ALCMEON 4

Entrevista psicoterapéutica en la
drogadependencia

Prof. Dr. Miguel Angel Materazzi

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...EI llanto me ahogaba por dentro, pero no podía llorar, eso menos que nada. De manera que me uní con voz fuerte y porfiada al canto del guía, con su mismo compás y tono, pero yo no cantaba lo que él: -¡Debo, debo, debo!- Sólo que no era fácil cantar mientras trepaba, y pronto perdí el aliento y jadeando me vi obligado a callar. Pero él prosiguió cantando incansablemente: -¡Quiero, quiero, quiero!- y con el tiempo Ilegó a obligarme a que caratara lo mismo que él. Ahora la subida empezó a mejorar, y sentí que ya no debía, sino que quería hacerlo...
Herman Hesse (El camino difícil)

Summary
The present work is a part of my book "Drugdependence" in wich I describe: a) the phylosophic fundamentation in order to try to understand the drugdependence patient in the pychoterapeutic interview. b) Expose the different items that are developed in the interview EG.: a patient drugdependente with a neurotic-depresive strcture.


Key words: Drugdependence
Psychotherapeutic interview

Alcmeon 4: 556-564, 1991

Introducción
El planteo que se les hacía a los jóvenes drogadependientes que concurrían a la consulta era el siguiente: Si quiere dejar la droga, es nuestro problema; pero si no desea hacerlo y se encuentra internado o consultando por acción coercitiva (juez, policía, familia), o bien su organismo está en una etapa crítica aguda, nosotros sólo intervenimos en el plano de reparar lo físico y concomitantemente intentar concientizar al joven sobre su "enfermedad", a los fines de que elija posteriormente tratarse o no. Le aclaramos que el equipo de trabajadores de la salud que piloteará su tratamiento no se encuentra en una actitud persuasiva, y además no acepta ser transformado por el paciente en una fuerza de seguridad para su control o represión.
Por lo tanto, pensamos que el período factible para operar psicológicamente es en la fase "compulsiva" y no en la fase "impulsiva"; como bien se sabe, ambos estados tienen en común el deseo irrefrenable de efectuar un acto (picarse, ingerir droga) a pesar de la racionalización, la cual falla en el intento de control. Pero existe la diferencia de que, mientras en la fase "impulsiva" hay satisfacción posterior, en la fase "compulsiva" hay culpa y automenoscabo. Esto determina que, cuando el paciente drogadependiente baja de su omnipotencia y decide pedir ayuda para superar su dependencia, el equipo terapéutico tiene un 80% de posibilidades de éxito; el 20% de fracasos depende más de los aspectos institucionales, sociales y familiares.

De los múltiples tratamientos que se deben aplicar para lograr la rehabilitación del adolescente dependiente, trataré de explicar esa especial, única e irreproducible relación humana que es la relación psicoterapéutica, y a través de ésta un intento más de "entender" a este paciente, captándolo globalmente, es decir, incluyendo todas las maneras de "dar sentido": explicar, comprender e interpretar.
Los drogadependientes son personas cuya existencia precede a su esencia; por lo tanto, personas que no poseen "carácter". Sartre dice: "no hay carácter, hay solamente una proyección de sí mismo". Afirma también que la herencia, el ambiente, laeducación, laconstitución física, etc., no son más que los "ídolos de la explicación".
Nuestro parámetro para que el joven drogadependiente pueda estampar su "proyecto" en la existencia, es intentar armonizar, clarificar y modificar el grupo primario y el grupo secundario. Armonizar, clarificar y modificar si es necesario "la pareja", aspirando a que sea una "complementación integrativa creativa dialéctica". Productividad como adolescente. Y por último, que el pasado no sea una cama de lamentos, sino un trampolín prospectivo hacia un futuro con perspectivas y apertura.

Base teórica
El hombre debe atravesar un campo de necesidades existenciales y se define por su proyecto.
Se intentará realizar un approach al sustrato filosófico que se encuentra apuntalando el método hermenéutico para "entender al adolescente drogadependiente".
La relación del hombre con el otro se establece mediante un encuentro que constituye la presencia, que configura un primer nivel de conocimiento, el del valor; éste pertenece a la conciencia prerreflexiva. El campo del valor abarca todo lo referente a la corporalidad y establece lo que el otro siente por el otro, es por lo tanto intuición afectiva (afecto personal) señalada por la relación inmediata de la presencia. Sobre el nivel del valor se apoya la imagen (presencia de una ausencia), que constituye un segundo nivel, el de la conciencia reflexiva, con un grado mayor de abarcabilidad en la relación interhumana y con el mundo. Apoyándose en este nivel, surge el signo, la palabra o la representación. El signo se apoya en la imagen y se pasa de él al plano del discurso. El signo tiene carácter multívoco; efectúa el pasaje de lo subjetivo a lo objetivo, de lo individual a lo colectivo; configura un tercer nivel de conocimiento, el de la experiencia simbólica, que produce una mayor captación del mundo.

Apoyándose en la presencia, en la imagen y en el signo, surge el concepto, al cual se llega por medio de la definición, y tiende a establecer la esencia del objeto; tiene el carácter unívoco que entrelazándose constituye un cuarto nivel, el de la estructura, sistema o conocimiento cientffico que posee el máximo de abarcabilidad del mundo.
Ningún nivel es verdadero o falso, sino a lo sumo coherente o incoherente; el intento de búsqueda de la verdad es un ir y venir desde el plano de la estructura al plano de la presencia y viceversa. La constitución de las significaciones es ascendente y la verificación es descendente, por lo cual a partir de lo científico se puede llegar a lo individual e incidir para poder cambiar su relación con el mundo. De esta manera, podemos ver cómo un hombre, que es parte de un todo, intenta abarcar el todo. Todo lo expuesto nos permite entrar en el esquema conceptual referencial operativo concreto con el que opero, basado en un proceso que emplea la interioridad para el conocimiento del mundo, y que consiste en reconocer la inseparabilidad de los contradictorios y en descubrir el principio de su unión en una categoría superior totalizadora.

Partiendo de este supuesto, se desarrollarán los psicodinamismos que se manifiestan en la entrevista psicoterapéutica, y como figura paradigmática se expondrá la de un joven con una dramática relacional interna depresiva, y aclarando que en la entrevista participan tres factores esenciales: lo histórico personal del paciente dependiente, lo histórico del tratamiento y las experiencias que vivencia en la relación con el psicoterapeuta en el "aquí y ahora", pues cada entrevista es ahistórica, situacional y vivencial.
La pesquisa de la dramática relacional interna del paciente se efectúa mediante una serie de elementos que emergen del campo operacional terapéutico, posibilitando al terapeuta que se encuentra en una relación bicorporal, pero tripersonal, la comprensión de la conflictiva del dependiente.
De por sí, el período adolescente se extiende desde la triste despedida de la infancia a un gradual, ansioso y expectante pasaje al desconocido mundo del adulto. Comenzando con sus objetos amorosos infantiles, el adolescente no sólo debe liberarse de las ataduras que fueron tan importantes durante la infancia; debe también renunciar a sus anteriores metas y placeres más rapidamente que en cualquier otro período de su desarrollo. Preparándose para dejar el hogar tarde o temprano, debe llegar a asumir responsabilidades, amor y sexo adultos, adquirir nuevos y diferentes tipos de relaciones sociales y personales, nuevos intereses y sublimaciones, y nuevos valores, estandartes y metas que puedan ofrecerle dirección para su vida futura como adulto. En todo el período de la adolescencia abundan conflictos, ambivalencias, ansiedades sexuales y luchas narcisistas que se expresan por "acting out" en todo nivel; la drogradependencia es un exponente claro de lo descrito.

Emergente de la relación psicoterapéutica
En toda psicoterapia nos encontramos con el enfrentamiento posible de sistemas de valores. Es falso creer en la neutralidad del terapeuta aún con "buena fe". Quiero expresar que aún cuando el psicoterapeuta representa la racionalidad sólo en el mejor de los casos, ésta se ofrece como alternativa a la irracionalidad de los valores del paciente.
Los ítems que se describen a continuación serán los emergentes de un adolescente con dramática relacional interna depresiva y conducta de acción dependiente de la droga:

1) Clima interno : Siente el joven una sensación de pérdida o privación, inseguridad marcada y un gran sentimiento de desvalorización, es decir, experimenta un gran sentimiento de soledad caracterizado por una incapacidad de amar al otro y sentirse incapaz de generar amor.

2) Expectativas: Se detecta una expectativa temida que se exterioriza por temor de no encontrar en el terapeuta alguien que se haga cargo de él, al sentir que no puede generar afecto y consecuentemente el marcado sentimiento de desvalorización. Y otra expectativa deseada, la de encontrar en el terapeuta alguien que lo gratifique, y la valoración de la persona como tal.

3) Ansiedades básicas: Temor a la pérdida (ansiedad depresiva): se preocupa por lo que puede pasarle al otro. Temor al ataque (ansiedad paranoide): se preocupa por lo que puede pasar al sentir que puede ser agredido.

4) Área de expresión: Con referencia al esquema de la persona, en el caso específico del dependiente se manifiesta en todo su esquema.

5) Vínculos: Presenta una marcada ambivalencia, es decir, con la persona en relación, que en este caso es el terapeuta; sentimiento confluyente de amor y odio (espacial y temporal). Conjuntamente un sentimiento de pena (tristeza) por estar agrediendo a la persona que se quiere, y sentimiento de culpa (depresión) por agredir a la persona que quiere y que siente que lo quiere.

6) Conductas defensivas: Sabemos que los mecanismos defensivos son aquellas conductas que dispone el yo para controlar los mecanismos instintivos del ello. Estos son laraíz de la formación de síntomas. todo síntoma ha consumido energía del yo y lo ha empobrecido. El carácter, por lo tanto, sería el producto de la estructuración más o menos estable de los mecanismos de defensa mediante los cuales el individuo controlana los impulsos. En el caso específico de la descripción interrelacional con el paciente dependiente en situación psicoterapéutica, podemos observar una marcada prevalencia del mecanismo de represión o inhibición de la agresión (odio) y del mecanismo de reparación (intensificando el amor), a los fines de superar su período depresivo (pálida). Ante un drogradependiente con base depresiva es necesario reparar la autodesvaloración, centrar la tarea sobre las facetas positivas del paciente y considerar lo negativo como mecanismos puestos al servicio de la cristalización. La inhibición de la agresión se realiza por medio de tres instrumentos:
En el nivel del pensamiento (área psicológica), disminuyendo el cuántum del odio que se tiene hacia el otro.
En el nivel del esquema corporal (indiferencia hacia el cuerpo), inhibiendo el aparato muscular, a los fines de paralizar la agresividad. Y en el nivel de los roles (área medio externo), disminuyendo la capacidad pragmática, para no utilizar los instrumentos de los roles del otro.

7) Situación triangularprimaria: Peropodemos decir que este caso de base depresiva no pertenece al del tercero excluído (como pueden ser los de base fóbica o histérica) ni al abandónico (con base esquizoide),
sino más bien se ubica en el "rol poco importante", en el grupo familiar interno y externo.

8) Grupo familiar : Insatisfecho Estable. Los progenitores forman una pareja "Como si", que dramatiza exteriormente la forma. Los hijos son "utilitarios", el líder emergente, que debería ser el padre, no puede asumir el rol, debido a conflictos personales o alteraciones en la estructura de su personalidad; por lo tanto, delega de manera inconsciente el liderazgo que es asumido paradógicamente por el "dependiente". Este aglutina al grupo disimulando la no comunicación entre los miembros.

9) Roles: Jugado, caracterizados por la inseguridad.
Adjudicado de manera muy velada; intento de responsabilizar al otro porque no lo quiere y valora.

10) Transferencia: La dinámica de la transferencia, como explica Freud, se interpreta de acuerdo con los siguientes factores:
a) Por la adquisición en la infancia de determinados clisés en la vida afectiva y el impulso de repetir estas vivencias.
b) Por la necesidad libidinosa.
c) Porque la transferencia sirve a la resistencia.
Mientras los dos primeros factores explican la dinámica de la transferencia en general, el tercero es el único que interviene específicamente en el tratamiento psicoterapéutico de corte analítico y origina la especial intensidad de la transferencia.
La transferencia es una resistencia sólo en ciertos aspectos, mientras que en otros, la revivencia de la infancia en la transferencia es justamente lo más rechazado.
De ahí que el proceso de curación, rehabilitación o cambio consista principalmente en superar las defensas frente a estas revivencias, y cambiar su destino mediante la interpretación del inconsciente. En el caso de nuestro psicoterapeutizado, la base depresiva presenta poca distorsión, es directa, y dentro del espectro de sustrato de base depresiva, es bastante variable.

11) Contratransferencia : Es un instrumento del inconsciente del terapeuta, para "comprender" el inconsciente de su paciente. Ese rapport profundo llega a la superficie en forma de sentimientos que el terapeuta percibe como respuesta a su interacción con su paciente. Esta respuesta emocional del terapeuta está frecuentemente más cerca de la realidad psicológica del terapeutizado que su juicio consciente sobre la misma situación. Específicamente, con el drogadependiente con "base depresiva auténtica" la contratransferencia genera deseos de ayudarlo. 12) Comunicación: Establecer el circuito emisor-receptor, y dar a la linguística una importancia básica considerando: a) la diferencia entre lengua y habla; b) la lengua como sistema; c) la lengua como forma y no sustancia; d) la lengua como se conforma dentro de los distintos moldes o signos que le ofrece el sistema. Estudiar el hecho linguístico básico de la comunicación desde tres criterios: sintáctico, morfológico y semántico.
Ejemplo de la poesía de un paciente donde se realiza el análisis anteriormente descripto:

Hoy, es algo, hoy
Nada puede escapar ya
todo tiene un fin hoy
tengo que aprender
que la vida no es eterna.
Creía en el amor
y de qué me vale ganar
si luego he de perder
pues hoy empiezo
y mañana fracaso.
Lo cual me demuestra
que día tras día es
algo tonto luchar.
Yo creía haber terminado
pero todavía no he empezado.
Mas no puedo derrumbar
lo que hoy empecé.
Ya no hay nada de verdad
solamente hay que tener
un tiempo de paz y ser.

13) Aprendizaje vivencial: Es decir, aprendizaje a través del encuentro situacional, ahistórico e irrepetible en la relación psicoterapéutica.

14) Aspirar al cambio: Para otros, curación. A medida que el adolescente "dependiente" tiene éxito en su búsqueda de nuevos objetos de amor y de un nuevo y crecido self, las fluctuaciones entre períodos de expansión narcisística, de tormentos sexuales y agresivos, y las fases opuestas de restricción y constricción narcisista e iiistintiva, se atenúan notablemente. En adelante, el adolescente podrá afirmarse como una persona autónoma, crecida y sexualmente madura y crear y aceptar una consistente y durable representación del self correspondiente. En la medida en que mejoran sus conflictos de ambivalencia, narcisista y sexual, las vacilaciones respecto de su autoestima y sus problemas de identidad, alcanzará metas y posiciones nuevas dirigidas hacia el objeto. Luego de permitirse comenzar las actividades genitales heterosexuales, se sentirá preparadopara embarcarse en relaciones amorosas más profundas y duraderas, y de enfrentarse al problema de su vocación futura en una forma más real. Cuando el adolescente ha alcanzado este nivel, hacia el final de la adolescencia podemos decir que se encontró a sí mismo; por ende, el dependiente ha de superar su dependencia y proseguir su proyecto existencial.

Resumen
El trabajo expuesto es un apartado del libro "Drogadependencia" de mi autoría, el mismo describe: a) la fundamentación filosófica para intentar entender al paciente drogadependiente en la entrevista psicoterapéutica. b) Expone los diferentes ítems que se desarrollan en dicha entrevista; tomando como ejemplo un "dependiente" con estructura neurótica depresiva.


Palabras claves: Drogadependencia
Entrevista psicoterapéutica

Bibliografía
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M. A. Materazzi: Drogadependencia, Ed. Paidos, Reedic. 90.
M. A. Materazzi: Salud Mental una Propuesta Preventiva Permanente. Ed. Paidos, Edic. 91.