ALCMEON 3

Depresión (2da. Parte)
el suicidio

Prof. Dr. Carlos Sisto

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ALCMEON 3: 297-316., 1991

Vidal-Alarcón expresan que alrededor del 15% de los deprimidos severos, se suicida. Otros autores estiman esa frecuencia en 1 de cada 6 y parecida proporción mencionan otros escritores.
En nuestra experiencia personal, la proporción es ligeramente menor, pero de todas maneras constituye un riesgo temible.
Por las causas que ya hemos descripto el acto suicida tiene "lógica" (enferma, desde ya) para el individuo y se convierte en la "única salida", en la garantía de dejar de sufrir y en el refugio final.

También, cuando la idea de culpa es agobiante, la expiación necesaria se traduce en suicidio.
Particular mención merece el llamado "suicidio altruista". El deprimido, convencido de un trágico futuro, irremediable, mata a su familia para ahorrarles sufrimiento y se mata luego él.
Prestemos atención a un porcentaje dado por Poldinger (ob. cit.).
Dice este autor que luego de una profunda observación del suicida se descubrió:

- El 80% de los individuos que culminaron en suicidio, ya lo habían anunciado.
- El 50% de los suicidas había consultado al médico el mes anterior.
- El 25% de los suicidas había hecho la consulta una semana antes.

Freedman-Kaplan-Sadock, dedican extensamente el tema (ob. cit. pág. 618 - 910 - 1174 - 1196).
Mencionan la diferencia de su ocurrencia en las depresiones reactivas moderadas, de nivel neurótico y las más profundas de categoría psicótica. Por supuesto, en estas últimas el riesgo es mucho mayor.
En aquellos cuadros depresivos asociados a una manifiesta histeria, en pleno período de estado, hay anuncios e intentos suicidas. Pero, repetimos, hay casi siempre "anuncios más o menos melodramáticos". El hecho suele producirse, efectivamente, ante un auditorio. Por lo general, no es serio, es decir, el recurso no es idóneo para lograr la muerte. No se arroja al vacío, ni se dispara un tiro, ni piensa en tirarse a las vías. Se elige el corte en el antebrazo (cortarse las venas), tomar fármacos comunes, etc. El objeto es llamar la atención, con alto contenido histriónico, y consecutivo a situaciones conflictivas explosivas. Es un intento "utilitario" en el sentido de conseguir algún objetivo en el entorno.

En cambio los intentos suicidas del deprimido severo, son, como un autor decía "serios, de verdad". Suele planearse, generalmente en cierto secreto y el cuidado que pone en su ejecución hace que casi siempre culmine en muerte.
Hemos dicho que, en su comienzo, el sujeto suele manifestar a quienes le rodean que "es mejor terminar con todo, así no se puede vivir, esto no tiene arreglo, es mejor desaparecer". Es decir explicita su idea autodestructiva.
Pero hasta aquí hay ambivalencia: se piensa en el suicidio, pero se resiste a la idea.
Sin embargo, el riesgo aumenta, cuando el individuo parece tranquilizarse. Como antes dijimos, cesa la ambivalencia, desaparece la disyuntiva y la lucha interior; generalmente la resolución ha sido tomada y ahora se elabora la ejecución del acto.

Casos clínicos
1. Un hombre de 70 años, juez jubilado, hace 2 cuadros depresivos en los últimos 2 años, de carácter endógeno, de los cuales salió con tratamiento faracológico y psicoterapia. Ultimamente aparece otro cuadro severo, pero la esposa planea un viaje a Europa para distraerlo. Por supuesto, el individuo, "lleva su depresión al viaje". Sufre una crisis de angustia depresiva en Europa y reclama volver al país, para ver al médico. El viaje debe retrasarse unos 10 días. Cuando llega, al 2° día se suicida; había comprado un arma el día anterior e hizo una "despedida" de su familia.
Analizando el caso diremos que, ya al llegar, la resolución suicida estaba firme y que un tratamiento a tiempo pudo haber dado resultado, como en las 2 veces anteriores.

2. Un médico Jefe de un Servicio de Psiquiatría en un Hospital General, hace un claro cuadro depresivo diagnosticado por los médicos del Servicio. Como había referencias a ideas suicidas se conviene una consulta el día viernes, pero se espera el lunes, para la concurrencia a mi consultorio. El día domingo, por la noche, con una triste sonrisa, besa a sus familiares e inmediatamente se dispara un tiro.

3. Un paciente tiene un intento suicida, tirándose de un 4º piso. Como cayó sobre un toldo, tuvo lesiones que no fueron graves. El hijo, médico, me consulta, indicándose la internación y el tratamiento convulsivante, a lo que la familia se niega. Al día siguiente, se arroja otra vez al vacío, terminado su vida.

Podemos expresar que la resolución suicida es, esencialmente un elemento de la esfera afectiva (en este caso con depresión). Por lo tanto, el nivel cultural del sujeto, las apelaciones a su alta capacidad de razonamiento, no tienen sentido. Tampoco debe confiarse, en absoluto, en que la psicoterapia, en esa situación, pueda brindar resultados y en todo caso, implica un riesgo tan alto que no puede ser asumido. La idea suicida no es un razonamiento, sino un sentimiento.
Por ello dice un autor que el deprimido grave con alta tendencia suicida debe ser internado con la misma urgencia de un abdomen agudo.
Y se agrega que, en estos casos, hay una grave rsponsabilidad médica si no se cumpliera con todas las medidas preventivas.

A título de orientación, sugerimos una serie de elementos y preguntas destinadas a deteminar la potencialidad suicida del paciente y su gravedad creciente.
1. Antecedentes familiares de suicidio.
2. Intentos anteriores.
3. Insomnio.
4. Ideas de reproche de corte deliroide.
5. "Amputación" de futuro.
6. Soledad - aislamiento.
7. Imposibilidad real de reponer el objeto perdido: muerte de un familiar, jubilación, desastre económico.
8. Enfermedades orgánicas que el paciente vive como terminales (verdaderas o no): cáncer, secuelas de accidentes vasculares cerebrales, percepción de la declinación general del organismo (rechazo a la vejez).
9. Como bien dice Kalina (ob. cit.) "mientras más silenciosos, más peligrosos".

Preguntas
Debe haberse comenzado por las fantasías que el paciente puede formular en relación al suicidio, para llegar a interrogantes más concretos.
1. En algunas ocasiones, ¿piensa que la vida así, carece de sentido?
2. ¿Algunas veces, penso que la vida no vale la pena ser vivida, que sería mejor no vivir?
3. Realmente, ¿ha deseado desaparecer, para evitar el sufrimiento? 4. ¿Se animaría quizá a atentar contra su vida; es decir, no esperar a la muerte, sino buscarla?
5. ¿Ha elaborado, realmente, algún medio de hacerlo?
6. ¿Le parece que su situación, que Ud. ve sin salida, justifica el suicidio?
7. ¿Se siente ya con su resolución tomada y .sólo la dilata por algún otro motivo?
8. ¿No cree que hay frenos para ésto, como su religión, el abandono de sus seres queridos, el dolor que les causará?
9. ¿Cómo se ha sentido con los tratamientos que le hicieron? ¿Le parece que está un poco mejor que antes o que no hay tratamiento capaz de mejorarlo?
Lo que antecede es sólo un lineamiento. Las preguntas cambiarán según el caso concreto.
Recordemos, según dijimos, que el suicida potencial, que se tranquiliza, aumenta su riesgo.
Recordemos, por fin, como en general, en todas las formas de la depresión, la inútil y aún peligrosa de las invocaciones a "que debe tener voluntad", primero el enfermo, no la puede tener porque está enfermo, entre otras cosas, por falta de voluntad. Y, en el caso del suicida potencial se lo pone frente a la sensación de fracaso e impotencia, que, justamente, le hace pensar que él es quien debe solucionar su problema y que, al no poder hacerlo, todo está perdido. Por fin, hablemos del entorno del suicida potencial, de su familia, básicamente, de fundamental importancia en el tema.

En primer lugar, es preciso convencer a la familia del riesgo suicida, el cual, frecuentemente, no es percibido en su real importancia.
Inclusive, a veces, la familia reacciona con frases como "El suicidarse, no, él no haría eso... No, son palabras, lo que pasa es que está un poco triste, nada más... Ya lo dijo otras veces y nunca hizo nada... No, no tendría valor... No lo creo, es muy religioso y quiere mucho a su familia... etc.".
Y, después, las consabidas invocaciones a su voluntad, "le decimos que ponga voluntad, que se ayude, que debe pensar en otra cosa, que salga, que se distraiga..." "yo le digo que no puede estar así..." Esto, revela, por parte de los allegados, una resistencia inconsciente a aceptar la idea de suicidio.
Y también, a veces, en aceptar alguna responsabilidad propia frente al tema. En ocasiones, algún familiar, o la familia toda, hace su oculto y sutil mensaje incitante al suicidio: la desvalorización, la crítica despiadada, las quejas en cuanto a que "así no se puede vivir..." y la implícita o a veces explícita asignación de responsabilidades oculpas,agravan y ayudan a la determinación.
Debe prestarse muy especial atención a los antecedentes de antiguos suicidios en la familia.

Aparte del aspecto psicogenético del tema, muy a tener en cuenta, existe el "ejemplo" que otro dió para dejar de vivir. Es algo así como una inducción, un contagio psicológico venido del pasado, que valoriza la idea suicida. Cuando el enfermo habla de esos casos, con alabanza al valor, a que era la única salida, a lo "lógico" de la medida, de aquel pasado suicida, debe el médico aumentar sus precauciones.
Siempre hay, en la familia, un personaje omnipotente que insiste en "déjenmelo a mí, yo sé cómo tratarlo". Hipervaloran el vínculo, que mientras más cercano debe ser más efectivo, o la actitud alegre y euforizante de alguien que cree que contagiará al enfermo de ese estado de ánimo.
Todas estas son fantasías, basadas por fin en una sobrevaloración de las posibilidades personales de los integrantes del entorno. En algún caso, se inicia una especie de competencia, para ver quién anima más al enfermo, empresa en general, condenada al fracaso.
Al conversar con la familia (lo cual es ineludible, ya que el enfermo no es una entelequia aislada) se tratará, como dice Kalmer, de detectar a la, o a las personas más responsables y confiables para el apoyo del enfermo.

Tratamiento de la depresión
Los médicos de todas las épocas han elaborado tratamientos para esa peculiar manera de sufrir del hombre llamada ahora depresión.
Del eléboro a la psicofarmacología hay un largo camino, y ya, en el capítulo de la historia de este padecimiento hemos hablado de ello.
Ey inicia su capítulo sobre este tema (ob. cit. pág. 209) diciendo que la depresión tiende a evolucionar favorablemente, aún sin tratamiento, en 6 ó 7 meses. Creemos que este lapso es algo más largo y varía con la forma clínica de la depresión, con la edad del sujeto, con la influencia del entorno, etc.
Una alta cantidad de deprimidos pueden ser tratados ambulatoriamente: todo consultorio de psiquiatría tiene siempre un buen número de depresivos. Si no existe componente psicótico y, muy especialmente, como hemos dicho repetidamente, riesgo de suicidio, la internación no será imprescindible, pero siempre se deberá contar con esta posibilidad en cualquier momento.

Psicoterapia
Ante todo, expresemos claramente que, en caso de una situación álgida (riesgo de suicidio, ansiedad, componente psicotico, etc.) la psicoterapia profunda no tiene cabida. Más aún, insistimos en que la exploración del inconsciente y la psicoterapia introspectiva están contraindicadas formalmente. El análisis de motivaciones inconscientes puede producir en el paciente desasosiego y angustia al descubrir elementos negativos de su historia vital, agranda el cuadro. No es este el momento, en el cual, más adelante, ya mejorado el paciente, podrá ser considerado ese tratamiento (Freedman-Kaplan-Sadock, ob. cit. pág. 1176) (Vidal - Bleichmar - Usandivaras, ob. cit. pág. 143).
La aproximación psicoterápica, en ese momento álgido, debe ser de apoyo, y así debe continuar hasta cesado el cuadro.
Se debe insistir en luchar contra las ideas de culpa, ruina, indignidad, pesimismo. Es preciso desvalorizar estos sentimientos, quitarles vigor, minimizándolos. Presentar su porvenir aceptable es imprescindible.
Buena técnica es pedirle al paciente un plazo: que permita su tratamiento durante alrededor de 2 meses exponiéndole la seguridad de su curación. Aquí el médico debe ser seguro, asertivo, concluyente.
Claro que el deprimido es escéptico respecto a su curación y señala su convicción de un destino ominoso, pero cierto es también que la seguridad, la tranquilidad y la palabra firme del médico y la autoridad que se desprende de él causan efecto. En el fondo él necesita ser consolado. También es importante explicar al paciente que tendrá molestias con la medicación; pero ésto suele ser positivo, puesto que el individuo lo relaciona con la potencia de la droga, y la energía del tratamiento, lo cual asoma una esperanza.

Se le debe decir, concretamente, que no tendrá deterioro al salir de su enfermedad, que ésta no afecta "al intelecto", sino a la afectividad.
Hemos hablado antes de que, perdida la esperanza en el hombre, no queda nada. Por lo tanto, deberá insistirse, una y otra vez, en que la esperanza existe, que es razonable y segura, visto el tratamiento que habrá de hacerse y que él comprobará pronto cuan infundadas son sus ideas depresivas.
Digamos desde ya, que mientras más grave el cuadro, menos efectivo será este tratamiento psicoterápico y se puede llegar a casos en que nuestra palabra "resbala" en el paciente; si así ocurre, habrá llegado también el momento de la internación.
En términos generales, puede decirse que en la depresión endógena severa, hay que esperar resultados relativos, modestos, en lo inmediato.
En la forma reactiva y en la sintomática se logra más "sintonía" con el enfermo, y una mayor efectividad de la psicoterapia.
En las formas involutivas, éste y otros tratamientos son de prccarios resultados.
Las terapias grupales no tienen indicación en las depresiones severas, pero si las tiene la influencia del entorno, el efecto de que se siente objeto, las imágenes de su futuro mejor, la solicitud de sus requerimientos.
A este respecto son muy claras las palabras de Freedman, Kaplan y Sadok (ob. cit. pág. 1172): "Se puede conseguir mucho si se interviene en el ambiente del paciente. Se deben dar instrucciones sobre psicopatología a las enfermeras, terapeutas ocupacionales, ludo terapeutas y además, personal del hospital que tienen contacto con el paciente, para que puedan combatir las ideas depresivas sin investigar los factores psicodinámicos.
Con los pacientes externos, los familiares deben tener clara sus funciones, proporcionándoles información sobre cómo la depresión afecta al paciente. En general deben ofrecer apoyo y optimismo.

Tratamiento farmacológico
Largo y variado es el camino del tratamiento de la depresión. Ya hemos dicho históricamente, las sucesivas concepciones etiológicas y su concomitante tratamiento. Del eléboro a la psicofarmacología se ha transcurrido una senda vacilante, intuitiva, muchas veces basada en principios dogmáticos.
Pero, en nuestra época, desde alrededor de 1950 es que se ha contado con un arsenal quimioterápico realmente efectivo y en constante expansión; no pasa mucho tiempo sin que nuevos fármacos señalen nuevos progresos.
De esta manera el tratamiento ambulatorio de la depresión puede llevarse a cabo en gran cantidad de casos, reservándose la internación, como hemos dicho, para los casos graves. Es cierto que deben tomarse precauciones mediante un cuidadoso examen clínico y una atenta vigilancia luego, ya que muchos fármacos dan lugar a cuadros de intolerancia, o de síntomas tóxicos, que, por lo general, pueden ser controlados eficazmente y que permiten continuar con la medicación.

Imipramina:
En la decada del 50 aparece el fármaco que pude considerarse, hasta el momento, según mi experiencia, como uno de los de mayor efectividad como antidepresivo: la imipramina y clorimipramina. Integra el grupo de los tricíclicos y a él hacen referencia los demás fármacos, como paradigma de acción terapéutica.
La imipramina (Tofranil) tiene, además, la ventaja de ser útil en prácticamente todas las formas de depresión. Se expende en comprimidos de 10, 25 y 75 mg., estos últimos de liberación lenta. También hay formas inyectables (clorimipramina).
La administración debe ser progresiva, comenzando por dosis modestas, 25, 50 mg. diarios, con lo cual se exploraría la sensibilidad a la droga y la magnitud de los sintomas secundarios. Se va ascendiendo en las dosis hasta llegar a 150-225 mg. y aún más, en estos casos, en comprimidos de acción retardada de 75 mg. Suelen aparecer algunos síntomas sobre los cuales se ha de prevenir al paciente: sequedad de boca, constipación, ligeros mareos y sudores. Son muy frecuentes y simplemente molestos, pero no es habitual que obliguen a suspender la droga. En algunos casos, sin embargo, se hacen intolerables y deberá cambiarse el tratamiento. El examen clínico muestra taquicardia e hipotensión, sobre todo ortostática, a veces extrasistoles y ligeros trastornos visuales. Es frecuente observar aumento de peso e impotencia temporaria. En pacientes con hipertrofia prostática deberán ser utilizados con precaución, ya que traen, en estos casos, trastornos de la micción.
Diversos autores hablan de una mejoría a los 7-10 días. En mi experiencia este lapso es más largo, y los síntomas positivos aparecen alrededor de 45-60 días y aún más, de acuerdo a la evolución del cuadro. Las dosis descenderán luego paulatinamente ya que la interrupción brusca puede dar lugar a recaídas. Este período será también de unos 4560 días más.
Será conveniente hablar al paciente de estos lapsos y pedirle tiempo para esperar resultados.
Digamos, por fin, que, como muy bien lo señala H. Ey (ob. cit. pág. 876), los resultados del tratamiento se aproximan a los del Electroshock, si bien este último es de efecto sensiblemente más rápido.
El modo de acción de la imipramina parece ser la inhibición de la recaptación de la noradrenalina en el espacio intersináptico, permitiendo su mayor acción en los receptores.
Digamos asimismo, que, la clorimipramina, además de su rol antidepresivo, tiene un efecto antifóbico, neurosis por lo general tan severa y rebelde a la terapéutica. En estos casos corresponde una medicación a dosis bajas (25-75 mg.) pero prolongada (meses).

Amitriptilina-Nortriptilina-Destramina:
Estos fármacos, sobre todo el primero, tiene particularmente una combinación de efectos antidepresivos y sedantes. Se administran en dosis entre 25 y 100 mg. y merecen ensayarse si no diera resultado la imipramina.
Estos fármacos son de efecto algo más breve que la imipramina.

Mianserina:
Es un tetracíclico, inhibe, según parece, receptores adrenérgicos. Se medica en dosis de alrededor de 100 mg. diarios.

Viloclazina:
Es también un tricíclio, inhibe la recaptación de noradrenalina y merece ensayarse, siempre después de su fracaso con la imipramina.

Trazodone:
Combina su actividad antidepresiva con un efecto sedativo y ligeramente estimulante. En general, en la mayoría de los casos, es de efectos positivos en tiempos breves, alrededor de los 10 días; tiene escasos efectos secundarios.

Inhibidores de la MAO (IMAO):
El más efectivo es la Tracinilpromina que debe administrarse en dosis de 20-30 mg. por día, y cuyos efectos iniciales, en el tiempo, son de alrededor de 15 días. Como son incompatibles con la tiramina, poseen importantes restricciones alimentarias, sobre todo el queso, alcohol, cerveza y otros. En esos casos, si la ingesta común se verifica, pueden darse crisis hipotensivas con lipotimias severas, sobre todo ortostáticas.
Dos pacientes, en mi experiencia, refieren esos problemas por haber simplemente comido pastas espolvoreadas con queso de rallar, particularmente efectivos en estos casos.
Los IMAO tampoco permiten su administración conjunta con tricíclicos, es decir, no puede haber combinación terapéutica.
En la administración entre uno y otro, debe existir un lapso de 10-15 días.

Nialidamida:
Uno de los medicamentos que mostró su efectividad fue la isoproniazida, utilizada en la terapia de la TBC. También la mialidoamina inyectable fue un avance importante y se comprobó que el deprimido, en alrededor de un mes, cedía en su sensación penosa, mejoraba de su tristeza y cedían los parámetros pesimistas respecto al futuro.

Litio:
El carbonato de litio fue conocido, en su acción terapéutica, en 1949, pero su utilización como droga común en la enfermedad mental es mucho más reciente.
Atraviesa la membrana hematoencefálica y las membranas neuronales, al igual que el sodio, con particular actividad en la conductibilidad venosa en la sinapsis (Nachón, ob. cit.).
El litio tiene más actividad en el polo maníaco de la enfermedad circular pero también se muestra efectivo en el polo depresivo; pero particularmente actúa sobre las recidivas depresivas, constituyéndose, por lo tanto, en un medicamente de efectos preventivos.
Su administración debe ser cuidadosa. En especial, se deberá vigilar en relación con la excreción urinaria, ya que la eliminación exagerada de sodio, como se da en época calurosa, aumenta el nivel de litio en sangre, precaución también a tenerse en cuenta en régimen hiposódico. Por lo tanto, es importante recomendar un generoso consumo de líquidos (2 litros diarios).
El litio tiene una reducida "zona de manejo". Si la dosis es insuficiente, no hay efecto terapéutico y si es excesiva habrá síntomas de un cuadro tóxico, caracterizado por temblores, malestar general, vómitos y hipodinamía.
El nivel buscado debe registrarse mediante el exámen de sangre (litemia) que debe oscilar entre 1,5 y 2 mEg/l. Otros autores hablan de 1,8 y 2,2 mEg/l. Sin embargo, pensamos que la dosis más o menos razonable debe oscilar alrededor de los 1,2 mEg/l.
El nivel en sangre debe medirse luego de 8-10 horas de su administración y siempre a la misma hora. Se hará una primera litemia, que deberá repetirse a la semana y logrado un nivel conveniente, sin problemas, se repetirán a los 15 días y luego al mes.
Suele haber aumento de peso y leucocitosis que no obligan a la suspensión del tratamiento.
Se administran comprimidos de 300 mg. por día, de 1 a 3, generalmente el nivel antedicho, debe buscarse progresivamente, empezando por dosis modestas.

Sedantes:
Por lo general, es necesario agregar a la medicación antidepresiva, medicación sedante, y, frecuentemente, hipnóticos nocturnos.
En mérito al ya varias veces mencionado peligro de suicidio, es necesario no poner en manos del paciente medicación peligrosa. No basta con que sea administrado por personal de enfermería; enfermos he conocido que han guardado en el surco gingival el comprimido, para hacer acopio de ellos y luego administrarse una cierta cantidad de una sola vez.
Los fármacos sedantes más recomendables sin discusión son los diazepóxidos: su tolerancia es muy grande y el efecto realmente efectivo. Recordemos que, entre una dosis terapéutica y la dosis letal hay una gran diferencia: la ingestión de todo un frasco, de una vez, terminará en sueño, más o menos prolongado, pero menor de 36-48 hs.
Esta es la causa por la cual el intento de suicidio "con pastillas" es frecuente, pero su culminación en muerte muy rara. También pueden administrarse otros fármacos, de gran tolerancia, como los meprobramatos, trifluroperazina y neurolépticos, relajantes, ansiolíticos.
El presente es un cuadro general de los sedantes y ansiolíticos de mayor utilidad:

Desfatigantes:
Son también útiles, para levantar el estado psicodinámico del paciente, sin los tan serios inconvenientes de las anfetaminas (Pemolina).

Terapéutica electroconvulsivante
Varias veces, a lo largo de este trabajo, nos hemos referido a este tema. Por ello, para no ser repetitivos, expondremos sólo lo fundamental a este respecto:
El electroshock fue la primera terapia realmente efectiva para la depresión (y para otras enfermedades) (Cerletti-Bini).
No nos referiremos a su antecesor, el shock cardiazólico, por su casi nulo interés actual (Von Meduna).
El electroschock es una descarga eléctrica de unos 80-100 voltios, durante algunos segundos (1-2-3-4) que se aplica en las zonas temporales, mediante dos electrodos en forma de discos, de unos 4-5 cm de diámetro, debidamente humedecidos con agua más cloruro de sodio. Conviene eliminar componentes grasos de la piel, previamente, mediante alcohol.
Se procede de la siguiente manera:
1. Se acuesta al individuo en una cama, en decúbito dorsal: se les cruzan los miembros superiores sobre el pecho y se apoyan las manos del enfermo sobre los hombros. Se introduce un objeto para que el sujeto muerda entre las arcadas dentarias, previo retirar prótesis móviles. El paciente deberá estar en ayunas y unos 10' antes se le dará una ampolla de atropina, para evitar secreciones bronquiales.
2. Se efectúa la descarga, manteniendo el paso de corriente (80-100 voltios) durante 1-5 segundos (la experiencia del médico lo regulará), mediante la aplicación de dos electrodos de 4-5 cm. de diámetro humedecidos en agua salada y aplicados en regiones temporales.
3. Fase de contracción tónica: comienza con la descarga y se mantiene luego unos 8-15 segundos.
4. Fase de contracciones clónicas: hay movimientos típicamente convulsivos del cuerpo, miembros y músculos del rostro.
5. Fase de relajación: las contracciones ceden rápidamente y el individuo queda en relajación muscular, y, por lo general, en apnea.
6. En ese momento, se lo debe volcar hacia un decúbito lateral, para que no haya absorción de secreciones. Aparece luego una inspiración profunda, seguida de un respirar algo agitado. Cuando aparece el reflejo deglutario, el paciente puede volver al decúbito dorsal y continuar con sueño profundo.
7. Poco a poco, comienza a despertar, con evidente estado confusional. En ese momento será tratado con gestos de afecto, como a un niño, ya que suele haber sorpresa y a veces temor.
8. Pasado un lapso de unos 30', se le movilizará y podrá retirarse, siempre acompañado. Si hubiera cefaleas, se darán analgésicos.
Adrede hemos descripto el electroschock tal cual se hacía hace muchos años.

En la actualidad, se administra un anestésico general, en dosis muy modestas y un relajante muscular, efectuándose siempre el tratamiento en un ambiente sanatorial y con la presencia de un anestesista.
De esta manera, no existe expectativa temerosa por parte del paciente y no hay convulsiones. El tratamiento no tiene, desde ya, la espectacularidad del primitivo electroshock.
El electroshock puede constituir tratamiento único, o, más modernamente, combinarse con antidepresivos, combinación que hace necesaria menos aplicaciones.
Se efectúa normalmente una serie entre 4-6-8 tratamientos, a razón de 2 por semana. La mejoría primero es en relación a la ansiedad y ya influye en la depresión a la 3º ó 4º aplicación.
Debemos mencionar que el electroshock produce una discreta amnesia que se mantiene hasta unos 60-90 días después del tratamiento.
Mucho tiempo pasó antes de que se supiera el modo de acción del electroshock. Modernas investigaciones sostienen que actúa en la sinapsis, restituyendo el nivel catecolamínico, sobre todo de serotonina y dopamina, algo menos sobre la N.A.

Indicaciones clínicas:
Hemos insistido en que este tratamiento es de elección en las tendencias suicidas, exponiendo ya las causales.
En la depresión psicótica grave es también indicación precisa. También corresponde en el estupor depresivo, negativismo, y en todos los casos de fracaso de la medicación antidepresiva.
Con respecto a su amplísimo margen de seguridad, corresponde exponer la opinión de algunos autores (Freedman- Sadock- Kaplan- Vidal -Alarcón- D. Chappa).

Mortalidad:
1. 0,002%
2. Igual a la de una extracción dentaria con anestesia.
3. 1/12.500 a 1/28.000

Además el tratamiento está especialmente indicado en pacientes con hipertensión, enfermedad cardíaca (Chappa, ob. cit. y varios autores) mal estado general, daño hepático, etc.
Este tratamiento ha sido objeto de un descrédito muy difundido, presentándolo como algo muy semejante a una agresión sádica al individuo, o como un castigo, o como procedimiento arcaico.
Como vemos, no pueden sostenerse, hablando psiquiátricamente esas reacciones emocionales (que no otra cosa son).

Por ésto, durante un tiempo, fue dejado de lado, pero, últimamente sobre todo en Europa, se está imponiendo nuevamente. En ciertos casos valdría la pena aceptar que esta terapia reviste menores riesgos que impregnar masivamente de ciertos fármacos (que tienen siempre formas de intolerancia) durante un tiempo de 45-60 días, que efectuar electroshock, como queda dicho, de tan reducidas secuelas. La más común de éstas, la hipomnesia, deparece a los 60- 90 días de finalizar el tratamiento. Recordemos que, como dice Freedman-Kaplan-Sadock (ob. cit.) este tratamiento mejora o cura el episodio depresivo en más de un 80% de los cuadros y que, alrededor del 50% de los pacientes que no mejoraron con el tratamiento farmacológico, resulta beneficiado.

Finalmente, por lo tanto, digamos que el tratamiento de elección en la depresión severa es:
1. Tratamiento farmacológico, cubriendo también la angustia y la ansiedad. No corresponde psicoterapia profunda en los momentos álgidos del proceso.
2. Si el riesgo de suicidio es evidente, internación urgente y tratamiento de electroshock.
3. Si el tratamiento farmacológico (aún cambiando o combinando fármacos) se muestra ineficaz durante un lapso prudencial, efectuar electroshock (siempre en ambiente sanatorial).
4. Evaluar la posibilidad de psicoterapia posterior.

Apectos médico legales
La depresión, mientras se mantenga en el ámbito neurótico, no condiciona inimputabilidad penal, ni irresponsabilidad. El individuo sigue con clara discriminación de la realidad, aunque la vea de manera penosa y pesimista. Si el cuadro se agrava y aparece riesgo de suicidio, clínicamente evaluado, corresponderá la internación, aún en contra de la opinión del enfermo, ya que es, como se ha dicho, el mejor y a veces, único resguardo posible.
Si la enfermedad configura ya un cuadro psicótico, con delirio, ideas patológicas de influencia, el paciente es entonces un alienado, y como tal irresponsable.
Pero, como el síndrome depresivo es, en general de buen pronóstico, y aquí en tiempo relativamente breve, la intervención judicial es excepcional, lo cual constituye, desde ya un elemento positivo para el conocimiento del paciente.

Digamos, por último, que no es necesaria en absoluto autorización judicial para el tratamiento, aún intenso, del enfermo. Ni para la realización tampoco de electroshock. Si el Juez tuviera que autorizar todos los tratamientos con el riesgo antedicho (1/12.500 a 1/28.000) prácticamente debería haber resolución judicial ante la posibilidad del tratamiento en las enfermedades más banales y sencillas.
Sí correspondería, en cambio, que la familia se encuentre perfectamente informada, y autorice, desde ya, la terapia instituida.

La depresión v nuestro mundo
¿Tiene nuestra manera actual de vivir algo que ver con el visible aumento de enfermos depresivos? ¿O es una enfermedad que ahora se detecta más que antes? Creemos que ambas cosas son ciertas. Todo psiquiatra de largos años de práctica, observa que los deprimidos son más que antes; y es sensato asumir que las condiciones actuales de la diaria y a veces penosa "tarea" de vivir hace necesario una exigencia, una competitividad, una aceleración de los tiempos, que antes era desconocida. Poco a poco nos falta tiempo para todo: para ganar el sustento, para dedicarnos a la relación con la familia, para el descanso. El sujeto se adapta, es cierto, pero lo hace, muchas veces, pagando el lento precio de un stress acumulativo, que, más tarde o más temprano hace crisis dando lugar a reacciones de agotamiento, o de protesta interior, o, en definitiva, de un naufragio en la adaptación del yo.
Y una de las formas de ese agotamiento, de esa desadaptación, quizá la más frecuente, es, sin duda la depresión, esa sombría vivencia de la experiencia vital.

Como bien dice Kalina "el tiempo en la sociedad actual está contaminado".
Contaminado de urgencia, de complicaciones, de fricciones. El vivir, antes tranquilo, es ahora conflictuante, inseguro; algunos sujetos resisten, otros claudican. Y entonces, la depresión es la salida.
Si a este cuadro se agrega la frecuente exortación a "la voluntad" a que se "debe tener energía y pensar que todo es cuestión de voluntad", se agrega un nuevo conflicto a ese individuo, que, justamente, no tiene voluntad.
Pero esta enfermedad no debe espantarnos; mal de la época, es también cierto que nuestro tiempo permite un abordaje terapéutico francamente optimista. Es una enfermedad, como dijimos, que puede ser grave, pero de razonable buen pronóstico.
Por ello, es tan importante tratarla como corresponde. Con una aproximación psicológicamente cálida, acogedora, tranquilizadora. Y con el arsenal terapéutico, realmente efectivo, que tenemos a nuestra disposición.
Y con tiempo, paciencia, con ese sumergirse en el drama del enfermo.
Por fin, recordemos que "asistir" (asistere) es, "estar al lado del otro", razón fundamental y vocacional de la profesión y misión que los médicos hemos elegido.