Año X - Vol.7 Nro. 4- marzo 1999
ALCMEON 28

Los movimientos oculares en la práctica neuropsiquiátrica
Dr. Jorge Ure, Dr. Héctor D'Onofrio

Sumario:

Se presenta una revisión de los mecanismos que gobiernan los movimientos oculares, con sus connotaciones clínicas aplicadas al campo de la Neuropsiquiatría, describiéndose alteraciones oculomotoras (OM) en Demencias, Esquizofrenia, Diskinesia Tardía, Depresión, Epilepsias y por efectos colaterales de algunos Neuropsicofármacos. La complejidad del tema obliga a desarrollar previamente los conceptos básicos anatomofisiológicos y semiológicos que nos permiten comprender a los movimientos oculares como herramienta de diagnóstico precoz en algunas Demencias, y como marcador biológico en las psicosis esquizofrénicas, tal como había sido sospechado en 1908 por Diefendorf y Dodge.

Palabras clave:

Esquizofrenia. Movimientos de persecución. Sacudidas

Summary:

Here we describe a complete review on the mechanisms concerning eye movements and make comments about their clinical importance in the neuropsychiatrical field, with special reference to Dementia, Schizophrenia, Tardive Dyskinesia, Depression, the Epilepsies and side-effects of some neuropsychopharmacological drugs.In order to understand these mechanisms we summarize the basic concepts on the Anatomy and Physiology of Eye Movements and did a scope on the related syndromes and signs. We put emphasis in this knowledge as an important tool for diagnoses in Dementia and as a biological marker in Schizophrenia, as was first described by Diefendorf and Dodge in 1908.

 

Keywords:

Schizophrenia. Smooth pursuit. Saccades.


Los movimientos oculares en la práctica neuropsiquiátrica

1- Breve reseña anatómica

El oculomotor es un sistema anatómico integrado, al cual tratamos de disociar solamente por razones didácticas. Este sistema incluye: a) estructuras supranucleares, b) estructuras nucleares, c) nervios oculomotores y d) músculos oculomotores. En a) debemos mencionar las vías corticonucleares de origen frontal y occipital y las áreas pretectal, comisural posterior y subtalámica, además de las cortezas en las que se originan las vías corticonucleares ya mencionadas, el fascículo longitudinal medio (FLM), que es internuclear, y la formación reticular pontina paramediana (FRPP). Las lesiones en estos niveles producen trastornos de la mirada conjugada sin diplopía, a excepción de la oftalmoplejía internuclear anterior (OINA), que ocurre a consecuencia de lesionarse el FLM. En b) encontramos al núcleo oculomotor principal (NOP) del III par, con sus componentes eferentes somático y visceral, al núcleo troclear del IV par y al núcleo abducens del VI par, siendo estos últimos sólo eferentes somáticos. Las lesiones a este nivel anatómico son provocadoras de diplopía. En c) los pares craneanos III, IV y VI. En d) la musculatura extrínseca: rectos (superior e inferior, externo e interno), oblicuos (mayor y menor) y EPS (elevador del párpado superior) e intrínseca, para el esfínter del iris y el músculo ciliar.

Los campos oculares, frontal y occipital (fig.1) Las neuronas de origen de la vía oculomotriz frontal se encuentran en el pie de la 2a. circunvolución frontal (área 8 abd de Foerster) con extensión a sectores contiguos de la 3a.y 1a. Hay también intervención de la AMS (área motora suplementaria). Vehiculizan los impulsos de la mirada voluntaria tanto como movimientos sacádicos involuntarios. Las fibras que descienden del campo ocular frontal ganan el brazo anterior de la cápsula  parte interna del pes peduncular para conformar el quiasma oculomotor en la calota pontina superior, luego de haber pasado por delante del pes (fascículo en echarpe de Féré). No terminan en forma compacta sino que se dispersan en la FRPP para controlar la mirada horizontal (conjugada). En el mesencéfalo la vía había comenzado a decusarse, interviniendo en el control de la mirada vertical (conjugada). La terminación de la vía, bastante incierta, incluye conexiones vesticulares y reticulares bilaterales, aunque la conexión al núcleo del III par es fundamentalmente ipsilateral y al núcleo del VI par es contralateral.

Figura 1: Representación topográfica de los campos oculares frontal y occipital. Obsérvese la participación de otras áreas corticales en el comando de los MO, como por ejemplo TM (temporal media) y TMS (temporal media superior), además de las parietales, tanto en su sector superior como en el inferior   (modificado por Andersen y Gnadt)

 

 

Las neuronas que originan la vía oculomotriz occipital tienen una representación difusa que comprende principalmente las áreas 18 y 19 de Brodmann. Se conectan entre sí por el rodete del cuerpo calloso, y con las áreas oculomotoras frontales por los fascículos longitudinales, superior e inferior. El grueso de la vía cursa por los 2/3 posteriores de la radiación óptica, el segmento retrolenticular de la cápsula interna, el tubérculo cuadrigémino superior (TCS) y la vía tectobulbar, decusándose en la calota del mesencéfalo (comisura en fuente de Meynert), o evita el TCS pasando por el área pretectal y la comisura blanca posterior. Como el contingente frontal, comanda movimientos en los planos horizontal y vertical, pero la terminación en la FRPP se hace de modo más difuso y separada de dicho contingente. Comanda movimientos de fijación, persecución y vergencias. Para los movimientos de persecución la vía se originaría en las áreas 19, 37 y 39, además de la corteza estriada, dirigiéndose al núcleo prepósito y a la oliva bulbar, y luego por las fibras trepadoras hacia el vermis dorsal, flóculo y núcleo fastigial del cerebelo, regulándose la velocidad de los ojos por el flóculo, y adaptándose la misma a la velocidad del blanco por el vermis dorsal. El último tramo de la vía es su arribo a los núcleos vestibulares y oculomotores. Se ha señalado el papel de las neocortezas temporales de la cara lateral en los mecanismos de la persecución. Por ejemplo, la lesión de la corteza visual temporal medial superior puede alterar unidireccionalmente los movimientos de seguimiento lento para blancos que se mueven hacia el lado de la lesión en ambos hemicampos visuales(2). Además, fibras parietales, que descienden por el brazo posterior de la cápsula interna hacia núcleos pontinos dorsolaterales sin decusarse terminando en la FRPP y en el cerebelo, parecen estar vinculadas a respuestas optokinéticas (NOK).

Figura 2: Corte transversal a nivel de la comisura posterior teñido con el proceder de Weigert. Obsérvese que las áreas que controlan la mirada vertical hacia arriba (pretectal y comisura posterior), son cefálicas, dorsales y mediales con respecto a aquellas que controlan la mirada vertical hacia abajo ( fascículo retroreflejo, campo en H y núcleo rojo)(3).


 

El área pretectal y la comisura blanca posterior (fig.2)

La zona pretectal se ubica por delante de los TCS, conteniendo núcleos aferentados por la vía óptica, la corteza cerebral y los núcleos talámicos posteriores. Uno de los núcleos, el olivar, recibe aferencias de la retina y emite fibras que viajando por la comisura blanca posterior se conectan con el olivar del lado opuesto y con el componente nuclear eferente visceral del III par. Esta comisura es transicional entre el diencéfalo y el mesencéfalo. Por ella se decusan fibras que provienen de los núcleos pretectales, de los de Cajal y Darkschewitsch y de los propios de la comisura posterior, cuyos axones decusándose por delante del acueducto de Silvio terminan en el núcleo eferente visceral del III par. El rol de estas áreas y vías parece asociarse a: 1) el gobierno de la pupila (reflejo fotomotor) y del cuerpo ciliar; 2) conexiones asociadas a la acomodación-convergencia; y 3) la motilidad ocular vertical.

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