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ALCMEON 3
La psicosis cicloide
Dr. Oscar Higa
Dr. Daniel Roberto Martínez
Summary
The cycioid psychoses described by Kleist and Leoonhard are entities regarded as neither schizophrenic nor mannic-depressive illness. The knowledge of these psychoses allows us clarify the diagnoses dificulties in those cases considered like atypical psychoses. In this paper, an introduction and a description of one of these psychoses (Confusion Psychosis) is offered. The connection with another classificatory system, specially DSM-III-R is discussed.
Key Words: Cycloid psychoses
Confusion psychosis
Classification. DSM-III-R
ALCMEON 3: 361-372, 1991
Introducción
Las psicosis cicliodes o psicosis marginales fueron inicialmente descritas por el Prof. Karl Kleist, hace más de sesenta años, a partir de un grupo de enfermedades con características peculiares, que frecuentemente conducían -y aún hoy conducen- a errores diagnósticos. La investigación de Kleist comprendía aquellos cuadros que semejaban una mezcla sintomática de psicosis Maníaco-depresiva (PMD) y esquizofrenia, es decir, cuadros que presentaban un curso fásico con buenas remisiones y manifestaciones motoras, alucinatorias y paranoides por otro.
Enfrentado a estos casos, Kraepelin los interpretó como una mezcla de enfermedades, aduciendo que tal mixtura era el resultado de la combinación de dos factores genéticos, y por este motivo acuñó el término "Psicosis mixtas". No lejos de esta interpretación se encontraba el concepto de "ungewöhnliche Psychosen" o psicosis no comunes, en el sentido de Mauz, Gaupp y otros (11). Estos autores llegaron a considerar que una psicosis circular y una esquizofrenia e incluso una psicosis circular y una histeria podrían emerger en el mismo paciente configurando un cuadro mixto de aspecto no común.
En una línea investigativa diferente se encontraban Kleist y sus seguidores, entre los que debemos destacar especialmente a Fünfgeld y a Karl Leonhard. Estos continuaron trabajando en la línea semiológica originada en Carl Wernicke. Mientras Kraepelin fusionaba formas para explicar los cuadros raros, Kleist buscaba en esos cuadros raros una entidad clínica independiente y, más aún, interpretaba los casos más atípicos como una nueva y especial combinación de esas formas independientes. Como señalara Leonhard (5), la básica distinción de Kraepelin entre la esquizofrenia como enfermedad maligna y la PMD, como enfermedad benigna es en cierto modo grosera y ha empobrecido a la clínica psiquiátrica.
Es justamente en este terreno donde la escuela de Wernicke, Kleist y Leonhard aporta mayor claridad con la distinción nosológica de las psicosis cicloides.
El primer término utilizado por Kleist para designar a estas patologías fue el de "psicosis marginales" (Randpsychosen).
Kleist consideraba que Kraepelin había extendido demasiado los límites de la PMD, situando dentro de ésta a diferentes enfermedades debido a una falta de análisis sintomatológico. Kleist pensaba que al margen de la PMD, que era una enfermedad capital (Hauptpsychose) existían psicosis marginales que denominó cicloides.
Las psicosis cicloides (PC) son entidades altamente polimorfas en su sintomatología, tanto es así que el psiquiatra de hoy debe recurrir a términos nosológicamente no significativos para su descripción, como por ejemplo: "encierro depresivo", "situación cataléptica", "crisis delirante", "verborrea sin agitación maniaca", etc.
Es necesario indicar que ante un cuadro psicótico polimorfo en el que conjunta o alternadamente aparecen inhibición y agitación, verborrea y mutismo, exaltación del ánimo y angustia paranoide, es conveniente considerar el diagnóstico de PC. En estas psicosis los estados de inhibición motora son frecuentemente estimados como pertenecientes a la esquizofrenia catatónica o al estupor melancólico, sobre todo cuando coexiste una inhibición del pensamiento; las agitaciones motoras son generalmente interpretadas fuera de todo marco nosográfico como "crisis de excitación psicomotriz"; y cuando la psicosis es dominada por estados de éxtasis o de inspiración o cuando, opuestamente, el cuadro es de una angustia desconfiada y fluctuante, el diagnóstico erróneo es el de brote esquizofrénico paranoide. Como las PC, alucinatorias y delirantes, a veces duran poco tiempo, remiten sin tratamiento y no dejan un defecto verdadero y propio, se diagnostican como "reacción paranoide", término poco apropiado ya que las PC nada tienen de reactivo e integran el círculo de las psicosis endógenas. Cuando la sintomatología pertenece a la esfera del pensamiento, traducida en una logorrea incoherente, se piensa en una "manía impura" o en una "confusión maníaca", y cuando el pensamiento se encuentra bloqueado y el paciente muestra una expresión perpleja, se puede llegar al diagnóstico erróneo de una "inhibición melancólica".
Leonhard (5) (6), ha descrito tres tipos de PC:
1. La psicosis de la motilidad, caracterizada por presentar fases de hipercinesia y/o hipocinesia que puede llegar a la acinesia, y que se encuentra al margen de la esquizofrenia no sistemática denominada "catatonía periódica". En ésta última se encuentran crisis hipercinéticas muy particulares por sus rasgos paracinéticos (gran angulosidad y entrecortamiento motor) y crisis acinéticas sobre las que persiste un fragmento de agitación iterativa localizada, incluyendo verbigeraciones y ecolalias sobre un fondo de estupor.
2. La psicosis ansioso-extática o de angustia-felicidad, caracterizada por el compromiso tímico que se produce sintomatológicamente como el agrado del éxtasis ligado a vivencias de inspiración y/o el desagrado de la angustia paranoide con actividad ilusorio-alucinatoria y temor al propio asesinato. Esta forma se encuentra al margen de la esquizofrenia no sistemática denominada "parafrenia afectiva", caracterizada por un delirio crónico que va desde la configuración paranoica exaltada o persecutoria hasta los estadios finales tan cargados de afecto como en la paranoia misma.
3. La tercera PC, tema del presente trabajo, es la psicosis confusional excitado-inhibida (P. conf.), caracterizada por fases de excitación en donde prevalece una verborrea incoherente, y fases de inhibición que puede llegar hasta el estupor perplejo. La P. conf. se encuentra al margen de la esquizofrenia no sistemática denominada "catafasia" (esquizofasia), que presenta formas excitadas con una logorrea incoherente, afectividad y actividad pragmática conservadas y formas inhibidas que pueden llegar hasta el mutismo.
La relación entre las PC y las psicosis fásicas y esquizofrenias no sistemáticas se grafican en la tabla 1.
Por último, debemos destacar que las distintas PC pueden presentarse conjuntamente en el mismo paciente, es decir, se puede diagnosticar psicosis de la motilidad y confusional o P. conf. y ansiosoextática, pero debe quedar claro que en estos casos no se trata de una psicosis mixta sino de un cuadro combinado, donde coexisten síntomas claramente delimitados. Al presentarse conjuntamente dos PC se configura un cuadro caracterizado por un inconfundible polimorfismo dado por el entrecruzamiento sintomatológico. Podemos decir que este polimorfismo y entrecruzamiento, tanto más si hay remisiones completas, son los factores que nos deben orientar hacia el diagnóstico de PC.
Clínica de la Psicosis Confusional (Verwirrheitpsychose)
El término confusional en esta psicosis está referido a la confusión del pensamiento, ya sea bajo la forma de una excitación o de una inhibición del mismo, y en nada hace referencia a una afectación de la conclencla vigil .
Los síntomas de la fase excitada consisten fundamentalmente en una excitación incoherente del pensamiento traducida por una verborrea incoherente caracterizada por una falla en la selección temática y/o alteraciones del orden de las oraciones.
También en la fase de excitación aparecen síntomas paranoides como falsos reconocimientos de personas (confunden a otros pacientes o a los médicos con allegados), que son siempre transitorios. Existen también alteraciones atencionales y tímicas que acompañan a ideas de autorreferencia y alucinaciones auditivas transitorias. Es frecuente que se presente una excitación motora en el acmé de la fase, y cuando se presenta, configura un cuadro de excitación confusa del pensamiento y exaltación psicomotriz, el diagnóstico diferencial con una manía confusa llega a ser casi imposible.
Los síntomas de la fase inhibida derivan de un importante bloqueo del pensamiento, lo que es traducido por una franca disminución de las manifestaciones verbales llegando al mutismo. Al mismo tiempo, y por la misma causa, se empobrecen los movimientos voluntarios, permaneciendo en cambio los movimientos reactivos y automáticos, configurándose de esta manera lo que Kleist denominó estupor perplejo. La mímica aparece vacía y, según Leonhard, los pacientes poseen conciencia del propio trastorno del pensamiento, vivenciado como una imposibilidad de ordenar lógicamente las circunstancias tanto propias como ambientales.
Es fundamental para el diagnóstico la aparición de ideas de referencia e ideas de significación: los pacientes llegan a emitir juicios totalmente incomprensibles, consideran al medio ambiente como cambiado, que la gente se mueve en forma extraña. Generalmente no se pueden evaluar estas ideas en plena fase de inhibición, por el mutismo que presentan, pero pueden serlo en el período de recuperación cuando las comentan con el médico. (7).
Los síntomas de las fases de excitación y de inhibición pueden entremezclarse en un paciente: por ejemplo, un estado de verborrea incoherente con un enlentecimiento motor y mímico, o un estado de estupor perplejo con un estado hipercinético.
Si bien durante la evolución de la P. conf. puede presentarse una sola de sus fases, lo más frecuente es que se produzca una alternancia de las mismas, siendo reconocible un factor emocional como desencadenante en un 20 a 25% de los casos según Kleist.
Los síntomas característicos e indicadores de P. conf. son enumerados por Leonhard (9), de la siguiente manera:
Síntomas característicos:
11. Ideas de referencia con perplejidad e inhibición. 13. Ideas de significación junto a perplejidad. 31. Falsos reconocimientos superficiales o transitorios. 37. Voces a causa de la perplejidad. 40. Inhibición del pensamiento. 42. Incoherencia del orden de la oración. 43. Incoherencia de la selección temática. 45. Afán de hablar. 51. Estupor con perplejidad.
Indicadores:
10. Ideas de referencia con ansiedad. 41. Fuga de ideas. 52. Estupor con depresión. (El orden numérico es el del mencionado artículo 10).
A continuación presentamos un caso de P. conf. de nuestra casuística:
H. Cl. Nº 23.304. I.J., nacida en 1944. En 1975, cuatro meses después del parto de su única hija, tiene su primer episodio psicótico, de aproximadamente un mes de duración, y del cual no poseemos mayores datos. En junio de 1984 sufre una descompensación que obliga su ingreso a un hospital psiquiátrico. A su ingreso se la describe desorientada en tiempo y espacio, hipoproséxica, con alucinaciones auditivas y probablemente visuales, ideación delirante muy mal sistematizada, pensamiento incoherente y por momentos acelerado, neologismos, ecolalia, hiperactiva, ambivalencia afectiva, confunde al médico con su cardiólogo y luego con su obstetra. Se diagnostica síndrome esquizofrénico. En setiembre del mismo año se encuentra recuperada y se la describe con sentimientos de inferioridad, autodesvalorización, marcado afán de estima, baja tolerancia a la frustración, egocéntrica y dependiente. Por este perfil de personalidad y por la remisión del cuadro psicótico sin defecto, se diagnostica: estado crepuscular histérico.
En agosto de 1985 es nuevamente internada, 15 días antes presentaba insomnio, hablaba toda la noche, no quería comer, rompía papeles, tiraba ropa nueva a la basura, quería salir desnuda. En el examen de ingreso se consigna disgregada, con alucinaciones auditivas e ideas delirantes mal sistematizadas que ceden en una semana. En setiembre se anota: "Paciente lúcida, logorreica, de humor deprimido. No se constatan fenómenos alucinatorios ni ideación delirante". "Su discurso resulta un extenso monólogo referido a su problemática familiar y a su historia personal, siguiendo un curso temático variable con palabras o conceptos que son vías de acceso de nuevos segmentos discursivos". Tres días después se la describe "Inhibida psicomotrizmente". Su facies denota perplejidad y parece no comprender las preguntas que se le formulan. Lentificación de movimientos expresivos y reactivos con falta de movimientos asociados sin una verdadera rigidez muscular. Se transcribe un fragmento del interrogatorio: ¿Cómo está I? Un poco asustada, trabajo mucho, trabajo demasiado, trabajo en Junín 367 y después los lunes dejo la vida en la pileta porque hay cualquier cantidad de ropa para lavar... Se le pregunta el significado del refrán: De tal palo, tal astilla, responde: Se sabe ver mejor en los otros ojos de los de uno, o lento que también llega, como las estrellas.
En noviembre del mismo año no se evidencian alteraciones psicóticas y se la describe nuevamente con una personalidad necesitada de estima.
Diagnóstico a su regreso: Psicosis Confusional, y a fines estadísticos Psicosis no clasificable.
Comentarios: En las dos últimas internaciones se reconocen la sintomatología de la P. cnf. en sus dos fases, con episodios de entremezclamiento de las mismas y recuperación sin defecto. El polimorfismo del cuadro clínico motivó las consideraciones diagnósticas de Sind. esquizofrénico y estado crepuscular histérico, lo que pone en evidencia las mencionadas dificultades diagnósticas de esta psicosis.
Discusión
Existen serias dificultades para la delimitación clínica de las psicosis agudas y una abundante terminología que intenta dar cuenta de esta realidad. En este ámbito contradictorio, las PC se vinculan de manera más o menos evidente a una serie de patologías que se superponen a ellas en gran medida.
La "amencia", vinculada clásicamente a los síndromes exógenos o sintomáticos es considerada por Pauleikhoff (12), como una forma de psicosis atípica. Los variables síntomas esquizofrénicos y maníaco depresivos de esta afección comienzan sobre todo en el puerperio, al igual que en muchos casos de PC. Grosse (2), encontró casi un 50% de estos casos en 27 psicosis puerperales.
Las psicosis emocionales de Storring y otros (15), son explícitamente asimiladas a las PC de Leonhard. Storring señala que la personalidad de estos pacientes se caracteriza por ser básicamente infantil, aunque este dato no concuerda con los obtenidos por Perris (13), quien no halló un patrón de personalidad determiado entre sus pacientes.
Las "Bouffés delirantes" de la escuela francesa, cuyos criterios diagnósticos no se han modificado desde su descripción original (14), -comienzo brusco, polimorfismo y remisión sin defecto- pueden superponerse en parte a las psicosis que estamos considerando. Otras patologías a tener en cuenta son las psicosis esquizoafectivas de Kasanin (3), con su sintomatología polimorfa y remisión al cabo de unas semanas o meses, y las psicosis esquizofreniformes de Langfeldt -esquizofrenias de buen pronóstico-, aunque algunos autores (10) consideran que este concepto es injustificado.
Por otra parte, la diversidad de sistemas clasificatorios y su dudosa fiabilidad motivó el desarrollo de nuevos sistemas, caracterizados por definir operacionalmente sus categorías diagnósticas. Por ser entre ellos el DSM-III-R (1), el que ha alcanzado mayor difusión en nuestro medio, creemos que sería de interés detenernos brevemente a considerar las relaciones existentes entre sus categorías diagnósticas y la P. con£ de Leonhard.
El criterio para el diagnóstico de la P. conf. debe contemplar síntomas característicos e indicadores que pueden ser incluidos en los criterios diagnósticos de las denominadas Psicosis reactivas breves (PRB), trastorno esquizofreniforme (TE), trastorno esquizoafectivo (TEA) e incluso en la esquizofrenia (E) del DSM-III-R.
Los síntomas que deben ser presentes para efectuar el diagnóstico de cualesquiera de estos trastornos, según el manual, son en su mayoría compartidos por los mismos, basándose su diagnóstico diferencial en ciertos criterios de exclusión, fundamentalmente la duración del trastorno. Por ejemplo, si la fase de una P. conf. dura menos de un mes no habría obstáculo en clasificarla como una PRB, sobre todo en aquellos casos en los que se reconoce claramente un factor desencadenante. Si la duración de la P. conf. es mayor de un mes y menor de seis meses, podría ser clasificada como TE, el cual incluye síntomas de buen pronóstico como la confusión y la perplejidad en la fase más aguda del episodio psicótico. Quizás el diagnóstico más comúnmente efectuado en los casos de P. conf. (y en las PC en general) sea el de TEA debido a las llamativas alteraciones tímicas de los pacientes con P. conf. lindantes con una exaltación maníaca o una inhibición melancólica. Por último, no sería de extrañar que se cometa el error diagnóstico de interpretar como E aquellos casos de P. conf. con alteraciones tímicas poco marcadas o breves y que presentan fases de más de seis meses de duración.
A pesar de estas múltiples posibilidades diagnósticas, los estudios clínicos y catamnésicos desarrollados en la línea de Wernicke, Kleist y Leonhard, parecen demostrar que la P. conf. es una entidad nosológica independiente. Su sintomatología, curso y pronóstico denen características particulares. En lo que respecta a la sintomatología, por ejemplo, no se describen ideas delirantes en general sino "ideas de referencia o de significación junto a perplejidad", tampoco se habla de incoherencia sin mayor especificación sino de "incoherencia de la selección temática".
Como vemos, no se enumera una serie de síntomas generales sino que se profundiza en el análisis semiológico de cada síntoma, lo que permite establecer criterios diagnósticos de mayor especificidad. No alcanza con enumerar síntomas, que así nada dirían, debemos pesquizar la cualidad de cada síntoma y la relación existente entre ellos. Por otra parte, el curso y el pronósdco de la P. conf. son característicos: evoluciona en fases y remite sin defecto. La duración de las fases es variable, desde unas horas a varios meses, y por lo tanto no es un dato decisivo para el diagnóstico.
De lo dicho hasta ahora, se hace manifiesto que la clara distinción de la P. conf. de otras patologías es de vital importancia por sus consecuencias en el orden terapéutico, pronóstico y social. (8).
Podemos concluir con Kendell (4) que, por el momento, las nuevas técnicas aplicadas al desarrollo de modernas clasificaciones no han dado resultados satisfactorios y, aún hoy, seguimos enfrentados al problema planteado desde Kraepelin.
Consideramos que la investigación clínica debe seguir múltiples caminos y que no podemos conformarnos con algunos sistemas diagnósticos consensuados, salvo a los fines prácticos y estadísticos y de comunicación. La realización actual de investigaciones que utilizan una aproximación polidiagnóstica podría brindar interesantes perspectivas ya que permitiría desbrozar el confuso panorama clínico a través de estudios comparativos. Esta estrategia polidiagnóstica debería incluir la clasificación de Leonhard como una de sus variables, dado el alto grado de calidad descriptiva y el valor pronóstico que la caracterizan.
Resumen
Las PC, descritas por Kleist y Leonhard, son cuadros clínicos independientes de la PMD y la E. El conocimiento de estas psicosis permite clasificar las dificultades diagnósticas planteadas en los casos considerados como atípicos. En el presente trabajo se ofrece una introducción al tema y se describe una de sus formas, la P. conf. Se discute la ubicación nosológica de esta psicosis en relación con otras clasificaciones, en especial el DSM-III-R.
Palabras Claves: Psicosis Cicloides
Psicosis Confusional
Clasificación DSM-III-R
Bibliografía
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1. American Psychiatric Association. DSM-III-R. Masson, Barcelona, 1988.
2. Grosse, U.: Diagnostische Beurteilung der im puerperium ausbrechender Psychosen. Psychiat. Neurol. med. Psychol. (Lpz.) 20, 222-225. 1968.
3. Kasanin, J.: The acute schizoaffective psychoses. Am. J. Psych. 13, 97-126. 1933.
4. Kendell, R. E.: Clinical validity. Psychol Med. 19, 45-55. 1989.
5. Leonhard, K.: Aufteilung der endogenen Psychosen. Traducción al italiano por A. Bovi. G. Feltrinelli, Milano. 1968.
6. Leonhard, K.: Aufteilung der endogenen Psychosen und ihre differenzierte Atiologie. Akademie Verlag, Berlin: 1986.
7. Leonhard, K.: Prognosis of paranoid states in relation to the clinical features. Acta psychiat. scand. 51, 134-151, 1975.
8. Leonhard, K.: Contradictory Issues in the origin of schizophrenia. Brit. J. Psychiat 136, 437-444. 1980.
9. Leonhard, K.: Differenzierte Diagnostik der Endogenen Psychosen unter Anlehnung an einem Symptomenkatalog. Psychiat. Neurol. med. Psychol. Leipzig, 42, 136-145. 1990.
10. Mina Bergen, A. L; Dahl, A. A.; Guldberg, C.; Hansen H.: Langfeldt's schizophreniform psychoses fifty years later. British J. Psych. 157, 351-354. 1990.
11. Outes, D.L. y Goldar, J.C.: Las psicosis marginales de Kleist Acta psiquiátrica y psicológica de Am. Iatina, vol. XI 81-91, 1971.
12. Pauleikhoff, B.: en Esquizofrenia y Ciclotimia. (ed. Gerd Huber) Ediciones Morata. 1972.
13. Perris, C.: A study of cycloid Psychoses. Acta psychiat. scand. Suppl. 253. 1974.
14. Pichot, P. J.: The french approach to Psychiatric classification. Brit. J. Psychiat., 144, 113-118, 1984.
15. Störring, G.E.: en Esquizofrenia y Ciclotimia. (ed. Gerd Huber). Ediciones Morata. 1972.
Summary
The cycioid psychoses described by Kleist and Leoonhard are entities regarded as neither schizophrenic nor mannic-depressive illness. The knowledge of these psychoses allows us clarify the diagnoses dificulties in those cases considered like atypical psychoses. In this paper, an introduction and a description of one of these psychoses (Confusion Psychosis) is offered. The connection with another classificatory system, specially DSM-III-R is discussed.
Key Words: Cycloid psychoses
Confusion psychosis
Classification. DSM-III-R
ALCMEON 3: 361-372, 1991
Introducción
Las psicosis cicliodes o psicosis marginales fueron inicialmente descritas por el Prof. Karl Kleist, hace más de sesenta años, a partir de un grupo de enfermedades con características peculiares, que frecuentemente conducían -y aún hoy conducen- a errores diagnósticos. La investigación de Kleist comprendía aquellos cuadros que semejaban una mezcla sintomática de psicosis Maníaco-depresiva (PMD) y esquizofrenia, es decir, cuadros que presentaban un curso fásico con buenas remisiones y manifestaciones motoras, alucinatorias y paranoides por otro.
Enfrentado a estos casos, Kraepelin los interpretó como una mezcla de enfermedades, aduciendo que tal mixtura era el resultado de la combinación de dos factores genéticos, y por este motivo acuñó el término "Psicosis mixtas". No lejos de esta interpretación se encontraba el concepto de "ungewöhnliche Psychosen" o psicosis no comunes, en el sentido de Mauz, Gaupp y otros (11). Estos autores llegaron a considerar que una psicosis circular y una esquizofrenia e incluso una psicosis circular y una histeria podrían emerger en el mismo paciente configurando un cuadro mixto de aspecto no común.
En una línea investigativa diferente se encontraban Kleist y sus seguidores, entre los que debemos destacar especialmente a Fünfgeld y a Karl Leonhard. Estos continuaron trabajando en la línea semiológica originada en Carl Wernicke. Mientras Kraepelin fusionaba formas para explicar los cuadros raros, Kleist buscaba en esos cuadros raros una entidad clínica independiente y, más aún, interpretaba los casos más atípicos como una nueva y especial combinación de esas formas independientes. Como señalara Leonhard (5), la básica distinción de Kraepelin entre la esquizofrenia como enfermedad maligna y la PMD, como enfermedad benigna es en cierto modo grosera y ha empobrecido a la clínica psiquiátrica.
Es justamente en este terreno donde la escuela de Wernicke, Kleist y Leonhard aporta mayor claridad con la distinción nosológica de las psicosis cicloides.
El primer término utilizado por Kleist para designar a estas patologías fue el de "psicosis marginales" (Randpsychosen).
Kleist consideraba que Kraepelin había extendido demasiado los límites de la PMD, situando dentro de ésta a diferentes enfermedades debido a una falta de análisis sintomatológico. Kleist pensaba que al margen de la PMD, que era una enfermedad capital (Hauptpsychose) existían psicosis marginales que denominó cicloides.
Las psicosis cicloides (PC) son entidades altamente polimorfas en su sintomatología, tanto es así que el psiquiatra de hoy debe recurrir a términos nosológicamente no significativos para su descripción, como por ejemplo: "encierro depresivo", "situación cataléptica", "crisis delirante", "verborrea sin agitación maniaca", etc.
Es necesario indicar que ante un cuadro psicótico polimorfo en el que conjunta o alternadamente aparecen inhibición y agitación, verborrea y mutismo, exaltación del ánimo y angustia paranoide, es conveniente considerar el diagnóstico de PC. En estas psicosis los estados de inhibición motora son frecuentemente estimados como pertenecientes a la esquizofrenia catatónica o al estupor melancólico, sobre todo cuando coexiste una inhibición del pensamiento; las agitaciones motoras son generalmente interpretadas fuera de todo marco nosográfico como "crisis de excitación psicomotriz"; y cuando la psicosis es dominada por estados de éxtasis o de inspiración o cuando, opuestamente, el cuadro es de una angustia desconfiada y fluctuante, el diagnóstico erróneo es el de brote esquizofrénico paranoide. Como las PC, alucinatorias y delirantes, a veces duran poco tiempo, remiten sin tratamiento y no dejan un defecto verdadero y propio, se diagnostican como "reacción paranoide", término poco apropiado ya que las PC nada tienen de reactivo e integran el círculo de las psicosis endógenas. Cuando la sintomatología pertenece a la esfera del pensamiento, traducida en una logorrea incoherente, se piensa en una "manía impura" o en una "confusión maníaca", y cuando el pensamiento se encuentra bloqueado y el paciente muestra una expresión perpleja, se puede llegar al diagnóstico erróneo de una "inhibición melancólica".
Leonhard (5) (6), ha descrito tres tipos de PC:
1. La psicosis de la motilidad, caracterizada por presentar fases de hipercinesia y/o hipocinesia que puede llegar a la acinesia, y que se encuentra al margen de la esquizofrenia no sistemática denominada "catatonía periódica". En ésta última se encuentran crisis hipercinéticas muy particulares por sus rasgos paracinéticos (gran angulosidad y entrecortamiento motor) y crisis acinéticas sobre las que persiste un fragmento de agitación iterativa localizada, incluyendo verbigeraciones y ecolalias sobre un fondo de estupor.
2. La psicosis ansioso-extática o de angustia-felicidad, caracterizada por el compromiso tímico que se produce sintomatológicamente como el agrado del éxtasis ligado a vivencias de inspiración y/o el desagrado de la angustia paranoide con actividad ilusorio-alucinatoria y temor al propio asesinato. Esta forma se encuentra al margen de la esquizofrenia no sistemática denominada "parafrenia afectiva", caracterizada por un delirio crónico que va desde la configuración paranoica exaltada o persecutoria hasta los estadios finales tan cargados de afecto como en la paranoia misma.
3. La tercera PC, tema del presente trabajo, es la psicosis confusional excitado-inhibida (P. conf.), caracterizada por fases de excitación en donde prevalece una verborrea incoherente, y fases de inhibición que puede llegar hasta el estupor perplejo. La P. conf. se encuentra al margen de la esquizofrenia no sistemática denominada "catafasia" (esquizofasia), que presenta formas excitadas con una logorrea incoherente, afectividad y actividad pragmática conservadas y formas inhibidas que pueden llegar hasta el mutismo.
La relación entre las PC y las psicosis fásicas y esquizofrenias no sistemáticas se grafican en la tabla 1.
Por último, debemos destacar que las distintas PC pueden presentarse conjuntamente en el mismo paciente, es decir, se puede diagnosticar psicosis de la motilidad y confusional o P. conf. y ansiosoextática, pero debe quedar claro que en estos casos no se trata de una psicosis mixta sino de un cuadro combinado, donde coexisten síntomas claramente delimitados. Al presentarse conjuntamente dos PC se configura un cuadro caracterizado por un inconfundible polimorfismo dado por el entrecruzamiento sintomatológico. Podemos decir que este polimorfismo y entrecruzamiento, tanto más si hay remisiones completas, son los factores que nos deben orientar hacia el diagnóstico de PC.
Clínica de la Psicosis Confusional (Verwirrheitpsychose)
El término confusional en esta psicosis está referido a la confusión del pensamiento, ya sea bajo la forma de una excitación o de una inhibición del mismo, y en nada hace referencia a una afectación de la conclencla vigil .
Los síntomas de la fase excitada consisten fundamentalmente en una excitación incoherente del pensamiento traducida por una verborrea incoherente caracterizada por una falla en la selección temática y/o alteraciones del orden de las oraciones.
También en la fase de excitación aparecen síntomas paranoides como falsos reconocimientos de personas (confunden a otros pacientes o a los médicos con allegados), que son siempre transitorios. Existen también alteraciones atencionales y tímicas que acompañan a ideas de autorreferencia y alucinaciones auditivas transitorias. Es frecuente que se presente una excitación motora en el acmé de la fase, y cuando se presenta, configura un cuadro de excitación confusa del pensamiento y exaltación psicomotriz, el diagnóstico diferencial con una manía confusa llega a ser casi imposible.
Los síntomas de la fase inhibida derivan de un importante bloqueo del pensamiento, lo que es traducido por una franca disminución de las manifestaciones verbales llegando al mutismo. Al mismo tiempo, y por la misma causa, se empobrecen los movimientos voluntarios, permaneciendo en cambio los movimientos reactivos y automáticos, configurándose de esta manera lo que Kleist denominó estupor perplejo. La mímica aparece vacía y, según Leonhard, los pacientes poseen conciencia del propio trastorno del pensamiento, vivenciado como una imposibilidad de ordenar lógicamente las circunstancias tanto propias como ambientales.
Es fundamental para el diagnóstico la aparición de ideas de referencia e ideas de significación: los pacientes llegan a emitir juicios totalmente incomprensibles, consideran al medio ambiente como cambiado, que la gente se mueve en forma extraña. Generalmente no se pueden evaluar estas ideas en plena fase de inhibición, por el mutismo que presentan, pero pueden serlo en el período de recuperación cuando las comentan con el médico. (7).
Los síntomas de las fases de excitación y de inhibición pueden entremezclarse en un paciente: por ejemplo, un estado de verborrea incoherente con un enlentecimiento motor y mímico, o un estado de estupor perplejo con un estado hipercinético.
Si bien durante la evolución de la P. conf. puede presentarse una sola de sus fases, lo más frecuente es que se produzca una alternancia de las mismas, siendo reconocible un factor emocional como desencadenante en un 20 a 25% de los casos según Kleist.
Los síntomas característicos e indicadores de P. conf. son enumerados por Leonhard (9), de la siguiente manera:
Síntomas característicos:
11. Ideas de referencia con perplejidad e inhibición. 13. Ideas de significación junto a perplejidad. 31. Falsos reconocimientos superficiales o transitorios. 37. Voces a causa de la perplejidad. 40. Inhibición del pensamiento. 42. Incoherencia del orden de la oración. 43. Incoherencia de la selección temática. 45. Afán de hablar. 51. Estupor con perplejidad.
Indicadores:
10. Ideas de referencia con ansiedad. 41. Fuga de ideas. 52. Estupor con depresión. (El orden numérico es el del mencionado artículo 10).
A continuación presentamos un caso de P. conf. de nuestra casuística:
H. Cl. Nº 23.304. I.J., nacida en 1944. En 1975, cuatro meses después del parto de su única hija, tiene su primer episodio psicótico, de aproximadamente un mes de duración, y del cual no poseemos mayores datos. En junio de 1984 sufre una descompensación que obliga su ingreso a un hospital psiquiátrico. A su ingreso se la describe desorientada en tiempo y espacio, hipoproséxica, con alucinaciones auditivas y probablemente visuales, ideación delirante muy mal sistematizada, pensamiento incoherente y por momentos acelerado, neologismos, ecolalia, hiperactiva, ambivalencia afectiva, confunde al médico con su cardiólogo y luego con su obstetra. Se diagnostica síndrome esquizofrénico. En setiembre del mismo año se encuentra recuperada y se la describe con sentimientos de inferioridad, autodesvalorización, marcado afán de estima, baja tolerancia a la frustración, egocéntrica y dependiente. Por este perfil de personalidad y por la remisión del cuadro psicótico sin defecto, se diagnostica: estado crepuscular histérico.
En agosto de 1985 es nuevamente internada, 15 días antes presentaba insomnio, hablaba toda la noche, no quería comer, rompía papeles, tiraba ropa nueva a la basura, quería salir desnuda. En el examen de ingreso se consigna disgregada, con alucinaciones auditivas e ideas delirantes mal sistematizadas que ceden en una semana. En setiembre se anota: "Paciente lúcida, logorreica, de humor deprimido. No se constatan fenómenos alucinatorios ni ideación delirante". "Su discurso resulta un extenso monólogo referido a su problemática familiar y a su historia personal, siguiendo un curso temático variable con palabras o conceptos que son vías de acceso de nuevos segmentos discursivos". Tres días después se la describe "Inhibida psicomotrizmente". Su facies denota perplejidad y parece no comprender las preguntas que se le formulan. Lentificación de movimientos expresivos y reactivos con falta de movimientos asociados sin una verdadera rigidez muscular. Se transcribe un fragmento del interrogatorio: ¿Cómo está I? Un poco asustada, trabajo mucho, trabajo demasiado, trabajo en Junín 367 y después los lunes dejo la vida en la pileta porque hay cualquier cantidad de ropa para lavar... Se le pregunta el significado del refrán: De tal palo, tal astilla, responde: Se sabe ver mejor en los otros ojos de los de uno, o lento que también llega, como las estrellas.
En noviembre del mismo año no se evidencian alteraciones psicóticas y se la describe nuevamente con una personalidad necesitada de estima.
Diagnóstico a su regreso: Psicosis Confusional, y a fines estadísticos Psicosis no clasificable.
Comentarios: En las dos últimas internaciones se reconocen la sintomatología de la P. cnf. en sus dos fases, con episodios de entremezclamiento de las mismas y recuperación sin defecto. El polimorfismo del cuadro clínico motivó las consideraciones diagnósticas de Sind. esquizofrénico y estado crepuscular histérico, lo que pone en evidencia las mencionadas dificultades diagnósticas de esta psicosis.
Discusión
Existen serias dificultades para la delimitación clínica de las psicosis agudas y una abundante terminología que intenta dar cuenta de esta realidad. En este ámbito contradictorio, las PC se vinculan de manera más o menos evidente a una serie de patologías que se superponen a ellas en gran medida.
La "amencia", vinculada clásicamente a los síndromes exógenos o sintomáticos es considerada por Pauleikhoff (12), como una forma de psicosis atípica. Los variables síntomas esquizofrénicos y maníaco depresivos de esta afección comienzan sobre todo en el puerperio, al igual que en muchos casos de PC. Grosse (2), encontró casi un 50% de estos casos en 27 psicosis puerperales.
Las psicosis emocionales de Storring y otros (15), son explícitamente asimiladas a las PC de Leonhard. Storring señala que la personalidad de estos pacientes se caracteriza por ser básicamente infantil, aunque este dato no concuerda con los obtenidos por Perris (13), quien no halló un patrón de personalidad determiado entre sus pacientes.
Las "Bouffés delirantes" de la escuela francesa, cuyos criterios diagnósticos no se han modificado desde su descripción original (14), -comienzo brusco, polimorfismo y remisión sin defecto- pueden superponerse en parte a las psicosis que estamos considerando. Otras patologías a tener en cuenta son las psicosis esquizoafectivas de Kasanin (3), con su sintomatología polimorfa y remisión al cabo de unas semanas o meses, y las psicosis esquizofreniformes de Langfeldt -esquizofrenias de buen pronóstico-, aunque algunos autores (10) consideran que este concepto es injustificado.
Por otra parte, la diversidad de sistemas clasificatorios y su dudosa fiabilidad motivó el desarrollo de nuevos sistemas, caracterizados por definir operacionalmente sus categorías diagnósticas. Por ser entre ellos el DSM-III-R (1), el que ha alcanzado mayor difusión en nuestro medio, creemos que sería de interés detenernos brevemente a considerar las relaciones existentes entre sus categorías diagnósticas y la P. con£ de Leonhard.
El criterio para el diagnóstico de la P. conf. debe contemplar síntomas característicos e indicadores que pueden ser incluidos en los criterios diagnósticos de las denominadas Psicosis reactivas breves (PRB), trastorno esquizofreniforme (TE), trastorno esquizoafectivo (TEA) e incluso en la esquizofrenia (E) del DSM-III-R.
Los síntomas que deben ser presentes para efectuar el diagnóstico de cualesquiera de estos trastornos, según el manual, son en su mayoría compartidos por los mismos, basándose su diagnóstico diferencial en ciertos criterios de exclusión, fundamentalmente la duración del trastorno. Por ejemplo, si la fase de una P. conf. dura menos de un mes no habría obstáculo en clasificarla como una PRB, sobre todo en aquellos casos en los que se reconoce claramente un factor desencadenante. Si la duración de la P. conf. es mayor de un mes y menor de seis meses, podría ser clasificada como TE, el cual incluye síntomas de buen pronóstico como la confusión y la perplejidad en la fase más aguda del episodio psicótico. Quizás el diagnóstico más comúnmente efectuado en los casos de P. conf. (y en las PC en general) sea el de TEA debido a las llamativas alteraciones tímicas de los pacientes con P. conf. lindantes con una exaltación maníaca o una inhibición melancólica. Por último, no sería de extrañar que se cometa el error diagnóstico de interpretar como E aquellos casos de P. conf. con alteraciones tímicas poco marcadas o breves y que presentan fases de más de seis meses de duración.
A pesar de estas múltiples posibilidades diagnósticas, los estudios clínicos y catamnésicos desarrollados en la línea de Wernicke, Kleist y Leonhard, parecen demostrar que la P. conf. es una entidad nosológica independiente. Su sintomatología, curso y pronóstico denen características particulares. En lo que respecta a la sintomatología, por ejemplo, no se describen ideas delirantes en general sino "ideas de referencia o de significación junto a perplejidad", tampoco se habla de incoherencia sin mayor especificación sino de "incoherencia de la selección temática".
Como vemos, no se enumera una serie de síntomas generales sino que se profundiza en el análisis semiológico de cada síntoma, lo que permite establecer criterios diagnósticos de mayor especificidad. No alcanza con enumerar síntomas, que así nada dirían, debemos pesquizar la cualidad de cada síntoma y la relación existente entre ellos. Por otra parte, el curso y el pronósdco de la P. conf. son característicos: evoluciona en fases y remite sin defecto. La duración de las fases es variable, desde unas horas a varios meses, y por lo tanto no es un dato decisivo para el diagnóstico.
De lo dicho hasta ahora, se hace manifiesto que la clara distinción de la P. conf. de otras patologías es de vital importancia por sus consecuencias en el orden terapéutico, pronóstico y social. (8).
Podemos concluir con Kendell (4) que, por el momento, las nuevas técnicas aplicadas al desarrollo de modernas clasificaciones no han dado resultados satisfactorios y, aún hoy, seguimos enfrentados al problema planteado desde Kraepelin.
Consideramos que la investigación clínica debe seguir múltiples caminos y que no podemos conformarnos con algunos sistemas diagnósticos consensuados, salvo a los fines prácticos y estadísticos y de comunicación. La realización actual de investigaciones que utilizan una aproximación polidiagnóstica podría brindar interesantes perspectivas ya que permitiría desbrozar el confuso panorama clínico a través de estudios comparativos. Esta estrategia polidiagnóstica debería incluir la clasificación de Leonhard como una de sus variables, dado el alto grado de calidad descriptiva y el valor pronóstico que la caracterizan.
Resumen
Las PC, descritas por Kleist y Leonhard, son cuadros clínicos independientes de la PMD y la E. El conocimiento de estas psicosis permite clasificar las dificultades diagnósticas planteadas en los casos considerados como atípicos. En el presente trabajo se ofrece una introducción al tema y se describe una de sus formas, la P. conf. Se discute la ubicación nosológica de esta psicosis en relación con otras clasificaciones, en especial el DSM-III-R.
Palabras Claves: Psicosis Cicloides
Psicosis Confusional
Clasificación DSM-III-R
Bibliografía
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1. American Psychiatric Association. DSM-III-R. Masson, Barcelona, 1988.
2. Grosse, U.: Diagnostische Beurteilung der im puerperium ausbrechender Psychosen. Psychiat. Neurol. med. Psychol. (Lpz.) 20, 222-225. 1968.
3. Kasanin, J.: The acute schizoaffective psychoses. Am. J. Psych. 13, 97-126. 1933.
4. Kendell, R. E.: Clinical validity. Psychol Med. 19, 45-55. 1989.
5. Leonhard, K.: Aufteilung der endogenen Psychosen. Traducción al italiano por A. Bovi. G. Feltrinelli, Milano. 1968.
6. Leonhard, K.: Aufteilung der endogenen Psychosen und ihre differenzierte Atiologie. Akademie Verlag, Berlin: 1986.
7. Leonhard, K.: Prognosis of paranoid states in relation to the clinical features. Acta psychiat. scand. 51, 134-151, 1975.
8. Leonhard, K.: Contradictory Issues in the origin of schizophrenia. Brit. J. Psychiat 136, 437-444. 1980.
9. Leonhard, K.: Differenzierte Diagnostik der Endogenen Psychosen unter Anlehnung an einem Symptomenkatalog. Psychiat. Neurol. med. Psychol. Leipzig, 42, 136-145. 1990.
10. Mina Bergen, A. L; Dahl, A. A.; Guldberg, C.; Hansen H.: Langfeldt's schizophreniform psychoses fifty years later. British J. Psych. 157, 351-354. 1990.
11. Outes, D.L. y Goldar, J.C.: Las psicosis marginales de Kleist Acta psiquiátrica y psicológica de Am. Iatina, vol. XI 81-91, 1971.
12. Pauleikhoff, B.: en Esquizofrenia y Ciclotimia. (ed. Gerd Huber) Ediciones Morata. 1972.
13. Perris, C.: A study of cycloid Psychoses. Acta psychiat. scand. Suppl. 253. 1974.
14. Pichot, P. J.: The french approach to Psychiatric classification. Brit. J. Psychiat., 144, 113-118, 1984.
15. Störring, G.E.: en Esquizofrenia y Ciclotimia. (ed. Gerd Huber). Ediciones Morata. 1972.
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