ALCMEON 4

Niveles de prevención para
el bienestar sexual

Prof. Dr. Juan Carlos Romi

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Summary
The sistematization is taken with a preventives criterion of all of what is refered to as a best for the sexual benefict of the human being that presents conflicts, non information, pertubations, etc. There are considerations about the diferent levels in the health prevention and the specific aplications in the forrnation and the orientation, the asistence and the resocialization.
It puts enphasis in the importance of the diagnosis of the situation that the consultant questions. To give a better and more primature response tho the necesities of itself, with an extensive criterion of respect to his person and with a stric methodologic order.


Key words: Human sexuality
Health prevention
Diagnosis

Alcmeon 4: 466-478, 1991

Introducción
La prevención primaria es la posibilidad de disminuir la frecuencia de la desinformación, los conflictos, o la patología sexual a través de fomentar la promoción, la educación, la divulgación, la concientización y Promoción de la Salud. (Romi 1984, 1987).
A nivel de prevención secundaria se intenta disminuir la duración del conflicto o la patología sexual a través de un diagnóstico precoz y por ende un tratamiento rápido y eficaz, de la que se encarga el área de Asistencia. (Romi 1984, 1987).
Por último, a nivel de prevención terciaria se intenta disminuir el deterioro, el déficit, la secuela o el malestar de la problemática sexual que padece el individuo que consulta, a través de la implementación del tratamiento adecuado que permita la recuperación del paciente, del que se encarga el área de Rehabilitación y Resocialización. (Romi 1984, 1987).

Nivel de prevención primaria
El área de Educación y Promoción de la Salud con referencia al bienestar sexual se aboca a la instrumentación de los medios que permitan lograr el objetivo de disminuir la frecuencia de la desinformación y la ignorancia sexual. Para ello se tiene que establecer un programa de mediano y largo plazo que consiste en la formación de personal idóneo al que se lo capacitará como agente de salud para que pueda realizar niveles de promoción (lograr mejor nivel de salud sexual), protección específica (por ej. información y orientación sobre planificación familiar), educación sexual (a través de la familia, la escuela, la comunidad), etc. Para ello se han planificado charlas, cursos, tareas de divulgación, grupos de reflexión, etc., en los distintos niveles a fin de cumplir los objetivos. (Romi 1984, 1986, 1987).

Nivel de prevención secundaria
A) En este nivel se pone énfasis en el diagnóstico precoz. Para ello se intenta regular el interrogatorio y el examen clínico del consultante como así también sus indicaciones y orientaciones. Por lo tanto se debe estandarizar un modelo de historia clínica sexológica mínima que cumpla con dichos requisitos. Cuando una persona concurre a la consulta se la evalúa de la siguiente manera (del punto de vista sexológico) independientemente de cuál sea su orientación sexual. (Green 1981; Romi 1984, 1986, 1987; Alvarez 1986; Singer 1985).

1) Motivo de consulta
Investigar cuál es el síntoma o molestia principal por lo que consulta, historia de la molestia, lo que representa la molestia, etc. (Romi 1987; Singer 1985).

2) Evaluación del motivo de consulta
Nos debemos preguntar: ¿representa el síntoma o molestia un genuino trastorno sexual?. En caso afirmativo ¿de qué orden es?. Para ello debemos investigar el funcionamiento sexual del paciente fundamentalmente su ciclo de respuesta sexual. Así podemos saber la realidad o no de la perturbación, si requiere o no terapia, si la perturbación es un síntoma de una patología general más compleja de la cual se tiene o no conciencia, etc. . Si necesita sólo información u orientación, si su dificultad radica en un mal desempeño por angustia, inexperiencia, desinformación, etc. . Recordar que no todo aquél que consulta por problema sexual padece genuinamente una perturbación sexual. (Romi 1984, 1986, 1987; Singer 1985; Alvarez 1986).

3) Examen de la condición sexual
Corresponde al examen del comportamiento sexual del sujeto. Se investiga: sentimientos, pensamientos, actitudes, interacciones y respuestas físicas, grados de comunicación verbal y física, momentos en que aparece la ansiedad y cómo la enfrenta, fantasías que surgen, frustraciones, cólera, expectación juegos sexuales, sabotaje al goce, cómo maneja las dificultades, etc. .
Es decir, se investiga la respuesta sexual del sujeto en el marco personal e interpersonal. (Masters 1970; Romi 1973, 1977, 1980, 1987; Singer 1977, 1979, 1985).

4) Determinación de la condición médica
Se investiga cuándo fue el último examen médico y por qué se efectuó, si pacede alguna enfermedad; si fue operado de algo, si ingiere alguna droga, etc. . Luego investigamos qué incidencia puede tener ello sobre la sexualidad y si son capaces de causar los síntomas en cuestión. Averiguamos también si bebe, fuma o consume alguna sustancia química. (Abraham 1980; Alvarez 1986; Meyer 1979; Romi 1987; Singer 1977, 1979, 1985).
Observamos el ritmo situacional del trastorno y pensamos "prima facie" que si es frecuente tiene muchas posibilidades de ser psíquico el problema y si por el contrario es constante, tiene muchas posibilidades de ser de base orgánica. Luego la evaluación del sujeto se la coteja con lo que expresa su pareja (si la tiene) con referencia a la presunta perturbación. (Masters 1970; Meyer 1979; Romi 1977, 1979, 1985).
Cuando se sospecha organicidad se deriva a la interconsulta correspondiente para que se realicen los exámenes complementarios necesarios para arribar a un diagnóstico correcto: psicodiagnóstico, monitoreo de tumescencia peneana, estudio Doppler, potenciales evocados, estudios hormonales, arteriografías, cavernografía, etc., así como exámenes: neurológico, urológico o ginecológico (Alvarez 1986; Flores 1979; Romi 1987; Guitelman 1983; Meyer 1979; Singer 1977, 1979, 1982, 1985).

5) Valuación de la Salud Mental
Se debe dilucidar si el síntoma está supeditado a un problema psiquiátrico. Se investigará antecedentes de tratamientos psiquiátricos previos, ingesta de psicofármacos y se realizará un diagnóstico de personalidad, hecho de capital importancia. (Freedman 1982; Romi 1970, 1980, 1987; Alvarez 1986; Singer 1977, 1979, 1985).

6) Historia psicosexual familiar
Para complementar los antecedentes se evaluará la actitud general de la familia hacia la sexualidad, qué tipo de personalidad tienen o han tenido los padres y hermanos (relación con ellos), posibles
conflictos, sus orígenes y curso evolutivo de su sexualidad como consecuencia. Además se debe investigar el desarrollo psicosexual del individuo que consulta. (Freedman 1982; Green 1981; Romi 1977, 1987; Singer 1977, 1979, 1985).

7) Evaluación de la relación convivencial.
Se investigará si la causa de la perturbación es consecutiva a una estructuración defectuosa de pareja. Por lo tanto, es importante saber qué los une, cómo vivencian su relación, de qué sentimientos se nutren, cómo se definen, etc. . Cada copartícipe se valúa en forma individual y se investiga si existen "secretos" que ocultan al otro, etc. . (Romi 1977, 1987; Masters 1966, 1970; Singer 1977, 1979; Alvarez 1986).

8) Emitir un diagnóstico
De acuerdo a lo investigado se debe configurar un diagnóstico, ya sea de patología o no, de conflicto o descompensación, de desinformación, etc. para evaluar su evolución, pronóstico y eventual tratamiento. (Romi 1980, 1984, 1987; Alvarez 1986).

9) Pensar una posible etiopatogenia
Es importante intentar explicar-comprender las posibles causas-motivos que generaron las dificultades del consultante. (Alvarez 1986; Romi 1980, 1987).

10) Recapitulación y recomendaciones
Por último se hace una recapitulación verbal al consultante en forma individual y/o de pareja de lo analizado e investigado. Se le explica al paciente cuál es nuestro punto de vista sobre su problema y se le expresan las recomendaciones sobre la conducta a seguir, partiendo de la comprensión del problema y la elaboración de las estrategias terapéuticas que creemos más idóneas para el caso. (Alvarez 1986; Abraham 198; Masters 1979; Meyer 1979; Romi 1977, 1980, 1986, 1987; Singer 1977, 1979, 1985).

B. Perturbaciones sexuales más frecuentemente observadas

Si tomamos en cuenta las distintas orientaciones sexuales, observamos con mayor frecuencia los siguientes problemas:

1) En heterosexuales
a) Conflictos de pareja sin patología evidenciable
Es decir dificultades en la comunciación y la interrelación y que como consecuencia de ellas se afecta transitoriamente la sexualidad.
b) Conflictos por desinformación y la presión cultural
Derivadas de desconocimiento, creencias en mitos y falacias estimuladas por represión familiar y/o cultural arraigadas históricamente
c) Disfunciones sexuales y lo incompatibilidades de pareja
Se observa comunmente: insatisfacción femenina (orgasmo o excitación inhibida) e insatisfacción masculina (disfunción eréctil, eyaculación precoz, etc.)
d) Cuadros psiquiátricos con repercusión sexual

Pacientes que consultan por trastornos sexuales, cuando en realidad éstos son secundarios a afecciones psiquiátricas de distinta gravedad. (Alvarez 1986; Bancroft 1978; Freedman 1982; Flores 1979; Green 1981; Masters 1970; Meyer 1979; Romi 1970 a, b, 1977, 1987; Singer 1977, 1979, 1982, 1985).

2) En homosexuales
a) Conflictos ambientales sin patología personal manifiesta Situación producto del malestar adaptativo al medio familiar y social por intolerancia o marginación sin patología demostrable y homosexualidad egosintónica.
b) Homosexual con trastornos de personalidad
Es decir, se trata de neuróticos, psicópatas o psicóticos con orientación homosexual egosintónica, los que requieren atención psiquiátrica al igual que los heterosexuales.
c) Homosexual egosintónico disfuncional
Son homosexuales con dificultades en la respuesta sexual
dirigida a su orientación con o sin pareja que consultan para su compensación.
d) Hornosexual egodistónico

Son para nosotros los únicos homosexuales que tiene valor intentar modificar su orientación. El rasgo esencial es el deseo de adquirir o aumentar la excitación heterosexual de tal forma que pueden iniciarse o mantener relaciones heterosexuales y al mismo tiempo una pauta mantenida de excitación homosexual clara, que el individuo manifiesta explícitamente como no querida y que e s causa permanente de malestar.

Creemos que es tan improcedente tratar homosexuales satisfechos (egosintónicos) como no tratar insatisfechos (egodistónicos). Además pensamos que quien acude a instancias de terceros tiene las mismas probabilidades de beneficiarse que un heterosexual que se le quiere transformar en homosexual. (Freedman 1982; Green 1982; Masters 1979; APA 1983; Romi 1970, a, c,1975,1980,1987; Alvarez 1982).

3) En bisexuales
Se evaluará el real motivo de consulta y nos ajustaremos sólo a su pedido de ayuda. Se investigará su orientación preferencial de acuerdo a la tabla de Kinsey o similares y se explorará el grado de concordancia con la orientación preferencial y el grado de disconformidad con la otra orientación.
En caso de la plena aceptación de la indistinta orientación (ambisexualidad) se analizará en qué radica el conflicto y se actuará en consecuencia.
Lo que se observa frecuentemente son casos de individuos que viven conflictivamente su orientación homosexual o su actividad homosexual por las implicancias familiares o sociales que le acarrea su asunción lo que le genera angustia, depresión o culpa.
Sólo en las formas egodistónicas se intenta tratamiento a su pedido. Por lo común se observan muchos bisexuales con problemas psiquiátricos. (Freedman 1982; Green 1981; Masters 1979; APA 1983; Romi 1970, a, c, 1975, 1980, 1987; Alvarez 1982).

4) En desviados sexuales o parafílicos
Recordemos que el término desviación sexual se haya enunciado en la O.M.S. y el de parafilias en el D.S.M. III y expresan básicamente las mismas perturbaciones. Se caracterizan por la excitación sexual como respuesta a objetos o situaciones sexuales que no forman parte de los estímulos convencionales y que en diversos grados interfieren con la reciprocidad afectiva, fijando un patrón de conducta regular, sistemático, preferencial y a veces único. Estos actos inusuales o extravagantes son necesarios para lograr la excitación sexual en estos individuos. Tales imágenes o actos tienden a ser insistentes e involuntariamente repetitivos y por lo general se le imponen. (APA 1983; OMS 1978; Romi 1980, 1987; Bancroft 1978; Alvarez 1982).

Los sujetos que presentan estas alteraciones tienden a no considerarse a sí mismos como enfermos y por lo general acuden a los profesionales de la Salud Mental sólo cuando su conducta les ha llevado a conflictos con la sociedad por actos delictivos. (Karpmann 1972; Romi 1970, d).
Es decir, lo común es que cursen con alternativas de la personalidad aunque aseguren que su conducta no les causa ningún tipo de dificultad y que su único problema consiste en la reacción de los demás ante ella. (Romi 1970, e 1980, 1987).
Con frecuencia se observan parafílicos "obligados" a tratarse por sus antecedentes delictivos. (Karpmann 1972). Es decir, las características semiológicas básicas son:
a) Carácter opresivo: Pérdida de libertad para tener opción libre entre alternativas. "No puede dejar de actuar así".
b) Carácter rígido: La excitación sexual es tributaria sólo de determinadas situaciones y circunstancias que limitan la posibilidad de variación y enriquecimiento erótico.
c) Carácter impulsivo: Necesidad de repetir la experiencia ya que es lo único que "calma" su sexualidad, la ejecución de este tipo de opción, aunque a veces utilice socialmente "como pantalla" otros sin respuesta excitatoria satisfactoria.

En nuestra experiencia sólo tienen relativa posibilidad de modificar su conducta los egodistónicos (que son muy pocos) y en la inmensa mayoría de los casos sintomáticos de una alteración psiquiátrica de base. No tiene sentido"exigir" cambios en quienes no lo piden y desean y no han transgredido ninguna norma social básica. (Bancroft 1978; Freedmann 1982; Romi 1980, 1987; Singer 1985).

5) Perturbaciones de la identidad sexual
Pensamos que la identidad sexual es la sensación de conocer a qué sexo se pertenece, es decir, la conciencia de ser varón o mujer. La alteración de la identidad sexual no debe confundirse con los sentimientos de inadecuación en el cumplimiento de las expectativas asociadas con el papel o rol sexual propio.

Para el diagnóstico, los rasgos esenciales son la sensación de persistente malestar y la inadecuación respecto a su sexo anatómico y el deseo de ser o de afirmar ser del otro sexo con un repudio persistente de los atributos anatómicos del propio individuo. No se trata solamente de adoptar conductas sexuales estereotipadas de amaneramiento, sino de raíces y necesidades psicológicas mucho más profundas.
Hemos visto muy pocos transexuales genuinos. En la inmensa mayoría el "motivo transexual" guarda relación con la magnitud del estado psicótico que padece y consecutivo de delirios y alucinaciones que requieren más tratamiento psiquiátrico que sexológico. (Freedman 1982; Romi 1970 d., 1980, 1987; Alvarez 1986; APA 1983; Meyer 1979).

IV) Niveles de prevención terciaria
A este nivel se intenta reducir la duración del conflicto, perturbación opatología sexual a través de instrumentar un coherente programa de rehabilitación y resocialización de la conducta adaptativa del consultante en función de sus propias necesidades y las de su entorno. (Romi 1987).
Asi observamos que: a) En heterosexuales
La primera disyuntiva ante el individuo que consulta por problemas sexuales, dijimos, es hacer un buen diagnóstico. Como consecuencia de ello se evaluará la conducta a seguir.
Los métodos de tratamiento se pueden resumir en:

1) No "hacer daño": Esto incluye los errores por omisión o acción, ya sea por negligencia, imprudencia o impericia. (Romi 1987).

2) Hacer interrogatorio sexual correcto: Es el fundamento de toda estrategia terapéutica y es tan importante como la evaluación médica minuciosa. El interrogatorio debe ser concreto y específico y enfocar tanto las dificultades como los hechos que provocan satisfacción y placer. (Romi 1987; Alvarez 1986; Singer 1985).

3) La prevención: Esto incluye la información específica y el apoyo con empatía en los períodos eríticos y conflictivos o en los momentos de corregir los temores ante la incapacidad de funcionar normalmente. (Romi 1987).

4) La orientación breve: Está indicada cuando el paciente requiere algún ordenamiento además de una buena información. La forma y contenidos exactos variarán según las condiciones del momento. Estos deberán ser concretos y específicos, adaptados a cada paciente en forma individual a sus necesidades. (Alvarez 1986; Romi 1987).

5) Terapia sexual: Cuando no bastan las técnicas educativas ni las orientaciones, el paso a seguir es la terapia sexual previo un diagnóstico correcto Los principios básicos de las mismas se pueden resumir en dependientes:

- de la actitud del profesional.
- de la actitud del paciente y su entorno.
- del problema sexual a resolver.
- del grado de comunicación logrado.
- del procedimiento a realizar.

Luego el tipo de técnicas psicoterapéuticas a practicar dependerán de las distintas escuelas que los técnicos sustenten. Todas son importantes en tanto y cuanto se ajusten a las necesidades del paciente. Los modelos más frecuentemente utilizados son: el psicoanalítico, el humanístico existencial, Gestalt, terapiaracional emotiva (TRE), transacional y las técnicas y procedimientos conductuales ya sean individuales, de pareja, grupos, etc. . (Alvarez 1986; Masters 1970, 1979; Meyer 1979; Freedman 1982; Abraham 1980; Flores 1979; Singer 1977, 1979, 1982, 1985; Romi 1987).

6) Tratamiento psiquiátrico: Algunos problemas resisten a las técnicas de terapia sexual debido a la psicopatología oculta o manifiesta del sujeto en cuestión y por lo tanto el tratamiento psiquiátrico se impone (Freedman 1982; Romi 1987; Alvarez 1986).

7) Tratamientos de mayor complejidad: Cuando las circunstancias y el buen diagnóstico lo aconsejan, algunos pacientes requieren tratamientos de mayor complejidad como son los quirúrgicos. Por lo tanto deben ser derivados a los profesionales idóneos para resolver estos problemas. (Alvarez 1986; Flores 1979; Green 1981; Meyer 1979; Romi 1980, 1984, 1986, 1987; Singer 1985).

b) En homosexuales:
Los individuos homosexuales pueden requerir tratamientos por conflictos similares a los heterosexuales con lo cual se seguirán las mismas técnicas similares descriptas para los heterosexuales.
En el caso particular de que se justifique el intento de cambio de orientación deberán tenerse en cuenta ciertas condiciones:

1) Característica de la homosexualidad
- Claros antecedentes de ser una conducta aprendida.
- Ser egodistónica.
- Ser decisión libre del paciente el solicitar el deseo de cambiar.


2) Valoración del terapeuta
- Del grado de probabilidad de modificar la conducta.
- Del grado de adhesión del paciente a fantasías, sueños, excitación y placer hoterosexual.
- Del grado de capacidad del paciente para la interacción heterosexual.
- Del grado de concientización y apoyo familiar.

3) Condiciones del sujeto
- Menor de 30 años.
- Buen nivel intelectual.
-Contar con una pareja que comprenda y apoye el tratamiento.
- Lugar y tiempo disponible para realizar el tratamiento.
- Posibilidades económicas para concluir el tratamiento.
(Álvarez 1986; Green 1981; Romi 1970, 1975, 1980, 1987;
Singer 1979, 1985).

c) En la parafilias
Hay que tener en cuenta que no toda actividad sexual no convencional comporta una desviación. Las conductas llamadas excepcionales por algunos autores se aprende sin intención en el contexto de los valores de cada cultura en la inmensa mayoría de las veces. Por lo tanto y en forma general sólo serán tratados aquellos que así lo soliciten ya que si el comportamiento sexual no es nocivo para los participantes, si es llevado a cabo por adultos que consienten (que asumen toda la responsabilidad de sus actos) sin ninguna clase de coerción y si está fuera del alcance de la visión y de la condición de observadores casuales, deberá considerarse este comportamiento como tolerable, aunque otros no acepten participar en actos similares (derecho a la libertad y privacidad).
Como conclusión sólo podemos actuar ante un parafílico a su pedido (egodistonismo) o cuando por su conducta sea peligrosa para sí y para terceros, por otra parte como con cualquier persona de cualquier orientación sexual. (Bancroft 1978; APA 1983; OMS 1979; Romi 1980, 1987; Singer 1985).

Resumen
Se plantea la sistematización con un criterio de prevención de todo aquello que se refiere al logro del bienestar sexual del ser humano que presenta conflicto, desinformación, perturbaciones, etc.
Se hacen consideraciones sobre los diferentes niveles de prevención de la Salud y su aplicación concreta a través de la formación y orientación, la asistencia y la resocialización.
Se pone el énfasis en la importancia del diagnóstico de la situación que plantea el consultante, para dar la mejor y más precoz respuesta a las necesidades del mismo con un criterio amplio de respeto hacia su persona y con un estricto rigor metodológico.

Palabras clave: Sexualidad humana
Prevención para la Salud
Diagnóstico

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