ALCMEON 2

Trastornos de los sentimientos corporales

Eduardo Mario Oliva

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Summary
The author coments the defference between the coenesthetic and hypochondriac syndroome and corporal sentiment. He reports four patients with corporal sentiment disorders.

Key Words: Coenesthesia
Hypochondria
Corporil Sentiment

Alcmeon 2 :161-171, 1991

K. Schneider dice que los sentimientos son estados del yo, pasivos y vividos directamente como agradables o desagradables (1, 2, 3).
Para Jaspers (13), mientras existe una claridad bastante general respecto a lo que es una sensación, una representación, una idea, o un acto de voluntad, en el concepto de sentimiento impera la falta de claridad. Ordinariamente se llama sentimiento (en el sentido puro) a todo lo psíquico que no se puede poner en el mismo plano con los fenómenos de la conciencia del objeto ni con los movimientos intuitivos y los actos volitivos. Todas las formaciones psíquicas, no desarrolladas, oscuras, todo lo impalpable, lo que escapa al análisis, se llama sentimiento: en una palabra, todo lo que no se sabe llamar de otro modo (13). Los sentimientos deben ser distinguidos de las sensaciones. Los sentimientos son estados del yo, las sensaciones son elementos de la percepción del ambiente y del propio cuerpo; sin embargo hay una diferencia en la serie de las sensaciones que va desde las puramente objetivas a las de los estados corporales. La vista y el oído dan sensaciones puramente objetivas, las de los órganos sensaciones vitales, las de situación y de equilibrio son predominantemente de estado (13). La conciencia del estado corporal y esquema espacial del cuerpo constituyen como conjunto lo que Wernicke llamó "somatopsiquis".

Para Lersch (14), los contenidos de nuestra conciencia del mundo, exhiben un rasgo común: poseen el carácter de objetividad: constituyen para la vivencia plenamente evolucionada algo que se halla fuera y enfrente del sujeto a diferencia de las tendencias, emociones, y temples persistentes, que quedan adscriptos al centro de nuestro ámbito vivencial. En la concienciación del mundo entramos en contacto con un ahora y un aquí que posee una realidad de tanto peso como aquella con que nos es dado nuestro propio ser en forma inmediata mediante las tendencias y sentimientos, delimitando este fenómeno con el concepto de percepción (14). Sin embargo, cuando el análisis de lo que nos es dado en la percepción es proseguido hasta su último límite, se va a parar a las cualidades más sencillas, más allá de las cuales ya no es posible la diferenciación: la psicología científica le da el nombre de sensación (14).

Para Glatzel (17), a quien seguimos en este trabajo, cuando hablamos de sentimiento corporal, entendemos por tal a una forma de percepción del propio cuerpo: una sensación corporal. Sentimiento corporal significa cómo le es dada al hombre su corporalidad sana.
En el trastorno de los sentimientos corporales el hombre es conciente del modo de encontrarse corporalmente. Los sentimientos corporales, a diferencia de los sentimientos vitales, son localizados, y en sentido estricto corresponden a las percepciones. Representan un proceso de percepción originado en el cuerpo y a él dirigido, que se asocia a menudo con una tonalidad afectiva (7).

Schneider (1, 2, 3), refiere que muchas sensaciones corporales son a la vez impulsos corporales y no pueden diferenciarse de éstos. Los sentimientos corporales para este autor, pueden ser localizados o generalizados (vitales) (1,2).
A partir de Scheller prevalece la tendencia de considerar las sensaciones corporales provistas de tonalidad placentera o displacentera como sentimientos sensoriales, esto quiere decir, considerarlos sentimientos corporales localizados (4).

López Ibor, trata de distribuir los sentimientos en cuatro estratos:

1. Sentimientos sensoriales: estados corporales localizados, nacen en el organismo (justamente de ellos tratamos en este artículo).

2. Sentimientos vitales: estados corporales difusos, nacen en la estructura vital o yo corporal.

3. Sentimientos psíquicos: estados psíquicos motivados o reactivos, nacen en el yo psíquico como reacción a un estímulo psicológico.

4. Sentimientos espirituales: estados absolutos, nacen de la espiritualidad.
Hay que admitir que hay una estrecha interacción entre unos estratos y otros. La autonomía de los estratos es pues limitada o relativa.

Clasificación de los trastornos de los sentimientos corporales.
Sentimientos corporales, significa para este trabajo y a los fines didácticos, cómo le es dada al hombre su corporalidad y entre estos modos también el mal encontrarse o mal-estar en este sentido.
Según los conceptos de Kleist (6), los fenómenos de la vida psíquica, para su mejor estudio, podemos dividirlos en homónimos, intermedios y heterónimos, estos conceptos son aplicables a una clasificación de los trastornos de los sentimientos corporales (7).
Síntomas corporales homónimos: aquellos que por su estructura y cualidad vivencial son semejantes a los de enfermedades corporales conocidas.

Síntomas corporales heterónimos: son fenómenos cualitativamente nuevos y correspoden a aquellos síntomas no asignados a la psique normal.
Los trastornos homónimos de los sentimientos corporales se caracterizan porque en su modo de manifestarse imitan síntomas de enfermedades corporales conocidas. Pueden subdividirse en trastornos homónimos primarios y secundarios. Los trastornos homónimos primarios corresponden a sensaciones somáticas sin un suficiente sustrato fisiopatológico y que, si no es forzadamente, no se pueden derivar de la continuidad de sentido de la vida psíquica. Presentan por lo general los rasgos de las "molestias vegetativas". Así los enfermos aquejan "dolores al corazón", "dolor de cabeza", "hormigueos". Casi siempre llegan a lo del médico general o a lo del internista. La actitud del paciente es de despreocupación, no llegan a la consulta con el psiquiatra.

Los trastornos homónimos secundarios son sensaciones corporales en las cuales la actitud del enfermo es distinta. Brindan detalladas explicaciones, son consideradas graves, y suplanta la descripción de la dolencia por largas teorizaciones acerca de las causas y posibles consecuencias. Aquí la postura del enfermo frente a su cuerpo y sus procesos fisiológicos es llamativa. El clínico suele adjudicar a tales enfermos el calificativo de hipocondríacos.

Weitbrecht (8), define la hipocondría como "un estado sobrevalorado-angustioso-preocupado de trastornos realmente existentes o acaso amenazadores, insignificantes de ordinario desde el punto de vista objetivo, la mayor parte de las veces corporales, en ocasiones también psíquicos Es, en último término, la situación del clásico enfermo imaginario, cuyas quejas, sin fundamento alguno, son meramente la expresión de una imaginación, un delirio, una actitud o enfoque psíquico erróneo".

Los trastornos heterónimos de los sentimientos corporales son descriptos por los enfermos de un modo más complejo y abigarrado, por la dificultad para describir las profundas alteraciones experimentadas, los enfermos definen sus molestias con formulaciones complejas y según los casos en términos extraños y hasta usando neologismos. Estas formas heterónimas no son comparables con ninguna de las sensaciones corporales conocidas. También podemos subdividirlos en primarios y secundarios (9).
En los trastornos heterónimos primarios las sensaciones somáticas ocupan el primer plano. La actitud del enfermo frente a esto es de perplejidad, a veces se muestran preocupados y angustiados, con frecuencia hay una queja permanente por lo que sufren. Estos trastornos corresponden por completo a los trastornos de las cenestesias en sentido estricto, al respecto Huber (7), en sus estudios sobre la esquizofrenia dice "la característica de las cenestesias sería la peculiaridad cualitativa en el modo de experimentar las vivencias a diferencia de los trastornos de los sentimientos corporales de la vida normal y psicopática".

Los trastornos heterónimos secundarios son denominados por la sintomatología psicopatológica asociada, siendo las sensaciones del mismo carácter de lo descripto en los primarios. Así lo que primero se ofrece son las interpretaciones erróneas, por delante de la sintomatología cenestésica de fondo. Los enfermos las interpretan de modo delirante. Aparecen estas sensaciones corporales bajo la característica de lo hecho o fabricado (6, 7, 9).

Entidades clínicas que cursan con trastornos de los sentimientos corporales.
Numerosas entidades enfrentan al psiquiatra clínico con trastornos de los sentimientos corporales.

Pasaremos revista:

a. Depresiones endógenas: Consideradas a menudo como una entidad de abundante sintomatología corporal (homónimos primarios y secundarios).

b. Fasofrenias (10, 11) (Según la clasificación de Kleist y Leonhard).

En la Psicosis Maníaco Depresiva los autores mencionan casos de estado afectivo depresivo con síntomas hipocondríacos que en algunos casos llegan a presentar una alteración de las percepciones del propio cuerpo en el sentido de síntomas heterónimos primarios.
En las Depresiones Puras en las siguientes variedades: Depresión Agitada: "temores y síntomas hipocondríacos", Depresión Hipocondríaca: aquí predominan los trastornos de los sentimientos corporales.
Leonhard manifiesta: "algunas particulares sensaciones anormales son directamente ligadas a ciertos órganos" y agrega "se debe admitir que la causa de estas sensaciones es una forma particular de trastorno cenestésico", en el sentido de sensaciones corporales heterónimas primarias.

En la Euforia Hipocondríaca, dice Leonhard sobre esta forma: "Es un cuadro clínico que merece gran atención. He tenido la posibilidad de estudiarlo a fondo en ocasión de dos pericias. En la entera casuística a mi disposición hay sólo ocho casos que a decir verdad había clasificado en otra categoría nosográfica (Hipocondría o psicopatía hipocondríaca). Los trastornos advertidos por los enfermos son similares a aquellos de los "depresivos hipocondríacos", frecuentemente sus descripciones son todavía más extrañas y originales... todo esto en un marco de humor eufórico"(10, 11).

c. Esquizofrenias. Según el mismo autor, dentro de este grupo de enfermedades con predominio de síntomas corporales en su pintura clínica encontramos: la Parafrenia Hipocondríaca: "En las psicopatías hipocondríacas, en la depresión hipocondríaca y en la euforia hipocondríaca encontramos sensaciones corporales anormales: aquello que diferencia estas cenestopatías de aquellas es sobre todo, el carácter alucinatorio de estas últimas: ellos son considerados efectos de causas que están fuera del cuerpo", (trastornos de los sentimientos corporales heterónimos secundarios) (10, 11).

Huber (1957) (8), describe su Esquizofrenia Cenestésica: "se caracteriza por una lenta evolución, promedian cinco años hasta identificar la psicosis. Más raros son los comienzos con crisis disestésicas. Va precedida durante muchos años de distimias fásicas y con rasgos cenestésicos. El cuadro de estado se caracteriza por sensaciones corporales alteradas junto a alteraciones afectivas agudas, disregulaciones vegetativas, síntomas motores y sensoriales. Dura varios decenios, es rara la remisión completa, pero no es tan frecuente su acentuación en sentido de un defecto esquizofrénico típico". "Este tipo cenestésico participa de un modo esencial en los cursos abortivos". "También pertenecen a ella hipocondrías crónicas, uniformes, no características, insidiosa", que el autor describe también dentro de esta forma clínica como una Schizophrenia sine-schizophrenia.
Siguiendo en este grupo de enfermedades otros autores repararon, para sus clasificaciones, en los trastornos de los sentimientos corporales, así Bleuler (1911) "hebefrenia hipoconclríaca"; Rosenfeld (1939) "neurosis vegetativa" (7) y Leonhard (1959) cita las formas de "Extrañamiento hipocondríaco" como cuadros muy frecuentes en depresiones y en personalidades psicopáticas (7).

Fuera de los cuadros anteriores puede incluirse el "Delire du negation", descripto por Cotard en 1980, cuyos síntomas cenestopáticos, a forma de trastornos corporales heterónimos primarios, se encuentran tanto en melancólicos como en esquizofrénicos con impresionante intensidad mórbida.
En 1938 Ekbom describe el "Delirio de Dermatozoos", cuadro que se presenta en mujeres a partir del climaterio, caracterizado por vivencias corporales heterónimas primarias: el sujeto siente que es parasitado su cuerpo o que hay parásitos albergados, ya en el interior de su cuerpo, ya en su piel.
Parecido al cuadro anterior en 1957, Levi y Faure describen un "Delirio de zoopatía interna" (de endozoos) (4).

Casuística
A continuación presento algunos casos clínicos en los cuales pueden ejemplificarse los trastornos referidos:

1. Esquizofrenia catatónica crónica y Síndrome de Cotard
Paciente de 57 años, internado en una clínica privada bajo cobertura de su Obra Social. En la H .C. al ingreso figura diagnóstico de esquizofrenia residual. Luego de 20 años de internación ofrece un cuadro dominado por el autismo, negativismo, fenómenos motores de la serie catatónica crónica. La mayoría de los días es necesario alimentarlo siguiéndolo mientras camina. Preguntándole qué le pasa, en voz muy baja refiere que no tiene boca, ni intestinos, y que siente que le faltan pedazos de su garganta. No he podido obtener de él información acerca de si estos fenómenos los atribuye "a lo fabricado por otros". Su estado general se mantiene bien en la medida en que se realizan esfuerzos para que se alimente. En algunos días del año suele tornarse hipercinético, y es cuando logramos que hable y exprese sus malestares: "Estoy muerto, no tengo boca, por eso no como".
También le he oído decir: "no tengo cuerpo".
El tratamiento que recibe es únicamente higiénico dietético no tolerando neurolépticos. Constatamos en este enfermo trastornos heterónimos graves.

2. Parafrenia Hipocondríaca
Nilda B. de V. de 40 años. Comenzó aproximadamente a los 30 años. Ha estado internada en los comienzos de su enfermedad dos veces por padecer excitaciones. Las internaciones no han sido prolongadas.
En la actualidad y desde hace tres años es asistida en forma ambulatoria. Cuando comenzó tuvo alucinaciones auditivas. Después de diez años su cuadro es dominado por sensaciones corporales. Siente que "cada noche y a veces de día, inclusive mientras conversa conmigo, alguien que no puede precisar, le sopla los genitales". "Son ellos", dice, "no los conozco pero siento como un soplido, o un viento".

No obstante y a pesar de la terapia neuroléptica, también en la actualidad sigue con alucinaciones auditivas, aunque de esto prefiere no hablar y hay que insistirle mucho para que se refiera con claridad a qué es lo que siente. Su humor es en general depresivo, triste, no siente consuelo en nada. Pese a su cuadro, vive con su marido y realiza algunas tareas domésticas. Tiene una hija que va a la escuela primaria. Un hermano suyo también es psicótico.

3. Depresión Endógena
María N. de V. de 31 años, primer episodio depresivo. Inicio la enfermedad hace cuatro meses. Madre de dos hijas. Recibe tratamiento cn forma ambulatoria con antidepresivos tricíclicos. Al comienzo del cuadro, refería sentir como " si no pudiera dejar de pensar que tuviera algo malo en la cabeza". Se queja de "una opresión en el cuello", "algo que la oprime". En esta enferma se han podido constatar diversos tipos de molestias vegetativas, y trastornos siempre homónimos bajo la forma, hasta el presente, de tipo Hipocondríaco. La enferma ha consultado innumerables especialistas, yendo inclusive a ver a un traumatólogo por sus sensaciones en el raquis, siempre sin hallazgos. Su padre, fallecido hace años, también al parecer tuvo estados depresivos, aunque se carece de datos ciertos.

4. Demencia
Angela G. de L. de 65 años, internada en una clínica psiquiátrica privada por obra social desde hace cuatro años por padecer síntomas tales como: fallas mnésicas, desorientación en el tiempo, agresividad hacia su marido, insomnio y apatía. Se encuentra en la tomografía cerebral una atrofia global del cerebro. No tiene antecedentes clínicos de importancia, siendo una mujer sana hasta el inicio de su enfermedad, sin hipertensión ni diabetes. Tuvo dos hijos varones, sanos. En la actualidad se hicieron ostensibles síntomas de la esfera somatopsíquica. Su estado general es bueno. El cuadro actual se halla dominado por la presencia de la sensación corporal de sufrir que en su cuerpo le caminan "bichitos". Refiere que "los bichitos le caminan por el interior del cuerpo y se le salen por la piel por donde vuelven a entrar". Niega verlos, pero los siente vívidamente. Su queja es permanente. Cada vez que es examinada su queja está referida a esta fenomenología, siendo en el resto su sintomatología inespecIfica.
Se le ha diagnosticado un Delirio de dermatozoos, descripto por Ekbom (4).

Conclusiones

1. Se concluye que en los hallazgos de la práctica psiquiátrica estos trastornos se presentan en gran parte de la patología, no sólo psicótica, sino también reactivo vivencial, siendo poco específicos, y poco tenidos en cuenta en las descripciones que se leen en las historias clínicas actuales, o a lo sumo englobados en el término general de hipocondría. Véase que estos trastornos también se hallan en síndromes demenciales.

2. Consecuente con lo anteriormente expuesto, la clasificación de los trastornos de los sentimientos corporales expuesta resulta útil en la tarea clínica para poder dividir y clasificar más puntualmente esta vasta y complicada sintomatología que a la vez es tan inespecífica.

Resumen

Según el concepto fenomenológico de "sentimientos corporales" se caracterizan sus alteraciones, se pasa revisión a las entidades clínicas donde estos síntomas son principales, y se concluye, previa exposición somera de algunos casos clínicos, en señalar la importancia que reviste la búsqueda de estos trastornos en la exploración psiquiátrica.

Palabras Claves: Hipocondría
Cenestesia
Síntomas homónimos y heterónimos
Sentimientos corporales

Bibliografía
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1. Schneider, K.: Patopsicología Clínica, 4ª Edición. Morata Editor.
2. Schneider, K.: Problemas de la Psiquiatría Clínica, Morata Editor.
3. Weitbrech, H. J.: Manual de Psiquiatría. 1968.
4. Alonso Fernández, F.: Fundamentos de la Psiquiatría Actual. 1979.
5. López Ibor, J. J.: Las neurosis como enfermedades del ánimo. 1966.
6. Kleist, K.: Progresos de la Psiquiatría. En "Neuropsiquiatría", VI, Nº 3, 1950.
7. Huber, G.: Esquizofrenia y Ciclotimia. Morata Editor. 1972.
8. Weitbrech, H. J.: Errores del diagnóstico psiquiátrico. 1968.
9. Solé-Sagarra: Manual de Psiquiatría. 1953.
10. Leonhard, K.: Las psicosis endógenas. Ed. Feltrinelli. 1968.
11. Sicco, A.: Las neurosis. 1951.
12. Fish, F. J.: La clasificación de la esquizofrenia. El punto de vista de Keist y sus colaboradores. En Royal Med-psych. ass. 1957, Vol. 103, pág. 432.
13. Jaspers, K.: Psicopatología General. Edit. Betta. 1963.
14. Lersch, P.: La estructura de la Personalidad. Ed. Scientia. 1971.
Summary
The author coments the defference between the coenesthetic and hypochondriac syndroome and corporal sentiment. He reports four patients with corporal sentiment disorders.

Key Words: Coenesthesia
Hypochondria
Corporil Sentiment

Alcmeon 2 :161-171, 1991

K. Schneider dice que los sentimientos son estados del yo, pasivos y vividos directamente como agradables o desagradables (1, 2, 3).
Para Jaspers (13), mientras existe una claridad bastante general respecto a lo que es una sensación, una representación, una idea, o un acto de voluntad, en el concepto de sentimiento impera la falta de claridad. Ordinariamente se llama sentimiento (en el sentido puro) a todo lo psíquico que no se puede poner en el mismo plano con los fenómenos de la conciencia del objeto ni con los movimientos intuitivos y los actos volitivos. Todas las formaciones psíquicas, no desarrolladas, oscuras, todo lo impalpable, lo que escapa al análisis, se llama sentimiento: en una palabra, todo lo que no se sabe llamar de otro modo (13). Los sentimientos deben ser distinguidos de las sensaciones. Los sentimientos son estados del yo, las sensaciones son elementos de la percepción del ambiente y del propio cuerpo; sin embargo hay una diferencia en la serie de las sensaciones que va desde las puramente objetivas a las de los estados corporales. La vista y el oído dan sensaciones puramente objetivas, las de los órganos sensaciones vitales, las de situación y de equilibrio son predominantemente de estado (13). La conciencia del estado corporal y esquema espacial del cuerpo constituyen como conjunto lo que Wernicke llamó "somatopsiquis".

Para Lersch (14), los contenidos de nuestra conciencia del mundo, exhiben un rasgo común: poseen el carácter de objetividad: constituyen para la vivencia plenamente evolucionada algo que se halla fuera y enfrente del sujeto a diferencia de las tendencias, emociones, y temples persistentes, que quedan adscriptos al centro de nuestro ámbito vivencial. En la concienciación del mundo entramos en contacto con un ahora y un aquí que posee una realidad de tanto peso como aquella con que nos es dado nuestro propio ser en forma inmediata mediante las tendencias y sentimientos, delimitando este fenómeno con el concepto de percepción (14). Sin embargo, cuando el análisis de lo que nos es dado en la percepción es proseguido hasta su último límite, se va a parar a las cualidades más sencillas, más allá de las cuales ya no es posible la diferenciación: la psicología científica le da el nombre de sensación (14).

Para Glatzel (17), a quien seguimos en este trabajo, cuando hablamos de sentimiento corporal, entendemos por tal a una forma de percepción del propio cuerpo: una sensación corporal. Sentimiento corporal significa cómo le es dada al hombre su corporalidad sana.
En el trastorno de los sentimientos corporales el hombre es conciente del modo de encontrarse corporalmente. Los sentimientos corporales, a diferencia de los sentimientos vitales, son localizados, y en sentido estricto corresponden a las percepciones. Representan un proceso de percepción originado en el cuerpo y a él dirigido, que se asocia a menudo con una tonalidad afectiva (7).

Schneider (1, 2, 3), refiere que muchas sensaciones corporales son a la vez impulsos corporales y no pueden diferenciarse de éstos. Los sentimientos corporales para este autor, pueden ser localizados o generalizados (vitales) (1,2).
A partir de Scheller prevalece la tendencia de considerar las sensaciones corporales provistas de tonalidad placentera o displacentera como sentimientos sensoriales, esto quiere decir, considerarlos sentimientos corporales localizados (4).

López Ibor, trata de distribuir los sentimientos en cuatro estratos:

1. Sentimientos sensoriales: estados corporales localizados, nacen en el organismo (justamente de ellos tratamos en este artículo).

2. Sentimientos vitales: estados corporales difusos, nacen en la estructura vital o yo corporal.

3. Sentimientos psíquicos: estados psíquicos motivados o reactivos, nacen en el yo psíquico como reacción a un estímulo psicológico.

4. Sentimientos espirituales: estados absolutos, nacen de la espiritualidad.
Hay que admitir que hay una estrecha interacción entre unos estratos y otros. La autonomía de los estratos es pues limitada o relativa.

Clasificación de los trastornos de los sentimientos corporales.
Sentimientos corporales, significa para este trabajo y a los fines didácticos, cómo le es dada al hombre su corporalidad y entre estos modos también el mal encontrarse o mal-estar en este sentido.
Según los conceptos de Kleist (6), los fenómenos de la vida psíquica, para su mejor estudio, podemos dividirlos en homónimos, intermedios y heterónimos, estos conceptos son aplicables a una clasificación de los trastornos de los sentimientos corporales (7).
Síntomas corporales homónimos: aquellos que por su estructura y cualidad vivencial son semejantes a los de enfermedades corporales conocidas.

Síntomas corporales heterónimos: son fenómenos cualitativamente nuevos y correspoden a aquellos síntomas no asignados a la psique normal.
Los trastornos homónimos de los sentimientos corporales se caracterizan porque en su modo de manifestarse imitan síntomas de enfermedades corporales conocidas. Pueden subdividirse en trastornos homónimos primarios y secundarios. Los trastornos homónimos primarios corresponden a sensaciones somáticas sin un suficiente sustrato fisiopatológico y que, si no es forzadamente, no se pueden derivar de la continuidad de sentido de la vida psíquica. Presentan por lo general los rasgos de las "molestias vegetativas". Así los enfermos aquejan "dolores al corazón", "dolor de cabeza", "hormigueos". Casi siempre llegan a lo del médico general o a lo del internista. La actitud del paciente es de despreocupación, no llegan a la consulta con el psiquiatra.

Los trastornos homónimos secundarios son sensaciones corporales en las cuales la actitud del enfermo es distinta. Brindan detalladas explicaciones, son consideradas graves, y suplanta la descripción de la dolencia por largas teorizaciones acerca de las causas y posibles consecuencias. Aquí la postura del enfermo frente a su cuerpo y sus procesos fisiológicos es llamativa. El clínico suele adjudicar a tales enfermos el calificativo de hipocondríacos.

Weitbrecht (8), define la hipocondría como "un estado sobrevalorado-angustioso-preocupado de trastornos realmente existentes o acaso amenazadores, insignificantes de ordinario desde el punto de vista objetivo, la mayor parte de las veces corporales, en ocasiones también psíquicos Es, en último término, la situación del clásico enfermo imaginario, cuyas quejas, sin fundamento alguno, son meramente la expresión de una imaginación, un delirio, una actitud o enfoque psíquico erróneo".

Los trastornos heterónimos de los sentimientos corporales son descriptos por los enfermos de un modo más complejo y abigarrado, por la dificultad para describir las profundas alteraciones experimentadas, los enfermos definen sus molestias con formulaciones complejas y según los casos en términos extraños y hasta usando neologismos. Estas formas heterónimas no son comparables con ninguna de las sensaciones corporales conocidas. También podemos subdividirlos en primarios y secundarios (9).
En los trastornos heterónimos primarios las sensaciones somáticas ocupan el primer plano. La actitud del enfermo frente a esto es de perplejidad, a veces se muestran preocupados y angustiados, con frecuencia hay una queja permanente por lo que sufren. Estos trastornos corresponden por completo a los trastornos de las cenestesias en sentido estricto, al respecto Huber (7), en sus estudios sobre la esquizofrenia dice "la característica de las cenestesias sería la peculiaridad cualitativa en el modo de experimentar las vivencias a diferencia de los trastornos de los sentimientos corporales de la vida normal y psicopática".

Los trastornos heterónimos secundarios son denominados por la sintomatología psicopatológica asociada, siendo las sensaciones del mismo carácter de lo descripto en los primarios. Así lo que primero se ofrece son las interpretaciones erróneas, por delante de la sintomatología cenestésica de fondo. Los enfermos las interpretan de modo delirante. Aparecen estas sensaciones corporales bajo la característica de lo hecho o fabricado (6, 7, 9).

Entidades clínicas que cursan con trastornos de los sentimientos corporales.
Numerosas entidades enfrentan al psiquiatra clínico con trastornos de los sentimientos corporales.

Pasaremos revista:

a. Depresiones endógenas: Consideradas a menudo como una entidad de abundante sintomatología corporal (homónimos primarios y secundarios).

b. Fasofrenias (10, 11) (Según la clasificación de Kleist y Leonhard).

En la Psicosis Maníaco Depresiva los autores mencionan casos de estado afectivo depresivo con síntomas hipocondríacos que en algunos casos llegan a presentar una alteración de las percepciones del propio cuerpo en el sentido de síntomas heterónimos primarios.
En las Depresiones Puras en las siguientes variedades: Depresión Agitada: "temores y síntomas hipocondríacos", Depresión Hipocondríaca: aquí predominan los trastornos de los sentimientos corporales.
Leonhard manifiesta: "algunas particulares sensaciones anormales son directamente ligadas a ciertos órganos" y agrega "se debe admitir que la causa de estas sensaciones es una forma particular de trastorno cenestésico", en el sentido de sensaciones corporales heterónimas primarias.

En la Euforia Hipocondríaca, dice Leonhard sobre esta forma: "Es un cuadro clínico que merece gran atención. He tenido la posibilidad de estudiarlo a fondo en ocasión de dos pericias. En la entera casuística a mi disposición hay sólo ocho casos que a decir verdad había clasificado en otra categoría nosográfica (Hipocondría o psicopatía hipocondríaca). Los trastornos advertidos por los enfermos son similares a aquellos de los "depresivos hipocondríacos", frecuentemente sus descripciones son todavía más extrañas y originales... todo esto en un marco de humor eufórico"(10, 11).

c. Esquizofrenias. Según el mismo autor, dentro de este grupo de enfermedades con predominio de síntomas corporales en su pintura clínica encontramos: la Parafrenia Hipocondríaca: "En las psicopatías hipocondríacas, en la depresión hipocondríaca y en la euforia hipocondríaca encontramos sensaciones corporales anormales: aquello que diferencia estas cenestopatías de aquellas es sobre todo, el carácter alucinatorio de estas últimas: ellos son considerados efectos de causas que están fuera del cuerpo", (trastornos de los sentimientos corporales heterónimos secundarios) (10, 11).

Huber (1957) (8), describe su Esquizofrenia Cenestésica: "se caracteriza por una lenta evolución, promedian cinco años hasta identificar la psicosis. Más raros son los comienzos con crisis disestésicas. Va precedida durante muchos años de distimias fásicas y con rasgos cenestésicos. El cuadro de estado se caracteriza por sensaciones corporales alteradas junto a alteraciones afectivas agudas, disregulaciones vegetativas, síntomas motores y sensoriales. Dura varios decenios, es rara la remisión completa, pero no es tan frecuente su acentuación en sentido de un defecto esquizofrénico típico". "Este tipo cenestésico participa de un modo esencial en los cursos abortivos". "También pertenecen a ella hipocondrías crónicas, uniformes, no características, insidiosa", que el autor describe también dentro de esta forma clínica como una Schizophrenia sine-schizophrenia.
Siguiendo en este grupo de enfermedades otros autores repararon, para sus clasificaciones, en los trastornos de los sentimientos corporales, así Bleuler (1911) "hebefrenia hipoconclríaca"; Rosenfeld (1939) "neurosis vegetativa" (7) y Leonhard (1959) cita las formas de "Extrañamiento hipocondríaco" como cuadros muy frecuentes en depresiones y en personalidades psicopáticas (7).

Fuera de los cuadros anteriores puede incluirse el "Delire du negation", descripto por Cotard en 1980, cuyos síntomas cenestopáticos, a forma de trastornos corporales heterónimos primarios, se encuentran tanto en melancólicos como en esquizofrénicos con impresionante intensidad mórbida.
En 1938 Ekbom describe el "Delirio de Dermatozoos", cuadro que se presenta en mujeres a partir del climaterio, caracterizado por vivencias corporales heterónimas primarias: el sujeto siente que es parasitado su cuerpo o que hay parásitos albergados, ya en el interior de su cuerpo, ya en su piel.
Parecido al cuadro anterior en 1957, Levi y Faure describen un "Delirio de zoopatía interna" (de endozoos) (4).

Casuística
A continuación presento algunos casos clínicos en los cuales pueden ejemplificarse los trastornos referidos:

1. Esquizofrenia catatónica crónica y Síndrome de Cotard
Paciente de 57 años, internado en una clínica privada bajo cobertura de su Obra Social. En la H .C. al ingreso figura diagnóstico de esquizofrenia residual. Luego de 20 años de internación ofrece un cuadro dominado por el autismo, negativismo, fenómenos motores de la serie catatónica crónica. La mayoría de los días es necesario alimentarlo siguiéndolo mientras camina. Preguntándole qué le pasa, en voz muy baja refiere que no tiene boca, ni intestinos, y que siente que le faltan pedazos de su garganta. No he podido obtener de él información acerca de si estos fenómenos los atribuye "a lo fabricado por otros". Su estado general se mantiene bien en la medida en que se realizan esfuerzos para que se alimente. En algunos días del año suele tornarse hipercinético, y es cuando logramos que hable y exprese sus malestares: "Estoy muerto, no tengo boca, por eso no como".
También le he oído decir: "no tengo cuerpo".
El tratamiento que recibe es únicamente higiénico dietético no tolerando neurolépticos. Constatamos en este enfermo trastornos heterónimos graves.

2. Parafrenia Hipocondríaca
Nilda B. de V. de 40 años. Comenzó aproximadamente a los 30 años. Ha estado internada en los comienzos de su enfermedad dos veces por padecer excitaciones. Las internaciones no han sido prolongadas.
En la actualidad y desde hace tres años es asistida en forma ambulatoria. Cuando comenzó tuvo alucinaciones auditivas. Después de diez años su cuadro es dominado por sensaciones corporales. Siente que "cada noche y a veces de día, inclusive mientras conversa conmigo, alguien que no puede precisar, le sopla los genitales". "Son ellos", dice, "no los conozco pero siento como un soplido, o un viento".

No obstante y a pesar de la terapia neuroléptica, también en la actualidad sigue con alucinaciones auditivas, aunque de esto prefiere no hablar y hay que insistirle mucho para que se refiera con claridad a qué es lo que siente. Su humor es en general depresivo, triste, no siente consuelo en nada. Pese a su cuadro, vive con su marido y realiza algunas tareas domésticas. Tiene una hija que va a la escuela primaria. Un hermano suyo también es psicótico.

3. Depresión Endógena
María N. de V. de 31 años, primer episodio depresivo. Inicio la enfermedad hace cuatro meses. Madre de dos hijas. Recibe tratamiento cn forma ambulatoria con antidepresivos tricíclicos. Al comienzo del cuadro, refería sentir como " si no pudiera dejar de pensar que tuviera algo malo en la cabeza". Se queja de "una opresión en el cuello", "algo que la oprime". En esta enferma se han podido constatar diversos tipos de molestias vegetativas, y trastornos siempre homónimos bajo la forma, hasta el presente, de tipo Hipocondríaco. La enferma ha consultado innumerables especialistas, yendo inclusive a ver a un traumatólogo por sus sensaciones en el raquis, siempre sin hallazgos. Su padre, fallecido hace años, también al parecer tuvo estados depresivos, aunque se carece de datos ciertos.

4. Demencia
Angela G. de L. de 65 años, internada en una clínica psiquiátrica privada por obra social desde hace cuatro años por padecer síntomas tales como: fallas mnésicas, desorientación en el tiempo, agresividad hacia su marido, insomnio y apatía. Se encuentra en la tomografía cerebral una atrofia global del cerebro. No tiene antecedentes clínicos de importancia, siendo una mujer sana hasta el inicio de su enfermedad, sin hipertensión ni diabetes. Tuvo dos hijos varones, sanos. En la actualidad se hicieron ostensibles síntomas de la esfera somatopsíquica. Su estado general es bueno. El cuadro actual se halla dominado por la presencia de la sensación corporal de sufrir que en su cuerpo le caminan "bichitos". Refiere que "los bichitos le caminan por el interior del cuerpo y se le salen por la piel por donde vuelven a entrar". Niega verlos, pero los siente vívidamente. Su queja es permanente. Cada vez que es examinada su queja está referida a esta fenomenología, siendo en el resto su sintomatología inespecIfica.
Se le ha diagnosticado un Delirio de dermatozoos, descripto por Ekbom (4).

Conclusiones

1. Se concluye que en los hallazgos de la práctica psiquiátrica estos trastornos se presentan en gran parte de la patología, no sólo psicótica, sino también reactivo vivencial, siendo poco específicos, y poco tenidos en cuenta en las descripciones que se leen en las historias clínicas actuales, o a lo sumo englobados en el término general de hipocondría. Véase que estos trastornos también se hallan en síndromes demenciales.

2. Consecuente con lo anteriormente expuesto, la clasificación de los trastornos de los sentimientos corporales expuesta resulta útil en la tarea clínica para poder dividir y clasificar más puntualmente esta vasta y complicada sintomatología que a la vez es tan inespecífica.

Resumen

Según el concepto fenomenológico de "sentimientos corporales" se caracterizan sus alteraciones, se pasa revisión a las entidades clínicas donde estos síntomas son principales, y se concluye, previa exposición somera de algunos casos clínicos, en señalar la importancia que reviste la búsqueda de estos trastornos en la exploración psiquiátrica.

Palabras Claves: Hipocondría
Cenestesia
Síntomas homónimos y heterónimos
Sentimientos corporales

Bibliografía
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