Alcmeon 04 -Talasemia y enfermedad bipolar

ALCMEON 4

Talasemia y enfermedad bipolar

Dr. J. Ciprian-Ollivier Dr. J. Albín
y Dra. A. M. de López Mato

Summary
The relations between anemic syndrome and cyclic affective disorders are discussed. We find 22,4% evidence of anemia in the group of patients with recwrent depression and 5% incidence of Thalassemia in the overall group. The association and possible cosegregation between this haemoglobinopathy and bipolarity is stated, based in the possibility that this entities may share closed genetic locus in chromosome 11. The implications of early detection of anemic syndrome in depression are settled.

Key Words: Thalassemia
Bipolar Affective Disorder

Alcmeon 4: 547 - 555, 1991

Introducción
En los pacientes psiquiátricos es frecuente la presencia de patología clínica concomitante, que puede enmascarar o potenciar los síntomas de vertientes psiquiátricas.
El síndrome anémico comparte en su expresión clínica, varios síntomas y signos con el síndrome depresivo. Así, la astenia, fatigabilidad, desgano, taquicardia, dolores torácicos difusos, disminución de la líbido y disnea pueden presentarse en ambas entidades.
Recientemente en nuestra práctica clínica asistencial hemos detectado un grupo particular de pacientes afectados por desórdenes afectivos bipolares (BI) con anemia la cual fue tipificada como Talasemia Menor.
Este hallazgo clínico coincide con el reportado por Joffe y col. quienes señalan la posible cosegregación y coexistencia de desórdenes afectivos bipolares y talasemia.
La transmisión genética de la BI puede estudiarse según diferentes modelos estadísticos basados en la epidemiología genética. Uno de ellos es el considerado Locus Mayor Unico, y consiste en que la enfermedad se manifestaría cuando se hereda un solo gen alterado. En este sentido, las comunicaciones efectuadas por Egeland y col. sobre la localización del Locus Mayor para BI en el cromosoma 11 sustentarían a favor de este modelo.
Los síndromes talasémicos componen un grupo de anemias clasificadas dentro de las hemoglobinopatías, hallándose claramente demostrada la etiología hereditaria en estas entidades.
El gen que codifica la secuencia de bases para las síntesis de las Beta globulinas (parte constituyentes del tetrámero de hemoglobina) está en el brazo corto del cromosoma 11. La mutación de este gen, produce las Beta talasemias.

Las formas menores o rasgo talasémico Beta se expresa como anemia hipocrómica microcítica bien tolerada, con escasos síntomas clínicos de hipoxia tisular (tales como disnea, fatigabilidad, taquicardia, astenia) salvo complicaciones intercurrentes. La confirmación diagnóstica se re diza descartando sideropenia así como con el estudio electroforético de la Hemoglobina, por lo cual se discriminan los porcentajes de los diferentes tipos de Hemoglobinas del adulto.
El gen alterado en el brazo corto del cromosoma 11 en esta entidad, y los hallazgos preliminares de Egeland sobre la posible presencia de un Locus mayor de transmisión genética para el BI localizado en el mismo cromosoma, hace interesante el estudio de la relación entre ambas patologías. A excepción de los trabajos de Joffe y col. no existirían otros reportes bibliográficos que estudien la asociación de ambas enfermedades en poblaciones no parentales.

En este trabajo preliminar, nos hemos propuesto investigar la incidencia de talasemia menor en pacientes psiquiátricos ambulatorios considerando enfermedad Bipolar I y II, desórdenes afectivos bipolares, depresión cíclica recurrente y un grupo de control de pacientes afectados por patología psiquiátrica miscelanea.

Materiales y Métodos
28 pacientes fueron diagnosticados como Bipolares con Manía y 23 Bipolares con Hipomanía, según criterio del DSM III R, al ser entrevistados por dos psiquiatras de manera independiente, así como realizaron controles clínicos y neurológicos. Asimismo se constituyó a los fines del trabajo, otro grupo constituído por 28 pacientes considerados como Depresivos Cíclicos Recurrentes y 25 pacientes con otras patologías psiquiátricas, (Esquizofrenia, Trastornos de la ansiedad, orgánicos, etc.).
Todos los pacientes estaban libres de medicación por el término de 10 días previos a la toma de la muestra sanguínea en la que se valoraron hematocrito, hemograma completo, sideremia, índices hematimétricos y electroforesis en gel de agarosa para cualicuantificar hemoglobina.
Se han considerado los siguientes criterios para la definición de rasgo talasémico ß:
a) Hematocrito entre 32-38%;
b) Hemoglobina entre 9 y 11 gr%;
c) V.C.M. cuyo valor medio oscilaba en 65 (rangc normal de 88+/- 5);
d) H.C.M ,(x: 21 pgr. para una normalidad considerada en 30+/-2); e) Hgb A2 por electroforesis entre 4-8% del total de Hgt A los fines del trabajo se; dividió la población psiquiátrica estudiada en 3 grupos:

- I: Normal hematológicamente
-II: Anemia hipocrómica, microcítica con electroforesis de Hgb A2 alterada (rasgo talasémico ,B)
-III: Anemia hipocrómica, microcítica con electroforesis de Hgb A2 normal (no talasémico Beta)

El análisis estadístico fue realizado mediante el Test de Tuckey de comparaciones múltiples, luego de efectuar un análisis de la varianza (ANOVA). Los datos representan la X +/-SD.

Resultados
Sobre un total de 104 pacientes psiquiátricos, 5 pertenecientes al sexo femenino fueron diagnosticados con Talasemia Menor (4,8%), distribuyéndose uniformemente en los 3 grupos considerados como Bipolares con Manía, Bipolares con Hipomanía y Depresión Cíclica Recurrente.
La incidencia de la Beta talasemia cercana al 5% es similar a la que es señalada en la población general.
No se registraron casos de talasemia en los grupos de pacientes con Depresión Unipolar a Episodio Unico y Otras Entidades Psiquiátricas.
Considerando el total de los pacientes, la incidencia global de anemia (talasemia menor y otras) es de 14%. El grupo de pacientes con Depresión Cíclica Recurrente presentó el 21,4% de anemias no talasémicas.
El resto de los índices hematimétricos no difirieron entre los distintos grupos.
Ver Tablas I y II donde se consignan los datos hallados:

Discusión
La presencia de pacientes con desórdenes afectivos con anemia asociada cercana al 14% de los casos, nos obliga a reiterar la importancia del estudio hematológico en estos enfermos.
El déficit de O2 tisular provocado en cualquier tipo de anemia, incluye el S.N.C. y de esta manera puede contribuir a mantener, agravar y/o cronificar el cuadro depresivo.
En este sentido, nos parece importante recalcar que los síndromes anémico y depresivo se expresan clínicamente con síntomas comunes.
Probablemente, un paciente anémico no deprimido, obtendría un score de depresión moderado en cualquiercuestionariode autoevaluación para cuantificar la depresión. Así, tomando el Inventario de Beck, el impacto sobre los ítems de fatigabilidad, somatizaciones, líbido y concentración se nos hace evidente la correlación entre uno y otro cuadro.
Resulta obvio reafirmar que el tratamiento correcto de los diferentes tipos de anemia que afecten a los pacientes depresivos, pueden mejorar su evolución y evitar la cronificación del cuadro, recuperando la sensación cenestésica general.
La mayor incidencia de anemias no talasémicas en el grupo de pacientes Depresivos Cíclicos Recurrentes podría estar relacionado con la mayor morbilidad del sexo femenino, género que predomina en el grupo considerado.
En este estudio preliminar hemos detectado una incidencia del 5% de talasemia menor en la población con desórdenes afectivos bipolares y unipolares recurrentes.
En los últimos años ha tomado creciente interés el estudio de los factores genéticos y ambientales involucrados en la etiopatogenia de los desórdenes afectivos y especialmente en la enfermedad bipolar. Datos epidemiológicos sobre esta última señalan una incidencia de 1/1000 en la población general y una distribución por sexos con predominio de sexo femenino (59%). Esta observación ha sugerido una transmisión genética ligada al sexo y emparentada con anomalías en el cromosoma X
(Mendlewicz y col.). Al respecto cabe señalar que el total de pacientes talasémicos de nuestro estudio pertenecen al sexo femenino.
Sin embargo los modelos poligénicos o los mixtos en los cuales intervendrían varios genes en forma conjunta, o bien estos y un medio condicionante, parecerían ser más satisfactorios, si se considera el análisis de incidencia familiar de la enfermedad bipolar.
Paralelamente recientes reportes, han descripto la cosegregación de factores hereditarios que vinculan la enfermedad Bipolar con Talasemia (loffe y col.) vinculando la existencia de ambos desórdenes así como su mayor incidencia en familiares consanguíneos.
Como ha sido señalado, la asociación entre la BETA talasemia y Enfermedad Bipolar parecería posible al co-transmitirse genéticamente ya que comparten sitios próximos en el cromosoma 11. Tales Locus han sido comprobados en el caso de la betatalasemia y se encuentran en etapa de estudio en los desórdenes afectivos bipolares.
Nos parece interesante resaltar los siguientes hallazgos de nuestro trabajo.
- Los casos de Talasemia Menor pertenecían al grupo de "Desórdenes Afectivos Cíclicos".
- No se detectó talasemia en el grupo "Otras Entidades Psiquiátricas".
- Habría un elevado porcentaje de anemias no talasémicas en el grupo de pacientes con Desórdenes Depresivos Cíclicos Recurrentes.
Debemos señalar que las estadísticas disponibles de nuestro medio acerca de la real incidencia de formas menores de talasemia en la población general son escasas y generalmente referidas a grupos étnicos particulares.
A nuestro juicio, es probable que la real incidencia de Talasemia Menor se encuentre infraestimado, por lo que la comparación entre los datos entre nuestra población de pacientes psiquiátricos y los señalados en la bibliografía respecto de la población general, son difíciles de valorar.
El tratamiento profiláctico de las formas menores de Talasemia Menor se realiza con Acido Fólico (1-2 mg/d/a) con el objeto de evitar eventuales cambios megaloblásticos por aumento de la eritropoyesis. Recientes trabajos aportan datos acerca de la utilidad del tratamiento con folatos en el caso de síndromes depresivos.
El diagnóstico de pacientes con desórdenes afectivos con anemia, orientaría a la búsqueda de talasemóa y al eventual tratamiento con folatos, ya que resultaría de utilidad en ambas entidades.
En este trabajo preliminar hemos detectado una incidencia de Beta Talasemia en pacientes con desórdenes afectivos cíclicos recurrentes uni o bipolares similar a la reportada en la población general.
Con el objeto de arribar a conclusiones más amplias sobre el link entre ambas patologías, en futuros trabajos abordaremos el tema con grupos controles sin patología psiquiátrica.
Puntualizamos las implicancias terapéuticas de precisar la asociación talasemia/bipolaridad así como anemiadepresión extendiendo la inquietud a hematólogos y genetistas.

Resumen
En este trabajo se establece la relación entre síndrome anémico y la enfermedad bipolar. Se halló que un 22.4% de evidencia de anemia en un grupo de pacientes con depresión recurrente y un 5% de incidencia de Talasemia. Se marca la asociación y posible cosegregación entre esta hemoglobinopatía y la enfermedad bipolar basados en la posibilidad de que estas entidades puedan estar relacionadas genéticamente en el cromosoma 11.
Se acentúa la importancia de la detección precoz del síndrome anémico en pacientes depresivos.

Palabras clave: Enfermedad bipolar
Depresión
Talasemia

Bibliografía
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