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ALCMEON 3
Correlaciones anátomo-químico-clínico neuropsiquiátricas
en la esquizofrenia .
Parte IDra. Elba Tornesse , Dr. Eduardo Albanese ,
Dr. Héctor Konopka , Dr. Alfonso Albanese
Summary
Thiny patients with chronic schizophrenia were neuropsychologically evaluate (schizophrenic defect, in the sense that Huber used the term). The object was to establish a relationship between the chemistry of the brain, its anatomy and its clinical neuropsychiatric aspect. We conclude that the temporal dysfunction due to structural abnormalities could result in the clinical symptoms which form the core of the schizophrenic syndrome, and could alter the neurochemistry and function of other brain regions.
Key Words: Schizophrenia
Neuropsychology
Brain dysfunction
ALCMEON 3: 281-296, 1991
Introducción
Los síndromes de defecto de las esquizofrenias son desde el punto de vista psicopatológico siempre cualitativamente heterogéneos. Frente a manifestaciones psicóticas capaces de desaparecer, una "baja disminución del nivel psicoenergético global" se muestra como componente irreversible del síndrome de defecto, que se manifiesta por:
- un debilitamiento elemental del impulso, de la vitalidad y de la integración,
- una astenia general y propensión a la insuficiencia,
- una falta de finalidad y de la facultad de concentrarse, de gobierno o autodominio emocional e intencional, y que abarca la intolerancia frente a las cargas impuestas y
- una menor capacidad de establecer relaciones humanas con los demás.
Siguiendo el pensamiento de Huber, lo esquizofrénico específico es lo reversible; lo no reversible es la deficiencia descripta por Huber desde 1955 como defecto asténico y puro, constituye lo irreparable.
Conceptos antiguos como "aflojamiento del arco intencional" (Beringer), y nuevas expresiones como "reducción del potencial energético" (Conrad, 1958) o "insuficiencia dinámica" (Janzarik, 1959), son sinónimos del defecto puro para caracterizar a la esencia irreparable de todos los verdaderos síndromes esquizofrénicos de defecto.
Una proporción elevada de esquizofrenias pasan del "schisma" a la "debilidad", de lo esquizofrénico específico a lo orgánico más o menos característico, de la psicosis en sentido estricto al defecto puro. Vivencialmente el defecto puro se expresa en las autodescripciones:
- falta de impulso interno, de energía,
- perseverancia, tensión,
- incapacidad para llegar a una decisión,
- debilitamiento del poder de concentración,
- compulsión a reflexionar, incapacidad para sentirse alegre, "sentimiento de falta de sentimiento" (K. Schneider).
- La mayor excitabilidad, la facilidad para dejarse impresionar y la tendencia a la desinhibición del impulso pueden ser consideradas como componente "plus" de la alteración del impulso. Casi nunca faltan los trastornos de los sentimientos corporales, que absorben el interés del enfermo y que se manifiestan como hipocondrismos ligeros o, en forma paroxistica.
Los sindromes residuales puros no constituyen ningún estado duradero, pueden presentar fluctuaciones, períodos ondulantes de depresión y, nuevas recidivas psicóticas. El defecto puro puede presentar en su cuadro de estado rasgos irreversibles que permitan sospechar su origen esquizofrénico:
- la débil modulación de la expresión,
- la disminución de la intencionalidad del pensamiento,
- la pérdida, limitada a los niveles más elevados de la espontaneidad.
Con un carácter más marcado, resultan tipos de defectos crónicos-hipocinéticos, no raros en los esquizofrénicos internados, y que recuerdan al "síndrome orgánico del resorte roto", a la "espontaneidad con conservación de la estimulabilidad a lo extraño" (Beringer). Están alterados:
- la previsión y el planeamiento de la vida,
- la tarea y los movimientos más simples cotidianos,
- el enfermo no habla ni actúa espontáneamente, pero cumple los sencillos requerimientos que se le hacen y realiza, en respuesta a estímulos exteriores, actos sencillos durante corto tiempo. (10)
El síndrome orgánico de defecto es debido, o bien desde un principio a una lesión cerebral en la primera infancia o un poco más tarde o, ya en edad más avanzada, a una lesión cerobral única o a un proceso cerebral progresivo. No se trata en estos casos de un trastorno de la función fundamental, sino de un defecto en el fundamento de la potencia que conduce a una restricción, un estrechamiento duradero de las disposiciones psíquico-mentales (Wieck, 1967).
Se consideró que formaciones extensas del telencéfalo, las dendritas de las neuronas corticales, representan el substrato orgánico de la función fundamental y fundamento de la potencia. Se puede manifestar clínicamente en el síndrome de defecto de la debilidad, la imbecilidad o hasta la idiotez (30).
El objetivo de nuestro trabajo es efectuar correlaciones entre la sintomatología neuropsiquiátrica de pacientes con diagnóstico de Defecto esquizofrénico en el sentido de Huber, la anatomía y bioquímica cerebral.
Material y Métodos
Partimos de la valoración neuropsicológica de 30 pacientes internadas en el Hospital B. Moyano con diagnóstico de Esquizofrenia crónica (defecto en el sentido de Huber), de sexo femenino, cuyas edades oscilaban entre los 29 y 65 años, con más de 10 años de internación. Se utilizaron los elementos básicos que constituyen la exploración neuropsicológica general, la integración de distintas pruebas y su cuantificación para obtener unos perfiles que sean tanto cualitativos como cuantitativos; también perfiles globales que entran dentro de una orientación más psicometrista que neuropsicológica general. Efectuamos, además, las respectivas correlaciones anátomo-clínica neuropsiquiátricas que surgieron del estudio de 4 encéfalos de pacientes esquizofrénicas crónicas, inferidas a través del seguimiento de lo consignado en las respectivas historias clínicas.
Correlacionamos la clínica neuropsiquiátrica con la antomía y bioquímica cerebral tomando como referencia los estudios ya realizados.
Se evaluaron:
1. Vigilancia y atención.
2. Lenguaje oral.
3. Lectura.
4. Escritura.
5. Actividad Gestual.
6. Analizador visual y espacial.
7.Analizador cutáneo-cinestésico. Gnosis táctil e integración somatognósica.
8. Analizador auditivo.
9. Memoria.
10. Cálculo.
11. Razonamiento y abstracción.
Se utilizaron los tests de Wechsler, Wechsler-memoria y Bender. Con los sub-tests y otros tests específicos se evaluaron las funciones psíquicas superiores y el funcionamiento de los lóbulos cerebrales (17).
Las pacientes recibieron como tratamiento biológico psicofármacos. Antecedentes educacionales primarios, en algunos casos secundarios y similares condiciones sociales.
Resultados
Se registraron:
1. Reducciones significativas de:
a) Vigilancia y atención: predominó la distractibilidad (60%).
b) Memoria: hipomnesia anterógrada a predominio verbal y fallas en el aprendizaje de pares asociados (60 %).
c) Pensamiento: concreción, dificultades en la abstracción (80%).
2. Reducciones menos significativas:
a) Lenguaje: empobrecimiento y disminución de la fluidez verbal (40%).
b) Orientación y actividad gestual: desorientación extrapersonal, dificultades en la praxis constructiva, escasez de gestos simbólicos de comunicación, lentitud en las secuencias motoras (20%).
3. Las alteraciones de las capacidades de leer, escribir (macrografía, micrografía, fragmentación) y calcular (acalculia y discalculia espacial) se hacen manifiestas cuando existen graves fallas del razonamiento y sobre todo con pensamientos alógicos (10%).
En la evaluación de la funcionalidad cerebral frontal se vieron dificultadas las pruebas de clasificación de cartas de Wisconsin, de Corsi, de estructuras rítmicas, de reproducción gráfica (perseveraciones), de imitación de posturas, de planificación y selección (autoordenación), de aprendizaje asociativo, de analogías y problemas aritméticos y la modificación del test de palabra de Thurstone.
De la funcionalidad cerebral temporal predominaron las dificultades en el recuerdo de listas de palabras, pares asociados y dígitos recurrentes de Hebb.
En la evaluación de la funcionalidad cerebral parietal se registraron fracasos en las pruebas de Semmes de orientación extrapersonal y pruebas gráficas que exploran la praxis constructiva. En este caso se observaron simplificaciones en la copia, dificultad al dibujar ángulos, en los casos más graves alteración en las formas de figuras geométricas, rotaciones y superposiciones. Debe diferenciarse de lesiones frontales, donde la actividad constructiva también puede fallar pero es por falta de planificación (hay incapacidad de analizar y clasificar previamente). En la lesión parietal falla la orientación de las relaciones espaciales. Puede explorarse en la copia de la figura de Rey con y sin indicadores topológicos y en laconstrucción con cubos; también es de utilidad el test de Bender.
Por lo expuesto se infiere compromiso frontal cerebral (100%), temporal (60%) y parietal (20%).
Prevaleció la alteración funcional del hemisferio izquierdo (60%).
En todos los casos se observó daño cognitivo y deterioro intelectual.
Del estudio morfológico de 4 cerebros de pacientes esquizofrénicas crónicas (de 42 a 80 años) surgió en todos los casos disminución de la superficie cortical temporal medial y alteración de su citoarquitectura. (Será especificado en la parte II).
Discusión
Se ha considerado que la revolución cognitiva se produjo en dos etapas. Primero el franco reconocimiento de que se podía y debía tomar en serio los procesos mentales del hombre, incluyendo el pensamiento, la resolución de problemas y la creación; entonces la mente recobró su status científico. En segundo lugar, varios investigadores demostraron que los procesos del pensamiento se caracterizaban por una regularidad y una estructuración considerable. (8)
Los lóbulos frontales no sólo realizan la función de síntesis de los estímulos externos, preparación para la acción y formación de programas, sino también la función de tomar en consideración el efecto de la acción llevada a cabo y verificar que ésta ha tomado el curso debido. Los lóbulos frontales humanos están mucho más desarrollados que los lóbulos frontales incluso de los monos superiores; esta es la razón por la cual en el hombre, a través de la progresiva corticalización de funciones, los procesos de programación, regulación y verificación de la actividad consciente dependen de las partes prefrontales del cerebro mucho más de lo que dependen los procesos de regulación de la conducta en los animales. La principal característica distintiva de la regulación de la actividad consciente humana es que esta regulación ocurre con la estrecha participación del lenguaje. Mientras que las formas relativamente elementales de regulación de los procesos orgánicos e incluso de las formas más simples de la conducta pueden ocurrir sin la ayuda del lenguaje, los procesos mentales superiores se forman y tienen lugar sobre la base de la actividad del lenguaje, que se expande en las primeras etapas del desarrollo, pero más tarde se va contrayendo cada vez más (Vygotsky, 1956, 1960; Leontiev, 1959; Zaporozhets, 1960; Galperin, 1959).(20)
Se ha dicho que el hemisferio izquierdo (HI) es el "lógico", "analítico", de la "racionalidad occidental". Al hemisferio derecho (HD) se lo menciona con los términos "intuitivo", "artístico" o de la "conciencia oriental". Superficialmente similares en su aspecto y su funcionamiento, los hemisferios del cerebro han ido revelando, gradualmente, sus identidades individuales. No sólo controla cada mitad el movimiento de los miembros y las sensaciones correspondientes a un lado del cuerpo, sino que además, los hemisferios izquierdo y derecho parecen cumplir distintos roles en el pensamiento, la percepción, los sentimientos y la memoria. El HI ha demostrado una clara primacía en el manejo del lenguaje, en particular de los sonidos consonánticos y las reglas gramaticales. El procesamiento de los sonidos vocálicos y el acceso al significado de las palabras parecen residir en ambos hemisferios. El Hl también asume un rol más dominante que el HD en lo que se refiere a clasificar objetos en categorías estandarizadas, linguísticamente definidas. El HD no tiene ninguna superioridad cognitiva que sea equivalente, en intensidad, al dominio del Hl sobre el lenguaje, pero parece ser relativamente más importante en las actividades relacionadas con la percepción espacial. Es muy posible que dependamos de este hemisferio para orientarnos en un lugar desconocido o para manipular mentalmente la imagen de una forma de dos o tres dimensiones. El HD también parece ser fundamental para establecer discriminaciones sensoriales sutiles, que abarcan desde el reconocimiento de rostros hasta la detección de texturas no familiares.(8)
En el paciente frontal aparece claramente afectada la programación motora y de la conducta, sobre todo aquellas acciones de más complejidad y de carácter voluntario. Se pierde la selectividad de la acción, la programación carece de estabilidad, y se altera la organizacion secuencial y temporal entre los distintos actos motores que componen las acciones. De estas perturbaciones surge el fenómeno de la inercia patológica, y las perseveraciones motoras constituidas por huellas de acciones anteriores, estímulos colaterales, o bien por una parte del propio programa. A la producción de estas alteraciones puede también sumarse una posible disminución del estado de activación de la corteza. El sistema verbal parece ser el dirigente principal en la programación motora de las acciones complejas, y en caso de lesión frontal se vería "desconectado" del sistema de programación motora. En el sujeto manidextro nos encontramos con una mayor afectación de las funciones verbales en la lesión frontal izquierda, y de las funciones visuoespaciales y somatogestuales en la lesión derecha.(23)
Ya se ha dicho que estructuras del lóbulo frontal controlan el comportamiento intencional mientras que a las estructuras postcentrales les concierne los procesos perceptuales (gnosis). Se pensó que la Esquizofrenia puede ser un estado hipointencional hipergnósico; y este estado puede ser causado por una función deficiente del sistema de proyección mediotalámico-frontocortical, el cual provee activación de estructuras frontales y también ejerce un control inhibitorio sobre los sistemas aferentes. La psicosis esquizofrénica estaría caracterizada por la afectación de las funciones aferentes y eferentes del sistema nervioso central (SNC). La "aferencia perceptiva" conduciría a una distorsión de los mensajes sensoriales. La "eferencia comportamental" parecería, en general, estar deficiente en la síntesis o el acceso en los programas normales para la locomoción, el habla y las emociones. Esto puede llevar a un desorden en los movimientos y gestos, disturbios en el habla y respuestas afectivas normales. Los síntomas comportamentales pueden progresar a un estado de ambivalencia, severa indiferencia, autismo y distintas formas de catatonias.(12)
La Esquizofrenia crónica presentaría un genuino desorden funcional y este disturbio podría ser causado por alteraciones de la función de las neuronas o un disturbio anormal de la activación cerebral que no afectaría el metabolismo total del cerebro y el flujo sanguíneo. Siguiendo a Ingvar y col. Ia distribución de la actividad en el hemisferio cerebral dominante fue medida en 31 pacientes (13 mujeres y 18 hombres) con Esquizofrenia crónica. Muchos de los pacientes estuvieron severamente enfermos, mostraron mutismo extremo y comportamiento bizarro. Usando Xe(l33) se registró una desviación de la distribución normal del flujo sanguíneo cerebral regional (FSCR). No había evidencia de que la causa de la anormal distribución del flujo fuera causada por condiciones circulatorias o respiratorias, edad o drogas. En controles la distribución del flujo sanguíneo en el hemisferio dominante muestra el más alto flujo, 10-30% en regiones prefrontal y premotora. El flujo más bajo se encuentra en regiones temporales y parietal.
En contraste, muchos de los pacientes esquizofrénicos, especialmente en los casos más avanzados, mostraron un patrón con flujo bajo en región prefrontal y premotora, alto postcentralmente; y los síntomas más llamativos fueron indiferencia, inactividad y autismo. Este "patrón hipofrontal" ha sido encontrado en otros estudios y no solamente con la técnica de gamma emisión sino también con PET. Es improbable que sea debido a drogas psicotrópicas. Se consideró que hay un correlato específico de déficits clínicos y neuropsicológicos con patrones de metabolismo alterado.(13) (19) (29) (31)
Estudios con TAC comparados con controles, en 17 pacientes esquizofrénicos, mostraron un aumento del tamaño ventricular con alto índice de daño cognitivo. La cuestión es si el aumento del tamaño ventricular es una consecuencia del proceso patológico y si puede en alguna forma predisponer a una severa incapacidad cognitiva. Surgió la posibilidad de una relación entre el cambio estructural en el cerebro y el deterioro de la función intelectual en la Esquizofrenia.(14) Sabemos que la generalidad aceptó que la perdida intelectual y el daño de la memoria son el sello distintivo de la psicosis orgánica (demencia, estado confusional) y son asociados con los cambios estructurales en el cerebro. Existía la noción de que tales rasgos psicopatológicos estaban ausentes en la Esquizofrenia, de ahí el concepto de psicosis funcional.
La evidencia de la disfunción cerebral en la Esquizofrenia proviene de la presencia de anormalidades neurológicas (por ej., dificultades en la secuencia motora y coordinación, extinción sensorial y agraphaesthesia) lo cual puede estar presente en el 60% de los pacientes esquizofrénicos.(2) Aunque tales signos han sido recordados en otros pacientes psiquiátricos durante la niñez y adolescencia, su prevalencia en la Esquizofrenia excede otras condiciones y no es explicable como un efecto medicamentoso.(28)
Se registró en un grupo de esquizofrénicos una disminución significativa del coeficiente intelectual (CI) con respecto a sus parientes o controles normales, con los mismos antecedentes sociales y educacionales.(1) Esto es destacable al tiempo del primer episodio y no hay evidencia definitiva que el deterioro tiene lugar en el curso de la enfermedad. Decir si esta baja en el CI ocurre antes de que los síntomas floridos se desarrollen o si es una anormalidad de larga data es casi imposible por razones metodológicas. Meta-análisis de casos con medidas variables de CI desde el colegio y servicio militar sugieren que los déficits del CI pueden ocurrir muchos años antes de los síntomas psicóticos, particularmente en el sexo masculino.(27)
Se han encontrado otras anormalidades cognitivas en la Esquizofrenia, déficits atencionales, de memoria y perceptuales.(5) Las tareas del lóbulo frontal pueden ser dificultadas en ausencia de otro déficit cognitivo.(9)
La dificultad en la cognición está probablemente asociada con los síntomas negativos (embotamiento afectivo y pobreza psicomotora) y con la dilatación ventricular.(l5) (18)
Se ha considerado que la dificultad de los esquizofrénicos en comunicar o transferir emociones específicas, ausente en otras psicosis, es un indicador de disfunción hemisférica derecha.(22)
El estudio anatómico de la conexiones corticales y subcorticales del lóbulo parietal inferior (área PG), llevado a cabo por Mesulam, Van Hoesen, Pandya y Geschwind (l977), sugiere que esta región tiene función capital en los complejos procesos sensoriomotores que sustentan la "atención". Según Mesulam y col., Ias aferencias al área PG puede clasificarse en tres categorías según su procedencia: sensorial asociativa, límbica y reticular. Según los autores "la distribución del flujo aferente puede comportar una convergencia de información límbica y sensorial en el área PG, y ello puede sustentar una función significativa en el proceso de la atención".
Las zonas frontal dorsolateral, la corteza cingular, el hipotálamo lateral y la formación reticular están también implicadas en la atención polimodal. Existe la hipótesis de una cierta dominancia del HD en la atención (Mesulam y Geschwind).(21) (23)
Cambios en la estructura cerebral han sido vistos en pacientes con o sin síntomas positivos (alucinaciones, emociones inapropiadas), síntomas negativos y variaciones de grado de carga genética. Los síntomas arribarían a un tipo de lesión que difiere en grado pero no en clase. Las anormalidades del desarrollo neuronal del lóbulo temporal medial estarían presentes desde el nacimiento, serían constantes, y en general, no progresivas. Hay una pequeña evidencia de cambios progresivos con respecto a la dilatación ventricular. (26)
Por estudios neuroquímicos en la necropsia se han encontrado anormalidades. En la amígdala izquierda se vió que los niveles de D.A. (dopamina) están selectivamente incrementados.(24)
También hay evidencia de reducción de GABA en hipocampo izquierdo y reducción de aspartato en amígdala izquierda e hipocampo izquierdo.(6) (7) (16) (25) Anormalidades en el sistema glutamato se econtraron en el sistema límbico, con aumento de receptores en corteza frontal.(27)
Se consideró que los cambios en la citoarquitectura y función del lóbulo temporal medial pueden alterar la función y neuroquímica de otras regiones cerebrales.(26)
Una característica especial de la agregación celular en el sistema nervioso en desarrollo es que en la mayoría de regiones del cerebro las células no sólo se adhieren una a otra sino que también adoptan alguna orientación preferencial. Por ej. en la corteza cerebral la mayoría de las grandes neuronas piramidales están alineadas de forma regular con sus dendritas apicales prominentes dirigidas hacia la superficie y sus axones dirigidos hacia la sustancia blanca subyacente. No está claro cómo se alinean las células de esta manera, pero parece probable que pueda atribuirse o bien a la existencia de distintas clases de moléculas de superficie celular específicamente relacionadas con la orientación célula a célula, o bien a la redistribución selectiva de moléculas de superficies responsables de la agregación celular inicial. El desarrollo del cerebro, como el desarrollo de muchas otras estructuras biológicas, no se da sin error. Pueden aparecer errores durante la migración neuronal y hay también casos conocidos en los que los errores se cometen durante la formación de conexiones (fibras aberrantes). Como estas fibras aberrantes no suelen verse en el cerebro maduro, da la impresión de que los axones mal dirigidos (y cualesquiera conexiones inadecuadas que formen) son eliminadas durante los estadíos posteriores del desarrollo. La forma en que se los reconozca como erróneos y cómo se los elimina posteriormente sigue siendo un rompecabezas.(3)
Las ciencias son sistemas cada vez menos imperfectos. La experiencia de mil siglos ha recorrido múltiples caminos en la exploración de lo desconocido y cada nueva generación podrá llegar más lejos por ellos y aventurarse por otros aún insospechados; las metas se alejan incesantemente y toda verificación plantea problemas que no podían preverse antes de ella. En cada etapa del saber humano, el amor a la verdad aconseja no considerar inmutables las hipótesis, pero obliga a reputar ilegítimas las que no concuerdan con sus leyes demostrables.(11)
Por lo expuesto podemos decir que debemos continuar estudiando el SNC. Según Crick: "Ningún estudio científico es de más vital importancia para el hombre que el estudio de su propio cerebro.
Toda nuestra visión del universo depende de él". (4)
Conclusiones
1. En el defecto esquizofrénico (en el sentido de Huber) evidenciamos disfunción cerebral frontal (100%), temporal (60%) y parietal (20%).
2. Por valoración neuropsicológica predominó la alteración funcional del hemisferio cerebral izquierdo (60%).
3. Se han encontrado cambios estructurales en el lóbulo temporal medial, probablemente desde el nacimiento. Estas anormalidades producirían disfunción cerebral temporal que tendría efectos significativos en la integración de procesos y sobre el funcionamiento de muchos otros sistemas (ej. tálamo-corteza prefrontal). La disfunción del sistema temporal sería responsable de la sintomatología clínica neuropsiquiátrica observada en el curso del síndrome esquizofrénico y en el síndrome de defecto puro irreversible.
4. Si bien las alteraciones estructurales y la disfunción cerebral temporal pueden ocasionar alteración de la función de otras regiones cerebrales (disfunción frontal y parietal), tambiém producirían las anormalidades neuroquímicas.
5. En la Esquizofrenia existen alteraciones estructurales y daño
cognitivo por lo que podría considerarse una psicosis orgánica.
Resumen
Partimos de la valoración neuropsicológica de 30 pacientes con Esquizofrenia crónica (defecto en el sentido de Huber). Efectuamos correlaciones entre la sintomatología clínica neuropsiquiátrica, la anatomía y la bioquímica cerebral.
Nuestas conclusiones son que las alteraciones estructurales y la disfunción cerebral temporal ocasionan los síntomas observados, la alteración de otras regiones cerebrales y las anormalidades neuroquímicas.
Palabras clave: Esquizofrenia
Neuropsicología
Disfunción cerebral
Bibliografía
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Summary
Thiny patients with chronic schizophrenia were neuropsychologically evaluate (schizophrenic defect, in the sense that Huber used the term). The object was to establish a relationship between the chemistry of the brain, its anatomy and its clinical neuropsychiatric aspect. We conclude that the temporal dysfunction due to structural abnormalities could result in the clinical symptoms which form the core of the schizophrenic syndrome, and could alter the neurochemistry and function of other brain regions.
Key Words: Schizophrenia
Neuropsychology
Brain dysfunction
ALCMEON 3: 281-296, 1991
Introducción
Los síndromes de defecto de las esquizofrenias son desde el punto de vista psicopatológico siempre cualitativamente heterogéneos. Frente a manifestaciones psicóticas capaces de desaparecer, una "baja disminución del nivel psicoenergético global" se muestra como componente irreversible del síndrome de defecto, que se manifiesta por:
- un debilitamiento elemental del impulso, de la vitalidad y de la integración,
- una astenia general y propensión a la insuficiencia,
- una falta de finalidad y de la facultad de concentrarse, de gobierno o autodominio emocional e intencional, y que abarca la intolerancia frente a las cargas impuestas y
- una menor capacidad de establecer relaciones humanas con los demás.
Siguiendo el pensamiento de Huber, lo esquizofrénico específico es lo reversible; lo no reversible es la deficiencia descripta por Huber desde 1955 como defecto asténico y puro, constituye lo irreparable.
Conceptos antiguos como "aflojamiento del arco intencional" (Beringer), y nuevas expresiones como "reducción del potencial energético" (Conrad, 1958) o "insuficiencia dinámica" (Janzarik, 1959), son sinónimos del defecto puro para caracterizar a la esencia irreparable de todos los verdaderos síndromes esquizofrénicos de defecto.
Una proporción elevada de esquizofrenias pasan del "schisma" a la "debilidad", de lo esquizofrénico específico a lo orgánico más o menos característico, de la psicosis en sentido estricto al defecto puro. Vivencialmente el defecto puro se expresa en las autodescripciones:
- falta de impulso interno, de energía,
- perseverancia, tensión,
- incapacidad para llegar a una decisión,
- debilitamiento del poder de concentración,
- compulsión a reflexionar, incapacidad para sentirse alegre, "sentimiento de falta de sentimiento" (K. Schneider).
- La mayor excitabilidad, la facilidad para dejarse impresionar y la tendencia a la desinhibición del impulso pueden ser consideradas como componente "plus" de la alteración del impulso. Casi nunca faltan los trastornos de los sentimientos corporales, que absorben el interés del enfermo y que se manifiestan como hipocondrismos ligeros o, en forma paroxistica.
Los sindromes residuales puros no constituyen ningún estado duradero, pueden presentar fluctuaciones, períodos ondulantes de depresión y, nuevas recidivas psicóticas. El defecto puro puede presentar en su cuadro de estado rasgos irreversibles que permitan sospechar su origen esquizofrénico:
- la débil modulación de la expresión,
- la disminución de la intencionalidad del pensamiento,
- la pérdida, limitada a los niveles más elevados de la espontaneidad.
Con un carácter más marcado, resultan tipos de defectos crónicos-hipocinéticos, no raros en los esquizofrénicos internados, y que recuerdan al "síndrome orgánico del resorte roto", a la "espontaneidad con conservación de la estimulabilidad a lo extraño" (Beringer). Están alterados:
- la previsión y el planeamiento de la vida,
- la tarea y los movimientos más simples cotidianos,
- el enfermo no habla ni actúa espontáneamente, pero cumple los sencillos requerimientos que se le hacen y realiza, en respuesta a estímulos exteriores, actos sencillos durante corto tiempo. (10)
El síndrome orgánico de defecto es debido, o bien desde un principio a una lesión cerebral en la primera infancia o un poco más tarde o, ya en edad más avanzada, a una lesión cerobral única o a un proceso cerebral progresivo. No se trata en estos casos de un trastorno de la función fundamental, sino de un defecto en el fundamento de la potencia que conduce a una restricción, un estrechamiento duradero de las disposiciones psíquico-mentales (Wieck, 1967).
Se consideró que formaciones extensas del telencéfalo, las dendritas de las neuronas corticales, representan el substrato orgánico de la función fundamental y fundamento de la potencia. Se puede manifestar clínicamente en el síndrome de defecto de la debilidad, la imbecilidad o hasta la idiotez (30).
El objetivo de nuestro trabajo es efectuar correlaciones entre la sintomatología neuropsiquiátrica de pacientes con diagnóstico de Defecto esquizofrénico en el sentido de Huber, la anatomía y bioquímica cerebral.
Material y Métodos
Partimos de la valoración neuropsicológica de 30 pacientes internadas en el Hospital B. Moyano con diagnóstico de Esquizofrenia crónica (defecto en el sentido de Huber), de sexo femenino, cuyas edades oscilaban entre los 29 y 65 años, con más de 10 años de internación. Se utilizaron los elementos básicos que constituyen la exploración neuropsicológica general, la integración de distintas pruebas y su cuantificación para obtener unos perfiles que sean tanto cualitativos como cuantitativos; también perfiles globales que entran dentro de una orientación más psicometrista que neuropsicológica general. Efectuamos, además, las respectivas correlaciones anátomo-clínica neuropsiquiátricas que surgieron del estudio de 4 encéfalos de pacientes esquizofrénicas crónicas, inferidas a través del seguimiento de lo consignado en las respectivas historias clínicas.
Correlacionamos la clínica neuropsiquiátrica con la antomía y bioquímica cerebral tomando como referencia los estudios ya realizados.
Se evaluaron:
1. Vigilancia y atención.
2. Lenguaje oral.
3. Lectura.
4. Escritura.
5. Actividad Gestual.
6. Analizador visual y espacial.
7.Analizador cutáneo-cinestésico. Gnosis táctil e integración somatognósica.
8. Analizador auditivo.
9. Memoria.
10. Cálculo.
11. Razonamiento y abstracción.
Se utilizaron los tests de Wechsler, Wechsler-memoria y Bender. Con los sub-tests y otros tests específicos se evaluaron las funciones psíquicas superiores y el funcionamiento de los lóbulos cerebrales (17).
Las pacientes recibieron como tratamiento biológico psicofármacos. Antecedentes educacionales primarios, en algunos casos secundarios y similares condiciones sociales.
Resultados
Se registraron:
1. Reducciones significativas de:
a) Vigilancia y atención: predominó la distractibilidad (60%).
b) Memoria: hipomnesia anterógrada a predominio verbal y fallas en el aprendizaje de pares asociados (60 %).
c) Pensamiento: concreción, dificultades en la abstracción (80%).
2. Reducciones menos significativas:
a) Lenguaje: empobrecimiento y disminución de la fluidez verbal (40%).
b) Orientación y actividad gestual: desorientación extrapersonal, dificultades en la praxis constructiva, escasez de gestos simbólicos de comunicación, lentitud en las secuencias motoras (20%).
3. Las alteraciones de las capacidades de leer, escribir (macrografía, micrografía, fragmentación) y calcular (acalculia y discalculia espacial) se hacen manifiestas cuando existen graves fallas del razonamiento y sobre todo con pensamientos alógicos (10%).
En la evaluación de la funcionalidad cerebral frontal se vieron dificultadas las pruebas de clasificación de cartas de Wisconsin, de Corsi, de estructuras rítmicas, de reproducción gráfica (perseveraciones), de imitación de posturas, de planificación y selección (autoordenación), de aprendizaje asociativo, de analogías y problemas aritméticos y la modificación del test de palabra de Thurstone.
De la funcionalidad cerebral temporal predominaron las dificultades en el recuerdo de listas de palabras, pares asociados y dígitos recurrentes de Hebb.
En la evaluación de la funcionalidad cerebral parietal se registraron fracasos en las pruebas de Semmes de orientación extrapersonal y pruebas gráficas que exploran la praxis constructiva. En este caso se observaron simplificaciones en la copia, dificultad al dibujar ángulos, en los casos más graves alteración en las formas de figuras geométricas, rotaciones y superposiciones. Debe diferenciarse de lesiones frontales, donde la actividad constructiva también puede fallar pero es por falta de planificación (hay incapacidad de analizar y clasificar previamente). En la lesión parietal falla la orientación de las relaciones espaciales. Puede explorarse en la copia de la figura de Rey con y sin indicadores topológicos y en laconstrucción con cubos; también es de utilidad el test de Bender.
Por lo expuesto se infiere compromiso frontal cerebral (100%), temporal (60%) y parietal (20%).
Prevaleció la alteración funcional del hemisferio izquierdo (60%).
En todos los casos se observó daño cognitivo y deterioro intelectual.
Del estudio morfológico de 4 cerebros de pacientes esquizofrénicas crónicas (de 42 a 80 años) surgió en todos los casos disminución de la superficie cortical temporal medial y alteración de su citoarquitectura. (Será especificado en la parte II).
Discusión
Se ha considerado que la revolución cognitiva se produjo en dos etapas. Primero el franco reconocimiento de que se podía y debía tomar en serio los procesos mentales del hombre, incluyendo el pensamiento, la resolución de problemas y la creación; entonces la mente recobró su status científico. En segundo lugar, varios investigadores demostraron que los procesos del pensamiento se caracterizaban por una regularidad y una estructuración considerable. (8)
Los lóbulos frontales no sólo realizan la función de síntesis de los estímulos externos, preparación para la acción y formación de programas, sino también la función de tomar en consideración el efecto de la acción llevada a cabo y verificar que ésta ha tomado el curso debido. Los lóbulos frontales humanos están mucho más desarrollados que los lóbulos frontales incluso de los monos superiores; esta es la razón por la cual en el hombre, a través de la progresiva corticalización de funciones, los procesos de programación, regulación y verificación de la actividad consciente dependen de las partes prefrontales del cerebro mucho más de lo que dependen los procesos de regulación de la conducta en los animales. La principal característica distintiva de la regulación de la actividad consciente humana es que esta regulación ocurre con la estrecha participación del lenguaje. Mientras que las formas relativamente elementales de regulación de los procesos orgánicos e incluso de las formas más simples de la conducta pueden ocurrir sin la ayuda del lenguaje, los procesos mentales superiores se forman y tienen lugar sobre la base de la actividad del lenguaje, que se expande en las primeras etapas del desarrollo, pero más tarde se va contrayendo cada vez más (Vygotsky, 1956, 1960; Leontiev, 1959; Zaporozhets, 1960; Galperin, 1959).(20)
Se ha dicho que el hemisferio izquierdo (HI) es el "lógico", "analítico", de la "racionalidad occidental". Al hemisferio derecho (HD) se lo menciona con los términos "intuitivo", "artístico" o de la "conciencia oriental". Superficialmente similares en su aspecto y su funcionamiento, los hemisferios del cerebro han ido revelando, gradualmente, sus identidades individuales. No sólo controla cada mitad el movimiento de los miembros y las sensaciones correspondientes a un lado del cuerpo, sino que además, los hemisferios izquierdo y derecho parecen cumplir distintos roles en el pensamiento, la percepción, los sentimientos y la memoria. El HI ha demostrado una clara primacía en el manejo del lenguaje, en particular de los sonidos consonánticos y las reglas gramaticales. El procesamiento de los sonidos vocálicos y el acceso al significado de las palabras parecen residir en ambos hemisferios. El Hl también asume un rol más dominante que el HD en lo que se refiere a clasificar objetos en categorías estandarizadas, linguísticamente definidas. El HD no tiene ninguna superioridad cognitiva que sea equivalente, en intensidad, al dominio del Hl sobre el lenguaje, pero parece ser relativamente más importante en las actividades relacionadas con la percepción espacial. Es muy posible que dependamos de este hemisferio para orientarnos en un lugar desconocido o para manipular mentalmente la imagen de una forma de dos o tres dimensiones. El HD también parece ser fundamental para establecer discriminaciones sensoriales sutiles, que abarcan desde el reconocimiento de rostros hasta la detección de texturas no familiares.(8)
En el paciente frontal aparece claramente afectada la programación motora y de la conducta, sobre todo aquellas acciones de más complejidad y de carácter voluntario. Se pierde la selectividad de la acción, la programación carece de estabilidad, y se altera la organizacion secuencial y temporal entre los distintos actos motores que componen las acciones. De estas perturbaciones surge el fenómeno de la inercia patológica, y las perseveraciones motoras constituidas por huellas de acciones anteriores, estímulos colaterales, o bien por una parte del propio programa. A la producción de estas alteraciones puede también sumarse una posible disminución del estado de activación de la corteza. El sistema verbal parece ser el dirigente principal en la programación motora de las acciones complejas, y en caso de lesión frontal se vería "desconectado" del sistema de programación motora. En el sujeto manidextro nos encontramos con una mayor afectación de las funciones verbales en la lesión frontal izquierda, y de las funciones visuoespaciales y somatogestuales en la lesión derecha.(23)
Ya se ha dicho que estructuras del lóbulo frontal controlan el comportamiento intencional mientras que a las estructuras postcentrales les concierne los procesos perceptuales (gnosis). Se pensó que la Esquizofrenia puede ser un estado hipointencional hipergnósico; y este estado puede ser causado por una función deficiente del sistema de proyección mediotalámico-frontocortical, el cual provee activación de estructuras frontales y también ejerce un control inhibitorio sobre los sistemas aferentes. La psicosis esquizofrénica estaría caracterizada por la afectación de las funciones aferentes y eferentes del sistema nervioso central (SNC). La "aferencia perceptiva" conduciría a una distorsión de los mensajes sensoriales. La "eferencia comportamental" parecería, en general, estar deficiente en la síntesis o el acceso en los programas normales para la locomoción, el habla y las emociones. Esto puede llevar a un desorden en los movimientos y gestos, disturbios en el habla y respuestas afectivas normales. Los síntomas comportamentales pueden progresar a un estado de ambivalencia, severa indiferencia, autismo y distintas formas de catatonias.(12)
La Esquizofrenia crónica presentaría un genuino desorden funcional y este disturbio podría ser causado por alteraciones de la función de las neuronas o un disturbio anormal de la activación cerebral que no afectaría el metabolismo total del cerebro y el flujo sanguíneo. Siguiendo a Ingvar y col. Ia distribución de la actividad en el hemisferio cerebral dominante fue medida en 31 pacientes (13 mujeres y 18 hombres) con Esquizofrenia crónica. Muchos de los pacientes estuvieron severamente enfermos, mostraron mutismo extremo y comportamiento bizarro. Usando Xe(l33) se registró una desviación de la distribución normal del flujo sanguíneo cerebral regional (FSCR). No había evidencia de que la causa de la anormal distribución del flujo fuera causada por condiciones circulatorias o respiratorias, edad o drogas. En controles la distribución del flujo sanguíneo en el hemisferio dominante muestra el más alto flujo, 10-30% en regiones prefrontal y premotora. El flujo más bajo se encuentra en regiones temporales y parietal.
En contraste, muchos de los pacientes esquizofrénicos, especialmente en los casos más avanzados, mostraron un patrón con flujo bajo en región prefrontal y premotora, alto postcentralmente; y los síntomas más llamativos fueron indiferencia, inactividad y autismo. Este "patrón hipofrontal" ha sido encontrado en otros estudios y no solamente con la técnica de gamma emisión sino también con PET. Es improbable que sea debido a drogas psicotrópicas. Se consideró que hay un correlato específico de déficits clínicos y neuropsicológicos con patrones de metabolismo alterado.(13) (19) (29) (31)
Estudios con TAC comparados con controles, en 17 pacientes esquizofrénicos, mostraron un aumento del tamaño ventricular con alto índice de daño cognitivo. La cuestión es si el aumento del tamaño ventricular es una consecuencia del proceso patológico y si puede en alguna forma predisponer a una severa incapacidad cognitiva. Surgió la posibilidad de una relación entre el cambio estructural en el cerebro y el deterioro de la función intelectual en la Esquizofrenia.(14) Sabemos que la generalidad aceptó que la perdida intelectual y el daño de la memoria son el sello distintivo de la psicosis orgánica (demencia, estado confusional) y son asociados con los cambios estructurales en el cerebro. Existía la noción de que tales rasgos psicopatológicos estaban ausentes en la Esquizofrenia, de ahí el concepto de psicosis funcional.
La evidencia de la disfunción cerebral en la Esquizofrenia proviene de la presencia de anormalidades neurológicas (por ej., dificultades en la secuencia motora y coordinación, extinción sensorial y agraphaesthesia) lo cual puede estar presente en el 60% de los pacientes esquizofrénicos.(2) Aunque tales signos han sido recordados en otros pacientes psiquiátricos durante la niñez y adolescencia, su prevalencia en la Esquizofrenia excede otras condiciones y no es explicable como un efecto medicamentoso.(28)
Se registró en un grupo de esquizofrénicos una disminución significativa del coeficiente intelectual (CI) con respecto a sus parientes o controles normales, con los mismos antecedentes sociales y educacionales.(1) Esto es destacable al tiempo del primer episodio y no hay evidencia definitiva que el deterioro tiene lugar en el curso de la enfermedad. Decir si esta baja en el CI ocurre antes de que los síntomas floridos se desarrollen o si es una anormalidad de larga data es casi imposible por razones metodológicas. Meta-análisis de casos con medidas variables de CI desde el colegio y servicio militar sugieren que los déficits del CI pueden ocurrir muchos años antes de los síntomas psicóticos, particularmente en el sexo masculino.(27)
Se han encontrado otras anormalidades cognitivas en la Esquizofrenia, déficits atencionales, de memoria y perceptuales.(5) Las tareas del lóbulo frontal pueden ser dificultadas en ausencia de otro déficit cognitivo.(9)
La dificultad en la cognición está probablemente asociada con los síntomas negativos (embotamiento afectivo y pobreza psicomotora) y con la dilatación ventricular.(l5) (18)
Se ha considerado que la dificultad de los esquizofrénicos en comunicar o transferir emociones específicas, ausente en otras psicosis, es un indicador de disfunción hemisférica derecha.(22)
El estudio anatómico de la conexiones corticales y subcorticales del lóbulo parietal inferior (área PG), llevado a cabo por Mesulam, Van Hoesen, Pandya y Geschwind (l977), sugiere que esta región tiene función capital en los complejos procesos sensoriomotores que sustentan la "atención". Según Mesulam y col., Ias aferencias al área PG puede clasificarse en tres categorías según su procedencia: sensorial asociativa, límbica y reticular. Según los autores "la distribución del flujo aferente puede comportar una convergencia de información límbica y sensorial en el área PG, y ello puede sustentar una función significativa en el proceso de la atención".
Las zonas frontal dorsolateral, la corteza cingular, el hipotálamo lateral y la formación reticular están también implicadas en la atención polimodal. Existe la hipótesis de una cierta dominancia del HD en la atención (Mesulam y Geschwind).(21) (23)
Cambios en la estructura cerebral han sido vistos en pacientes con o sin síntomas positivos (alucinaciones, emociones inapropiadas), síntomas negativos y variaciones de grado de carga genética. Los síntomas arribarían a un tipo de lesión que difiere en grado pero no en clase. Las anormalidades del desarrollo neuronal del lóbulo temporal medial estarían presentes desde el nacimiento, serían constantes, y en general, no progresivas. Hay una pequeña evidencia de cambios progresivos con respecto a la dilatación ventricular. (26)
Por estudios neuroquímicos en la necropsia se han encontrado anormalidades. En la amígdala izquierda se vió que los niveles de D.A. (dopamina) están selectivamente incrementados.(24)
También hay evidencia de reducción de GABA en hipocampo izquierdo y reducción de aspartato en amígdala izquierda e hipocampo izquierdo.(6) (7) (16) (25) Anormalidades en el sistema glutamato se econtraron en el sistema límbico, con aumento de receptores en corteza frontal.(27)
Se consideró que los cambios en la citoarquitectura y función del lóbulo temporal medial pueden alterar la función y neuroquímica de otras regiones cerebrales.(26)
Una característica especial de la agregación celular en el sistema nervioso en desarrollo es que en la mayoría de regiones del cerebro las células no sólo se adhieren una a otra sino que también adoptan alguna orientación preferencial. Por ej. en la corteza cerebral la mayoría de las grandes neuronas piramidales están alineadas de forma regular con sus dendritas apicales prominentes dirigidas hacia la superficie y sus axones dirigidos hacia la sustancia blanca subyacente. No está claro cómo se alinean las células de esta manera, pero parece probable que pueda atribuirse o bien a la existencia de distintas clases de moléculas de superficie celular específicamente relacionadas con la orientación célula a célula, o bien a la redistribución selectiva de moléculas de superficies responsables de la agregación celular inicial. El desarrollo del cerebro, como el desarrollo de muchas otras estructuras biológicas, no se da sin error. Pueden aparecer errores durante la migración neuronal y hay también casos conocidos en los que los errores se cometen durante la formación de conexiones (fibras aberrantes). Como estas fibras aberrantes no suelen verse en el cerebro maduro, da la impresión de que los axones mal dirigidos (y cualesquiera conexiones inadecuadas que formen) son eliminadas durante los estadíos posteriores del desarrollo. La forma en que se los reconozca como erróneos y cómo se los elimina posteriormente sigue siendo un rompecabezas.(3)
Las ciencias son sistemas cada vez menos imperfectos. La experiencia de mil siglos ha recorrido múltiples caminos en la exploración de lo desconocido y cada nueva generación podrá llegar más lejos por ellos y aventurarse por otros aún insospechados; las metas se alejan incesantemente y toda verificación plantea problemas que no podían preverse antes de ella. En cada etapa del saber humano, el amor a la verdad aconseja no considerar inmutables las hipótesis, pero obliga a reputar ilegítimas las que no concuerdan con sus leyes demostrables.(11)
Por lo expuesto podemos decir que debemos continuar estudiando el SNC. Según Crick: "Ningún estudio científico es de más vital importancia para el hombre que el estudio de su propio cerebro.
Toda nuestra visión del universo depende de él". (4)
Conclusiones
1. En el defecto esquizofrénico (en el sentido de Huber) evidenciamos disfunción cerebral frontal (100%), temporal (60%) y parietal (20%).
2. Por valoración neuropsicológica predominó la alteración funcional del hemisferio cerebral izquierdo (60%).
3. Se han encontrado cambios estructurales en el lóbulo temporal medial, probablemente desde el nacimiento. Estas anormalidades producirían disfunción cerebral temporal que tendría efectos significativos en la integración de procesos y sobre el funcionamiento de muchos otros sistemas (ej. tálamo-corteza prefrontal). La disfunción del sistema temporal sería responsable de la sintomatología clínica neuropsiquiátrica observada en el curso del síndrome esquizofrénico y en el síndrome de defecto puro irreversible.
4. Si bien las alteraciones estructurales y la disfunción cerebral temporal pueden ocasionar alteración de la función de otras regiones cerebrales (disfunción frontal y parietal), tambiém producirían las anormalidades neuroquímicas.
5. En la Esquizofrenia existen alteraciones estructurales y daño
cognitivo por lo que podría considerarse una psicosis orgánica.
Resumen
Partimos de la valoración neuropsicológica de 30 pacientes con Esquizofrenia crónica (defecto en el sentido de Huber). Efectuamos correlaciones entre la sintomatología clínica neuropsiquiátrica, la anatomía y la bioquímica cerebral.
Nuestas conclusiones son que las alteraciones estructurales y la disfunción cerebral temporal ocasionan los síntomas observados, la alteración de otras regiones cerebrales y las anormalidades neuroquímicas.
Palabras clave: Esquizofrenia
Neuropsicología
Disfunción cerebral
Bibliografía
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