Año XII, vol 10, N°1, julio de 2001

Reingresos de pacientes esquizofrénicos a un año de su alta

Marcela Sacco¹, Roberto C. Rodríguez²

 

Resumen

Dado que el tema de los reingresos de pacientes esquizofrénicos ha cobrado importancia debido al incremento de los mismos  en los últimos tiempos, su alto costo  y su valor como parámetro para la evaluación de la calidad de la atención médica; se realizó una revisión bibliográfica sobre el tema, previa a la determinación de la tasa de reingreso de pacientes esquizofrénicos. Se consultaron los registros administrativos y clínicos de una institución  psiquiátrica de la Capital Federal para seleccionar pacientes esquizofrénicos dados de alta en un cuatrienio con el objeto de establecer la tasa de reingreso a un año de su externación. La tasa de reingreso obtenida fue del 22,5%, inferior a la registrada en la bibliografía revisada.

Palabras clave

Rehospitalización, esquizofrenia.

Abstract

Rehospitalization of  schizophrenic patients has become an important  question because of its pregressive rise in the last times, its high cost and its value as medical assistance quality parameter. A bibliographic revision about this theme has been made. The administratives and clinics registries of a psychiatric institution of Buenos Aires, had been consulted to select schizophrenic patients discharged in a four years period to determine the rate of readmission  until one year after their discharge. The rate of rehospitalization for schizophrenic patients was 22.5%, lower than consulted bibliographic records.

Key words

Rehospitalization, schizophrenia.

Introducción

La esquizofrenia, presente con similar prevalencia y similar incidencia en todas las sociedades y en todas las regiones del planeta afecta al 0,85% de la población mundial y su incidencia anual (casos nuevos por año) es de 0,11 a 0,30/1000 habitantes(20). El pronóstico, a pesar de los progresos terapéuticos obtenidos desde la aparición de los neurolépticos sigue siendo sombrío en un 45% de los casos. La evolución, según estudios de la O.M.S es más favorable en los países  en vías de desarrollo que en los países desarrollados, probablemente como consecuencia de influencias psicosociales más protectoras y menos exigentes que las que imperan en las culturas egocéntricas de los países  desarrollados economicamente(20).

Las condiciones de los pacientes del grupo de Agra (India), Cali (Colombia) e Ibadam (Nigeria), a los dos años eran claramente superiores a las de los pacientes de Washington, Moscú, Londres y Praga. En el estudio realizado por León en Cali(16), a los diez años se determinó que la evolución había sido excelente en un 34% de los casos, mediocre en un 32% y mala en un 29%. Así, “los resultados sugeridos por estudios europeos y norteamericanos sobre factores predictores de reingreso en dichas sociedades no parecen muy aplicables para el estudio del pronóstico en otras sociedades” (OMS, 1979).

El número de reingresos y de pacientes que reingresan ha ido aumentando paulatinamente en los últimos años. Gillis y col. determinaron una tasa de reingreso del 42% en los hospitales sudafricanos(10) y Munk-Jorgensen en un estudio nacional, cuantitativo, en Dinamarca, considerado el período 1979-1998, concluye que el número de reingresos aumentó aproximadamente un 65% desde 1979 y que el número de pacientes que reingresaron aumentó un 55%(17). El costo de las rehospitalizaciones también ha influido para que el tema se instale en los ámbitos de la investigación. En 1988, en los Estados Unidos de Norteamérica, casi un tercio de la asignación de los gastos para el tratamiento de las enfermedades mentales se insumió en el tratamiento de la esquizofrenia(21,26). El costo superó al del tratamiento del conjunto de todas las neoplasias y el de las rehospitalizaciones de esquizofrénicos se calculó en 2.300 millones de dólares en 1995(25). La esquizofrenia presenta mayor riesgo de rehospitalización (66% a los tres años, 80% a los seis años) que los trastornos esquizoafectivos y que los trastornos del estado de ánimo(15). Doering y col. arribaron a una conclusión diferente; mayor índice de reingreso para los pacientes esquizoafectivos(6). El tema de las rehospitalizaciones también fue considerado como parámetro para evaluar la calidad de la atención médica(22).

La mayoría de los trabajos sobre el tema, intenta determinar factores predictivos de rehospitalización. La falta de adhesión al tratamiento, el mantenimiento de la medicación antipsicótica, el número de internaciones anteriores, la severidad de los síntomas, el diagnóstico psiquiátrico primario, y la duración de las internaciones son los factores predominantemente citados en los estudios sobre predicción de las rehospitalizaciones de pacientes psicóticos(2,3,4,5,6,8,9,10,11,16,18,19,21,23,25). El abuso de sustancias(3,11,18) se menciona en varios estudios como un importante  predictor de recaída y rehospitalización, pero  Sanguinetti y col. establecieron, en un estudio retrospectivo sobre 2000 internaciones y rehospitalizaciones involuntarias, que el principal factor para predecir los reingresos era el diagnóstico psiquiátrico primario y que el abuso de alcohol y drogas  no era un determinante significativo. Otros predictores estudiados son las relaciones familiares insatisfactorias y los antecedentes policiales(19), la falta de controles psiquiátricos periódicos(22), y la falta de apoyo social(3,14). En nuestro país, Agrest y col.(1), en el Hospital Alvear de esta Capital, investigaron factores asociados a la reinternación  de paciente psiquiátricos. Efectuaron una encuesta domiciliaria para identificar las causas relacionadas con las reinternaciones de pacientes afectados por psicosis crónicas internados por primera vez en el Hospital Alvear entre 1986 y 1988. Sobre 47 pacientes con psicosis crónicas se detectó un  “alto índice de reingresos”.

El estudio de Olfson y col.(18) es interesante, porque  evalúa  predictores de reingreso y la capacidad del equipo terapéutico para predecir reingresos. El 24,4% de los pacientes esquizofrénicos o esquizoafectivos reingresó antes de los tres meses del alta. Tales reingresos estuvieron relacionados con el número de internaciones previas, el abuso de sustancias, la depresión mayor, la falta de contacto terapéutico con la familia y la prescripción de antipsicóticos típicos en lugar de los atípicos. El equipo tendió a subestimar el alcoholismo y la cantidad de ingresos previos  y a sobrestimar la involuntariedad de los ingresos, la deficiente alianza terapéutica y los problemas de funcionamiento social. La investigación de León(16), sin embargo, demostró que la evolución a largo plazo podía ser predicha con un alto índice de acierto por los médicos colombianos.

La  tabla  comparativa 1 resume los factores predictores de mejor pronóstico en pacientes esquizofrénicos y/o esquizoafectivos según la literatura citado por Doering(6), según el propio Doering(6) y según León(16). La tabla comparativa 2 resume los factores de peor pronóstico para el mismo grupo de pacientes.

Tabla 1

Tabla 2

Herz y col.(12) realizaron un seguimiento a 18 meses de pacientes esquizofrénicos o esquizoafectivos asignados a dos grupos. Uno de ellos se adscribió al PPR (Programa de Prevención de Recaídas) y el otro grupo al TC (Tratamiento Convencional). El PPR consistió en tratamiento psicofarmacológico, psidoeducativo, monitoreo activo de los pródromos e intervención clínica temprana, terapia grupal y terapia multifamiliar. El TC consistió en control psicofarmacológico y apoyo terapéutico quincenal. A los 18 meses había recaído el 17% de los pacientes del PPR y el 34% de los pacientes del TC, y había reingresado el 22%  de los pacientes del PPR y 30% de los pacientes del TC. Sin embargo el estudio multicéntrico prospectivo, realizado por Doering en Alemania, concluyó que el tratamiento de mantenimiento es superior para prevenir recidivas y rehospitalizaciones, comparado con las intervenciones críticas y las intervenciones tempranas: el 24,6% de los pacientes con tratamiento antipsicótico de mantenimiento fue rehospitalizado contra el 38,6% de los pacientes del grupo de intervención temprana y el 44% de los pacientes del grupo de intervención en la crisis.

El cuadro 1 muestra el porcentaje de reingresos según diversos autores, los sujetos de la muestra, el período después del alta  y el año de publicación del estudio.

Cuadro 1

Objetivos

Determinar la tasa de reingreso hasta un año después de la externación de pacientes esquizofrénicos afiliados al INSSJP (Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados) dados de alta en un cuatrienio.

Material y métodos

Después de una revisión bibliográfica, se consultaron los registros administrativos de la clínica psiquiátrica Flores S.A. para seleccionar pacientes afiliados al INSSJP que cumplieran los requisitos diagnósticos del DSM IV para esquizofrenia y que hubiesen sido dados de alta en el período 21/3/95–21/3/99. Como el objetivo del estudio era determinar la tasa de reingreso se consideraron sólo los pacientes del INSSJP, debido a que en dicho periodo rigió el sistema de capitación, así que era de esperar que el paciente, en caso de ser necesario, reingresara en la misma institución. Adicionalmente se estableció comunicación con todos los pacientes y/o sus familiares para detectar a aquellos que pudiesen haber sido reinternados en otro establecimiento asistencial.

Se reunió información sobre sexo, edad, estado civil, escolaridad, internaciones  anteriores y posteriores, fechas de ingresos y egresos del paciente durante el período considerado y hasta un año después de su alta, diagnóstico y causa del alta.

En el período mencionado se otorgaron 491 altas, correspondientes a 403 pacientes de los cuales 238 eran beneficiarios del INSSJP. Como el criterio diagnóstico de selección se cumplió estrictamente, el número de pacientes que cumplieron los requisitos, ascendió solamente a 43: 26 mujeres (60,4%) y 17 varones (39,5%) (Gráfico 1). El promedio de edad fue 50,84 años para las mujeres y 41,50 para los varones, el promedio general de edad fue 47,18 (Gráfico 2). Con respecto al estado civil: un paciente era casado (2,3%), 5 separados (11,6%), 5 viudos (11,6%) y 32 solteros (74,4%).

11 pacientes habían cursado escolaridad primaria (25,5%); 8 habían cursado estudios secundarios (18,6%); 6 tenían estudios universitarios (14,2%) y sobre los 18 pacientes restantes (41,8%) no había registro sobre escolaridad.

8 pacientes no registraban internaciones anteriores (18,5%), 9 habían estado internados una vez (20,9%), 17 registraban entre 2 y 5 internaciones anteriores (39,5%), y 9 pacientes registraban más de cinco internaciones (20,9%) (Gráfico 3). Para comparar el número de reingresos con el de ingresos previos se definió como “varios ingresos” a los comprendidos entre 2 y 5 internaciones anteriores y como “numerosos” a  los mayores de 5 internaciones previas.

Las causas de alta se distribuyeron como sigue: médica 25 pacientes (58,1%), voluntaria 2 (4,6%), traslado 13 (30,2%) y fallecimiento 3 (6,9%) (Gráfico 4).

Tres de los pacientes habían fallecido durante  la internación, por lo que para determinar la tasa de reingreso se consideró el número de 40 pacientes.

Resultados

De los 40 pacientes esquizofrénicos dados de alta en el cuatrienio (excluidos los fallecidos), reingresaron antes del año de su egreso 9 pacientes (22,5%) (Gráfico 5).

Dos de ellos reingresaron más de una vez en el período considerado, es decir, que el número de reingresos fue 12 (26%) correspondientes a 9 pacientes (22,5%).

Reingresaron 5 mujeres (20% del total de mujeres, n=25) y 4 varones (26,6%, n=15).

La edad promedio de las mujeres reingresantes fue 44 años y la de los varones 29 años.

7 pacientes de los que reingresaron eran solteros, uno separado y uno viudo. De los 40 pacientes 25 habían sido dados de alta médica (62,5%), 13 habían sido trasladados (32,5%) y 2 se habían retirado voluntariamente (5%). De los 25 que se habían ido de alta médica, reingresaron 8 (32%), de los 13 que habían sido trasladados reingresó uno (7,6%).

De los 15 pacientes que no registraban ingresos anteriores o que registraban sólo un ingreso anterior, reingresaron 3 pacientes (20%), de los 25 pacientes que registraban varios o numerosos ingresos anteriores reingresaron 6 (24%). Es decir, que del total de 9 pacientes que reingresaron, 6 (66,6%) registraban varias o numerosas internaciones previas y el 33,33% registraba un ingreso anterior o bien nunca antes había estado internado.

Discusión

El porcentaje de pacientes que reingresaron antes del año de su alta durante el cuatrienio 1995-1999, fue bajo: 22,5% comparado con el de otras investigaciones.

Creemos que algunas características de la muestra como el alto promedio de edad: 47,18 años, mayoría de mujeres (60,4%), el tiempo de evolución, prolongado desde el inicio de la enfermedad y la pertenencia a un país subdesarrollado, favorecieron la obtención del porcentaje del 22,5%.

Hay acuerdo en que después de unos cinco años de evolución, la enfermedad tiende a estabilizarse en la mayoría de los casos, y su evolución es mejor en los países subdesarrollados -la investigación de la OMS es bastante contundente al respecto- y que el perfil del paciente que reingresa con mayor frecuencia es el de un sujeto joven y de sexo masculino. En nuestra investigación se determinó que reingresó el 26 % de los varones y el 20 % de las mujeres. El promedio de edad de los varones de la muestra general fue de 40,5 años y el promedio de edad de los varones que reingresaron fue de 29 años, lo cual concuerda con lo expresado más arriba.

Del alto promedio de edad de la muestra (más de 47 años), y a pesar de no haber tabulado los datos sobre el tiempo de evolución, se deduce que el mismo debió haber sido bastante mayor que cinco años, que es el plazo establecido para la estabilización de la enfermedad, teniendo en cuenta que la esquizofrenia de comienzo tardío es poco frecuente.

El número de ingresos previos tiende a confirmarse como predictor de reingreso, de los 9 pacientes que reingresaron 6 registraban varios o numerosos ingresos previos. Otros factores ligados a la obtención de la baja tasa de reingreso han sido: adecuada evaluación al alta y consecuente recomendación del tratamiento apropiado: ambulatorio con controles periódicos en las instituciones designadas por el INSSJP a tales efectos o bien, en los Consultorios Externos de la propia clínica en casos de especial gravedad y riesgo de reingreso temprano, recomendación de concurrir a Hospital de Día, traslado a instituciones geriátricas con controles psiquiátricos al constatar una escasa continencia familiar o factores socioeconómicos desfavorables.  De los 13 pacientes trasladados reingresó solamente uno y lo hizo desde otra clínica psiquiátrica.

Los pacientes de la muestra no presentaron comorbilidad con abuso de sustancias ni antecedentes policiales, variables que se mencionan en numerosos trabajos de los países económicamente desarrollados como predictores de rápido reingreso, con la disensión de Sanguinetti y col. citada en la introducción.

No hemos determinado metódicamente si el uso de ciertos antipsicóticos (típicos versus atípicos) ha influido en el reingreso de pacientes antes del año, por no ser tal el objetivo de este estudio, pero “a priori” reingresaron menos pacientes tratados con los atípicos. La influencia del estado civil de los pacientes en la evolución de su enfermedad es tema de controversias pero lo que nos ha llamado la atención es el alto porcentaje de pacientes solteros (74,4%) comparado con el de otros investigadores, más aun teniendo en cuenta el alto promedio de edad de nuestra muestra.

Conclusión

La tasa de rehospitalización de pacientes esquizofrénicos pertenecientes al INSSJP dados de alta de la Clínica Flores S.A. en el período 21/3/95-21/3/99, antes del año  de su externación fue del 26%, correspondiente a 9 pacientes (22,5%) sobre un total de 40.

 

Agradecimientos: A la Sra. Supervisora de Enfermería Amelia Negrete, al Dr. Héctor Figini y al Ing. Juan José Risoleo.

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Notas al pie:

1 Licenciada en Psicología. Psicóloga clínica.

2 Médico especialista en Psiquiatría. Coordinador de la Guardia y  Secretario del Comité de Docencia e Investigación de la Clínica Flores S.A. Cnel. E. Bonorino 243. Capital Federal (1406) Tel: 4-613-6273. E-mail: Zugriddore@yahoo.es