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ALCMEON 15

Delimitación del trastorno cognitivo propiamente esquizofrénico.
Residuo puro ¿enfermedad o epifenómeno?

Enrique Comesaña Díaz, Fernando E. Taragano, Ricardo F. Allegri,
Marcelo Cetkovich-Bakmas, Jorge Bosero, Claudio Bardoneschi


“Sólo porque hay una sola palabra para referirse a la enfermedad esquizofrénica, no podemos inferir que sea de hecho una sola enfermedad.”
Wittgenstein, 1958

“Lo heterogéneo de la clínica es una clave que sugiere que la neuropatología y la etiología sean probablemente heterogéneas también.”
N. Andreasen, 1994

Sumario
Diferentes escuelas psiquiátricas otorgan distinta importancia al lugar que ocupa lo residual dentro de la esquizofrenia.
Hipótesis: lo residual es parte de la enfermedad psiquiátrica y no un epifenómeno dependiente del paso del tiempo.
Objetivos: examinar:
1) Si lo defectual es parte de la enfermedad esquizofrénica o un epifenómeno;
2) Definir el perfil del trastorno cognitivo característico de la esquizofrenia residual;
3) Establecer una batería neuropsicológica de la esquizofrenia residual.
Material y método: inclusión de 20 pacientes con criterios clínicos de esquizofrenia tipo residual según el DSM-IV, 295.60; exclusión de pacientes mayores de 50 años, depresión en curso, antecedentes de alcoholismo, drogas en abuso o dependencia, oligofrenia manifiesta, traumatismo cráneo-encefálico, ACV, epilepsia, enfermedades tumorales, degenerativas, tóxicas y/o infecciosas del SNC, hipertensión arterial crónica, diabetes insulino-dependiente. Se comparó con 20 controles equiparados por sus variables demográficas básicas. Estadística expresada en medias, SD, varianza paramétrica y no paramétrica, regresión múltiple.
Resultados:
1) Los trastornos residuales no se correlacionan con el tiempo de la enfermedad ni con el número de brotes agudos;
2) Queda establecido un patrón de deterioro de la esquizofrenia residual.
Conclusión:
1) Los síntomas residuales serían propios de la esquizofrenia;
2) La batería cuantitativa presentada permite la posterior replicación de datos.
Comentarios: los hallazgos abonarían lo descripto por la escuela de Kleist-Leonhard.

Fundamentos
Existen diferentes interpretaciones fisiopatológicas sobre los síntomas residuales de la esquizofrenia. Investigadores psiquiátricos de renombre internacional han ofrecido sus explicaciones y sin embargo hasta la fecha aún no hay consenso general. Se puede sintetizar dichas explicaciones básicamente en tres direcciones:
1) Para Kleist, Leonhard y Beckmann la esquizofrenia representaría una heredo-degeneración orgánica en un sistema específico del cerebro.
Estos investigadores observaron un desorden citoarquitectónico y una población neuronal disminuida en la corteza entorrinal y en la región de la ínsula que pertenece al sector cortical-ventral. Casi todo indicaría que estas alteraciones son malformaciones, es decir, trastornos en el desarrollo prenatal. Sin embargo, plantean el interrogante de por qué, siendo la esquizofrenia una alteración congénita, “estalla” sólo en la segunda década de la vida. Fue Irwing Feinberg quien expresó en 1987 que “...para entender la edad de aparición de las manifestaciones esquizofrénicas es fundamental el estudio sobre la normal reducción del metabolismo cortical en un 50% durante la segunda década, y el estudio sobre la normal declinación en la densidad sináptica de la corteza cerebral humana también en la segunda década de la vida”. Parecería razonable completar la noción del siguiente modo: una anomalía congénita, sobre todo bajo la forma de hipoplasia, sufre las reducciones metabólicas y sinápticas con riesgos que apenas existen en circunstancias normales. En otras palabras: las reducciones de la segunda década empobrecen de modo fatídico un cerebro ya congénitamente pobre (Goldar, 1975, 1993). Por otro lado, los estudios metabólicos de la corteza prefrontal inducen a pensar que la hipofunción de la misma se expresaría por la dificultad para modular la respuesta al estrés en estructuras límbicas. De allí el comienzo en la adolescencia o juventud temprana, momento de intensos cambios ambientales y biológicos (Weinberger, 1995).
Resulta razonable considerar que la hipoplasia cerebral no es un hecho fijo, sino, al contrario, una anomalía que se profundiza con el correr de los años. Sin embargo, el estado final de síntomas defectuales, puede ser alcanzado tanto en forma gradual como también a través de estados agudos (brotes).
2) Para Thimoty Crow, N. Andreasen, J. Cummings y F. Benson, la esquizofrenia se dividiría en Tipo I y Tipo II (Andreasen, 1994; Cummings, 1992; Kibel y Laffont, 1993). (Véase Cuadro 1.)
3) Para Huber y Gross los síntomas verdaderamente esquizofrénicos serían los reversibles; en cambio los síntomas inespecíficos - residuales o defecto puro - serían los irreversibles, dando a entender que los síntomas residuales serían secundarismos de la enfermedad esquizofrénica y no parte de ella (Huber y Gross, 1989).
Del mismo modo, se oponen a la idea de una línea divisoria entre síntomas negativos y positivos y proponen en cambio una serie de síntomas básicos que fluctúan entre un nivel mínimo 1 y un nivel máximo 3.(#) Plantean también que la esquizofrenia con síntomas negativos puede transformarse en una esquizofrenia de síntomas positivos, o viceversa, cuestionando la división sintomática tal como la plantea la escuela norteamericana.

Objetivos
1) Determinar si los síntomas defectuales son parte de la enfermedad esquizofrénica o son un epifenómeno;
2) Definir el perfil del trastorno cognitivo característico de la esquizofrenia residual;
3) Establecer una batería neuropsicológica para la evaluación cognitiva de la esquizofrenia residual.

Método
Criterio de inclusión
Criterios clínicos para el diagnóstico de la esquizofrenia tipo residual según el DSM-IV, 295.60:
a. Ausencia de delirios y/o alucinaciones prominentes, severa desorganización del pensamiento y grosera desorganización conductual o conducta catatónica;
b. Evidencias de alteración permanente, tal como lo indica la presencia de síntomas negativos o la presencia de dos o más síntomas atenuados descriptos en el punto A de esquizofrenia general (por ejemplo percepciones patológicas o creencias bizarras).

Criterios de exclusión
a. Pacientes mayores de 50 años;
b. Síndrome depresivo mayor en curso (DSM-IV);
c. Antecedentes de alcoholismo u otras drogas en abuso o dependencia. Oligofrenia manifiesta;
d. Antecedentes de traumatismo cráneo-encefálico, ACV, epilepsia o enfermedades tumorales, degenerativas, tóxicas y/o infecciosas del SNC;
e. Antecedentes de hipertensión arterial crónica, diabetes insulino-dependiente.

Batería utilizada
1) PANSS (Fiszbein, Kay y Oprel, 1986);
2) MMSE (Folstein, Mc Hugh, 1975), ampliado;
3) Boston Naming Test (Kaplan, Goodglass, Weintraub, 1983);
4) Verbal Fluency (Marshall, 1986), adaptado;
5) WAIS (Wechsler, 1955);
6) TTB-cv (Giaquianto, 1990);
7) RAVL (Rey, 1964), adaptado;
8) Memoria lógica (Signoret, 1987), adaptado;
9) Figura de Rey (Rey, Osterreich, 1944);
10) WCST-cv2 (Heaton, 1981).

Metodología estadística
Estadística expresada en medias, desvíos estándares, varianza paramétrica y no paramétrica, regresión múltiple.

Características de la muestra
- 20 pacientes de ambos sexos;
- Edad media: 41.16±7.06, rango: 30-50;
- Tiempo de evolución media: 18.7±1.7, rango: 2-9;
- Escolaridad media: 8.5±1.8, rango: 6-12;
- Vocabulario media: 38.22±13.87, rango: 14-52, percentil: 9.
Todos con neurolépticos típicos, en dosis medias y estabilizadas.

Resultados

En la Figura 1 se observa el predominio significativo de los síntomas de la subescala negativa de la escala PANSS (Positive and Negative Symptoms Scale), herramienta de certificación del tipo de esquizofrenia seleccionada para la muestra.
En la Figura 2 se presentan los resultados de la evaluación cognitiva obtenida a través del MMSE (Mini Mental State Examination), expresados en medias de puntajes. Se compara la muestra con el grupo control, de iguales características epidemiológicas, sin obtener diferencias significativas. En cambio con la ampliación introducida al evaluar el pensamiento abstracto, mediante la interpretación de proverbios (Figura 3), se obtiene una diferencia altamente significativa respecto del grupo control.
En la Figura 4 se presenta el resultado de la evaluación del lenguaje nominativo utilizando el Boston Naming Test, observando una diferencia significativa respecto del grupo control.
Siguiendo con la evaluación del lenguaje, en la Figura 5 se grafican los resultados obtenidos con el test de fluencia verbal con apoyatura semántica y fonológica, encontrándose diferencias significativas en ambos items respecto del control.
Para la evaluación de la inteligencia se utilizó el Test Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS, Figura 6), observándose una caída estadísticamente significativa entre el coeficiente de inteligencia verbal y el coeficiente de inteligencia ejecutiva. Del análisis del item “vocabulario” de las pruebas verbales se obtiene una media que ubica a la muestra en un percentil 9, equivalente a un nivel normal bajo, que permitiría inferir un nivel de inteligencia normal previo a la enfermedad esquizofrénica.
La atención fue evaluada con una prueba de medición de tiempo de reacción visuomotriz con un estímulo luminoso y con una prueba de discriminación y procesamiento de la información ante dos estímulos luminosos de diferente color. Estas pruebas se incluyen en el programa computarizado Training The Brain (TTBcv ).

Para la evaluación de la función mnésica se utilizó el Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVL-t), ampliado con facilitación semántica y listado de palabras para elección múltiple. Para la evaluación de la memoria lógica se utilizó una prueba extraída de la batería 144 de Signoret. La memoria visuoconstructiva fue explorado con la Figura de Rey-Osterreich.
Los resultados del RAVL-t se grafican en la Figura 8, observándose una discreta disminución del aprendizaje serial, valores de recuerdo diferido 20', cercano al límite mínimo normal, y la eficacia de la facilitación tanto semántica como múltiple.
El porciento de palabras que se recuerdan con la ayuda semántica es del 50% (FS de la Figura 8). El índice de olvido (IO) no muestra diferencia significativa respecto del grupo control (Figura 9).
Del estudio de la memoria lógica se obtienen valores con diferencia significativa respecto del grupo control, tanto en el recuerdo inmediato como el diferido 20' (Figura 10).
La prueba Figura de Rey (Figura 11) muestra diferencias significativas tanto en la copia visuoconstructiva como en el dibujo de la memoria diferida 30' (delay recall o memoria visuoconstructiva).
Para evaluar las funciones de secuenciación, planificación y elaboración del pensamiento, se utilizó el Wisconsin Card Sorting Test, versión computarizada (WCST-cv2). En la Figura 12 se grafican los resultados de las variables “errores totales, respuestas perseverativas y errores perseverativos”, todas ellas en valores superiores al cut-off individual.
En la Figura 13 se representan las medias de las categorías completadas, observándose diferencias estadísticas muy significativas respecto del grupo control.
En la Figura 14 se grafica la elaboración de estrategias, evidenciada por la capacidad de aprendizaje, observándose una diferencia significativa frente al grupo control.
Para determinar el correlato de las variables “1- tiempo de evolución de la enfermedad” y “2- número de descompensaciones agudas”, respecto de los síntomas defectuales, se realizó el análisis por regresión múltiple que puede apreciarse en el Cuadro 2.

Conclusiones
1) Se han registrado alteraciones en múltiples áreas de la cognición. La exclusión de pacientes mayores de 50 años descarta la posibilidad de que dichos trastornos se deban a la edad, motivo por el cual los hallazgos podrían atribuirse a la patología de los pacientes. Tampoco deberían atribuirse a la medicación, pues varios estudios (Carter, Thrasher, 1994) han demostrado que la utilización de drogas típicas a dosis medias y estabilizadas mejora el rendimiento intelectual en pacientes con esquizofrenia residual.
2) El test Mini Mental ha demostrado no ser sensible a los trastornos cognitivos de la esquizofrenia residual, necesitando una ampliación para captar los trastornos del pensamiento abstracto.
3) Se han registrado alteraciones en la fluencia verbal semántica y fonológica, y un desorden disejecutivo evidenciado por el test WAIS. El test ECST ha registrado múltiples errores y respuestas perseverativas que, sumado a las alteraciones recién descriptas, orienta a interpretar dichos trastornos como frontales.
4) Las alteraciones en el Boston Naming Test y en la memoria lógica orientan a interpretar dichos trastornos como temporales.
5) Los trastornos del aprendizaje serial en el RAVL-t, con trastornos en la búsqueda de la información y un índice de olvido normal, indicarían un compromiso subcortical.
6) En su conjunto el fenómeno de la esquizofrenia residual se podría interpretar como la alteración de un sistema témporo-subcórtico-frontal.
7) El análisis por regresión múltiple entre el tiempo de la enfermedad y la aparición de los síntomas defectuales no demostró correlato alguno. Es más: el análisis entre la variable tiempo y el WAIS, evidenciado por un coeficiente negativo, demostraría que con el paso del tiempo los síntomas tienden a estabilizarse (Goldberg, Hyde, Kleinman, 1993). Por consiguiente, la presencia de los síntomas defectuales sería independiente de los años transcurridos con esquizofrenia.
8) El análisis por regresión múltiple entre el número de brotes de la enfermedad y la aparición de los síntomas defectuales tampoco demostró correlato alguno. Por consiguiente, la presencia de los síntomas defectuales también sería independiente del número de brotes de la esquizofrenia.

Comentarios
1) Los presentes resultados avalan que el defecto esquizofrénico sería parte de la enfermedad y no una complicación secundaria.
2) El perfil del trastorno cognitivo de la esquizofrenia residual resultaría de la afectación de un sistema de filiación témporo-subcórtico-frontal, coincidente con las descripciones de la escuela de Kleist-Leonhard-Beckmann y con los actuales postulados de Weinberger.
3) Los resultados obtenidos son coincidentes con los hallazgos funcionales y anatomopatológicos descriptos en la literatura internacional (Berman, Doran, 1993), sugiriendo una adecuada sensibilidad y especificidad de esta batería para la exploración neuropsiquiátrica de la esquizofrenia residual.
4) El método de estudio propuesto facilita la replicación de datos (Strauss, Milton 1994).
Cuadro 3
Cuadro 4
Cuadro 5

Bibliografía
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