ALCMEON 1

Consideraciones sobre las correlaciones anátomo-clínicas de sintomatología neuropsiquiátrica
y neuroquirúrgica

Dra. Elba Tornese -Dra. Patricia Ciavarelli

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Summary
Based on F. Lhermitte's neuropsychologies studies about frontal lobe lesions, we realised a revision in neurological surgery and psychiatric patients with inhibition and excitation psychomotor symtoms. We made a correlation betwen anatomy and clinic neuropsychiatric to determinate brain localization and hemispheric specialization of the affective disturbances. Our conclusion: the affective psychotic-patient has functional frontal disturbances.

Key Words : Neuropsychology.
Frontal lobe syndrome.
Frontal lobe.

Alcmeon 1: 29-38,1990.

Introducción
Según Blumer y Benson en lesionados frontales se han observado dos tipos de cambios de personalidad:
1. Los clasificados como seudodepresivos, síndrome observado por lesión bilateral frontal, aunque algunos autores consideran que son producto de lesiones del LF izquierdo.
2. Los llamados seudopsicopáticos, comportamiento más propio de las lesiones del LF derecho.
Los pacientes clasificados como seudodepresivos tienen síntomas tales como:
-apatía
-indiferencia
-pérdida de la iniciativa
-reducción del interés sexual
-poca manifestación de la emoción
-y poca o ninguna manifestación verbal.
Los clasificados como seudopsicopáticos tienen:
-un comportamiento inmaduro
-muestran una pérdida de tacto y control
-utilizan un lenguaje grosero
-tienen un comportamiento sexual promiscuo
-una actividad motora aumentada
-y una carencia general de virtudes sociales (10).

El objetivo de nuestra investigación es determinar la dominancia hemisférica cerebral en los trastornos afectivos y su relación con el LF.
Se han estudiado extirpaciones del LF que han revelado déficits cognitivos, que aparecen frente a un fondo de funcionamiento normal, en una variedad de tareas de memoria y perceptuales; así como tests de inteligencia convencionales. Estos déficits incluyen una reducida afluencia de tarea, falta de regulación del comportamiento a estímulos externos y daño en la organización y monitoreo de material para ser recordado; además de respuestas propias del sujeto (16).
Estudios anatómicos, psicológicos y metabólicos indican que la corteza asociativa prefrontal está organizada en unidades modulares con distintos suministros y producciones. Esta organización regular geométrica abre posibilidades para el análisis psicológico de funciones cognitivas a nivel celular.

Uno de los más importantes avances para la comprensión de la estructura y función de la corteza cerebral ha sido la realización de la determinación que el córtex puede ser subdividido en unidades verticales basadas en las relaciones de suministro-producciones y conexiones sinápticas intrínsecas. Esta arquitectura columnar que inicialmente fue reconocida en estudios de cortezas somato-sensorial-motora y visual, (áreas en las cuales la relación topográfica entre receptores periféricos y representación central está bien definida), actualmente se reconoce en cortezas asociativas y límbicas (4, 6, 7, 8).

Material y Métodos
Efectuamos valoración neuropsicológica (correlaciones anátomo-clínico-neuropsiquiátricas con el complemento de pruebas psicológicas) en 30 pacientes de ambos sexos, 25 con tumores frontales, 4 con traumatismos craneoencefálicos y 1 con accidente cerebrovascular.
Correlacionamos la sintomatología de inhibición o excitación psicomotora según la localización hemisférica cerebral y comparamos estos resultadas con los de las evaluaciones de 20 pacientes de sexo femenino con Psicosis Afectivas (maníaco-depresiva de Kraepelin) y las respectivas tomografías computadas cerebrales (TCC) y/o resonancia magnética (RMN) (5, 9, 17, 18).
Siguiendo el estudio neuropsicológico sobre el comportamiento en lesionados frontales efectuado por Lhermitte (12) se realizó la siguiente evaluación:

1. De la actividad gestual se exploraron:
a) Gestos arbitrarios: imitación y orden en hacerlos.
b) Utilización de objetos.
c) Movimientos complejos.
d) Secuencias de movimientos y después secuencia invertida.
e) Reacción condicionada.
f) Reproducción manual de ritmos: de 3 a 7 elementos.

2. De la actividad gráfica:
a) Reproducción de línea en zig-zag.
b) Memoria de secuencia de figuras geométricas.
c) Memoria de secuencias verbales.
d) Copia de figura de REY (evalúa actividad constructiva- perceptiva - motriz).
e) Escritura espontánea y copiada.

3. De la Actividad perceptual y visual:
a) Identificación de imágenes múltiples.
b) Movimientos elementales secundarios a una orden oral de un estímulo visual (para lo cual podría aplicarse el subtest dígito-símbolo del Test de Wechsler). A partir de aquí se explora la coordinación visuomanual y el aprendizaje.

4. De la actividad intelectual: Se aplicó el Test de Wechsler dándose mayor importancia a:
a) La resolución de problemas aritméticos.
b) El análisis de errores de la prueba de Cubos del WAIS (que evalúa razonamiento práctico y fracasa cuando no se puede planificar).

5. De la actividad psicolinguística:
a) Lenguaje espontáneo, denominación, repetición, lectura.
b) Fluidez verbal y no verbal.
c) Definición de nombres y proverbios.

6. De las actividades mnésicas:
a) Estudio por un cuestionario de la orientación témporo-espacial, de la memoria reciente, personal y social.
b) Memoria por dígitos recurrentes de Hebb y figuras recurrentes de Kimura.
c) Reproducción de memoria de la figura de Rey.
d) Aprendizaje de la disposición espacial de nuevas imágenes de objetos familiares.
e) Memoria de relato: relato oral de una historia conocida.
f) Aprendizaje de 6 cuplas conocidas formando pares de objetos familiares.
Utilizamos una escala destinada a evaluar los disturbios psicológicos (13).


Resultados
Los resultados obtenidos por valoración neuropsicológica fueron los siguientes:
1. En los 10 pacientes evaluados, cuyas edades oscilaban entre los 36 y 60 años, con lesiones en LF izquierdo (8 tumores y 2 hematomas intraparenquimatosos), se registraron:
a) En la actividad gestual: pobre realización y verbalización disminuida o imposible. Secuencia motora y rítmica alterada en el 100% de los casos. Se observo en lesiones polares y/o dorsolaterales.
b) En la actividad gráfica:
- Perseveraciones en la secuencia de figuras geométricas.
-Copia de la figura de Rey desintegrada con ejecución correcta o mejorada gracias a un programa de copia, y con frecuente yuxtaposición de detalles e imprecisiones (en el 60% de los casos).
-Lesiones mediales se observó el más alto grado de imperfección.
c) En la actividad intelectual:
-Incapacidad o dificultad para ejecutar generalizaciones conceptuales.
-Fracaso en la resolución de problemas, pero no en la ejecución de operaciones matemáticas simples, el cálculo fue posible.
-Fracaso en la construcción con cubos del Test de Wechsler por incapacidad para planificar.
-Otros subtests de Weschler en los que se registró fracaso fueron: complementamiento de figuras, ordenamiento de láminas (evalúan inteligencia social y secuencia temporal de los sucesos) y analogías (evalúa pensamiento lógico verbal).
Se observaron en lesiones dorsolaterales.
d) En actividad psicolinguística se evidenció:
-Lenguaje espontáneo disminuido.
-Predominio de disminución de fluidez verbal.
En lesiones dorsolaterales.
-Respuestas pobres con perseveraciones e incoherencias en una paciente con lesión medial.
e) Memoria de hechos recientes:
- Hipomnesia anterógrada en 4 pacientes con compromiso frontal medial basal y confusiones cronológicas en los 6 pacientes con compromiso medio basal.
f) Actividad perceptivo-visual:
- Alteración en la coordinación visuomanual (en el 100%).
-Dificultades en el aprendizaje asociativo con resolución de un código.
En el 80% de los casos existían alteraciones neurológicas.

En resumen:
1. En pacientes con lesiones polares frontales izquierdas registramos predominio de alteraciones en la actividad gestual, en lesionados dorsolaterales izquierdos el predominio fue la alteración psicolinguística e intelectual y los pacientes con lesiones mediales presentaron el mayor trastorno en la actividad mnésica con un registro, en el 100% de los casos, de un síndrome llamado seudodepresivo con inhibición psicomotriz, similar al de las lesiones frontales mediobasales y polares.

2. En los 10 pacientes evaluados con lesiones frontales derechas, de 32 a 72 años de edad, 9 tumores y un accidente cerebrovascular, con síndrome de excitación psíquica en el 80% de los casos, registramos que las actividades más comprometidas fueron:
a) Actividad psicolinguística:
-Predominio del lenguaje espontáneo, frecuentemente logorreicos y hasta verborrágicos.
-Aumento de fluidez verbal y no verbal.
b) Actividad gráfica:
- Hipergrafía.
- En la ejecución de dibujos tendencia a la disminución progresiva del tamaño, menos evidente en la escritura.
c) Actividad mnésica:
- Trastornos en la determinación de la prioridad de los acontecimientos para lo abstracto.
-Disminución de la capacidad para reproducir la figura de Rey después de un tiempo de exposición.
-También se observó euforia y tendencia al chiste a destiempo (moría). El 20% de los pacientes presentó alteración neurológica.

3. En los 10 pacientes con lesiones bifrontales, de 28 a 58 años de edad 8 tumores bifrontales y 2 traumatismos craneoencefálicos (1 lesión bifrontal por arma de fuego y 1 hundimiento y contusión bifrontal) registramos un síndrome de inhibición psicomotriz. Observamos las mismas alteraciones funcionales cerebrales que en los pacientes con lesiones frontales izquierdas pero más acentuadas; en un caso se produjo pensamiento alógico e indiferencia al medio ambiente con marcada inhibición psíquica y motriz. En el 60% de los casos hubo trastornos neurológicos.

Estos resultados fueron comparados con los de las evaluaciones neuropsicológicas de pacientes con Psicosis Afectivas, cuyas edades oscilaban entre los 30 y 64 años. 13 con diagnóstico de psicosis maníaco-depresiva alternante simple, 4 con depresión agitada y 3 con depresión inhibida. Todas las pacientes con mas de 10 años de evolución de la enfermedad.
Los pacientes con Psicosis maníaco-depresiva registraron durante la fase maníaca alteración funcional prefrontal derecha y durante la fase depresiva disfunción izquierda. Estas alteraciones remitieron superada la fase. Actualmente, tras la evolución, en 5 pacientes se registraron secuelas neuropsicológicas a predominio bifrontal. En las 4 pacienes con Depresión agitada se registro alteración funcional frontal bilateral. En la Depresión inhibida se registró que el compromiso funcional es prefrontal bilateral y a predominio izquierdo con similares resultados que los obtenidos en los pacientes con lesiones frontales bilaterales e izquierdas. Fracasaron o estuvieron disminuidas las pruebas psicológicas de Corsi, Wisconsin, de fluidez verbal y no verbal y de capacidad para la autoordenación (selección y planificación). Hubo restitutio del déficit de las funciones cognitivas luego de la fase, menos en una paciente en la que mejoraron levemente pero quedó como secuela una alteración funcional prefrontal izquierda moderada.

Discusión
F. Lhermitte efectuó examinación neuropsicológica en lesionados focales cerebrales frontales. Realizó evaluación neurológica, utilizó tests que evalúan el deterioro mental y los tests estandarizados mas útiles para valorar la función cerebral frontal (13, 14).
Los disturbios psicológicos fueron distinguidos por una escala especial del comportamiento designada para evaluar las siguientes características: 1. apatía, 2. desasosiego-inquietud, 3. impulsos, 4. indiferencia, 5. euforia, 6. desinterés 7. jovialidad, animación o alegría, 8. estereotipias, 9. indiferencia a lo moral o roles sociales, 10. dependencia al medio social, 11. falta o escasez de atención, 12. dependencia psicológica en la estimulación desde el medio, 13. desórdenes en la programación, 14. desórdenes en la personalidad, 15. desórdenes mentales y 16. desórdenes en el control emocional.
Estos parámetros fueron correlacionados con un estudio anatómico por TCC. Se registró deterioro de la inteligencia y de la memoria, en el Test de Wisconsin predominó la disminución en el número de criterios de clasificación y en las pruebas gráficas perseveraciones, entre otras alteraciones.

Las anomalías en la escala del comportamiento aparecieron según el hemisferio cerebral lesionado.
Del análisis neuropsicológico del SLF efectuado por Lhermitte surge que el rol psicológico del LF representa toda tarea fundamental de la actividad cerebral de grado complejo. Por su alteración se registran inercia de los procesos psiquiátrico-psicológicos, perseveración, errores de análisis de factores, inhabilidad para planear y seguir un programa, ausencia de control de la conducción por incoherencia en el lenguaje y en el pensamiento (12).
Como consecuencia de estudios sobre localizaciones de áreas corticales activadas durante el pensamiento, se atribuyó a la corteza prefrontal la organización del pensamiento (21).

Otros estudios demostraron que cuando un individuo está despierto y en reposo, sin que nadie le hable o lo toque, la imagen que ofrece el flujo sanguíneo en corteza no es uniforme, éste permanece más elevado en la región frontal de la corteza. Se consideró que esta pauta de un elevado flujo sanguíneo en condiciones de reposo puede atribuirse a la comprensión de la autoconciencia. La existencia de un flujo frontal intenso sugirió que en estado de vigilia y reposo el cerebro trabaja en la planificación y selección de distintas normas del comportamiento (11). También, por estudios metabólicos y del flujo sanguíneo cerebral, se determinó que la percepción, la acción voluntaria, el pensamiento, el cálculo, la lectura, la discriminación y el lenguaje son actividades conscientes caracterizadas por una activación de áreas prefrontales en conjunción con otras áreas corticales localizadas posteriormente (20).

Siguiendo la organización general del cerebro, el papel específico del LF izquierdo es el control del movimiento relacionado principalmente con el lenguaje y del LF derecho el control del movimiento relacionado principalmente con las habilidades no verbales. Los estudios de pacientes con lesiones frontales indican que ambos lóbulos tienen un papel en casi todos los comportamientos. Milner ha señalado que la lateralidad de las lesiones del LF es mucho menos fuerte que la que se observa en las lesiones más posteriores (10).

Parece haber aproximadamente 14 síntomas fiables de lesión prefrontal 1. pérdida de movimientos distales (área 4), 2. programación deficiente del movimiento (área motora suplementaria), 3. mirada voluntaria deficiente (áreas 8 y 9), 4. escasa respuesta inhibitoria (áreas 9 y 10), 5. descarga corolaria reducida (dorsolateral), 6. trastornos de la ordenación temporal (dorsotateral), 7. orientación espacial deteriorada (dorsolateral), 8. espontaneidad del comportamiento reducida (orbital), 9. aprendizaje asociativo deteriorado (dorsolateral), 10. discriminación olfatoria deteriorada (orbital), 11. comportamiento social deteriorado (orbital, dorsolateral), 12. comportamiento sexual alterado (orbital), 13. afasia (área 44), 14. trastorno asociado con lesiones en el área de la cara (10). En lesiones mediales frontales izquierdas se han registrado atenuación del impulso al habla, reducción del lenguaje espontáneo y el daño específico del área motora suplementaria decrece el impulso espontáneo y volitivo (3).

El SLF está usualmente visto en pacientes con enfermedad significativa de la corteza frontal. En casos de apatía, variedad del SLF, como en pacientes exhibicionistas, se propuso que la porción lateral del LF está usualmente involucrada (áreas 9, 10, 11, 46 y 47 de Brodmann). La lesión bilateral de la arteria cerebral anterior, vista en ocasiones por ruptura de aneurisma de la arteria comunicante anterior produciría la aparición del SLF, registrándose infarto medial y órbitofrontal. En este caso no se ha observado evidencia de algún daño en la corteza frontal, aunque la TCC por emisión de positrones ha registrado una disminución mínima del flujo sanguineo en el LF superior derecho. Esto propone que las lesiones subcorticales en los ganglios de la base (globo, pálidos) son responsables de la clínica encontrada en estos pacientes (22).

Un síndrome de amnesia global ha sido descripto en asociación con tumores que invaden la parte medial del LF o por ruptura de aneurisma de la arteria comunicante anterior, con daño demostrado en corteza ventromedial. En tales casos el compromiso se ha extendido a regiones basales del cerebro como el núcleo septal, el núcleo accumbens y fibras de las columnas del fornix. Esto ha sugerido que el daño en estas estructuras puede ser responsable del síndrome amnésico observado.
Tras una investigación de Mishkin y Bachevelier en monos se ha provisto de evidencia experimental en favor de la noción de que la corteza frontal ventromedial está involucrada en procesos de memoria (16).

El SLF no es exclusivamente un fenómeno del LF, es un síndrome comportamental general que puede ser visto en pacientes con lesiones destructivas en varias áreas del cerebro, esto es, daño en estructuras que tienen interconexiones con áreas subcorticales y, además, por lesiones en las mismas estructuras subcorticales (1, 19, 22).
Según Mesulam, las funciones de la personalidad, vigor y carácter que son atribuidas al LF son funciones complejas que requieren una vasta red neuronal cerebral integrada para su elaboración.
La corteza frontal es parte de esa red, pero reportes de casos nos muestran, que no es un centro exclusivo para la producción de síntomas del clásico SLF (15).

Conclusiones
Por nuestras observaciones la sintomatología de inhibición psicomotriz aparece en lesiones frontales izquierdas y la de excitación psicomotriz en lesiones frontales derechas. Las lesiones cerebrales bifrontales producen un síndrome de comienzo seudodepresivo.
Al existir lesiones subcorticales como la de los ganglios basales que también originan síntomas con alteración afectiva y la producción de síndromes del comportamiento que son clínicamente indistinguibles de los síndromes corticales clásicos, no podemos afirmar que las lesiones cerebrales frontales deban existir para que se produzcan los trastornos afectivos, pero sí podemos decir que existen cuando hay alteración funcional frontal.
Del estudio comparativo entre lesionados cerebrales frontales y pacientes con Psicosis afectivas surge que en estos existe disfunción cerebral frontal.

Resumen
Partiendo de los estudios neuropsicológicos de F. Lhermitte en lesionados cerebrales frontales, efectuamos valoración neuropsicológica en pacientes neuroquirúrgicos y neuropsiquiátricos con sintomatología de inhibición y excitación psicomotriz. Realizamos las respectivas correlaciones anátomo-clínico-neuropsiquiátricas a los efectos de determinar la localización cerebral y dominancia hemisférica de los respectivos trastornos afectivos. De los estudios llevados a cabo surge que los pacientes con psicosis afectiva presentan alteración funcional frontal.

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