ALCMEON 1

Cronología histórica de los conceptos clínicos sobre esquizofrenia -
Parte I

Dr. Pablo Armando Berrettoni

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Summary
The author makes a cronological historic revission of the schizophrenia's clinic concepts. He takes thirty one authors from differents ideological bassaments. Several of them are: Pinel, Esquirol, Morel, Kahlbaum, Hecker, Kraepelin, Bleuler, Ey, Baruk, Kleist, Leonhard, Kurt Schneider, etcétera. He establishes a clinic differentiation of the development of the illness concepts. His conclusion is emphasizing the fact's clinic descriptions, no the judgement's theoretical aspects.

Key Words: Schizophrenia.
History
Clinic


Alcmeon 1: 59-77, 1990

Introducción
La esquizofrenia es la enfermedad más desconcertante de la Psiquiatría, si es que no de toda la Medicina (18). Los síntomas de lo que hoy se llama esquizofrenia han fascinado a los médicos y filósofos durante miles de años (13).
Tal como se concibe hoy a la esquizofrenia, en su abordaje están presentes diferentes facetas, que resumidamente se describen en seis modelos conceptuales que pueden ser considerados como formas básicas de abordar esta enfermedad: 1. físico-biológicos; 2. clínico-nosológicos; 3. psicodinámico-interaccionales; 4. fenomenológico-existenciales; 5. conductuales de condicionamiento; 6. sociológicos (13).

A su vez, dentro de ítem 2 podemos clasificar según: a) modo de evolucionar; b) modo de comienzo; c)modo de comienzo, curso y terminación; d) la sintomatología (formas clínicas básicas); d) edad del sujeto; e) el perfil longitudinal (2).
Sin embargo diversos autores han señalado la gran variabilidad de criterio diagnóstico de un país a otro y las discrepancias entre las estadísticas de diversos hospitales. No sólo difieren considerablemente las frecuencias de los grandes grupos de enfermedades mentales, sino que también se observan discrepancias en la subclasificación. Las principales causas de confusión son los diferentes cuadros de referencia a base de los cuales se catalogó y definió el síndrome clínico de la esquizofrenia. Ha fomentado considerablemente la confusión no sólo el hecho inevitable de que cada observador concentre la atención en su aspecto diferente de la conducta de los esquizofrénicos, sino también el empleo de conceptos que no son empíricamente verificables (4).

Objetivos
Es por ello que intentaré hacer un repaso histórico cronológico de los principales autores que se han referido a esta enfermedad dentro de la Medicina, y específicamente dentro del ámbito clínico hospitalario, que permitiría al médico psiquiatra interesado en esta enigmática patología revisar algunos de los supuestos en que habitualmente fundamenta su diagnóstico.

Es obvio que este trabajo no tiene la pretensión de ser exhaustivo, sino simplemente orientador y provocador de motivaciones, de interés en ahondar la lectura de los clásicos, cuyas descripciones por no ser habitualmente conocidas no alumbran con la intensidad suficiente nuestra tarea cotidiana.

Cronología
Dejaré arbitrariamente los innumerables autores que, antes del siglo XVII DC, han realizado en sus escritos descripciones de cuadros al parecer muy semejantes a las actuales y que corresponderían a esquizofrenias, de los que a modo de curiosidad, cito, en el siglo XIV AC los Ayur-Veda, en el siglo I DC a Areteo de Capadocia, en el siglo II DC a Sorano, etc. (13).

1672. Thomas Willis se refiere, según Regis a "los jóvenes de espíritu vivo, despierto y aún brillante en la infancia, que caen al llegar a la adolescencia en la obtusión y la torpeza" (8).

1700. Clasificación de Enfermedades Mentales de la época: 1. Manía o Delirio General, se refiere a todo tipo de agitación.; 2. Melancolía o Delirio Parcial, con ideas tristes o megalómanas; 3. Demencia o abolición del pensamiento; 4. Idiocía, comprendía todos los estados de retardo mental; y 5. Frenesí: todos los delirios con Fiebre (26).

1768. Boissier de Sauvages: maestro de Pinel, creía que los Melancólicos serían "los constantemente fijos sobre una preocupación, deliran cuando se trata de otros sujetos". Tipos de Melancolía: 1. Común, 2. Estuporosa, 3. Amatoria o Erotomanía; y 4. Argantis o Enfermedad Imaginaria (26).

1801. Philippe Pinel: En su "Tratado sobre la Manía" (Traité Medico-philosophique), usa igual clasificación, pero en el Cap. sobre Melancolía dice: "nada más inexplicable y sin embargo nada más comprobado que las dos formas opuestas que pueden tomar las Melancolías. Es a veces un orgullo excesivo y la idea quimérica de poseer riquezas inmensas o un poder sin límites, en otras el abatimiento más pusilánime, una consternación profunda hasta la desesperación" (26). El Idiotismo sería una alteración incurable, o perturbación accidental o curable, que aparece bruscamente, consecuencia de intensas emociones y que puede rematar en un prolongado estado de manía antes de alcanzar el restablecimiento (12).
La demencia de los jóvenes fue descripta por Pinel en 1809, por Esquirol en 1814 y por Spurzheim en 1818, figurando ya en los cuadros del Idiotismo accidental o adquirido, ya en los de Demencia Aguda (8).

1814. Jean Etienne Dominique Esquirol. Discípulo dilecto de Pinel, denomina a las Melancolías como Monomanías, dividiéndolas en:
A. Monomanías Depresivas o Lipemanías (Melancolía propiamente dicha); y B. Monomanías: a. Instintivas o Volitivas (Locura Moral y Obsesiones de hoy); b. Afectivas (Folie Raizonante y Fobias);
y c. Intelectuales (Delirios crónicos alucinatorios e interpretativos) (26). Idiotez designa la ausencia congénita de las facultades, enviando hacia las demencias algunos casos de Idiotismo. Para el Idiotismo accidental Pinel crea la denominación de Demencia Aguda (14). Describe la Monomanía, extraño estado en el que el individuo parece preservar todas sus facultades mentales así como ideas persecutorias sistematizadas (32).

1820. Etienne Jean Georget. Discípulo de Esquirol. Separó algunos de los casos de demencia en jóvenes para incluirlos en los cuadros del estupor (18). Diferencia entre la abolición incurable de las facultades; y la mera depresión o suspensión de las facultades. Propone la palabra Stupidité para reemplazar la Demencia Aguda (14).

1822. Antoine Laurent Bayle, refiere que en la Parálisis General Progresiva la lesión de las meninges era el factor de explicación de las fallas motoras y de los delirios (14). Relaciona la PGP con la Aracnoiditis Crónica: 1. Trastornos psíquicos diversos sobre un fondo demencial; 2. Evolución paralela de síntomas somáticos (motores) y psíquicos; 3. Evolución progresiva hacia la muerte; 4. sustrato antomopatológico: aracnoiditis crónica (2).

1843. Jules Gabriel Francois Baillarger. Describe la Folie a Double Forme y la Melancolie avec Stupeur (o Malencolía Atónita), en la que señala que los estúpidos sólo tienen la apariencia de la estupidez, y que en ellos existe un delirio interior, triste, con sensaciones alteradas e ideaciones mórbidas de la que dan información una vez curados (14).
Delasieuve, la denominó Stupeur Melancolique (14).

1849. John Conolly. Del Hanwell Asylum, Inglaterra, defensor de la técnica de no maniatar, afirmó en sus Croonian Lectures: "Las personas jóvenes caen a menudo en un estado más o menos parecido a la melancolía, sin que pueda descubrirse alguna causa de su tristeza, y desde luego sin una pena específica; se vuelven indolentes y continúan sus ocupaciones o diversiones habituales en forma mecánica y sin interés; el intelecto, los afectos y las pasiones parecen inactivos o amortiguados y los pacientes se vuelven extremadamente apáticos" (23).

1852. Lasegue describe el Delirio de Persecución (32).

1857. Benedict Augustin Morel. Es conocido por su teoría de la Degeneración, al publicar el "Traité des degenerescences", en París (20). De 1851 a 1853 en sus "Estudios Clínicos", Tomo II, páginas 287 a 303, había señalado "las suscesivas etapas de una curiosa decadencia mental de la segunda edad, desde que sobrevenía el acceso agudo con sus engañadoras apariencias de benignidad, hasta la fase terminal de disolución psíquica, pasando por las etapas intermedias de embotamiento y agitación" (8).

1857. B. Rousseau habla de una Enfermedad de la Pubertad (32).

1859. Moreau, habla de Enfermedad de la Pubertad (32).

1860. Benedict Augustin Morel. Publica el "Traité des Maladies Mentales" usa el término Demence Précoce (32). Una forma severa, manifestada justo en la pubertad, atrajo la atención, a menudo tales desórdenes finalizaban con debilitación psicológica, y llamó a esta forma Démence Précoce. Este nombre designaba un síndrome clínico y un determinado curso (20). Psiquiatra belga, utilizó por primera vez el término Démence précoce en el caso de un niño que hasta entonces había sido "el primero en sus exámenes sin esforzarse, y casi sin estudiar... Inconscientemente perdió su alegría y se volvió serio, taciturno y con tendencia a la soledad". El muchacho mostraba un "estado de depresión melancólica y odio a su padre, incluso al grado de querer matarlo... El joven progresivamente olvidó todo lo que había aprendido, y sus brillantes dotes intelectuales entraron en un período de estacionamiento muy penoso. Una especie de inactividad lindando con la estupidez reemplazó toda su actividad previa, de modo que cuando lo volví a ver parecía como si se estuviera operando la transición hacia un estado irrecuperable de démence précoce".
Morel interpretó esta desorganización de la personalidad como una detención en el desarrollo que debería agruparse, junto con la debilidad mental, entre las variantes de la degeneración intelectual, física y moral" que resulta de los factores hereditarios (23). Agrupó con el nombre de demencia precoz muchos de los casos que figuraban en los cuadros de la demencia aguda, el idiotismo accidental o adquirido y el estupor, considerándolos estados terminales de la degeneración hereditaria (8).

1863. Karl Ludwig Kahlbaum. Con fino sentido clínico separaba síndromes (Zustanderbilder) y enfermedades (Krankheitsformen) (20). Describe la Vesania Típica (Paranoia) (2).


1871. Ewald Hecker. Publica "Die Hebephrenie", psicosis de la pubertad que termina en una alienación más bien rápida (32). Discípulo de Kahlbaum, señaló la influencia de la edad en la génesis de la enfermedad mental. La Hebefrenia difiere de la Demencia Precoz porque el curso deteriorante no es obligatorio (20). Describe la Hebefrenia, aunque el término había sido usado antes por Kahlbaum:
"Los rasgos característicos de la hebefrenia, son principalmente: su aparición ligada a la pubertad, la sucesión de diversas formas o su aparición cambiante (manía, melancolía y confusión), la rapidísima evolución del padecimiento que termina en un debilitamiento psíquico, y una forma característica de deterioro final, cuyos indicios pueden observarse desde las primeras etapas de la enfermedad".

Hecker consideró que era una enfermedad progresiva de la pubertad y la adolescencia (23). Kahlbaum y Hecker consideraban la hebefrenia como una forma del estado constitucional genérico que ellos llamaban parafrenia. El paciente venía al mundo preparado para caer enfermo en cierto modo a plazo fijo; si esto había de sucederle al nacer o durante la primera infancia, la afección era denominada neofrenia; si en la pubertad, parafrenia hebética o hebefrenia; si en la vejez, parafrenia senil o presbiofrenia (8).

1874. Karl Ludwig Kahlbaum. Describe la Catatonía o Locura de Tensión.
"Un estado en el cual el paciente se sienta, tranquilamente o mudo por completo, inmóvil, sin que nada lo haga cambiar de posición, con el aspecto de estar absorto en la contemplación de un objeto, con los ojos fijos en un punto distante y sin ninguna volición aparente, sin ninguna reacción ante las impresiones sensoriales, y algunas veces con una flexibilidad cérea perfectamente bien establecida como en la catalepsia".
Supuso que era un síntoma de una enfermedad de la estructura cerebral (23). Describe la Catatonía caracterizada por signos psicomotores y tensión (Spannungsirresein)(20). Publica monografía "Die Katatonie oder das Spannungsirresein", e introduce la palabra verbigeración (32). Dirigía el Hospital Psiquiátrico de Gorlitz, en Silesia. El cuadro que describirá:

"proviene de un estado de Melancolía simple que es seguido de un cuadro de Manía, y luego la Melancolía Atónita, que representa la tercera fase de todo el proceso. Si no se restablece, marcha a la demencia, cuarta fase. Pueden existir recuperaciones notables."

Insiste en la parte motora del cuadro (convulsiones epileptiformes y coreiformes, tónicas o ciónicas, flexibilidad cérea, resistencia tensional de los miembros, movimientos monótonos u ocupacionales inútiles, contracturas y estereotipias de postura), en especial la catalepsia que Baillarger dejará de lado. Al inicio del cuadro había ataques epileptiformes y estados convulsivos que alcanzarían su culminación en el estado de atonitidad. Vincula así la atonitidad cataléptica con los fenómenos epileptiformes. En la locura de tensión o vesanía catatónica, los espasmos o contracturas tienen la misma significación de la parálisis de los PGP (14). En 1874 Kahlbaum llamó la atención sobre un proceso de evolución cíclica, traducido sucesivamente por síntomas semejantes a los de la melancolía, la manía, el estupor, la confusión mental y, finalmente pero no de un modo constante, la demencia. Considerando que la base principal de este proceso era la sintomatología física traducida por trastornos motores o rigidez muscular, le asignó el nombre de catatonía. Posteriormente sustrajo de la Hebefrenia un grupo de casos que mejoraban o curaban, creando la heboidofrenia (8).

1878. Kraepelin. Asistente de Gudden en Munich (32).

1883. Gautier. Escribe su tesis doctoral sobre la Démence Précoce (32).

1883. Emil Kraepelin. 1ra Edición de su Tratado (Compendio) (32). Con su empirismo clínico, seleccionó historias hospitalarias, que fueron sometidas a una rigurosa revisación, resultando en el aislamiento de síntomas significantes. Estos fueron examinados en relación al inicio, el curso y la terminación de la enfermedad. De este modo pudo construir formas específicas de enfermedades mentales y unirlas en grandes grupos, que eran llamados entidades (20).

1887. Kraepelin. 2da. Edic. divide las enfermedades mentales en: causadas por condiciones externas, y causadas por factores constitucionales innatos que son incurables, primera indicación del principio del pronóstico como base del diagnóstico de las enfermedades mentales, hay elemento de fatalismo en esta actitud, fatalismo del astrónomo, físico y el químico, que toman los elementos o los fenómenos tal como son, puesto que nadie riñe con los fenómenos naturales. La enfermedad mental estaba predeterminada, así como su curso, como el curso de un planeta o de una reacción química. Siguiendo a Paul Julius Moebius dividió las Psicosis en Endógenas y Exógenas (32).

1890. Charpentier. Presenta en el Congreso de Ruán una comunicación sobre "Démence Précoce simple des enfants normaux" (32).

1890. Kraepelin. Trabaja en Heidelberg (32).

1894. Sigmund Freud escribe "Neuropsicosis de Defensa". Las ideas insufribles pueden originar Psicosis Alucinatorias; el ego rechaza la idea insufrible, pero el intento de rechazo no tiene éxito, la idea vuelve en forma de realización alucinatoria de deseo (3).

1894-1900. Carl Wernicke. De Breslau (Wroclaw) capital de Silesia (hoy Polonia), directamente habla de Psicosis de la Motilidad Acinética, con atonitidad pura (inmovilidad rígida, con rostro atónito y mirada fija), defendiendo a Kahlbaum. (La Catatonía en sentido estricto, además de la atonitidad y la rigidez, aparece con movimientos repetidos con monotonía, o sea, las iteraciones, a veces amplias, otras veces cortas como un temblor, contracturas, en que un segmento de miembro se encuentra en iteración tetánica, más fijación cataléptica, oposicionismo, ausencia de párpadeo e hipersecreción sebácea) (14) .

1896. Freud escribe "Nuevas aportaciones a las Neuropsicosis de Defensa" donde describe por primera vez la protección. La represión de autoacusación se proyecta sobre otros que se convierten en persecutorios (3).

1896. Emil Kraepelin, 5ta. Edic. Clasifica en Psicosis Maníaco Depresiva y Dementia Praecox, que incluye la catatonía, la hebefrenia y la vesanía típica también de Kahlbaum, psicosis que conducen invariablemente a la alienación mental, la demencia propiamente dicha. La Paranoia la clasifica como enfermedad independiente todavía (32). Profesor de Psiquiatría en Munich, propuso que existiría un común denominador entre síndromes tan dispares como hebefrenia, catatonía y muchas psicosis paranoides (23). Kraepelin, en su 5ta. edición del Manual de Psiquiatría asoció todas las Psicosis Afectivas Fásicas en una clase llamada Psicosis Maníaco Depresiva y juntó la Démence Précoce con la Hebefrenia de Hecker para integrar la Dementia Praecox; Catatonía y Psicosis Paranoide aparecían excluidas en este tiempo. Cito la definición de Dementia Praecoz:

"El desarrollo de un debilitamiento mental, simple, más o menos severo, que aparece como una enfermedad mental, aguda o subaguda".

El comienzo es generalmente insidioso (20). Habla de "Verblodung", embrutecimiento afectivo, y de pérdida de unidad interior. Construye la Paranoia como enfermedad psíquica autónoma, con delirio bien sistematizado, coherente y lógico, evolución crónica, con personalidad intacta y claridad de conciencia, de etioiogía constitucional. Agrega la Esquizofasia, locura o confusión lingüística (2).

27-11-1898. Kraepelin, presenta un trabajo en el 39° Congreso de Psiquiatría Alemana del Sudeste, sólo Aschaffenburo lo apoyó (32).

1904. Kraepelin. Retorna a Munich (32).

1904. Diem describe la Esquizofrenia Simple por su cuadro clínico con alucinaciones, convicciones delirantes, estereotipias y alteraciones del humor (13).

1906. Adolf Meyer. El primer director de la Henry Phipps Psychiatric Clinic y profesor durante muchos años en la Johns Hopkins University, elabora la tesis de que la Demencia Precoz no es sólo una entidad patológica, sino más bien un tipo de reacción que se desarrolla en ciertas personalidades como resultado de una dificultad previa para adaptarse; afirmaba que un acúmulo de hábitos defectuosos de reacción conduce hacia un deterioro de dichos hábitos (23).

1907. Carl Gustav Jung escribe "La Psicología de la Dementia Praecox" (1). Habla de Complejo autónomo, serie de ideas que era disociada, apartada de la conciencia, y esto era determinado dinámicamente. Es el desorden emocional el que produce un metabolismo anormal que causa daños físicos al cerebro (3).

1910. Freud publica "El caso Schreber". El rechazo de un deseo homosexual fue la causa del complejo de persecución (3). Es conocido que nunca examinó al paciente sino a través de las "Memorias de un Neurópata" publicado por el mismo paciente.

1911. Eugen Bleuler. Propone el término Esquizofrenia. Era Profesor de Psiquiatría en la Universidad de Zurich y director de la Clínica Burgholzli, puestos que luego ocupa su hijo Mandred (32). Firmado por el profesor de Zurich, Eugen Bleuler en el Manual de Psiquiatría de Aschaffenburg, apareció "Demencia Praecoz o el grupo de la Esquizofrenia". El libro, fue basado en amplios reportes, seleccionados durante la dirección de Bleuler del Hospital Cantonal de Rheinau (1886-1898). Hallamos esta información en la nota escrita por Bleuler para responder a las críticas de su doctrina. Su trabajo es magistral, basado en la experiencia clínica, y fue inspirado en el psicoanálisis Freudiano. Ello nació en el diario contacto con 400 enfermos en Rheinau, varios de ellos eran negativistas y requerían varios días de cuidado para despertar su colaboración. Es importante registrar que los pacientes asilados constituyeron el material humano de la investigación. Los esquizofrénicos de Bleuler tenían un origen completamente similar a aquellos de Kraepelin. En Heidelberg recibía Kraepelin sus pacientes desde una pequeña área geográfica, con poblados, y sólo una gran ciudad (Mannheim). Subrayo este hecho para afirmar que las observaciones hechas en los habitantes de Rhein y las orillas del Neckar, fueron tan perfectos que los retratos clínicos obtenidos, fueron comparados (sopesados) en el mundo entero, y fue confirmado años más tarde por la OMS en el estudio piloto internacional de Esquizofrenia. Este Simposio es asimismo una confirmación de los trabajos de Kraepelin y Bleuler. En la introducción de su libro, declara que sus primeros pasos fueron tras Kraepelin, no exactamente de su concepto de D. Pr., sino de sus trabajos clínicos, especialmente de su separación de las Psicosis Maníaco Depresiva, para él, el centro de su gigante sistema de enfermedades mentales. Este punto es capital. Bleuler empezó desde Kr. pero debatió sus logros (realizaciones). El más criticable aspecto, a Bleuler parece ser la terminación por una cierta desorganización (debilitamiento o defecto) (Verblodung) o por una condición demencial (Demenz). El impulso afectivo que impele a Bleuler a su arduoso trabajo fue buscar un mejor conocimiento del episodio agudo, que finaliza en curso crónico, primaria o secundariamente. Kahlbaum había observado la posibilidad de remisión en las Catatonias, en todas las fases, excepto la terminal. Allí hubo récords de mejorías y curas. Eso hizo necesario el conocer más acerca de estas Psicosis Juveniles

El más importante descubrimiento fue el salir del campo clínico (ciertamente los síntomas fueron siempre los mismos y el curso igual), ello provenía desde la Psicopatología. La atención de Kraepelin estuvo dirigida hacia las alteraciones de la vida afectiva y volitiva, (conación), él no resaltó la importancia de los desórdenes del pensamiento, sin embargo él registró la actividad delusivas (paranoide). Para Bleuler el síntoma específico es la alteración de los procesos del pensamiento, que pierden la conexión asociativa; hay entonces un split (disociación), una disjunción, una desconexión, una ruptura de la asociación de ideas. La disociación (spaltung) es ahora el síntoma típico y dicta el nombre de la enfermedad, formado de dos palabras de raíz griega: Schizo-Phrenia. La contribución de Bleuler incluye también la separación de síntomas y signos en dos clases: a. Básicos, esenciales (Grunsymptome); y b. Accesorios. Los primeros son peculiares de la Esquizofrenia y los accesorios pueden ser hallados en otras enfermedades. Bleuler también subrayó una peculiaridad del psiquismo presente en la Esquizofrenia, resultado de la dominancia de la vida interna por un stress patológico; esta condición fue llamada autismo. Este no es ciertamente una elevación de lo imaginario. Este es un desenfrenado (ilimitado) pensar no relacionado con la realidad, fuera de relación (parentesco) con el mundo externo, casi un "sueño despierto". Desórdenes de la sensación, ilusión, alucinación e ideas delusivas, son referidas, por Bleuler, como síntomas secundarios. Su monografía finaliza con varias reflexiones teóricas y la discusión de la naturaleza del proceso orgánico. Hay un punto capital, Bleuler interesado en establecer un centro de su doctrina, investigó el límite entre Esquizofrenia y normalidad (aparente), y arribó al concepto de Esquizofrenia Latente. En estas palabras "la enfermedad parece aguardar un largo tiempo sin síntomas".

Resumiendo: el centro de la concepción de Bleuler es la disgregación asociativa. El proceso cerebral causa la pérdida de la afinidad asociativa. El apuntó a que éste es el fenómeno primario, y que los bloqueos y los borramientos (deslices) sintomáticos son secundarios. En la investigación de los síntomas primarios hallamos signos neurológicos: temblor, diferencias pupilares y estereotipias. Estados de agitación (cuasi maníacos) y síntomas depresivos, y también obnubilación están directamente afiliados al proceso mórbido. Bleuler acepta la psicogénesis de los Síntomas secundarios. El contenido de las alucinaciones y las delusiones tienen su origen en la vida afectiva. Cito uno de sus ejemplos: uno no determina tener delirio de persecución por los jesuitas, si no ha tenido experiencia previa con este grupo religioso. El critica la explicación fácil tal como una que atribuye la idea delusoria a una excitación neuronal. Se torna increíble que un estímulo de una indeterminada neurona pueda corresponder a la idea "jesuita". La enfermedad tiene una base cerebral limitada que determina el trastorno asociativo. En este aspecto, él acepta como plausible la hipótesis de Gross de la alteración de las funciones psíquicas superiores y la teoría de Janet que apunta a disturbios en la función de la realidad (Funstion du réel). La cronicidad, determinada por la presencia de síntomas secundarios, produce el estado terminal, y su correlato orgánico, la atrofia cerebral. La influencia psicoanalítica, recibida desde Jung, ha tenido una limitada importancia en la teoría de la Esquizofrenia. Bleuler explica que el inicio de la psicosis entre los 15-25 años, es debido al stress sexual ocurrido a esa edad. El dijo que la exacerbación de complejos, pueden iniciar y agravar episodios, pero así también que las influencias psicológicas pueden ayudar a la remisión clínica. Bleuler se inclinó a aceptar la incurabilidad esquizofrénica (20).

Las críticas contra la nueva doctrina rápidamente aparecieron. Kraepelin refutó la inclusión de varias psicopatías en el dominio de la Esquizofrenia Latente, y también el uso del psicoanálisis en la investigación de la D. Pr. (20).

1912. Gruhle, H W. publica "Bleuler's Schizophrenia und Kraepelin's Dementiae Praecox", Hoch, A. publica "Review of Bleuler's schizophrenie", Stransky, E., publica "Uber der zeitigen Stand des Klinik der Dementia Praecox" (20). Todos ellos proponen una revisión de los conceptos vertidos por Bleuler.

1912. Kraepelin. Incluye la Parafrenia en su sistema clasificatorio (descripto antes por Kahlbaum) (32). Separa el grupo de la Parafrenia (25).

1912. Hoche, A. Publica "Die Bedeuntung der Simptomenkomplexe in der Psychiatrie", donde expone su concepto de reacción biológica y su teoría de los síndromes preformados. Las causas de las enfermedades psíquicas hacen que salgan de su estado latente ciertos mecanismos psíquicos de reacción psicótica que existen preformados en la constitución psicosomática del individuo (7).

1913. Kraepelin. En la 8va edición, por consiguiente dos años después que la monografía de Bleuler, hallamos una nueva definición de D. Praecoz:

"D. Pr. consiste en un grupo de estados clínicos, caracterizados globalmente por un peculiar desorden (trastorno, enajenación mental) de la estructura psíquica interna de la personalidad, resultado de una predominante alteración de la vida afectiva y la voluntad".
El señaló la relación (parentesco) entre juventud y la sostenida denominación de Morel (pág. 556 del "Traité des Maladies Mentales") como útil y transitoria. El discute las denominaciones propuestas por otros autores y la última frase de éste parágrafo dice:

"Otros investigadores han acentuado el específico desorden en la estructura psíquica interna de sus pacientes y han llamado a la enfermedad: "Demencia Disociativa", "Sejuntiva", otros con Bleuler "Esquizofrenia", nosotros debemos esperar a ver si éste o estos nombres permanecen en uso".
Kraepelin consideraba la Demencia Precoz como enfermedad orgánica, originada en disturbios metabólicos, que comúnmente comenzaba durante la juventud, perturbando el desarrollo psíquico, que es debilitado, y esta patología se expresará en la vida afectiva y volitiva. Estos son hechos y no suposiciones (20).

1913. Karl Jaspers. Filósofo y joven psiquiatra de Heidelberg, publica la 1ra. edición de "Psicopatología General" (Allgemeine Psychopatologie), basándose en Dilthey, diferencia desarrollo, fase, brote, proceso orgánico y psicológico. También define la Vivencia Delirante Primaria. Explícita la diferencia entre explicación y comprensión (2).

1914. Freud publica "Introducción al Narcicismo", donde se refiere a la megalomanía, la libido se dirige al Yo, se retira el interés por el mundo exterior, la carga afectiva de objetos exteriores se deposita en el paciente mismo que se convierte en megalómano. La libido retirada hace perder la función normal de apreciar la realidad (3).

1914. Bleuler, gallardamente, respondió a todas las objeciones en su trabajo "Las críticas a la Esquizofrenia" (20).

1915. Allers propuso una revisión en la materia, publica "Der Stoffwchsel der Dementia Praecox" (20).

1916. La personalidad científica de Bleuler fue realzada por la publicación de su "Handbook of Psichiatry". Su nosografía fue aprobada. La Esquizofrenia fue exaltada y en su rango extendida desde las formas latentes hasta las delusiones crónicas. A las últimas un lote fue contribuido por las parafrenias, revisión de Mayer (1921) y parte por la paranoia por Kolle (1931) (20).

1918. Martin Reichardt. Adelgazamiento endógeno (14).

1919. Karl Kleist publica "Berichte uber endogene Verblodungen". Realiza una distinción básicamente clínica de las distintas enfermedades que se engloban dentro de las esquizofrenias, fundamentándose en el hallazgo y aislamiento de un síntoma principal y constante durante todo el transcurso de la enfermedad.

El estudio prolongado de casos lo llevó a cabo en Gelhsheim (Rostock) y luego en Erlangen. La primera división es la siguiente: 1. Desmoronamiento Psicomotor: las diferentes formas de la catatonía; 2. Desmoronamiento afectivo: todas las hebefrenias; 3. Desmoronamiento incoherente: la incoherencia es en el flujo del pensamiento, con clara conciencia y sin aceleración del curso del pensamiento, también en este cuadro aparecen las paralogías, que sería una falla o desorden en la evocación de los conceptos; 4. Demencia paranoide, donde agrupa no todas las formas de esquizofrenia paranoide sino solamente aquellas que se acompañan de severos síntomas de déficit psíquico; 5. Paranoia ideofugitiva: con delirio no tan confuso como en la demencia paranoide unido a cierta fuga de ideas y a cierta impulsividad para hablar y moverse lo que da cierto colorido maníaco al cuadro y que quizás se trate de los mismos casos que Kraepelin denominó parafrenia expansiva; 6. Psicosis progresiva de autorreferencia: las falsas ideas referenciales son siempre autorreferenciales, el delirio permanece siempre dentro del campo de lo posible, pocas alucinaciones, buena inteligencia, activos y afectivos, sería la paranoia de Kraepelin y algunos casos de la parafrenia sistemática; 7. Alucinosis progresiva: gran cantidad de alucinaciones acústicas o fonemas, origen endógeno (para diferenciarla de la alucinosis alcohólica, a la que se parece), inteligencia incólume y el enfermo permanece activo y útil; 8. Fantasiofrenia: fantasías y falsificaciones de los recuerdos, son psicosis paranoides fantásticas que corresponden a las parafrenias fantástica y confabulatoria de Kraepelin (24).

1920. Emil Kraepelin. "Die Erscheinungsformen des Irreseins". Existirían dispositivos preformados del organismo humano (Catatonía, histeria, epilepsia). Critica su concepto de Paranoia (14).

1922. Sommer. Dice que puede haber síntomas catatónicos sin que sea un proceso esquizofrénico en sentido estricto (14).

1922. Ernst Kretschmer edita "Koperbau und Charakter", concepto de Ciclotimia - Cicloide - Enf. Maníaco Depresiva, con proporción afectiva diatésica: alegría - tristeza; y Esquizotimia - Esquizoidia - Esquizofrenia, con proporción psicoestésica: sensibilidad hiperestésica - anestesia y frialdad (19).

1923. Karl Kleist publica "Die Auffassung der Schizophrenien als psychische Systemerkrankungen (Heredodegenerationen)" donde afirma: "Yo tengo el convencimiento de que las esquizofrenias constituyen un grupo de enfermedades y me parece útil tratar de separarlas siguiendo los derroteros de la clínica, siendo requisito previo para ello partir de síntomas bien circunscriptos y delimitados" (24).

1923. Claude concepción dualista, separa Demencia praecox de Esquizofrenia (Esquizosis, esquizomanía) (7).

1923. Mayer Gross describe los Estados Oniroides. El paciente siente y se comporta como si estuviera en un sueño, puede hallarse profundamente perplejo y desorientado en tiempo y espacio. Reconoce las realidades de cada día pero da prioridad a su mundo de experiencias alucinatorias y delirantes (13).

1923. Freud, escribe "El yo el Ello", la psicosis es un conflicto entre el yo y su ambiente (3).

1924. Freud. "Neurosis y Psicosis", en la psicosis, el yo, puesto al servicio del ello, se aparta parcialmente de la realidad, es decir el yo acepta parte del ello (3).

1924. Freud, "La pérdida de la realidad en Neurosis y Psicosis", en la psicosis no sólo existe pérdida de la realidad, sino también una nueva elaboración de la realidad: la psicosis sustituye algo de lo que niega (3).

1926. Gastón Gatián de Clerambault expone su tesis del Automatismo Mental, que aplicara en el estudio de las Psicosis Alucinatorias Crónicas. Presentan grandes semejanzas estos síntomas psicosensoriales con algunas formas esquizofrénicas (11, 27).

1927. Eugenio Minkovski publica "la Schizophrénie", alumno de Bleuler, influido por Henri Bergson, explica que el autismo es un fenómeno básico presente en la Esquizofrenia, resultado de una pérdida de contacto con la realidad (20, 22).

1929. Berze y Gruhle, publican "Psychologie der Schizophrenie" (20).

1930. Carl Scheneider publica "Die Psychologie der schizophrenen und ihre Bedeutung fur die Klinik der Schizophrenen" (20). La esquizofrenia es fragmentación patológica de tres funciones básicas: -sentimiento de identidad no alterado; -continuidad de los procesos psíquicos; y -contacto con la realidad (7).

1931. Berze y Friedrich Mauz, clasifican en Esquizofrenias Procesales Activas e Inactivas, Reactivas y Combinadas (25).

1934. Stauder. "Die Totliche Katatonie". Describe la Catatonía Mortal, que presenta agitación furiosa instalada bruscamente (el viejo delirio accutum), casi sin elementos catalépticos ni iteraciones notables. Tienen hipertemia central, hemorragias planas que cambian de color rápidamente, falla renal con anuria y adelgazamiento. (El síndrome maligno producido por neurolépticos es una forma especial de reacción catatónica hipertérmica, con iteraciones generalizadas en forma de temblor) (14).

1936. Karl Leonhard, posteriormente alumno y continuador de Kleist, publica "Die defektschizofrenia krankheitsbilder" donde expone la idea de que en la esquizofrenia existen formas típicas y atípicas. Comenzó sus investigaciones observando y analizando la fase residual de los esquizofrénicos del Hospital Mental de Bagersee, partía de la base de que el cuadro clínico sería más puro pasado un tiempo relativamente largo desde el comienzo de la enfermedad, pues el tiempo eliminaría los síntomas accesorios u ocasionales que aparecían en un principio (24).

1938. Enrique Pichon Riviere. Publica "Desarrollo Histórico y estado actual de la concepción de los Delirios Crónicos" (26).

1939. Langfeldt,G., danés, publica "The Schyzophreniform states", en el que se propone la separación de a. Esquizofrenia típica; y b. Estados esquizofreniformes (20).

1942. Karl Leonhard publica un trabajo donde comprueba que un grupo de esquizofrénicos era muy difícil de encasillar separándose del grupo central (típico), por una serie de características, a este grupo particular lo llamó atípico. Observó en él, que había frecuentemente cursos periódicos, que tenía un curso relativamente benigno (formas periódicas), y que había otras formas atípicas con un curso más grave, progresivo (combinadas, pues resultaron ser la combinación de dos formas simples o típicas de esquizofrenia). Casi contemporáneamente aparece la palabra sistemática para designar a las formas típicas y combinada, y asistemática para designar las formas periódicas (24).

1943 Stanley Cobb escribe "Borderland of Psychiatry", publica la Esquizofrenia Esquizoafectiva, de la que ya J. Kasanin se había ocupado en 1933 en "The accute schizoaffective psychoses" (13). Trastorno mental caracterizado por episodios recurrentes que siempre muestran una mezcla de síntomas esquizofrénicos y síntomas afectivos (23).

1943. Carlos Pereyra. Escribe su tesis doctoral sobre Esquizofrenia, premio Facultad de Medicina de ese año (25).

1946. Kurt Schneider metódicamente intentó revisar la psicopatología (cerca de 1939) de la psicosis, particularmente de las maníaco depresivas y las esquizofrenias. La 1ra. edición de su "Psicopatología Clínica" apareció en 1946, y proponía una nueva construcción nosológica. Schneider separaba: a. Variaciones anormales del Psiquismo; y b. Consecuencias de enfermedades y malformaciones. Estas últimas subdivididas en 1. Somáticas; y 2. Psicológicas. En esta clase incluye Ciclotimias (palabra que prefiere para reemplazar la clásica Psicosis Maníaco Depresiva) y Esquizofrenia. En su análisis psicopatológico, K. Scheider tuvo éxito en aislar completamente síntomas importantes, para el diagnóstico de la enfermedad Esquizofrénica. El los llamó síntomas de primer orden. Ellos no son los mismos y no deben ser confundidos con los síntomas primarios y básicos de Bleuler (20). "Así los denominamos, no porque creamos que se trata en ellos de alteraciones básicas sino porque poseen un muy especial valor tanto para el diagnóstico frente a lo psíquicamente anormal y no psicótico como frente a la ciclotimia... y son los siguientes: sonorización del pensamiento, oír voces que dialogan entre sí, oír voces que acompañan con comentarios los propios actos, vivencias de influenciación corporal, robo del pensamiento y otras influenciaciones del pensamiento, divulgación del pensamiento, percepción delirante, así como todo lo vivido como hecho e influenciado por otros en el sector del sentir, de las tendencias y de la voluntad". El autor advierte que estos síntomas pueden aparecer en enfermedades no esquizofrénicas como psicosis alcohólicas, estado crepuscular epiléptico, psicosis anémicas y otras psicosis sintomáticas, en los más diversos procesos cerebrales; en general trastornos sin conciencia clara (28).

1949. Hosh y Polatin, describen la Esquizofrenia Pseudoneurótica. Presenta fundamentalmente síntomas neuróticos, pero al ser examinados con cuidado y meticulosidad revelan anormalidades esquizofrénicas del pensamiento y en las reacciones emocionales. No responden a la psicoterapia (13).

1950. Henry Baruk, publica "Précis de Psychiatrie, Clinique, psichophysiologie, therapeutique". Basándose en estudios de Garant (1929), Marchand y Courtois, con De Jong, establecen la posibilidad de producir catatonias experimentales con la administración de sustancias tóxicas. Las psicosis experimentales habían sido descriptas por Moreau de Tours (1843), con el hachisch (27).

1950. Enri Ey, publica su "Estudios sobre los delirios". Basándose en su concepción órgano dinámica, (remito a sus numerosos trabajos sobre el tema; en especial a 1960 fecha de la aparición de su reconocido "Manual de Psychiatrie"), define la esquizofrenia como "una forma de existencia patológica que altera completamente el existir en el mundo y conduce progresivamente a la destrucción de sus relaciones con la realidad"; separa nítidamente de ella los estados delirantes y alucinatorios agudos, y gran parte de los delirios sistematizados crónicos, que tan finamente la escuela francesa ha contribuido a delimitar (11).

1957. Gerd Huber publica "Die coenaesthestische Schizophrenie", con un cuadro caracterizado por trastornos repetidos de sensaciones corporales íntimamente asociados con alteraciones afectivas agudas, disregulaciones vegetativas, síntomas motores y sensoriales (15).

1958. Klaus Conrad, de la Universidad de Gotinga, publica "La Esquizofrenia incipiente. Intento de un análisis de la forma del delirio". Se basaba en material clínico recogido durante los años 1941/42. Intenta una tercera vía psicopatológica, introduciendo el Gestaltanálisis, en especial las ideas de Kurt Lewin. Establece las fases de Trema, Apofania, Apocalípsis, y Terminal (9).

1960. Karl Leonhard describe las Esquizofrenias Atípicas: Esquizofasia, Parafrenia Afectiva y Catatonía Recurrente (13). Resumiendo groseramente la nosotoxia de Kleist y Leonhard, (íntimamente relacionadas y mutuamente influidas, pero no idénticas), tenemos que: I. Las Esquizofrenias, de curso no fásico que abocan en defecto y son destructivas, se dividen en: A. Típicas, Sistemáticas o Nucleares, las que suelen comenzar lenta e insidiosamente, con graves manifestaciones deficitarias, con herencia insignificante, originadas en enfermedades psíquicas sistemáticas, a la manera de las neuropatías sistemáticas degenerativas, como la enfermedad de Friedreich. Según Kleist existen cuatro formas: a. Defectivas Paranoides, donde ubica seis subformas, pero Leonhard, siguiendo a Bumke las denomina Parafrenias, siendo la fantasiofrenia la parafrenia fantástica, la confabulosis progresiva la parafrenia confabulatoria, la alucinosis progresiva es la parafrenia fonémica, la somatopsicosis progresiva es la parafrenia hipocondríaca, la autopsicosis progresiva es la parafrenia expansiva; b. Defectivas Hebefrénicas, cuatro subtipos: necia, depresiva, apática y autística; c. Defectivas Catatónicas, siete formas básicas según Leonhard (1957), Catatonías locuaz, lacónica, acinética (de Kleist), paracinética, proscinética, negativista y la amanerada; y d. Defectivas confusionales, que no son aceptadas por Leonhard. B. Esquizofrenias Atípicas o Asistemáticas, con escaso defecto, aunque siempre lo dejan, y bastante carga hereditaria, de supuesta génesis tóxica, de pronóstico más favorable, y proclives al tratamiento médico. Según la última clasificación de Leonhard, serían tres: a. Parafrenia afectiva; b. Catatonía Periódica; y c. Esquizofasia.

Además estos autores agregan un grupo de psicosis intermedio entre las Esquizofrenias y las Ciclofrenias, que serían las Psicosis Degenerativas de Schroeder, o Psicosis Marginales de Kleist o las Psicosis Cicloides de Leonhard, que van a la curación total con restitución ad integrum, no dejan defecto, pero el último autor considera que existe cierto parentesco entre ellas y las formas esquizofrénicas atípicas, estableciendo la siguiente relación: Catatonía periódica con Psicosis de la Motilidad, Parafrenia Afectiva con Psicosis de Angustia - Felicidad, y Psicosis Confusional con Esquizofasia (24).

1968. El Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades mentales. (D.S.M. & M.D.), de la American Psychiatric Asociation, cuya 1ra. Edición apareció en 1952, describe los 4 tipos básicos de Bleuler, más el tipo Infantil y el Indiferenciado Crónico (13).

1969. Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD) de la Organización Mundial de la Salud, respeta los 4 tipos básicos más el Episodio Esquizofrénico Agudo, la Esquizoafectiva, Latente y Residual.

1973. Estudio Piloto Internacional de Esquizofrenia - OMS (20).

Conclusiones
No realizaré una clasificación de los autores y de las estructuras teóricas que generaron o dónde se embanderaron, pues existen visiones críticas de la historia psiquiátrica, de profundidades tales a las que yo no podría llegar. En ese sentido recomiendo las obras de Cabaleiro Goas, Jaspers, Ramón Sarró, etc. Es mi propósito poner énfasis en lo provisional de las superestructuras teóricas de las distintas escuelas, en contraposición de la permanencia, de la vigencia de la descripción de los hechos, de lo que se observa en el paciente al mirarlo con ojos desprejuiciados.

Si se ha intentado hacer de la Psiquiatría una rama de la Medicina, y por ello los primeros autores con Kraepelin por delante, crearon las entidades nosológicas, asegurando la cuádruple correspondencia de semiología, etiología, patogenia y sustrato anatomopatológica, pareció inicialmente que esto último fracasó.

Es por ello que a principio de nuestro siglo el asociacionismo cae en el descrédito, y aparecen otros aportes psicopatológicos tales como el hermenéutico psicoanalítico (Freud a través de Jung y Bleuler), la corriente fenomenológica (Jaspers, Biswanger, Wyrsch), el gestaltanálisis (Conrad), etc., enriquecedores inicialmente, pero que luego no obtienen todos los éxitos que proponen. Quizás la tarea sea demasiado desproporcionada, el cerebro no puede entender al cerebro.

Ahora bien, ya Kraepelin dijo hace 70 años que su sistemática era provisional, que habrá que crear una sistemática mejor, adaptada a la realidad clínica. Quizás aludiera a la delimitación más adecuada de los grupos de enfermedades, pues es una condición sinequanon el identificar y comparar entre sí enfermedades similares, incluso en el ámbito psíquico, para realizar una investigación coherente. En este sentido pareciera ser la concepción pluralista de la esquizofrenia (Kleist, Leonhard), quien más esfuerzos ha realizado. Otro de los emprendimientos para poder acceder a un mejor conocimiento de la complejidad esquizofrénica ha sido el realizado por Kretschmer con su concepción del Análisis Pluridimensional, por Birnbaum con su Análisis Estructural, y en la actualidad el intento de la Asociación Psiquiátrica Americana y su Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales, con su diagnóstico fundado en cinco niveles. No obstante merecerían estas concepciones una revisión epistemológica más profunda en especial cuando se refieren a los planos en que subdividen los rendimientos externos del cerebro.

Para concluir, creo que el avance de las restantes ramas médicas se ha debido a que para la explicación fisiopatológica de los síndromes, existe una sola Fisiología Humana, en cambio en Psiquiatría existen tantas Psicologías casi como pensadores se han ocupado del tema. Pareciera, cuando se lee a cualquier autor psiquiátrico, que uno debe realizar un gran esfuerzo para delimitar en los escritos los hechos de las suposiciones, es decir, la semiología de las explicaciones que se dan para entender esos hechos. Esto no debe llevarnos al excepticismo, creo que esa psicología está llegando, y provendrá de la observación estricta de los hechos.

Resumen
El autor realiza una revisión histórica cronológica de los Conceptos clínicos de la Ezquizofrenia. Toma treinta y un autores de distintos basamentos ideológicos. Entre ellos: Pinel, Esquirol, Morel, Kahlbaum, Hecker, Kraepelin, Bleuler, Ey, Baruk, Kleist, Leonhard, Kurt Schneider, etc.. Establece una diferenciación clínica del desarrollo de los conceptos.
Concluye enfatizando la descripción clínica de los hechos, sobre las especulaciones teóricas de lo observado.

Bibliografía
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