Año XII, vol 10, N°2, septiembre de 2001

Disfunción Neuropsicológica Prefrontal en una muestra de pacientes esquizofrénicos y bipolares: un estudio comparativo

M. Cetkovich-Bakmas¹, E. Romero¹, G. Vázquez¹

Abstract

Neurobiological basis of endogenous psychoses has been always a big concern for psychiatrists. The dichotomyc Kraepelinian model displayed a trend to think Bipolar disorders as “Functional” and Schizophrenic processes as being more “organic”. Recent research demonstrated subtle but clear anatomic disorders in schizophrenic processes. This seems to be correlated with functional aspects of the illness that express themselves as frontal lobe dysfunctions in a failure of their executive functions. Research on organic basis of Bipolar disorders lack strong data, but some findings support some kind of anatomic disorder also. Meanwhile in schizophrenic processes the evidence supports a neurodevelopmental disorder, this is not clear in bipolar disorders. Neuropsychological functioning is assessed in a group o schizophrenic patients and compared with a sample of Bipolar patients and normal controls. Results: Both, schizophrenic and bipolar displayed neurocogntitive déficits, but this seems to be more marked in schizophrenics on prefrontal function. Authors conclude that this results are a new argument against the concept of “Continuum of Psychoses”, due to the fact of specific neurocogntive traits being found.

Palabras Clave

Esquizofrenia. Bipolar. Lóbulo Frontal. Función Ejecutiva. Neuropsicología.

Introducción

Desde los orígenes mismos de la psiquiatría científica en siglo XIX, las bases biológicas de las psicosis endógenas han representado una gran preocupación para los psiquiatras.

Bajo la influencia del pensamiento dicotómico kraepeliniano, ha existido la tendencia a interpretar a los procesos esquizofrénicos como un desorden neuropatológico, mientras los trastornos afectivos fueron conceptualizados como desórdenes“funcionales”, “psicológicos” o, más recientemente, “Neuroquímicos”^(1,4). Las actuales tendencias en la investigación en esquizofrenias dan un interés renovado a los estudios estructurales cerebrales, luego de décadas de teorías bioquímicas^(5,6). Por otro lado, los estudios estructurales en los trastornos afectivos están mucho menos desarrollados, y apuntan hacia la vulnerabilidad inducida por el stress en el sentido de cambios celulares reversibles^(7,8).

Mientras el concepto kraepeliniano de esquizofrenia veía a este trastorno como un proceso degenerativo, la falta de evidencia  en dicho sentido y nuevos hallazgos han deslizado la atención hacia el concepto de esquizofrenia como un “trastorno del neurodesarrollo”^(9,12). Dentro de este marco, diversas estructuras cerebrales han sido implicadas, Vg.: el lóbulo temporal, estructuras límbicas y talámicas, el cuerpo estriado, etcétera. Entre ellas, los desórdenes antatómicos y funcionales del lóbulo frontal son los más frecuentes objetos de investigación en la actualidad.

Pacientes con daño en la corteza frontal fueron estudiados magistralmente por Kleist en las  primeras décadas del siglo XX.  Cuando describía los cuadros clínicos presentados por estos pacientes, Kleist⁽¹³⁾ señalaba rasgos que se nos presentan como muy similares a aquellos observados en pacientes esquizofrénicos crónicos, frecuentemente descriptos en la actualidad como “síntomas negativos”. Kleist hablaba de: “Pérdida del Impulso Frontal”, “Apraxia de los Impulsos”, “Falta de Espontaneidad”, “Falta de Impulso lingüístico”, “Pensamiento Alógico”. El sabio alemán describía el proceso de pensamiento asociado con lesiones del lóbulo frontal como “insuficiente, fragmentado y constreñido” y, concomitantemente,“un empobrecimiento y estrechamiento o monotonía en el modo del pensar”. Kleist describió, asimismo, el fenómeno de la “apraxia en la secuencia de los impulsos” como un fenómeno a la vez propio de pacientes con lesiones orgánicas y de pacientes psicóticos. Haciendo abstracción de que Kleist describió estos cuadros en pacientes con lesiones traumáticas del lóbulo frontal, podemos ver en ellos rasgos típicos de los procesos esquizofrénicos, sobre todo en sus estados de deterioro residual.

En años recientes, el estudio de la performance del lóbulo frontal recibió un apoyo muy fuerte por parte de la neuropsicología clínica, que devino en un a útil herramienta para evaluar y correlacionar los procesos cognitivos con los hallazgos biológicos⁽¹⁴⁾.

De la mano del desarrollo moderno del concepto de síntomas “negativos”⁽¹⁵⁾, el daño frontal está implicado en la mayoría de la literatura concerniente a las “funciones ejecutivas”. Los cambios más característicos que resultan del daño frontal, son el deterioro en las habilidades cognitivas superiores que permiten la conducta dirigida a un objetivo⁽¹⁶⁾.

Los déficits más significativos han sido identificados en dos áreas, esto es, la función ejecutiva y la memoria. Ragland⁽¹⁷⁾, encontró una correlación significativa entre una pobre performance en tareas neurocognitivas comprometidas con funciones ejecutivas y de memoria y una reducción en flujo sanguíneo cerebral en pacientes esquizofrénicos. Algunos investigadores han explorado el flujo sanguíneo cerebral en regiones prefrontales y témporo-límbicas en pacientes con esquizofrenia, comparándolos con controles normales, durante tareas que exploran la función ejecutiva y la memoria declarativa. Los tests más utilizados son el de ordenamiento de cartas de Wisconsin (WCST), para la función ejecutiva y el de reconocimiento apareado (PART) para la memoria declarativa. Los resultados mostraron una correlación entre el deterioro ejecutivo y de memoria con una reducción en el flujo sanguíneo cerebral, en las áreas citadas, en pacientes esquizofrénicos⁽¹⁸⁾.

La función ejecutiva ha sido descripta como un set de actividades con componentes distintos pero relacionados. (Formulación del objetivo; planificación; performance de los planes dirigidos al objetivo; auto-monitoreo de la performance). Esta función intacta es necesaria para una adaptación social y conducta adulta autónoma⁽¹⁹⁾. La función ejecutiva se relaciona también con la atención y la denominada “memoria de trabajo”. Esta última es descripta como un sistema de almacenamiento temporario de información, que compromete  componentes atencionales dependientes del ejecutivo central, el cual, a su vez, supervisa y guía la performance dirigida a un objetivo particular^(20,21).

Estudios de memoria indican que los pacientes esquizofrénicos muestran un deterioro de la memoria semántica considerable⁽²²⁾. Algunos estudios revelan el mismo deterioro en pacientes afectivos, pero el mismo sería reversible y estado-dependiente, además de ser menos prominentes que aquellos encontrados en los esquizofrénicos y, probablemente, tendrían otro patrón⁽²³⁾.

Déficits en tests neuropsicológicos se han encontrado también en pacientes bipolares. Souze y col.⁽²⁴⁾, evaluaron la P300 auditiva ERP y la performance en tests neuropsicológicos en pacientes con esquizofrenia y bipolares. El grupo de esquizofrénicos mostró deterioro en la fluencia verbal, la cual estuvo significativamente correlacionada con un aumento en la latencia de la P300.

Pacientes con esquizofrenia y trastornos afectivos pueden mostrar patrones similares de deterioro cognitivo en las fases agudas de la enfermedad. Zihl y col.⁽²⁵⁾, encontraron déficits de atención y en la resolución de problemas como un rasgo común. Sin embargo, pacientes con esquizofrenia demostraron más errores perseverativos. La falla en esta tarea no se correlacionaba con la duración de la enfermedad, sugiriendo lo que es generalmente aceptado, que el déficit está presente desde el inicio de la enfermedad o, incluso, antes del inicio de la misma.

Cambios adaptativos neuroplásticos se han demostrado en experimentación animal: ratas bulbectomizadas, muestran un hiperinervación serotoninérgica en la corteza frontal, lo que revierte parcialmente con tratamiento antidepresivo⁽²⁶⁾.

Investigaciones recientes han encontrado evidencia de disfunción prefrontal ya en períodos precoces de los estadios iniciales de la esquizofrenia. Los cambios neuropsicológicos se correlacionan con la productividad psicótica tanto en esquizofrenia como en trastornos afectivos. Albus y col.⁽²⁷⁾ Postulan que una performance pobre en las funciones de lóbulo frontal es más evidente en pacientes crónicos de tipo “Kraepeliniano”.

El problema de si las psicosis endógenas como la esquizofrenia y la psicosis maníaco depresiva son entidades diferentes o parte de un “continuum” siendo la manifestación del mismo proceso mórbido, es una discusión perenne en psiquiatría desde los tiempos de Griessinger⁽²⁸⁾.

Tomando estos argumentos en consideración, hemos conducido un estudio comparativo sobre la función ejecutiva frontal entre un grupo de pacientes bipolares y un grupo de pacientes esquizofrénicos y controles normales. El objetivo del estudio fue determinar el grado de similitud o diferencia en la performance neuropsicológica entre los pacientes y los controles.

Materiales y métodos

Se incluyeron 24 pacientes que cumplían los criterios diagnósticos para Esquizofrenia del DSM IV (15 pacientes) Trastorno Afectivo Bipolar (9 pacientes) junto con 8 controles normales. El diagnóstico fue establecido en entrevistas clínicas semi-estructuradas conducidas por dos psiquiatras entrenados. Todos los pacientes estaban bajo tratamiento farmacológico y fuera de episodios agudos.

El grupo de esquizofrenia tenía una edad promedio de 30 años y un promedio de educación de 13 años. El grupo de pacientes bipolares tenía una edad promedio de 36 años y una media de 16 años de educación. Todos los pacientes bipolares tenían un historial de episodios maníacos agudos que requirieron hospitalización. En el momento del estudio estaban eutímicos y bajo tratamiento estabilizante. El grupo de controles sanos, fue seleccionando de acuerdo a la edad y el nivel educacional.

Los criterios de exclusión fueron el antecedente de enfermedades neurológicas, abuso de alcohol o drogas y retraso mental. El pensamiento o la conducta severamente desorganizada fueron también criterios de exclusión.

Con respecto a la condición de pacientes medicados de ambas muestras, es importante señalar que, por ejemplo, Epstein y col.⁽²⁹⁾ reportaron que pacientes bajo tratamiento antipsicótico no mostraron evidencia de deterioro en la función cognitiva, sobre todo en el nivel de atención. Si bien numerosos estudios no han mostrado diferencias en la función cognitiva entre pacientes medicados y no-medicados, la cuestión de los efectos de las drogas psicotrópicas sobre las funciones cognitivas no está todavía aclarado y requiere mayores investigaciones⁽³⁰⁾.

Pacientes y controles fueron evaluados en una sesión. Los tests neurocognitivos empleados fueron: Controlled Oral Word Association Test (FAS), Wisconsin Card Sorting Test (WCST) y Trail Making Test.

FAS es un test de fluencia verbal que requiere que los sujetos generen palabras comenzando con una letra determinada (F, A o S), con algunas restricciones: no se permiten nombres, números ni dos palabras con la misma raíz. Este test evalúa la capacidad del paciente para desarrollar estrategias dirigidas a la búsqueda de palabras que cumplen con los requerimientos de la tarea.

El TMT, que consta de dos partes, A y B, es un test de papel y lápiz que evalúa  la flexibilidad mental, la atención y la velocidad para la búsqueda visual a la vez que la función motora⁽³¹⁾.

El WCST, fue elegido debido a su sensibilidad para detectar deterioro en la conceptualización, perseveraciones y fallas en el mantenimiento del “setting”. También evalúa la habilidad conceptual sin mediación lingüística y es frecuentemente utilizado para evaluar la activación de la red fronto-temporal⁽³²⁾.

Análisis de los datos

Se utilizó el análisis factorial de varianza (ANOVA) para comparar las variables entre los tres grupos (CTRL., Sch, y Bi).  Las nueves  variables consideradas fueron las siguientes: Porcentual y T scores de errores totales, errores perseverativos y no-perseverativos del WCST. Scores del TMT (partes A y B) y resultados del FAS. Se efectuó transformación de los datos (raíz cuadrada y transformaciones logarítmicas) para efectuar asunciones del test. Cuando se detectaron diferencias significativas en ANOVA, se efectuaron comparaciones múltiples utilizando el test de Tukey.

Resultados

Los valores medios y las desviaciones estándar de cada una de las variables en los tres, grupos de participantes se muestran en la tabla 1. Los grupos de esquizofrenia y bipolares mostraron más alta tasa de errores en el WCST, medido en porcentajes, y también necesitaron mayor cantidad de tiempo para completar el TMT. Al mismo tiempo, tuvieron valores más bajos de errores en el WCST cuando se consideraban los scores totales, lo mismo que en la fluencia verbal  evaluada en términos de palabras por minuto del FAS. Para todas las variables estudiadas independientemente del test, los valores medios del grupo de pacientes bipolares se encontraron ente los de los controles y los pacientes con esquizofrenia.

Tabla 1: Performance de los controles (Ctrl), Pacientes bipolares (Bi), y esquizofrénicos (Sf) en el WCST (% y Scores T), TMT (segundos) y FAS (Palabras por minuto). Los resultados de ANOVA y del test de Tukey muestran diferencias significativas indicadas por asteriscos. (**: p = 0.01; *: p= 0.05) y letras diferentes (a, b, c) para una p = entre grupos, respectivamente.

 

Se detectaron diferencias significativas entre los bipolares y los controles en el score T de errores perseverativos del WCST y en la parte B del TMT (tabla 1). La diferencia entre los bipolares y los esquizofrénicos parece ser detestable sólo por el WCST, cuando se consideran los errores totales o los errores perseverativos, medidos ya sea como porcentajes o con el T score. No se detectaron diferencias con el TMT y el FAS, si bien, como se ha señalado antes, el grupo de bipolares tuvo siempre valores más cercanos a los de los controles.

 Discusión

Los resultados de los estudios muestran que el deterioro de la función ejecutiva fue significativamente más marcado entre los pacientes con esquizofrenia, como lo evidencian las tareas verbales (FAS) y no verbales (WCST, TMT A y B).

En el test de Wisconsin, los pacientes con esquizofrenia mostraron más respuestas perseverativas que los bipolares y los controles normales. En la parte B del TMT bipolares y esquizofrénicos mostraron una performance similar, lo que evalúa las habilidades espaciales-conceptuales. Una reducción en la velocidad del TMT no necesariamente señala un déficit en la función ejecutiva. Los sujetos pueden ser capaces de seguir la traza sin cometer errores mientras factores emocionales o atencionales afectan la velocidad de la performance.

Aspectos cualitativos de la evaluación podrían explicar la performance similar que bipolares y esquizofrénicos mostraron en el TMT y el FAS.

Los sujetos con esquizofrenia cometieron más errores y mostraron signos de desorientación, especialmente en la parte B del TMT. En tanto que los bipolares no cometieron errores en ninguna de las dos partes.

Comparados con los pacientes con esquizofrenia, los bipolares no cometieron intrusiones o errores perseverativos verbales en el FAS. Una diferencia significativa se encontró  en la fluencia verbal entre esquizofrénicos y controles normales. En la medida que una performance general más cercana a la de los controles normales fue encontrada entre los pacientes bipolares, puede asumirse que la función ejecutiva se encontró más preservada.

Desde un punto de vista neuropsicológico, los pacientes esquizofrénicos y los bipolares mostraron una performance completamente diferente. Teniendo en cuenta que estas tareas neurocognitivas están relacionados con redes neurales específicas, es lícito asumir mecanismos patofisiológicos diferentes subyaciendo los procesos esquizofrénicos y bipolares, los que darían cuenta de las marcadas diferencias fenomenológicas que ambos presentan.

Los datos actuales sobre las alteraciones anatómicas y funcionales en los trastornos bipolares tienden a mostrar cierta dispersión. La extensa revisión del tema realizada recientemente por Bearden y colaboradores⁽³³⁾ muestra que si bien existiría una participación de estructuras frontales en los pacientes bipolares, ésta tendría características especiales, en el sentido de un mayor compromiso subcortical. Lo que resulta muy importante de esta revisión, es la conclusión de que los fenómenos estructurales y funcionales del trastorno bipolar muestran tendencia a correlacionarse con el número de episodios, la edad de comienzo y la gravedad de la enfermedad, haciendo suponer un componente degenerativo, algo totalmente diferente a lo reportado en los trastornos esquizofrénicos. Con respecto a las investigaciones que se realizan en el territorio de la bipolaridad, consideramos que ciertas cuestiones nosográficas no son claras, sobre todo en los trabajos basados en el DSM-IV. El hecho de no tener en cuenta a las psicosis cicloides es un factor que, sin lugar a dudas, impide que los estudios neurobiológicos tengan el fundamento nosológico adecuado, en el sentido de estar investigando parámetros neurobiológicos en cuadros clínicos (Fenotipos) imperfectamente determinados^(34,38).

Consideramos que este tipo de hallazgos permiten sostener el concepto de las psicosis endógenas como un grupo heterogéneo de enfermedades, diferenciadas no solamente por su presentación clínica, sino también por su etiología y patogenia, como claramente los estableciera Leonhard⁽³⁷⁾. Al mismo tiempo, estos hallazgos resultan un buen argumento en contra de la teoría del “Continuum de las Psicosis”⁽³⁸⁾.

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 Notas al pie:

¹ Centro de Psiquiatría Biológica de Buenos Aires. F. de Vittoria 2324, (1425) Buenos Aires