora (m b) del lenguaje, una parte del sistema de proyección que conduce a los núcleos nerviosos del bulbo raquídeo, núcleos que participan en el lenguaje. Al mismo tiempo es el sitio de los engramas de los movimientos que se producen en el acto de hablar o de las representaciones del movimiento del lenguaje. El campo del lenguaje sensorial (s) contiene la terminación central de la vía sensorial del lenguaje (a s), y con el lo del nervio auditivo, pero es al mismo tiempo el sitio de los engramas de los sonidos del habla, o tal como son denominados desde Helmholtz, de las imágenes sonoras de las palabras. La imagen clínica de la afasia motora o sensorial depende de la destrucción ya sea del campo de proyección motor o sensorial.
Pero si dejamos a un lado a nuestro enfermo, que de hecho es un caso único, entonces en general los enfermos mentales no son afásicos. Por norma general en los enfermos mentales la vía sensorial del lenguaje y el campo sensorial del lenguaje están intactos, pueden entender todo lo que se les dice. También están en plena posesión de su capacidad del habla motora, en la medida en que ésta depende de la integridad de la vía motora del lenguaje y del campo de proyección motor. A pesar de eso encontramos el fenómeno notable de que la respuesta del enfermo mental es con frecuencia insensata y sólo parece tener una relación lejana o ninguna con la pregunta planteada. ¿Cómo se puede explicar ese fenómeno, ya que debemos atenernos al presupuesto de que la respuesta sensata es la expresión propia de un funcionamiento normal del cerebro? Aquí hay una sola explicación: que la función de esas vías nerviosas ubicadas entre ambos campos de proyección debe estar perturbada. La enfermedad mental se nos aparece entonces como enfermedad del órgano asociativo. Les recuerdo que en el esquema usual de la afasia ya se hace uso de tales vías de asociación, en tanto que la vía sensorial del lenguaje (a s) e igualmente la motora (m) son pensadas como que continúan más allá de los sitios de la corteza (campos de proyección) (s y m) hacia un supuesto centro de comprensión B. Las vías transcorticales s B y B m no son otra cosa sino vías de asociación, y la perturbación de la función debe tener su ubicación en su sector, perturbación que se da a conocer en la respuesta incorrecta del enfermo mental. Sin embargo, toda enfermedad mental, en la medida en que se manifiesta en expresiones verbales perturbadas, es para nosotros un ejemplo de afasia transcortical. El sorprendente caso de afasia a consecuencia de una enfermedad mental, del que he partido, sugiere la suposición de que bajo ciertas condiciones todas las vías B m y una gran parte de las vías s B pueden ser interrumpidas en el transcurso de la enfermedad. Entonces puede resultar una verdadera afasia del mismo tipo que en nuestro enfermo.

La disposición de un centro de comprensión B en el esquema de la afasia ha sido reiteradamente mal interpretada. El hecho de que no deba ser pasada por alto y por qué era necesaria, resulta de la siguiente consideración. La afasia sensorial por causa de la destrucción del campo de proyección s (afasia sensorial cortical, como la he denominado) se caracteriza por el hecho de que el enfermo ha perdido los engramas de los sonidos del habla y en consecuencia las palabras oídas no son reconocidas. Pero es evidente que para la comprensión del lenguaje es necesario algo más que el reconocimiento del sonido de la palabra: debe estar incluido también el sentido correspondiente. Si establecemos la oposición entre palabra y concepto, entonces la única manera en que podemos pensar el proceso es que algunas vías conducen más allá del centro cortical a otras regiones de la corteza que representan el concepto correspondiente. En realidad ese supuesto centro de comprensión está distribuido en lugares de la corteza muy alejados entre sí.
Pero de allí resulta la necesidad de diferenciar, respecto de la comprensión del habla, dos procesos totalmente diferentes. Uno, el reconocimiento de las imágenes sonoras de las palabras, se funda sobre la función conservada del campo de proyección s, queremos denominarla identificación primaria. El otro proceso, la evocación del concepto ligado a la palabra, se basa sobre la función de las vías de asociación y ese supuesto centro de comprensión. Lo denominamos identificación secundaria. Si comparamos todo el proceso con el despacho de un telegrama, lo que ya ha ocurrido en otro lado, entonces s es la estación donde llega el telegrama, pero el verdadero receptor es representado por B. De la misma forma se configura la relación entre B y el campo de proyección motor del lenguaje en m: también aquí B es el verdadero remitente, m en cambio es la of icina de telégrafos en la que es entregado el telegrama para su despacho. En otras palabras: primero aparece el sentido, el concepto de la palabra, y necesita una conexión sobre vías anatómicas hasta el campo de proyección motor del lenguaje m, para que sea pronunciada la palabra.
Si denominamos también aquí las relaciones mutuas de B respecto de m como identificación secundaria, para lo cual la analogía nos da fundamentos, entonces surge como resultado de nuestra consideración la frase: las expresiones verbales, que nos resultan extrañas, de los enfermos mentales son signos de una identificación secundaria alterada.
Debemos asignarle una ubicación muy excepcional entre las enfermedades mentales a la parálisis general progresiva; ésta puede ser atribuida, tal como también ha ocurrido aquí, a las enfermedades orgánicas del cerebro. Pero además es indudablemente también una enfermedad mental. En los casos preponderantemente frecuentes en los que hace síntomas focales relevantes, se pueden señalar también focos en los cuales el proceso de la enfermedad, por lo general difuso, pasa al sistema de proyección y a los campos de proyección. Sin embargo, hay casos excepcionales de parálisis general progresiva en los cuales esos síntomas focales sólo están insinuados: para éstos vale entonces el carácter preponderantemente transcortical de la enfermedad.

Señores: La comparación de la afasia con los síntomas linguísticos de los enfermos mentales nos ha enseñado que una perarbación de la identificación secundaria puede constituir el rasgo fundamental de las enfermedades mentales y ciertos casos de afasia. La coincidencia de ambas enfermedades se explica por la misma ubicación en las vías de asociación o en las vías transcorticales.
Veremos su diferencia en el hecho de que la enfermedad mental afecta esas vías aisladamente con una selección individual; la enfermedad focal en cambio destruye masas compactas de esas vías. Excepcionalmente, la sumación individual de las vías enfermas producirá el mismo efecto que la enfermedad focal y entonces podrá surgir una afasia transcortical en una enfermedad mental.
Con ello postulamos además del sitio particular un tipo particular de enfermedad; ésta se caracteriza por el hecho de que, a semejanza de la neuritis degenerativa, en cierta manera diferencia a los individuos por los elementos asociativos, y, a decir verdad (tal como lo suponemos provisoriamente, según la analogía de la neuritis degenerativa), por la norma de las diversas funciones. Geisteskrankheiten
sind
Gehirnkrankheiten
-Griesinger, 1845

Summary
The author presents a summary about the Wernicke's life and his important contributions to Psychiatry. He also introduces a translation of the lesson number one of the " Fundamentals of Psychiatry" writing by Wernicke in 1900.

Key word: Wernicke

ALCMEON 1:107-122 1992

Tenía 26 años cuando pubIicó su trabajo sobre la Afasia , que se convirtió en un clásico y colocó a su nombre en el lugar de los imborrables de la neuropsiquiatría.
Nació en Tarnowitz (Alta Silesia) en 1848; estudió medicina en Breslau (En esos tiempos alemana, en la frontera con Polonia, país al cual pertenece ahora). Trabajó con Meynert en Viena, y luego regresó a Breslau, donde a partir de 1890 fue Profesor de Psiquiatría hasta pasar en 1904 a la Universidad de Halle (allí uno de sus discípulos fue Kleist) pero no llegó a cumplir un año como director ya que, un accidente, mientras paseaba con su bicicleta, lo llevó a la muerte a los 57 años, estando en preparación la segunda edición de sus Fundamentos de Psiquiatría.(1, 2).

Siguió la línea de Gall (1758-1828 - el creador de la teoría de las localizaciones cerebrales), Griesinger (1817-1868- quien el 1845 publica su Tratado de las Enfermedades Mentales donde postula que las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro) y de Meynert (1833-1892- quien desde la anatomía y fisiología, hace su aporte a la Psiquiatría con dos obras señeras: en 1867 una monografía sobre el cerebro, y. en 1872 "El cerebro de los mamífero", de gran predicamento en su época). Consideró a Meynert su maestro, le dedicó su trabajo sobre la Afasia y adoptó muchas de sus ideas; "sólo desde Meynert el cerebro tiene vida", solía repetir. Trató de correlacionar las enfermedades mentales con alteraciones encefálicas, girando sobre el pivote de la Afasias y sus localizaciones cerebrales, comprobadas por Broca y por él mismo.(1, 2, 3).
Históricamente le tocó actuar en pleno auge de la época anatomopatológica de la Psiquiatría, y desde éste contexto debe ser interpretada su obra.
Un punto central de su pensamiento era que las enfermedades mentales, no podian ser definidas por sus síntomas solamente, sino que ese síntoma, o grupo de síntomas debía responder a una alteración estructural, localizable, anatómica, encefálica, y con más precisión: cortical, y más aún, del "órgano de asociación"; diferenciandolo así, en un tercer grupo ,de los dos ya conocidos: las enfermedades "orgánicas" del cerebro: focales y generales.

De sólida formación neurológica y anatomopatológica, había escrito en 1881 los tres tomos de su Tratado de las Enfermedades del Cerebro, y en 1900, siendo ya profesor de Psiquiatría en Breslau, su Fundamentos de Psiquiatría (Grundriss der Psychiatrie in Klinischen Vorlesungen, Leipzig, ed Thieme). Esta Obra, de alto impacto, polémica, ubicada como parte de la "Mitología Cerebral" por Nissl (1860-1919), tachada de "Anatomía Especulativa" por Kraepelin, criticada duramente por Jaspers (1883-1969) quien, sin embargo, no puede dejar de decir: " Hay que señalar que Wernicke no llega más que a algunas veces a exageraciones notables de sus contrucciones, que más bien ha creado una de las obras psicopatológicas más eminentes con clara visión de lo intuible y con manifiesto tacto para lo concreto y lo interesante a pesar de las ideas teóricas fundamentalmente erróneas. Por ello, ningún investigador puede renunciar a estudiarlo seriamente (4) y coloca a Wernicke, junto a Freud (1856-1939), como los polos opuestos más significativos de las teorías psiquiátricas de su tiempo.

Creador de términos y conceptos perennes en el lenguaje psiquiátrico tales como: ideas sobrevaloradas, capacidad defijación, perplejidad, transitivismo, delirio de explicación, ideas autóctonas, sejunción (la separación de las ligazones asociativas- adelantándose a Bleuler (1875 - 1939)), despersonalización somatopsíquica, alucinosis, polioencefalitis hemorrágica superior, psicósis de la motilidad, manía con iracundía, la presbiofrenia como una de las formas de Demencia Senil, etc., que reflejan su profundo sentido de observación clínica y capacidad de extraer el síntoma, el signo, el síndrome de la aparente informidad.

Catalizador de la escuela neurobiológica dejó discípulos, uno de los más destacados, Kleist (1879-1960), comparando las ideas de su maestro con las de Kraepelin (1856-1926) decía: " Wernicke caracterizó y separó las psicosis por él descriptas de acuerdo a cuadros y síntomas de enfermedad que ordenaba en un mismo sistema de coordenadas de mecanismos y localizaciones psíquicas, proyectado sobre el cerebro. Se manifestaban en uno de los tres campos en que dividía la conciencia: la corporalidad, la personalidad y el mundo exterior, y afectaban una de los tres etapas del camino psicológico, del percibir, vía el pensar, al actuar, que Wernicke llamaba el "arco reflejo psíquico". Kraepelin, por el contrario, caracterizó las enfermedades mentales por sus causas, evolución y terminación, y dió a éstas características la primacía sobre el cuadro sintomatológico, el cual sin embargo también debía ser característico para cada enfermedad. Tenía el convencimiento que estas unidades nosológicas se debían a diferentes procesos patológicos ya comprobados o a comprobar, en la investigación anatómica del cerebro. Según que las causas fueran externas o internas, Kraepelin separó las psicosis exógenas y las endógenas"(5).

" Nosotros, sus últimos asistentes, -escribio Kleist en el obituario sobre Wernicke- quedaremos con el recuerdo de un hombre tan sabio y, sin embargo, tan modesto, de un jefe que nos regaló la mayor de las confianzas y amplia autonomía y de un maestro que si descubría en alguno de nosotros talento y vocación lo colocaba en igualdad de condiciones como colaborador científico. Haber sido sus alumnos será siempre nuestro orgullo para toda la vida" Halle, 28 de junio de 1905 (1).

La traducción que sigue corresponde a la primera lección de los Fundamentos de Psiquiatría de Wernicke, perteneciente a la primera edición alemana: Grundriss der Psychiatrie in klinischen Vorlesungen, Leipzig, Ed Thieme, 1900.
Agradezco al Dr Juan C. Goldar por facilitarme el texto.
Conté para la traducción con la imprescindible labor de Cristobal Piechocki (#) , mi profesor de alemán, polaco de origen y traductor de varias obras de este idioma, quien realizó un trabajo aplicado y riguroso. Pero los errores que pudiesen existir en la precisión de los términos estrictamente médicos son de mi responsabilidad.

Resumen
El autor presenta un resumen acerca de la vida de Wernicke y sus importantes aportes a la psiquiatría. También agrega una traducción de la primera lección de "Fundamentos de Psiquiatría" escrito por Wernicke en 1900.

Palabra clave: Wernicke


Bibliografía
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1. Outes D. L- Vozza J. V. La Afasia sensorial de Wemicke en el Centenario de su descubrimiento - Neurosiquiatría (Arg.) 1974; V: 97-192 (2).
2. Postel J. Quétel C. Historia de la Psiquiatría, Ed Fondo de Cultura Económico, México, 1987.
3. Vallejo Nágera, A. Tratado de Psiquiatría, Madrid, 1949
4. Jaspers K. Psicopatología General, Ed Beta, Buenos Aires, Argentina, 1963.
5. Kleist, K, Progresos de la Psiquiatría, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, Alcmeon, Año 2, vol 1, núm. 2, abril 1991, pág. 218-238.

Lección 1
Las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro, pero en la práctica se distinguen de éstas. Sistemas de proyección y campos de proyección central. Organo de asociación. Las enfermedades del cerebro deben ser definidas como enfermedades del sistema de proyección; las enfermedades mentales como enfermedades extendidas del órgano de asociación. Diferenciación entre la identificación primaria y secundaria en el caso del lenguaje.

Señores:
El asunto que nos ha de ocupar aquí, la teoría de las enfermedades mentales, es en realidad una rama de la medicina interna, pero que a causa de su importancia práctica y por otras razones más externas exige y ha experimentado desde siempre un tratamiento particular. Lamentablemente es al mismo tiempo la rama que ha quedado estancada en su desarrollo y aún ahora posee un criterio como tal vez hace un siglo todo el resto de la medicina. Ustedes saben que entonces no existía aún una teoría desarrollada de las enfermedades en nuestro sentido moderno, es decir, una teoría que se apoyara en las perturbaciones enfermizas de órganos aislados de función conocida, y que por eso se atribuía a ciertos síntomas que se repetían de un modo particularmente frecuente, inclusoen distintos grupos (nosológicos), la significación de especies de enfermedad. Con ese criterio el conocimiento médico de las enfermedades no fue más allá de la ciencia que aun ahora encontramos difundida entre el público profano, cuando considera como verdaderas enfermedades la tos, las palpitaciones, la fiebre, la ictericia, la anemia y la consunción. Exactamente éste es el criterio actual de la psiquiatría, por lo menos en la mayoría de los psiquiatras, sus representantes.

Ciertos síntomas de particular intensidad constituyen también para ellos la verdadera esencia de la enfermedad: así, por ejemplo, un estado de ánimo depresivo constituye en el más amplio sentido la esencia de la melancolía; la euforia con un exceso de movimientos la esencia de la manía, y muchos otros más. De resultas de esto ahora se diferencia un gran número de supuestas enfermedades de ese tipo. Pero como en la naturaleza las combinaciones de síntomas son mucho más variadas y heterogéneas, entonces resulta de allí la necesidad de comprender, a veces con amplitud, a veces con estrechez, el marco artificial, lo que ocurre de maneras muy diferentes en los distintos observadores; a pesar de todos los esfuerzos de llevar artificialmente a una forma todos los casos de enfermedad, de manera tal que encajen en el marco, queda un gran número de casos que no se dejan forzar y que de ninguna manéra se acomodan al marco. Sí, el que juzga imparcialmente y posee la experiencia suficiente, encuentra que la mayor parte de los casos no se acomoda al modo de consideración convencional. Por otra parte reconozco de buena voluntad que la psiquiatría muestra importantes progresos en los últimos tiempos. El trabajo de hombres como Griesinger, H.Neumann, Kahlbaum, Meynert, Emminghaus, y muchos otros no fue inútil. Pero incluso cada uno de esos destacados investigadores ha caído en la tentación de confundir síntomas aislados con la esencia de la enfermedad, y podemos evaluar hasta dónde llega aun hoy la profundidad del criterio promedio de la psiquiatría, por el hecho de que la teoría dominante de la locura, cuyo mérito resulta en una nomenclatura cómoda, goza aun ahora de un reconocimiento general y pudo ser saludada como un progreso en su época por un pensador como Meynert.

Bajo estas circunstancias, el profesor de psiquiatría está obligado, si se quiere utilizar el criterio de otra disciplina, a quedarse en la sintomatología, más allá de lo debido. Sin embargo, su obligación le será señalada claramente aquí, procederá como en las disciplinas hermanas de la medicina y deberá deducir la sintomatología de las propiedades conocidas del órgano de cuya enfermedad se trata, es decir, en nuestro caso de las propiedades del cerebro. Sólo ese camino nos ofrece la perspectiva de obtener una clarificación y un panorama de los síntomas natural, es decir, fundado en la esencia de las cosas y al mismo tiempo exhaustivo.
El presupuesto de que las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro, no es negado hoy por casi ningún profesional. Si partimos de allí debemos agregar enseguida enfermedades del cerebro de características especiales y localización particular; pues de ninguna manera son idénticas-a las así llamadas enfermedades orgánicas del cerebro que conocemos mucho mejor. Si recordamos la clasificación de las enfermedades del cerebro en enfermedades localizadas y enfermedades generales, entonces las enfermedades mentales no se dejan subsumir entre las primeras, pero sí tal vez entre las últimas. Como se sabe, lo son esencialmente dos enfermedades generales que son atribuídas a las enfermedades mentales orgánicas: la meningitis y la parálisis general progresiva. Nada nos impediría agregarles las enfermedades mentales como tercera categoría. Pero surge ahora la cuestión de cuáles son los signos fundamentales por medio de los cuales esta tercera categoría de enfermedades generales del cerebro se diferencia de las otras dos.

Para acercarnos más a esta cuestión, debemos ocuparnos un instante con la sintomatología de las enfermedades mentales. Todos los síntomas de las enfermedades son, como ustedes saben, síntomas focales o fenómenos generales. Las enfermedades generales del cerebro señaladas anteriormente que pertenecen a las enfermedades orgánicas del cerebro, son ejemplos de enfermedades del cerebro con manifestaciones preponderantes en el cuadro clínico. Pero por otro lado se caracterizan por el hecho de que en ellas aparecen también síntomas focales, sí, se puede decir que están siempre presentes; las enfermedades mentales en cambio no muestran ese tipo de síntomas focales. Por lo tanto, ias enfermedades mentales representarían enfermedades generales del cerebro que tienen la particularidad de que nunca están acompañadas de síntomas focales.
¡Señores! La importancia que según este concepto obtienen los síntomas focales también para nuestro objeto, hace aparecer prudente ver más de cerca la esencia de los mismos. Gracias a Meynert hemos sabido que la musculatura voluntaria y los órganos sensitivos están unidos a la gran corteza cerebral por vías conductoras que se extienden en continuidad fisiológica a través del cerebro, la médula y el sistema nervioso periférico. La suma de esas vías, en las que rige la ley de la conducción aislada, la denomina sistema de proyección, y le otorga así al hecho de la continuidad fisiológica, en contraste a la continuidad anatómica-un hecho que ha sido totalmente convalidado por las últimas investigaciones
una expresión clara e inequívoca. En correspondencia a la división del gran encéfalo en dos hemisferios, también el sistema de proyección está dividido en dos partes, y como se sabe con el orden de que la motilidad y sensibilidad está subordinada cada una a las mitades de los hemisferios cerebrales opuestos. La expresión "proyección" está tomada evidentemente del campo de la óptica; así como aquí (en la óptica) se puede seguir con exactitud la marcha de los rayos por medio de un sistema de lentes, del mismo modo, por medio de todas las conexiones de los elementos ganglionares queda asegurada en todas partes la continuidad fisiológica y la conducción aislada en las vías del sistema de proyección. La mayoría de los síntomas focales se dejan atribuir naturalmente a una interrupción o estímulo local de las vías de conducción contenidas en el sistema de proyección.

Una segunda serie de síntomas focales se deja atribuir al hecho de que también los lugares de terminación y comienzo de las vías contenidas en el sistema de proyección están localizadas en distintos lugares de la corteza cerebral. La ley de la conducción aislada que domina en ella se extiende de esa manera hasta su desembocadura en determinadas zonas de la corteza. Esos lugares de terminación del sistema de proyección -queremos denominarlos campos proyectivos- nos son conocidos por ejemplo para el tractus opticus en el lóbulo occipital, para el acusticus en el temporal, para la motilidad y sensibilidad de los pies, brazos, ámbito faciolingual en el así llamado tercio superior, medio e inferior de ambas circunvoluciones centrales, para la vía motora del habla en la circunvolución de Broca. Por supuesto que con ello no está dicho que para el tipo y manera de la proyección dentro de esos ámbitos sea determinante la misma ordenación que se encuentra en las fibras de un nervio periférico. Sabemos por el contrario que en los campos de proyección de la corteza se encuentra la centralización de los ámbitos nerviosos que con frecuencia están ampliamente separados en la periferia, para una función común, y dirigen como ejemplo conocido el campo de proyección del lenguaje en la circunvolución de Broca. Como veremos más tarde, el principio de la función debe ser lo determinante para el tipo y forma de su proyección en la corteza,porque sólo el sistema nervioso funcionante logra relaciones con la corteza. A ello está relacionada una segunda característica de los campos de proyección: los campos de proyección de la corteza son a la vez los lugares donde tienen su sitio los engramas de los diferentes rendimientos funcionales del sistema nervioso. La localización de los engramas sigue por lo tanto el mismo principio, de manera que el lóbulo occipital constituye a la vez el lugar de los engramas ópticos; el temporal de los engramas acústicos; el así llamado tercio medio de las circunvoluciones centrales-la región del brazo-contiene a la vez los engramas de las sensaciones táctiles adquiridas con la mano. La pérdida de las categorías de engramas determinados de esa manera pertenece también a los síntomas de las enfermedades mentales.

Por consiguiente, los síntomas focales se caracterizan en general por el hecho de que manifiestan la función perturbada del sistema de proyección, ya sea en sus vías, ya sea en los campos de proyección de la corteza. Por lo tanto, si los síntomas focales del cerebro han de atribuirse en su totalidad a las perturbaciones funcionales del sistema de proyección y sus puntos de llegada en los diferentes campos de proyección de la corteza cerebral, entonces las enfermedades mentales deben diferenciarse de las otras dos enfermedades generales del cerebro así llamadas orgánicas, por el hecho de que el sistema de proyección y los campos de proyección no quedan afectados.
¡Señores! Hasta ahora sólo poseemos una instrucción parcial sobre la extensión de los campos de proyección en la corteza cerebral y localización más exacta. Pero podría ser fácil que el progreso de nuestros conocimientos respecto de esto condujera al resultado de que toda la corteza cerebral sea ocupada por campos de proyección de ese tipo. En nuestra búsqueda de una localización que represente el lugar de la enfermedad, ¿no somos sacados del cerebro y remitidos a lo trascendental? Ahora bien, éste no es el caso de ninguna manera, más bien tenemos a nuestra disposición más allá de los campos de proyección todavía un sustrato anatómico de gran extensión, que con todo derecho podemos reclamar como sitio de las enfermedades mentales, concretamente el sistema de las fibras de asociación que sirven para unir los campos de proyección. Si esto es cierto, entonces las enfermedades mentales configuran las enfermedades particulares de ese órgano asociativo.
Estamos obligados a aceptar la destrucción de ese tipo de vías de asociación ya en ciertas enfermedades focales del cerebro; de hecho configuran el pasaje natural a las enfermedades mentales. Un caso de ese tipo está en ciertos ejemplos infrecuentes de la así llamada afasia transcortical.
¡Señores! Desde antiguo se tuvo la esperanza de que la afasia constituiría el punto de partida desde el cual se lograría el conocimiento de las enfermedades mentales. Que el enfermo cuya demostración nos va a ocupar ahora demuestre el hecho de que no hemos sido engañados en esa esperanza, que más bien existen verdaderos casos de afasia que están íntimamente relacionados con conocidas enfermedades mentales.

Ven ustedes un enfermo que lleva todavía de una manera fácilmente reconocible las huellas de una grave enfermedad mental que superó en los años 1885-89. Se mantiene de pie y camina en una determinada postura fija que sin embargo no le impide trabajar como carpintero artístico y mantenerse honradamente a sí mismo y a los suyos. Todas las preguntas que le dirigimos quedan sin respuesta o son respondidas sólo por gestos. De hecho es completamente mudo y desde hace cinco años no está en condiciones de emitir un solo sonido. Por otra parte comprende casi todo lo que le digo, lo que ustedes pueden comprobar claramente por sus gestos y por la ejecución de los trabajos que se le encargan. Pero si le dirijo preguntas o pedidos de otro tipo, entonces da a entender claramente que no las entiende. Por lo tanto no dispone completamente de la comprensión del lenguaje, sino sólo en una cierta extensión, que por lo demás es siempre la misma, mientras que ha perdido completamente la capacidad del habla.
Esta condición de una afasia motora completa y parcialmente sensorial se ha desarrollado a partir de una determinada enfermedad mental que quiero denominar provisoriamente psicosis de la motilidad, y ha permanecido como defecto duradero. En el transcurso de esa enfermedad le precedieron durante un tiempo el mutismo y la verbigeración, dos síntomas psicóticosque se mueven igualmente en el ámbito del lenguaje.
Si buscamos llegar a una comprensión más exacta de esa relación, entonces debemos considerar las distintas formas de la afasia que han sido fijadas por la observación clínica. Síganme para este propósito un instante al ámbito vecino de las así llamadas enfermedades orgánicas del cerebro.
Conocemos dos campos de proyección del lenguaje, uno motor y uno sensorial. El motor (m) es el lugar de origen de la vía motora (m b) del lenguaje, una parte del sistema de proyección que conduce a los núcleos nerviosos del bulbo raquídeo, núcleos que participan en el lenguaje. Al mismo tiempo es el sitio de los engramas de los movimientos que se producen en el acto de hablar o de las representaciones del movimiento del lenguaje. El campo del lenguaje sensorial (s) contiene la terminación central de la vía sensorial del lenguaje (a s), y con el lo del nervio auditivo, pero es al mismo tiempo el sitio de los engramas de los sonidos del habla, o tal como son denominados desde Helmholtz, de las imágenes sonoras de las palabras. La imagen clínica de la afasia motora o sensorial depende de la destrucción ya sea del campo de proyección motor o sensorial.
Pero si dejamos a un lado a nuestro enfermo, que de hecho es un caso único, entonces en general los enfermos mentales no son afásicos. Por norma general en los enfermos mentales la vía sensorial del lenguaje y el campo sensorial del lenguaje están intactos, pueden entender todo lo que se les dice. También están en plena posesión de su capacidad del habla motora, en la medida en que ésta depende de la integridad de la vía motora del lenguaje y del campo de proyección motor. A pesar de eso encontramos el fenómeno notable de que la respuesta del enfermo mental es con frecuencia insensata y sólo parece tener una relación lejana o ninguna con la pregunta planteada. ¿Cómo se puede explicar ese fenómeno, ya que debemos atenernos al presupuesto de que la respuesta sensata es la expresión propia de un funcionamiento normal del cerebro? Aquí hay una sola explicación: que la función de esas vías nerviosas ubicadas entre ambos campos de proyección debe estar perturbada. La enfermedad mental se nos aparece entonces como enfermedad del órgano asociativo. Les recuerdo que en el esquema usual de la afasia ya se hace uso de tales vías de asociación, en tanto que la vía sensorial del lenguaje (a s) e igualmente la motora (m) son pensadas como que continúan más allá de los sitios de la corteza (campos de proyección) (s y m) hacia un supuesto centro de comprensión B. Las vías transcorticales s B y B m no son otra cosa sino vías de asociación, y la perturbación de la función debe tener su ubicación en su sector, perturbación que se da a conocer en la respuesta incorrecta del enfermo mental. Sin embargo, toda enfermedad mental, en la medida en que se manifiesta en expresiones verbales perturbadas, es para nosotros un ejemplo de afasia transcortical. El sorprendente caso de afasia a consecuencia de una enfermedad mental, del que he partido, sugiere la suposición de que bajo ciertas condiciones todas las vías B m y una gran parte de las vías s B pueden ser interrumpidas en el transcurso de la enfermedad. Entonces puede resultar una verdadera afasia del mismo tipo que en nuestro enfermo.

La disposición de un centro de comprensión B en el esquema de la afasia ha sido reiteradamente mal interpretada. El hecho de que no deba ser pasada por alto y por qué era necesaria, resulta de la siguiente consideración. La afasia sensorial por causa de la destrucción del campo de proyección s (afasia sensorial cortical, como la he denominado) se caracteriza por el hecho de que el enfermo ha perdido los engramas de los sonidos del habla y en consecuencia las palabras oídas no son reconocidas. Pero es evidente que para la comprensión del lenguaje es necesario algo más que el reconocimiento del sonido de la palabra: debe estar incluido también el sentido correspondiente. Si establecemos la oposición entre palabra y concepto, entonces la única manera en que podemos pensar el proceso es que algunas vías conducen más allá del centro cortical a otras regiones de la corteza que representan el concepto correspondiente. En realidad ese supuesto centro de comprensión está distribuido en lugares de la corteza muy alejados entre sí.
Pero de allí resulta la necesidad de diferenciar, respecto de la comprensión del habla, dos procesos totalmente diferentes. Uno, el reconocimiento de las imágenes sonoras de las palabras, se funda sobre la función conservada del campo de proyección s, queremos denominarla identificación primaria. El otro proceso, la evocación del concepto ligado a la palabra, se basa sobre la función de las vías de asociación y ese supuesto centro de comprensión. Lo denominamos identificación secundaria. Si comparamos todo el proceso con el despacho de un telegrama, lo que ya ha ocurrido en otro lado, entonces s es la estación donde llega el telegrama, pero el verdadero receptor es representado por B. De la misma forma se configura la relación entre B y el campo de proyección motor del lenguaje en m: también aquí B es el verdadero remitente, m en cambio es la of icina de telégrafos en la que es entregado el telegrama para su despacho. En otras palabras: primero aparece el sentido, el concepto de la palabra, y necesita una conexión sobre vías anatómicas hasta el campo de proyección motor del lenguaje m, para que sea pronunciada la palabra.
Si denominamos también aquí las relaciones mutuas de B respecto de m como identificación secundaria, para lo cual la analogía nos da fundamentos, entonces surge como resultado de nuestra consideración la frase: las expresiones verbales, que nos resultan extrañas, de los enfermos mentales son signos de una identificación secundaria alterada.
Debemos asignarle una ubicación muy excepcional entre las enfermedades mentales a la parálisis general progresiva; ésta puede ser atribuida, tal como también ha ocurrido aquí, a las enfermedades orgánicas del cerebro. Pero además es indudablemente también una enfermedad mental. En los casos preponderantemente frecuentes en los que hace síntomas focales relevantes, se pueden señalar también focos en los cuales el proceso de la enfermedad, por lo general difuso, pasa al sistema de proyección y a los campos de proyección. Sin embargo, hay casos excepcionales de parálisis general progresiva en los cuales esos síntomas focales sólo están insinuados: para éstos vale entonces el carácter preponderantemente transcortical de la enfermedad.

Señores: La comparación de la afasia con los síntomas linguísticos de los enfermos mentales nos ha enseñado que una perarbación de la identificación secundaria puede constituir el rasgo fundamental de las enfermedades mentales y ciertos casos de afasia. La coincidencia de ambas enfermedades se explica por la misma ubicación en las vías de asociación o en las vías transcorticales.
Veremos su diferencia en el hecho de que la enfermedad mental afecta esas vías aisladamente con una selección individual; la enfermedad focal en cambio destruye masas compactas de esas vías. Excepcionalmente, la sumación individual de las vías enfermas producirá el mismo efecto que la enfermedad focal y entonces podrá surgir una afasia transcortical en una enfermedad mental.
Con ello postulamos además del sitio particular un tipo particular de enfermedad; ésta se caracteriza por el hecho de que, a semejanza de la neuritis degenerativa, en cierta manera diferencia a los individuos por los elementos asociativos, y, a decir verdad (tal como lo suponemos provisoriamente, según la analogía de la neuritis degenerativa), por la norma de las diversas funciones.

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