 |
 |
 |
|
 |
 |
|
||||
|
ALCMEON 3
El problema de la "esquizofasia"
Dr. Ricardo Pardal
Summary
From a brief clinical description of one case, the author discusses the clasical nosological categories described by KRAEPELIN and their later development with the ideas of the various researches made on the nosological independence of the confusing forms of schizophrenia developed by KLEIST and LEONHARD in what implies a criticism to the increasingly precarious concept of "schizophrenia". It also poses the difficult delimitation of the disturbances related to aphasia (language) with those corresponding to the Course of Thought (Incoherence).
Key Words: Confusing forms of language
Schizophasia or Paralogical disturbances
I. Un caso clínico
El paciente D. de 34 años ingresa al Servicio con un cuadro clínico que consiste en ideas delirantes insistematizadas a mecanismo intuitivo paranoide (sospechas; sensación de ser vigilado) entrelazadas con otras del círculo de la Revelación o la Inspiración (desarrollo de poderes y facultades curativas y sobrenaturales) que manifiesta acompañadas de un lenguaje gestual hermético con el que pretende darlas a entender.
La estructura de este delirio muestra una gran perturbación que puede corresponder al Lenguaje o al Pensamiento, con Agramatismo; Trastorno Paralógico; Pararrespuestas y -por momentos- Incoherencia marcada. El curso es variable, pasando del "estilo telegráfico" a la "ensalada de palabras" (En la transcripción, las parafasias han sido rectificadas salvo en un caso que queda señalado): "No quiere; necesito una chica; gente mala; necesito venir conmigo; es fácil; no tiene que ser pistolero. Herencia, poder, partidos políticos; conozco los colores; la gente te mira, sopla; hay otro bueno, llama sopla Mafia; telequinesia; cruz blanca; malo, bueno; ayudar; la República Argentina te defiende; no te toca nadie; en Chile son peligrosos las líneas de Ushuaia" (SIC). Este discurso y la profusión de pararrespuestas hacen difícil el examen y la detección de alucinaciones, aunque puede decirse que están presentes en el área acústica-verbal. No pueden determinarse otros fenómenos internos ya que las comunicaciones del paciente son en extremo incoherentes. La variabilidad de la estructura delirante permite que por momentos el discurso se haga más hilado: "Estoy por la política, el gobierno, los militares, las Malvinas, "tecosetra" (parafasia por: "te concentra"); hay que tener fuerza; tome agua de lluvia; yo dejé de trabajar porque me envidiaban. Trabajaba de albañil, carpintero; perros, víboras, me quieren eliminar; si uno no te quiere porque anda con muchas mujeres; mi hermano... no se puede hablar, es muy peligroso; quiero una chica, una enfermera, cualquiera; usted conoce la herencia, es gente que no come bien, no se sabe alimentar. En invierno hay que usar lentejas, un pan lactal y un vaso de leche". El paciente es prácticamente sordo congénito (tiene solamente un 10% de audición de un solo lado) por rubéola del embarazo de la madre. Aprendió a hablar leyendo los labios de las personas y lo hace a la perfección. Claro está que -por ejemplo- ciertas consonantes se le escapan a la lectura (dice "delicuete" en vez de delincuente; "tecosetra" -que fue tomado inicialmente como un neologismo-, es una parafasia por "te concentra" que se refiere al círculo de ideas megalómanas).
Se conforma así un lenguaje parafásico atribuíble al aprendizaje fonológico de un sordo. No es posible saber -por pertenecer a configuraciones sensibles subjetivas del paciente- si conoce la cualidad sonora por el 10% que conserva de audición, pero -a juzgar por sus fallas de lenguaje-, esta cualidad es deficiente). También confunde las conjugaciones de verbos y ciertos géneros y números en los artículos.
Este trastorno -según confirma el familiar- ya es propio de sus dichos aunque la incoherencia que se superpone en el estado actual (indistinguible para el observador que no conozca desde antes al paciente) lleva pocos días. También es nueva la aparición de los gestos amanerados y la temática delirante que se adivina entre la confusión del lenguaie.
El enfermo -con el apoyo incondicional de su madre, ahora fallecida- logró hacer el colegio primario en una escuela común y siempre con ayuda de ella- pudo conseguir trabajo y desarrollar una existencia bastante compensada en su pueblo natal, donde era conocido y aceptado.
El padre del paciente -según dice su hermano- no pudo tolerar nunca que su hijo naciera sordo y terminó por abandonar a la familia (en total son tres hermanos).
La madre se aferró al hijo discapacitado y logró integrarlo al medio superando su déficit. Al fallecer ella, el paciente comenzó a abandonarse y dejó el trabajo porque sus compañeros le hacían burlas relacionadas con la sordera y no estaba su madre para defenderlo. La situación se agravó cuando su hermano (el único que quedaba con él) se casó y el paciente inició la sintomatología con actitudes de enclaustramiento, mudismo, gesticulaciones incomprensibles, soliloquios y luego el estado que hoy se observa. La mudanza de su pueblo para ir a vivir con su hermano fue sin duda otro agravante.
II. Diagnostico. Discusión
La sintomatología del paciente se presenta centrada esencialmente en el par "Lenguaje-Curso del Pensamiento" siendo otros síntomas de orden secundario, por lo que cabe categorizarlo entre las Formas Confusas de KLEIST ("Verworrenen Schizophrenien").
Estos trastornos son correspondientes a los que describe la escuela alemana desde KRAEPELIN como "Sprachverwirrtheit" (confusión del lenguaje) o con BLEULER a través de un término menos alemán como "Schizophasie" (esquizofasia).
No obstante, se plantea en este caso una circunstancia particular dado que preexiste en el paciente un trastorno previo del lenguaje condicionado por la sordera y el aprendizaje "visual" de articulaciones verbales motoras fonológicas. Es conveniente entonces enunciar las preguntas a que queda sometido el diagnóstico para su esclarecimiento:
l. ¿Es ésta la aparición de una Forma Confusa del Lenguaje (esquizofasia) o un Trastorno del Curso del Pensamiento (Forma Confusa Incoherente) superpuesta a un trastorno agramático del pensamiento por aprendizaje en un sordo?
2. Siendo lo que se observa una perturbación del lenguaje ¿Es casual que se manifestara dicha forma habiendo un trastorno congénito de las vías acústicas que llevó a un lenguaje parafásico y agramático acentuándose hasta hacerse incoherente por obra de un "proceso" posterior que se sobreagrega?
3. Habiéndose generado el cuadro clínico actual a partir de la muerte de la madre -quien le oficiara de 'intérprete' y maestra de 'lenguaje'- y el posterior transplante cultural de su pueblo natal a la ciudad ¿Debe interpretarse la psicosis del paciente como "comprensiblemente" generada (en el sentido jasperiano) al faltarle el sostén de su mundo linguístico o se trata simplemente de una 'facilitación ' disposicional que estaba dada por la lesión de las vías acústicas y el aprendizaje supletorio? Es evidente que tales preguntas quedan formuladas y que una respuesta no puede ser concluyente en virtud de que el producto hibrido que siempre resulta de las causalidades endógenas y las adquiridas -por un lado- y las circunstancias desencadenantes por otro, no permite -dado un hecho clínico- que la combinatoria etiológica quede al descubierto definitivamente. Solamente se aprecian los productos degradados de todos los factores que han entrado en juego para manifestarse estructuralmente en el resultado final que constituye el cuadro clínico. Esto es, que en tal estructura, cada elemento pierde la autonomía inicial para entretejerse con el devenir y la evolución de cada uno de los otros. No obstante, puede decirse en principio que la afectación de la zona del lenguaje en el paciente (ya sea por la lesión de la vía acústica periférica o por la necesaria adaptación cortical que debió producirse para poder hablar sin oír las palabras) ha preparado un procesamiento de los rendimientos conceptuales eludiendo la llegada de señales acústicas al área de WERNICKE desde el área auditiva primaria.
El paciente ha aprendido a procesar tales elementos desde el pliegue curvo (recepción de señales visuales con significación verbal). Se conservan en él las imágenes verbales de su propio pensamiento interno, aunque es interesante preguntarse qué cualidades tienen vivencialmente para él ya que es dudoso que sean acústicas (también es posible, como se señaló, que con el exiguo 10% que le queda, sea capaz de vivenciar el sonido adecuadamente. De hecho, las alucinaciones -voces entran en esta consideración).
No tienen por qué afectarse tampoco las imágenes de la fantasía o el recuerdo o las del pensamiento verbal (representaciones en general) pero las cualidades sensoriales de tales procesos tampoco son asequibles en la vivencia del paciente.
La Nosología no ayuda mucho -nunca lo hace últimamente- ya que intenta forzar elementos de distintas categorías como la evolución; la sintomatología y la etiología.
Si bien ésto es lamentablemente así, no puede dudarse de que si hay que categorizar nosológicamente al paciente, puede decirse que de todos los errores, es preferible el más leve. Para ello es una prioridad evitar denominaciones que no aporten a la cuestión y centrarse en los Grupos Sintomáticos Nucleares de cada caso (recuerdo aquí las ideas de HOCHE al respecto). Salta a la vista que -en primer lugar- el lenguaje es el área sintomática de preferencia en el caso que nos ocupa (las alucinaciones y las ideas delirantes son escasas, inconstantes y de poca trascendencia en proporción al desorden agramático y la incoherencia).
Curiosamente, tal grupo de pacientes con trastornos del lenguaje nos introduce en una cuestión de Terminologías. No es vano hacer una breve reseña de los diversos aportes con que la Nosología ha intentado conceptualizar estas perturbaciones, que exigen la mayor atención.
III. Lenguaje y Nosología
Naturalmente, debe iniciarse tal revisión con KRAEPELIN, que en su octava edición (1913) agrega una nueva Forma Clínica a las conocidas hasta entonces de su "demencia precoz". Efectivamente, a la Hebefrenia de HECKER, la Catatonía de KAHLBAUM, la "dementia simplex" de DIEM y las Formas Delirantes Paranoides, KRAEPELIN agrega a los enfermos con "Sprachverwirrtheit". Tal concepto había sido mencionado por BLEULER como un síntoma característico del "trastorno esquizofrénico del pensamiento".
Dice KRAEPELIN: "Se trata de enfermedades cuyo desarrollo y curso en general se corresponden con la demencia precoz. La terminación -por el contrario- diverge en un estado final que, esencialmente se reconoce por un trastorno particular de la expresión verbal, junto a un compromiso proporcionalmente pequeño de los restantes rendimientos psíquicos. Si se quiere, se puede hablar -en coincidencia con BLEULER- de una 'esquizofasia'.
La descripción del autor abarca formas con neologismos y marcada disgregación; estado de ánimo variable pero vivaz en general y logorrea. El concepto principal descansa en el hecho de que estos pacientes -según KRAEPELIN- conservan bastante bien su sentido común y el juicio de realidad, siendo su trastorno específicamente del lenguaje y no tanto del área conceptual.
Otros autores como LANGE prefieren considerar la confusión del lenguaje y la "ensalada de palabras" como un trastorno del lenguaje esquizofrénico que se observa en muchos casos y que -si bien recuerdan a veces a los afásicos- no elevan a la categoría de forma clínica particular a la Esquizofasia.
EWALD se limita a comparar los "descarrilamientos" del lenguaje esquizofrénico con las parafasias y los paragramatismos que se observan en el estudio de las afasias. GRUHLE adscribe estos trastornos a cuadros terminales catatónicos dentro del curso de los cuales a veces se presenta una especie de excitación verbal impulsiva como forma aislada.
KLEIST inicia el estudio de estos fenómenos con su artículo "Afasia y Enfermedad Mental" (1914) y en 1918 propone las Formas Incoherentes de la Esquizofrenia a la misma altura nosográfica que la Catatonía, la Hebefrenia y las Formas Paranoides.
Ya en 1923 coincide con la posición de KRAEPELIN sobre la Esquizofasia y -con LEONHARD- distingue una Forma típica y otra Atípica de curso más benigno.
No debe olvidarse que KLEIST fue continuador de la obra de WERNICKE sobre las afasias y que éste último ya había escrito en 1890 sobre el tema de la relación entre "Afasia y Enfermedad Mental" (con el mismo título). Los conceptos de KLEIST se basan en el estudio de la patología cerebral. Uno de sus grandes méritos fue trasladar sus hallazgos a una minuciosa descripción y categorización nosológica de las psicosis que superó indudablemente a la clásica división binaria kraepeliniana.
Esta actitud también llevó al autor a comparar los movimientos anómalos de los pacientes psicóticos (paracinesias; estereotipias; iteraciones) con los movimientos que se observan en enfermedades del Sistema Extrapiramidal diencefálico como el Corea de HUNTINGTON y el PARKINSON. Sus desarrollos lo llevaron a hablar desde un principio de "Systemerkrankungen" (enfermedades sistémicas o de sistemas) y a buscar correlaciones anatomoclínicas en los síntomas psicóticos.
A. SCHNEIDER señaló con ingenio la posibilidad de distintas combinaciones patogénicas del trastorno linguístico. La primera posibilidad sería el lenguaje alterado con pensamiento conservado (tal como ocurre en la afasia motriz pura); la segunda presentaría el lenguaje intacto y el curso del pensamiento perturbado (como en las formas incoherentes típicas de KLEIST). Una tercera encontraría una mezcla de ambos trastornos en grados variables.
La posición de LEONHARD en sus últimas ediciones (198086) es ecléctica al respecto. Lo que él describe como "Catafasia", siempre muestra una mayor o menor perturbación del pensamiento, que no puede ser distinguida de los rendimientos de las manifestaciones verbales incoherentes de este tipo de enfermos. Resalta, no obstante, la conducta inteligente y comprensible que se observa el ellos. Describe una forma cxcitada y una inhibida y considera que en muchos casos existe un paralelismo sintomático con formas confusas de curso fásico (la Psicosis Marginal correspondiente).
IV. Conclusiones
Es indudable que existen diversas formas clínicas de procesos psicóticos que dejan un efecto en la personalidad. Cuando ésto último no ocurre, es impropio hablar de "esquizofrenia" y debe retrocederse a posiciones más fenomenológicas como son los síntomas y los síndromes.
Es muy útil no obstante, hacer el ejercicio de correlacionar en cada caso las posibilidades patogenéticas, sin que ésto implique acuñar terminologías inútiles.
Con una intención nosológica moderada y descriptiva -sin infundadas- el paciente presenta una Forma Confusa del ; Lenguaje (en el sentido kleistiano) condicionada por una lesión neurológica del sistema de señales con que opera éste y una compensación; funcional (lectura de las palabras y aprendizaje motor fonológico sin vivencia acústica) y social (la asistencia de su madre y la tolerancia del grupo social). La desarticulación de tales sustitutos desató un proceso cuya fundamentación no se puede establecer claramente como independiente o sobreagregada respecto de la sordera.
Resumen
A partir de un breve relato clínico de un caso, el autor pone en discusión las categorías nosológicas clásicas de KRAEPELIN y su evolución posterior con las ideas aportadas por distintos investigadores sobre la independencia nosológica de las Formas Confusas de la Esquizofrenia desanolladas por KLEIST y LEONHARD en lo que implica una critica al concepto cada vez más precario de "esquizofrenia". También plantea la difícil delimitación de los trastomos cercanos a la afasia (lenguaje) con los correspondientes al Curso del Pensamiento (Incoherencia).
Palabras Claves:
Formas Confusas del Lenguaje
Esquizofasia o Trastorno Paralógico.
Bibliografía
Pulse F5 para regresar
1. Bumke. O.: Handbuch der Geisteskrankheiten. Springer, Berlin, 1928.
2. Fish, F. J.: The classification of schizophrenia (the views of Kleist and his coworkes). The J. of M. Science 103, 443, 1957.
3. Goldar, J. C. y Outes, D. L.: Los fundamentos neurobiológicos de la significación. Neuropsiq. (ARG) 7, Nº 1, pág. 5, 1976.
4. Goldar, J. C.: Biología de la memoria. Ed. Salerno, Bs. As. 1978.
5. Hoche, A.: Die Bedeutung der Symptomenkomplexe in der Psychiatrie. Z Neurol 12, 540, 1912.
6. Kehrer, F.: Die Stellung von Hoche's Syndromenlehre in der heutigen Psychiatrie. Arch of Psychiatr u Nerw 74, 427. 1925.
7. Kleist, K.: Aphasie u. Geisteskrankheit. Munch med Wschr Jg 61, Nº 1, S. 8. 1914.
B. Kleist, K.: Die Auffassung der Schizophrenien als psychischen Systemerkrankungen Klin Wschr 1, 962, 1923.
9. Kleist, K.; Leonhard, K. y Schwab, H.: Die verworrenen Schizophrenien. Arch f Psychiatr - Z Neurol 182, 1. 1951.
10. Kraepelin, E.: Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studirende u. Aerzte 8º Aufl.- Bd III- Barth Leipzig, 1913.
11. Leonhard, K.: Aufteilung der endogenen Psychosen. Akademie Verlag - Berlin, 1980.
12. Schwab, H.: Die Schizophasien. Arch. f Psychiatr - Z Neurol 182, 333, 1949.
13. Sole Sagarra J. y Leonhard, K.: Manual de Psiquiatría Morata-Madrid, 1953.
Summary
From a brief clinical description of one case, the author discusses the clasical nosological categories described by KRAEPELIN and their later development with the ideas of the various researches made on the nosological independence of the confusing forms of schizophrenia developed by KLEIST and LEONHARD in what implies a criticism to the increasingly precarious concept of "schizophrenia". It also poses the difficult delimitation of the disturbances related to aphasia (language) with those corresponding to the Course of Thought (Incoherence).
Key Words: Confusing forms of language
Schizophasia or Paralogical disturbances
I. Un caso clínico
El paciente D. de 34 años ingresa al Servicio con un cuadro clínico que consiste en ideas delirantes insistematizadas a mecanismo intuitivo paranoide (sospechas; sensación de ser vigilado) entrelazadas con otras del círculo de la Revelación o la Inspiración (desarrollo de poderes y facultades curativas y sobrenaturales) que manifiesta acompañadas de un lenguaje gestual hermético con el que pretende darlas a entender.
La estructura de este delirio muestra una gran perturbación que puede corresponder al Lenguaje o al Pensamiento, con Agramatismo; Trastorno Paralógico; Pararrespuestas y -por momentos- Incoherencia marcada. El curso es variable, pasando del "estilo telegráfico" a la "ensalada de palabras" (En la transcripción, las parafasias han sido rectificadas salvo en un caso que queda señalado): "No quiere; necesito una chica; gente mala; necesito venir conmigo; es fácil; no tiene que ser pistolero. Herencia, poder, partidos políticos; conozco los colores; la gente te mira, sopla; hay otro bueno, llama sopla Mafia; telequinesia; cruz blanca; malo, bueno; ayudar; la República Argentina te defiende; no te toca nadie; en Chile son peligrosos las líneas de Ushuaia" (SIC). Este discurso y la profusión de pararrespuestas hacen difícil el examen y la detección de alucinaciones, aunque puede decirse que están presentes en el área acústica-verbal. No pueden determinarse otros fenómenos internos ya que las comunicaciones del paciente son en extremo incoherentes. La variabilidad de la estructura delirante permite que por momentos el discurso se haga más hilado: "Estoy por la política, el gobierno, los militares, las Malvinas, "tecosetra" (parafasia por: "te concentra"); hay que tener fuerza; tome agua de lluvia; yo dejé de trabajar porque me envidiaban. Trabajaba de albañil, carpintero; perros, víboras, me quieren eliminar; si uno no te quiere porque anda con muchas mujeres; mi hermano... no se puede hablar, es muy peligroso; quiero una chica, una enfermera, cualquiera; usted conoce la herencia, es gente que no come bien, no se sabe alimentar. En invierno hay que usar lentejas, un pan lactal y un vaso de leche". El paciente es prácticamente sordo congénito (tiene solamente un 10% de audición de un solo lado) por rubéola del embarazo de la madre. Aprendió a hablar leyendo los labios de las personas y lo hace a la perfección. Claro está que -por ejemplo- ciertas consonantes se le escapan a la lectura (dice "delicuete" en vez de delincuente; "tecosetra" -que fue tomado inicialmente como un neologismo-, es una parafasia por "te concentra" que se refiere al círculo de ideas megalómanas).
Se conforma así un lenguaje parafásico atribuíble al aprendizaje fonológico de un sordo. No es posible saber -por pertenecer a configuraciones sensibles subjetivas del paciente- si conoce la cualidad sonora por el 10% que conserva de audición, pero -a juzgar por sus fallas de lenguaje-, esta cualidad es deficiente). También confunde las conjugaciones de verbos y ciertos géneros y números en los artículos.
Este trastorno -según confirma el familiar- ya es propio de sus dichos aunque la incoherencia que se superpone en el estado actual (indistinguible para el observador que no conozca desde antes al paciente) lleva pocos días. También es nueva la aparición de los gestos amanerados y la temática delirante que se adivina entre la confusión del lenguaie.
El enfermo -con el apoyo incondicional de su madre, ahora fallecida- logró hacer el colegio primario en una escuela común y siempre con ayuda de ella- pudo conseguir trabajo y desarrollar una existencia bastante compensada en su pueblo natal, donde era conocido y aceptado.
El padre del paciente -según dice su hermano- no pudo tolerar nunca que su hijo naciera sordo y terminó por abandonar a la familia (en total son tres hermanos).
La madre se aferró al hijo discapacitado y logró integrarlo al medio superando su déficit. Al fallecer ella, el paciente comenzó a abandonarse y dejó el trabajo porque sus compañeros le hacían burlas relacionadas con la sordera y no estaba su madre para defenderlo. La situación se agravó cuando su hermano (el único que quedaba con él) se casó y el paciente inició la sintomatología con actitudes de enclaustramiento, mudismo, gesticulaciones incomprensibles, soliloquios y luego el estado que hoy se observa. La mudanza de su pueblo para ir a vivir con su hermano fue sin duda otro agravante.
II. Diagnostico. Discusión
La sintomatología del paciente se presenta centrada esencialmente en el par "Lenguaje-Curso del Pensamiento" siendo otros síntomas de orden secundario, por lo que cabe categorizarlo entre las Formas Confusas de KLEIST ("Verworrenen Schizophrenien").
Estos trastornos son correspondientes a los que describe la escuela alemana desde KRAEPELIN como "Sprachverwirrtheit" (confusión del lenguaje) o con BLEULER a través de un término menos alemán como "Schizophasie" (esquizofasia).
No obstante, se plantea en este caso una circunstancia particular dado que preexiste en el paciente un trastorno previo del lenguaje condicionado por la sordera y el aprendizaje "visual" de articulaciones verbales motoras fonológicas. Es conveniente entonces enunciar las preguntas a que queda sometido el diagnóstico para su esclarecimiento:
l. ¿Es ésta la aparición de una Forma Confusa del Lenguaje (esquizofasia) o un Trastorno del Curso del Pensamiento (Forma Confusa Incoherente) superpuesta a un trastorno agramático del pensamiento por aprendizaje en un sordo?
2. Siendo lo que se observa una perturbación del lenguaje ¿Es casual que se manifestara dicha forma habiendo un trastorno congénito de las vías acústicas que llevó a un lenguaje parafásico y agramático acentuándose hasta hacerse incoherente por obra de un "proceso" posterior que se sobreagrega?
3. Habiéndose generado el cuadro clínico actual a partir de la muerte de la madre -quien le oficiara de 'intérprete' y maestra de 'lenguaje'- y el posterior transplante cultural de su pueblo natal a la ciudad ¿Debe interpretarse la psicosis del paciente como "comprensiblemente" generada (en el sentido jasperiano) al faltarle el sostén de su mundo linguístico o se trata simplemente de una 'facilitación ' disposicional que estaba dada por la lesión de las vías acústicas y el aprendizaje supletorio? Es evidente que tales preguntas quedan formuladas y que una respuesta no puede ser concluyente en virtud de que el producto hibrido que siempre resulta de las causalidades endógenas y las adquiridas -por un lado- y las circunstancias desencadenantes por otro, no permite -dado un hecho clínico- que la combinatoria etiológica quede al descubierto definitivamente. Solamente se aprecian los productos degradados de todos los factores que han entrado en juego para manifestarse estructuralmente en el resultado final que constituye el cuadro clínico. Esto es, que en tal estructura, cada elemento pierde la autonomía inicial para entretejerse con el devenir y la evolución de cada uno de los otros. No obstante, puede decirse en principio que la afectación de la zona del lenguaje en el paciente (ya sea por la lesión de la vía acústica periférica o por la necesaria adaptación cortical que debió producirse para poder hablar sin oír las palabras) ha preparado un procesamiento de los rendimientos conceptuales eludiendo la llegada de señales acústicas al área de WERNICKE desde el área auditiva primaria.
El paciente ha aprendido a procesar tales elementos desde el pliegue curvo (recepción de señales visuales con significación verbal). Se conservan en él las imágenes verbales de su propio pensamiento interno, aunque es interesante preguntarse qué cualidades tienen vivencialmente para él ya que es dudoso que sean acústicas (también es posible, como se señaló, que con el exiguo 10% que le queda, sea capaz de vivenciar el sonido adecuadamente. De hecho, las alucinaciones -voces entran en esta consideración).
No tienen por qué afectarse tampoco las imágenes de la fantasía o el recuerdo o las del pensamiento verbal (representaciones en general) pero las cualidades sensoriales de tales procesos tampoco son asequibles en la vivencia del paciente.
La Nosología no ayuda mucho -nunca lo hace últimamente- ya que intenta forzar elementos de distintas categorías como la evolución; la sintomatología y la etiología.
Si bien ésto es lamentablemente así, no puede dudarse de que si hay que categorizar nosológicamente al paciente, puede decirse que de todos los errores, es preferible el más leve. Para ello es una prioridad evitar denominaciones que no aporten a la cuestión y centrarse en los Grupos Sintomáticos Nucleares de cada caso (recuerdo aquí las ideas de HOCHE al respecto). Salta a la vista que -en primer lugar- el lenguaje es el área sintomática de preferencia en el caso que nos ocupa (las alucinaciones y las ideas delirantes son escasas, inconstantes y de poca trascendencia en proporción al desorden agramático y la incoherencia).
Curiosamente, tal grupo de pacientes con trastornos del lenguaje nos introduce en una cuestión de Terminologías. No es vano hacer una breve reseña de los diversos aportes con que la Nosología ha intentado conceptualizar estas perturbaciones, que exigen la mayor atención.
III. Lenguaje y Nosología
Naturalmente, debe iniciarse tal revisión con KRAEPELIN, que en su octava edición (1913) agrega una nueva Forma Clínica a las conocidas hasta entonces de su "demencia precoz". Efectivamente, a la Hebefrenia de HECKER, la Catatonía de KAHLBAUM, la "dementia simplex" de DIEM y las Formas Delirantes Paranoides, KRAEPELIN agrega a los enfermos con "Sprachverwirrtheit". Tal concepto había sido mencionado por BLEULER como un síntoma característico del "trastorno esquizofrénico del pensamiento".
Dice KRAEPELIN: "Se trata de enfermedades cuyo desarrollo y curso en general se corresponden con la demencia precoz. La terminación -por el contrario- diverge en un estado final que, esencialmente se reconoce por un trastorno particular de la expresión verbal, junto a un compromiso proporcionalmente pequeño de los restantes rendimientos psíquicos. Si se quiere, se puede hablar -en coincidencia con BLEULER- de una 'esquizofasia'.
La descripción del autor abarca formas con neologismos y marcada disgregación; estado de ánimo variable pero vivaz en general y logorrea. El concepto principal descansa en el hecho de que estos pacientes -según KRAEPELIN- conservan bastante bien su sentido común y el juicio de realidad, siendo su trastorno específicamente del lenguaje y no tanto del área conceptual.
Otros autores como LANGE prefieren considerar la confusión del lenguaje y la "ensalada de palabras" como un trastorno del lenguaje esquizofrénico que se observa en muchos casos y que -si bien recuerdan a veces a los afásicos- no elevan a la categoría de forma clínica particular a la Esquizofasia.
EWALD se limita a comparar los "descarrilamientos" del lenguaje esquizofrénico con las parafasias y los paragramatismos que se observan en el estudio de las afasias. GRUHLE adscribe estos trastornos a cuadros terminales catatónicos dentro del curso de los cuales a veces se presenta una especie de excitación verbal impulsiva como forma aislada.
KLEIST inicia el estudio de estos fenómenos con su artículo "Afasia y Enfermedad Mental" (1914) y en 1918 propone las Formas Incoherentes de la Esquizofrenia a la misma altura nosográfica que la Catatonía, la Hebefrenia y las Formas Paranoides.
Ya en 1923 coincide con la posición de KRAEPELIN sobre la Esquizofasia y -con LEONHARD- distingue una Forma típica y otra Atípica de curso más benigno.
No debe olvidarse que KLEIST fue continuador de la obra de WERNICKE sobre las afasias y que éste último ya había escrito en 1890 sobre el tema de la relación entre "Afasia y Enfermedad Mental" (con el mismo título). Los conceptos de KLEIST se basan en el estudio de la patología cerebral. Uno de sus grandes méritos fue trasladar sus hallazgos a una minuciosa descripción y categorización nosológica de las psicosis que superó indudablemente a la clásica división binaria kraepeliniana.
Esta actitud también llevó al autor a comparar los movimientos anómalos de los pacientes psicóticos (paracinesias; estereotipias; iteraciones) con los movimientos que se observan en enfermedades del Sistema Extrapiramidal diencefálico como el Corea de HUNTINGTON y el PARKINSON. Sus desarrollos lo llevaron a hablar desde un principio de "Systemerkrankungen" (enfermedades sistémicas o de sistemas) y a buscar correlaciones anatomoclínicas en los síntomas psicóticos.
A. SCHNEIDER señaló con ingenio la posibilidad de distintas combinaciones patogénicas del trastorno linguístico. La primera posibilidad sería el lenguaje alterado con pensamiento conservado (tal como ocurre en la afasia motriz pura); la segunda presentaría el lenguaje intacto y el curso del pensamiento perturbado (como en las formas incoherentes típicas de KLEIST). Una tercera encontraría una mezcla de ambos trastornos en grados variables.
La posición de LEONHARD en sus últimas ediciones (198086) es ecléctica al respecto. Lo que él describe como "Catafasia", siempre muestra una mayor o menor perturbación del pensamiento, que no puede ser distinguida de los rendimientos de las manifestaciones verbales incoherentes de este tipo de enfermos. Resalta, no obstante, la conducta inteligente y comprensible que se observa el ellos. Describe una forma cxcitada y una inhibida y considera que en muchos casos existe un paralelismo sintomático con formas confusas de curso fásico (la Psicosis Marginal correspondiente).
IV. Conclusiones
Es indudable que existen diversas formas clínicas de procesos psicóticos que dejan un efecto en la personalidad. Cuando ésto último no ocurre, es impropio hablar de "esquizofrenia" y debe retrocederse a posiciones más fenomenológicas como son los síntomas y los síndromes.
Es muy útil no obstante, hacer el ejercicio de correlacionar en cada caso las posibilidades patogenéticas, sin que ésto implique acuñar terminologías inútiles.
Con una intención nosológica moderada y descriptiva -sin infundadas- el paciente presenta una Forma Confusa del ; Lenguaje (en el sentido kleistiano) condicionada por una lesión neurológica del sistema de señales con que opera éste y una compensación; funcional (lectura de las palabras y aprendizaje motor fonológico sin vivencia acústica) y social (la asistencia de su madre y la tolerancia del grupo social). La desarticulación de tales sustitutos desató un proceso cuya fundamentación no se puede establecer claramente como independiente o sobreagregada respecto de la sordera.
Resumen
A partir de un breve relato clínico de un caso, el autor pone en discusión las categorías nosológicas clásicas de KRAEPELIN y su evolución posterior con las ideas aportadas por distintos investigadores sobre la independencia nosológica de las Formas Confusas de la Esquizofrenia desanolladas por KLEIST y LEONHARD en lo que implica una critica al concepto cada vez más precario de "esquizofrenia". También plantea la difícil delimitación de los trastomos cercanos a la afasia (lenguaje) con los correspondientes al Curso del Pensamiento (Incoherencia).
Palabras Claves:
Formas Confusas del Lenguaje
Esquizofasia o Trastorno Paralógico.
Bibliografía
Pulse F5 para regresar
1. Bumke. O.: Handbuch der Geisteskrankheiten. Springer, Berlin, 1928.
2. Fish, F. J.: The classification of schizophrenia (the views of Kleist and his coworkes). The J. of M. Science 103, 443, 1957.
3. Goldar, J. C. y Outes, D. L.: Los fundamentos neurobiológicos de la significación. Neuropsiq. (ARG) 7, Nº 1, pág. 5, 1976.
4. Goldar, J. C.: Biología de la memoria. Ed. Salerno, Bs. As. 1978.
5. Hoche, A.: Die Bedeutung der Symptomenkomplexe in der Psychiatrie. Z Neurol 12, 540, 1912.
6. Kehrer, F.: Die Stellung von Hoche's Syndromenlehre in der heutigen Psychiatrie. Arch of Psychiatr u Nerw 74, 427. 1925.
7. Kleist, K.: Aphasie u. Geisteskrankheit. Munch med Wschr Jg 61, Nº 1, S. 8. 1914.
B. Kleist, K.: Die Auffassung der Schizophrenien als psychischen Systemerkrankungen Klin Wschr 1, 962, 1923.
9. Kleist, K.; Leonhard, K. y Schwab, H.: Die verworrenen Schizophrenien. Arch f Psychiatr - Z Neurol 182, 1. 1951.
10. Kraepelin, E.: Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studirende u. Aerzte 8º Aufl.- Bd III- Barth Leipzig, 1913.
11. Leonhard, K.: Aufteilung der endogenen Psychosen. Akademie Verlag - Berlin, 1980.
12. Schwab, H.: Die Schizophasien. Arch. f Psychiatr - Z Neurol 182, 333, 1949.
13. Sole Sagarra J. y Leonhard, K.: Manual de Psiquiatría Morata-Madrid, 1953.
|
