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ALCMEON 2
Consideraciones sobre el síndrome de Cotard
(sobre una evolución procesal no común)Alfonso Carofile
Alcmeon 2: 237-241, 1991
Me voy a referir a una paciente que tratamos en el Servicio de Consultorios Externos del Hospital Borda en el año 1979, y que aún hoy nos consulta esporádicamente.
En aquel tiempo esta mujer tenía 20 años y fue traída por su madre. Se hallaba en un estado de agitación delirante de temática mística, lenguaje disgregado y conciencia ligeramente perturbada.
La piedad hizo que el equipo no indicara su internación, comenzando, riesgosamente,un tratamiento ambulatorio con psicofármacos. Para nuestro asombro el cuadro retrocedió en dos semanas. Hizo una crítica acertada del episodio y durante un corto tiempo fue tratada con fluspirileno intramuscular, y luego psicoterapia por tres meses, abandonando posteriormente todo tratamiento.
En 1985 recibí a un familiar en mi consultorio y me refirió que ella estaba internada en un sanatorio. Veo a la familia que me describe a la paciente como retraída, con pocas amigas. Trabaja en forma irregular desde el episodio delirante. Su vida transcurre en un malhumorado ensimismamiento que sólo abandona para cometer actos imprevisibles. Es violada por una patota. Seis meses antes de la internación, se acentúa el aislamiento, comienza a quejarse de cefaleas y molestias somáticas diversas que la obligan a permanecer en cama. Nuestra observación la ve enflaquecida, lo que resalta su hábito longilíneo; saluda de una manera automática y lentamente. Inexpresiva y con una mueca de resignación. Los párpados muy abiertos, con escaso pestañeo, dan salida a una mirada ansiosa y penetrante. Ha encanecido. Le es difícil comunicar lo que le pasa, habla rápido en forma atropellada, pero con una entonación monótona; se queja constantemente de diversos trastornos somáticos. Hay interés notificativo que raras veces logra su propósito, por la dificultad que tiene para circunscribir sus fenómenos. Una atmósfera de perplejidad alternada con depresión rodea sus vivencias que inciden en padecimentos extremos:
"Siento dolores tan fuertes...Son espantosos....Adentro se me estira todo, las glándulas se me aprietan. No puedo respirar, el corazón está retorcido hacia abajo...Son dolores a los huesos como reumatismo...Al darle la mano la sentí como de vidrio.."
A cada región del cuerpo, atribuye sensaciones de esta naturaleza, pero en ningún momento la mímica traduce dolor físico, sino resignación. Acepta que sus dolores SON su enfermedad, pero niega que podamos hacer algo por ella pues: " está condenada" " Es un castigo que no tiene remedio". Sin embargo lo considera inmerecido, aunque a veces el discurso deja traslucir vagas ideas de culpa.
Al preguntársele por la naturaleza de su enfermedad dice: " Es una cosa extraña que no tiene explicación". Al aludir a sus dolores, manifiesta que esto es " la muerte en vida", por lo que debe soportar eternamente estas torturas. Rechaza con ironía la muerte real: "¿ Cómo voy a morirme, si esto es la muerte?"
A veces entra en estados de perplejidad y al ser interrogada manifiesta vagas ideas sobre la inmortalidad pero sin dar mayores explicaciones. Tenía una importante analgesia ante los estímulos como pinchazos u otros en todo el cuerpo.
En un resumen diagnóstico podemos decir que existe una enferma con el temple ansioso, resignada, con juicios delirantes de destrucción de órganos, ideas de condenación e inmortalidad y analgesia generalizada. No existen alucinaciones auditivas ni del espacio subjetivo representacional interno, tampoco fenómenos primarios tales como interceptación, eco o robo del pensamiento.
Sí existe un pensamiento elíptico, que no alcanza a describir con precisión las citadas cenestesias de características evidentemente bizarras.
El antecedente de un brote delirante a los 20 años con cierta hipobulia y falta de contacto vital con la realidad (Minkowsky), nos hace pensar en un Síndrome de Cotard en el curso de una esquizofrenia.
Se le realizan todos los estudios clínicos y de laboratorio y una tomografía del cerebro que no revelan datos de importancia. Este último estudio fue realizado pensando en el cuadro descripto por Huber como esquizofrenia cenestopática.
Inmediatamente se comienza un tratamiento con clorpromacina y tioridacina. Normalizándose el sueño y cediendo la ansiedad. Transcurridos unos días la enfermera nos revela que la paciente permanece aislada, que come y duerme bien. Interpelada la enferma se comprueba que sigue con sus quejas y luego calla, sustituyendo las respuestas por una sonrisa irónica y siniestra. A la enfermera le confiesa "para qué voy a hablar si no me creen nada...". Igualmente estas sensaciones bizarras las describe como dolor físico y que corresponden a un castigo; sin que se preocupe por el origen del mismo.
A los 15 días de internación se comienza con tricíclicos junto a la tioridacina y ante una mejoría manifiesta de la conducta se le da el alta.
Hoy la paciente tiene 32 años, concurre a la consulta de una manera algo automática, sonríe; recuerda y enjuicia como real lo pasado, atribuyéndolo al haber estado "un poquito nerviosa".
El lenguaje está muy disgregado, sin perder su tono quejumbroso, que no se transmite a la expresión corporal. Viene "porque le mandan". Toma la medicación de sostén "porque son vitaminas". Las quejas hipocondríacas se han hecho dubitativas y casi no surgen espontáneamente, sino al ser interrogada sobre las mismas.
Hace tareas en la casa. Todos los hermanos se han casado y su padre falleció. El "desmoronamiento endógeno" se ha instalado en forma al parecer definitivo, desde 1985 no ha rebrotado.
Acerca del Síndrome de Cotard:
Este síndrome ha sido descripto básicamente en las melancolías delirantes sobre todo por ese autor que en 1880 describe las ideas delirantes de condenación, la posesión demoníaca, las ideas de negación (no existencia de órganos, del alma, de los objetos, de Dios) y finalmente ideas de enormidad e inmortalidad. Cotard oponía a este delirio hipocondríaco el delirio de persecución de Lasègue-Morel. Hoy vemos que no es así. En el curso de una psicosis procesal incluso "el delirio de persecución", puede instalarse un delirio de negación. A veces como sincronía evolutiva, otras como comienzo de una psicosis delirante crónica. Esto último se ve claramente en el famoso caso Schreber de Freud donde un "Mini Cotard" sirve de comienzo del gran cuadro parafrénico (Freud dice "neurosis narcisista").
En Seglás encontramos una primera diferenciación entre una forma típica en el delirio de negación melancólico y "las formas delirantes de negación hipocondríaca" con predominio de mecanismos paranoides. Es interesante que algunos autores hablen de "paranoia somática" y otros de "parafrenia melancólica". Este episodio de "Mini Cotard" en el curso de una psicosis esquizofrénica creemos que no es común.
Pienso que la "hipotonía psíquica" (Berze) de esta paciente, más marcada luego del episodio delirante, y de la misma evolución procesal, hizo que el síndrome no se manifestara en toda su intensidad. Esto nos remite como siempre a la hipótesis de los "síndromes preformados" de Hoche.
La contenidos delirantes están relacionados con cuestiones transhistóricas, no tienen una relación clara con la biografía del paciente y aparecen en distintas urdimbres creenciales, acercándonos a lo que los historiadores de las religiones denominan «mitologemas».
Mucho podríamos hablar de los contenidos percibidos durante el corto tratamiento inicial o las visitas esporádicas posteriores, pero esto lo dejo para otra comunicación.
Agradecimiento
Agradezco profundamente a la Sra. María Rosa Laurino por su excelente traducción del trabajo original de Séglas.
Bibliografía
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SEGLAS: Le délire des négations dans la mèlancolie (pág. 457) en Lèçons Cliniques sur le maladies mentales et nerveuses -París- 1887-1894.
PICHON RIVIERE, E. Obras Completas, Clasificación de los Delirios Crónicos, 1939.
FREUD S.: El Yo y el Ello: Obras Completas, Madrid. Biblioteca Nueva 1967.
Alcmeon 2: 237-241, 1991
Me voy a referir a una paciente que tratamos en el Servicio de Consultorios Externos del Hospital Borda en el año 1979, y que aún hoy nos consulta esporádicamente.
En aquel tiempo esta mujer tenía 20 años y fue traída por su madre. Se hallaba en un estado de agitación delirante de temática mística, lenguaje disgregado y conciencia ligeramente perturbada.
La piedad hizo que el equipo no indicara su internación, comenzando, riesgosamente,un tratamiento ambulatorio con psicofármacos. Para nuestro asombro el cuadro retrocedió en dos semanas. Hizo una crítica acertada del episodio y durante un corto tiempo fue tratada con fluspirileno intramuscular, y luego psicoterapia por tres meses, abandonando posteriormente todo tratamiento.
En 1985 recibí a un familiar en mi consultorio y me refirió que ella estaba internada en un sanatorio. Veo a la familia que me describe a la paciente como retraída, con pocas amigas. Trabaja en forma irregular desde el episodio delirante. Su vida transcurre en un malhumorado ensimismamiento que sólo abandona para cometer actos imprevisibles. Es violada por una patota. Seis meses antes de la internación, se acentúa el aislamiento, comienza a quejarse de cefaleas y molestias somáticas diversas que la obligan a permanecer en cama. Nuestra observación la ve enflaquecida, lo que resalta su hábito longilíneo; saluda de una manera automática y lentamente. Inexpresiva y con una mueca de resignación. Los párpados muy abiertos, con escaso pestañeo, dan salida a una mirada ansiosa y penetrante. Ha encanecido. Le es difícil comunicar lo que le pasa, habla rápido en forma atropellada, pero con una entonación monótona; se queja constantemente de diversos trastornos somáticos. Hay interés notificativo que raras veces logra su propósito, por la dificultad que tiene para circunscribir sus fenómenos. Una atmósfera de perplejidad alternada con depresión rodea sus vivencias que inciden en padecimentos extremos:
"Siento dolores tan fuertes...Son espantosos....Adentro se me estira todo, las glándulas se me aprietan. No puedo respirar, el corazón está retorcido hacia abajo...Son dolores a los huesos como reumatismo...Al darle la mano la sentí como de vidrio.."
A cada región del cuerpo, atribuye sensaciones de esta naturaleza, pero en ningún momento la mímica traduce dolor físico, sino resignación. Acepta que sus dolores SON su enfermedad, pero niega que podamos hacer algo por ella pues: " está condenada" " Es un castigo que no tiene remedio". Sin embargo lo considera inmerecido, aunque a veces el discurso deja traslucir vagas ideas de culpa.
Al preguntársele por la naturaleza de su enfermedad dice: " Es una cosa extraña que no tiene explicación". Al aludir a sus dolores, manifiesta que esto es " la muerte en vida", por lo que debe soportar eternamente estas torturas. Rechaza con ironía la muerte real: "¿ Cómo voy a morirme, si esto es la muerte?"
A veces entra en estados de perplejidad y al ser interrogada manifiesta vagas ideas sobre la inmortalidad pero sin dar mayores explicaciones. Tenía una importante analgesia ante los estímulos como pinchazos u otros en todo el cuerpo.
En un resumen diagnóstico podemos decir que existe una enferma con el temple ansioso, resignada, con juicios delirantes de destrucción de órganos, ideas de condenación e inmortalidad y analgesia generalizada. No existen alucinaciones auditivas ni del espacio subjetivo representacional interno, tampoco fenómenos primarios tales como interceptación, eco o robo del pensamiento.
Sí existe un pensamiento elíptico, que no alcanza a describir con precisión las citadas cenestesias de características evidentemente bizarras.
El antecedente de un brote delirante a los 20 años con cierta hipobulia y falta de contacto vital con la realidad (Minkowsky), nos hace pensar en un Síndrome de Cotard en el curso de una esquizofrenia.
Se le realizan todos los estudios clínicos y de laboratorio y una tomografía del cerebro que no revelan datos de importancia. Este último estudio fue realizado pensando en el cuadro descripto por Huber como esquizofrenia cenestopática.
Inmediatamente se comienza un tratamiento con clorpromacina y tioridacina. Normalizándose el sueño y cediendo la ansiedad. Transcurridos unos días la enfermera nos revela que la paciente permanece aislada, que come y duerme bien. Interpelada la enferma se comprueba que sigue con sus quejas y luego calla, sustituyendo las respuestas por una sonrisa irónica y siniestra. A la enfermera le confiesa "para qué voy a hablar si no me creen nada...". Igualmente estas sensaciones bizarras las describe como dolor físico y que corresponden a un castigo; sin que se preocupe por el origen del mismo.
A los 15 días de internación se comienza con tricíclicos junto a la tioridacina y ante una mejoría manifiesta de la conducta se le da el alta.
Hoy la paciente tiene 32 años, concurre a la consulta de una manera algo automática, sonríe; recuerda y enjuicia como real lo pasado, atribuyéndolo al haber estado "un poquito nerviosa".
El lenguaje está muy disgregado, sin perder su tono quejumbroso, que no se transmite a la expresión corporal. Viene "porque le mandan". Toma la medicación de sostén "porque son vitaminas". Las quejas hipocondríacas se han hecho dubitativas y casi no surgen espontáneamente, sino al ser interrogada sobre las mismas.
Hace tareas en la casa. Todos los hermanos se han casado y su padre falleció. El "desmoronamiento endógeno" se ha instalado en forma al parecer definitivo, desde 1985 no ha rebrotado.
Acerca del Síndrome de Cotard:
Este síndrome ha sido descripto básicamente en las melancolías delirantes sobre todo por ese autor que en 1880 describe las ideas delirantes de condenación, la posesión demoníaca, las ideas de negación (no existencia de órganos, del alma, de los objetos, de Dios) y finalmente ideas de enormidad e inmortalidad. Cotard oponía a este delirio hipocondríaco el delirio de persecución de Lasègue-Morel. Hoy vemos que no es así. En el curso de una psicosis procesal incluso "el delirio de persecución", puede instalarse un delirio de negación. A veces como sincronía evolutiva, otras como comienzo de una psicosis delirante crónica. Esto último se ve claramente en el famoso caso Schreber de Freud donde un "Mini Cotard" sirve de comienzo del gran cuadro parafrénico (Freud dice "neurosis narcisista").
En Seglás encontramos una primera diferenciación entre una forma típica en el delirio de negación melancólico y "las formas delirantes de negación hipocondríaca" con predominio de mecanismos paranoides. Es interesante que algunos autores hablen de "paranoia somática" y otros de "parafrenia melancólica". Este episodio de "Mini Cotard" en el curso de una psicosis esquizofrénica creemos que no es común.
Pienso que la "hipotonía psíquica" (Berze) de esta paciente, más marcada luego del episodio delirante, y de la misma evolución procesal, hizo que el síndrome no se manifestara en toda su intensidad. Esto nos remite como siempre a la hipótesis de los "síndromes preformados" de Hoche.
La contenidos delirantes están relacionados con cuestiones transhistóricas, no tienen una relación clara con la biografía del paciente y aparecen en distintas urdimbres creenciales, acercándonos a lo que los historiadores de las religiones denominan «mitologemas».
Mucho podríamos hablar de los contenidos percibidos durante el corto tratamiento inicial o las visitas esporádicas posteriores, pero esto lo dejo para otra comunicación.
Agradecimiento
Agradezco profundamente a la Sra. María Rosa Laurino por su excelente traducción del trabajo original de Séglas.
Bibliografía
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SEGLAS: Le délire des négations dans la mèlancolie (pág. 457) en Lèçons Cliniques sur le maladies mentales et nerveuses -París- 1887-1894.
PICHON RIVIERE, E. Obras Completas, Clasificación de los Delirios Crónicos, 1939.
FREUD S.: El Yo y el Ello: Obras Completas, Madrid. Biblioteca Nueva 1967.
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