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Año XII, vol 10, N°3, diciembre de 2001
La relación en el desarrollo a largo plazo de las esquizofrenias y psicosis cicloides de inicio agudo1
Karl Leonhard2
Si nos cuestionamos sobre las condiciones psicóticas agudas, que son consideradas esquizofrénicas con el consecuente desarrollo de la enfermedad y su definitivo desenlace, debemos recordar que muchas esquizofrenias, término como hoy en día se suele interpretar, remiten.
En casos particulares uno diría que es de esperar que la enfermedad fuera transitoria y que remitiría sin dejar defectos, por otro lado es de temer que el desarrollo sea desfavorable. Lamentablemente no se puede predecir, el acontecer de una u otra forma.
Con esto creo interpretar correctamente el concepto de la mayoría de los psiquiatras, que opinan que no se puede establecer qué curso tendrá una esquizofrenia de reciente inicio. Coincido con ellos cuando al momento del interrogatorio sólo se tienen en cuenta síntomas aislados. No hay ningún síntoma del cuál se pueda deducir la derivación hacia un curso favorable o hacia uno desfavorable. Ni siquiera los síntomas que son considerados de características psicóticas, determinan por sí solas un pronóstico desfavorable.
No es indicativo por su sola presencia cuando un paciente refiere tener ideas de referencia, ideas de significación, escuche voces, tenga robo del pensamiento, influenciación, disgregación del pensamiento o vivencias del fin del mundo. Tampoco es significativo cuando el psiquiatra se encuentre en presencia de un paciente que manifiesta sentimientos de irrealidad o percepciones delirantes. La enfermedad independientemente de cada uno de estos síntomas, puede tener un curso favorable o desfavorable.
Si en vez de evaluar síntomas aislados, se consideraran las entidades sindromáticas, distinta sería esta relación. No habría variabilidades azarosas en el desarrollo, pues determinados síndromes tendrían un curso preestablecido. Se entenderá este paralelismo cuando se llegue a la conclusión, que las características sindromáticas, a su vez, corporalizan distintas enfermedades genéticas. Procederé a determinar antes de hablar de los síndromes, las diversas formas de enfermedades que conozco. Para una génesis distinta se puede demostrar de especial manera una diferente carga hereditaria con casos secundarios en la familia; es por ello que han sido establecidas en forma diferenciada para cada caso.
En la tabla 1 se detallan las formas de psicosis con la cantidad de carga genética. Se describen 1283 casos, que fueron revisadas durante los últimos 10 años, según el cuadro sintomático, el desarrollo y la carga familiar. En relación con nuestras últimas estadísticas, estos casos se han incrementado, pues proseguimos con la revisión de las mismas ya que siempre surgen nuevos interrogantes.
Las cifras detalladas en cada uno de los cuatro grupos dan una aproximación diagnósticas como lo demuestra la siguiente reflexión: las esquizofrenias sistemáticas, las esquizofrenias no sistemáticas y las psicosis cicloides tienen en sí la misma frecuencia. Debido a que nosotros en los hospitales evaluamos los casos crónicos, se desplazan los datos cuantitativos hacia aquellos con pronóstico desfavorable.
Sin embargo se reconoce en la diversidad de las cantidades 592, 307 y 202 los diferentes pronósticos, que hoy en día se denominan ampliamente con el concepto de esquizofrenia.
Se me permite catalogarlas en las así llamadas esquizofrenias, debido a que separo las psicosis cicloides de las “verdaderas” esquizofrenias. Se puede ver que el pronóstico se torna más favorable cuando se desplaza desde la esquizofrenia sistemática hacia la esquizofrenia no sistemática y hacia las psicosis cicloides.
En la tabla 1 se puede reconocer en forma aislada las extremas diferencias de las cargas hereditarias, demostrado por las cifras extremas de 1.0 y 20.7. Esta última cifra corresponde a la catatonía periódica, en donde es de sospechar un factor hereditario dominante. Especialmente se observa que de los 126 probandos con catatonía periódica tenían 53 padres enfermos, de los cuales 38 eran madres enfermas y 15 eran padres enfermos. En contraposición, la carga hereditaria de las formas sistemáticas es muy reducida, hasta pareciera estar ausente en muchos casos, pues cifras de 1,0 y 1,2 de las parafrenias sistemáticas son cifras que no trascienden de la media aceptada en la población. Obviamente uno se cuestiona sobre la génesis de estas formas de esquizofrenia poco o nada heredables. No puedo afirmar, tan sólo señalar que justamente en estas formas severas de esquizofrenia, se han comprobado indicios de causas psicosociales.
Mientras que en las esquizofrenias no sistemáticas los factores hereditarios son determinantes, surgen de nuestros estudios con gemelos esquizofrénicos y con niños esquizofrénicos, que un déficit de comunicación afectiva en la niñez y en la juventud, resulta efectivo, creándose una relación con las apreciaciones de Spitz, cuyos niños estudiados también presentaban severo déficit comunicacional. Observando el comportamiento de estos niños, Spitz describe un cuadro de “catatonía estuporosa” con posiciones y movimientos bizarros de manos y dedos. Quizás se deba en muchos casos a causas de psicosis infantil. No se cuestionan los conflictos intrafamiliares en las esquizofrenias sistemáticas, en las cuáles con seguridad se alega un defecto orgánico o fisiopatológico.
En mi sucesiva exposición no necesito enfocarme más sólo en los síndromes si no que concomitantemente deberé englobar las diversas formas de enfermedades. Radicalmente no se modifica la demostración, pues a determinadas enfermedades le corresponden también determinados síndromes.
Cuando se separan las Psicosis cicloides de las así llamadas esquizofrenias, se demuestra la variación tanto en el diagnóstico como en el pronóstico. Situación que demuestro en la tabla 2. Enumeré aquellos casos que fueran diagnosticados como psicosis endógena en la Clínica de Berlín entre los años 1955/56, cuando todavía no estaba bajo mi conducción; realizando una comparación con los casos diagnosticados en el período 1960/61 en donde ya había implementado mi diagnóstico diferencial.
Se puede apreciar que en los primeros años los 297 casos de esquizofrenia eran dos veces más frecuentes que los 155 casos del grupo fásico; mientras que en años posteriores los 162 casos eran la mitad de frecuentes que los 291 casos fásicos. Esto se debe a que las psicosis cicloides en base al curso de la enfermedad, fuero incluidas en el grupo de las psicosis fásicas. No se establece una marcada diferencia en la suma total de las psicosis endógenas (452:453), pero la relación entre los dos grupos se invirtió.
Para asegurarnos que los casos que habíamos interpretado como fásicos, verdaderamente remitían, nos propusimos a realizar revisaciones posteriores. Buscaba aquellos casos que anteriormente en la clínica o en otra institución fueron diagnosticados como esquizofrénicos y que contrariamente en una recaída posterior evalué como de características fásicas. En estas revisaciones se demostró que de 57 casos, sólo 2 casos eran incurables.
Las psicosis cicloides que fueron diagnosticadas en la clínica y dentro de un cierto período fueron revisados por Frau V. Trostorff. Del hallazgo de 134 casos, 7 no remitieron. Creo que estos 2 (7) casos no son de consideración, pues siempre hay que considerar los diagnósticos erróneos. También hay que mencionar que en aquellos casos dudosos, por el interés del paciente, consideramos el diagnóstico más favorable. Con el diagnóstico de “esquizofrenia” se causa mucho daño a los pacientes, quienes debido a ello se ven afectados en su posición social. Con este enfoque, interesándose más en los pacientes, el hallazgo de diagnósticos equívocos hubiera sido menor. Estoy en la capacidad de afirmar que con nuestro diagnóstico de psicosis cicloides, podemos extraer del marco de la esquizofrenia, muchos casos que curaban después de cada fase.
En vez de describir nuestro proceder diagnóstico como muchas veces ya he realizado, basándome en algunos casos, demostraré concretamente por qué fueron descriptos como esquizofrénicos y como con un diagnóstico diferencial se puede determinar un pronóstico favorable. Me refiero a aquellos síntomas que suelen ser catalogados como esquizofrénicos, que evaluados en el contexto del conjunto sindromático no lo son. A través de ejemplos concretos, es la mejor forma de demostrar la orientación pronóstica de nuestro diagnóstico.
Cuando con los pacientes que luego serán mencionados digo que no se admite la presencia de esquizofrenia, lo hago en referencia al pronóstico y con ello quiero enfatizar, que los pacientes estaban sanos en las consultas posteriores, que la enfermedad es básicamente de naturaleza fásica, y como en la enfermedad maníaco-depresiva no hay amenaza de defecto aún cuando hayan presentado 10, 20 o más fases sucesivas.
Peculiarmente prevalece en la Psiquiatría el concepto que la aparición de voces confirma la existencia de un esquizofrenia. Algunos psiquiatras que diagnosticaron una esquizofrenia, pero que no pudieron comprobar fonemas se encuentran con la responsabilidad al menos de afirmar: “Aparenta estar alucinado”. Similar es cuando el médico después de empecinados esfuerzos de comprobar la existencia de alucinaciones auditivas, finalmente describe: “No se detectan alucinaciones, pero las mismas son de sospechar”.
De la epicrisis de un tratamiento previo que recibió una paciente mía, leí lo siguiente: “Ella presentaba una severa excitación psicomotriz y manifestaba ideas de pecado. Posteriormente refiere alucinaciones acústico verbales y táctiles. Creía oír como sus padres y sus hermanos serían ejecutados y sentía que ella sería asesinada con rayos X. Después de tratamiento electroconvulsivo se serenó y participaba en las actividades de laborterapia. Debido a que la buena remisión del cuadro se sostiene, es dada de alta en el día de la fecha, con diagnóstico de esquizofrenia”.
Cuando un paciente que alucina tiene un comportamiento generalmente tranquilo, con seguridad estamos en presencia de una esquizofrenia; no es así cuando las alucinaciones permiten reconocer la intensa angustia subyacente.
Se pueden encontrar más fundamentos para el diagnóstico de esquizofrenia. Cuando la paciente fue tratada posteriormente por nosotros, presentó una psicosis de angustia-felicidad. Sin embargo, ni siquiera ahora teníamos justificativos para realizar un diagnóstico y pronóstico desfavorable. La paciente presentaba el siguiente cuadro: decía ser un cerdo y gritaba: “Fuera Satanás, alabado sea Jesucristo”. A continuación se expresaba con comentarios de índole religiosos: “Estoy poseída por Satanás”, “Quisiera volver a ser una buena cristiana”, “Quiero ofrecerme en sacrificio por toda la humanidad, así todo vuelve a estar bien”. Aseveraba haber realizado un perjuicio, motivo por el cuál sería ahorcada o disecada en vida. Veía calaveras y en una oportunidad vio a su padre ahorcado en un patíbulo. La paciente exclamaba: “Este es el fin del mundo”. Posteriormente en varias oportunidades mencionaba su experiencia del fin del mundo.
Las fases oscilantes de angustia y felicidad en la paciente tenían casi un año de duración. Después sanó, presentándose franca, amable, recatada y sin manifestaciones psíquicas.
Una experiencia de fin del mundo no necesariamente tiene que empañar el pronóstico de la enfermedad, como así tampoco la presencia de alteraciones sensoperceptivas debería tener un significado desfavorable cuando éstas son producto de intensos afectos. Esta situación es generalmente conocida, pero que en mi opinión suele ser omitida.
La mencionada paciente presentaba el clásico cuadro de Psicosis de Angustia-Felicidad, en donde estaban presentes las bruscas oscilaciones del afecto, que ya describía Wernicke. Las ideas de angustia y las ideas de felicidad suelen interrelacionarse tan íntimamente, que suelen fusionarse en una única idea. En este sentido se caracteriza especialmente lo manifestado por la paciente cuando dice: “Yo quiero sacrificarme para toda la humanidad, así todo vuelve a estar bien”. Aquí se representa el pensamiento cristiano de la liberación a través del sacrificio. La angustia genera el pensamiento de la muerte y la irrupción del éxtasis genera el sentimiento de absolución.
Cuando las ideas expansivas de la Psicosis de Felicidad son de características extremas, por lo que me ha sido demostrado a través de historias clínicas y de investigación, se tiende a presuponer un diagnóstico de esquizofrenia. Como cuando los pacientes refieren ser la Virgen María, Cristo o Dios y que traen el bienestar a la humanidad. Tampoco debería ser causa de duda en cuanto al pronóstico de la enfermedad. El afecto expansivo impresiona ser tan abrumador, que ni siquiera un pensamiento normal, se encuentra en la situación de enmendar lo absurdo. Un paciente de Wernicke quería construir un puente de oro sobre el río Rhin, como símbolo de eterna paz.
Indudablemente no deben confundirse las ideas de felicidad con las ideas de grandeza. Un paciente expansivo que se siente poderoso, que hasta puede creer ser Dios, no utiliza su poder para sí, sino que desea otorgárselo a los demás. Este concepto es de extraordinaria importancia, pues simples ideas de grandeza sólo justifican la autosuperación y no tienen relación alguna con las Psicosis Cicloides.
En el polo de la angustia de las Psicosis de Angustia-Felicidad, están las ideas de referencia que tienen mayor sustento justificativo para hacernos suponer que estamos en presencia de una esquizofrenia, más que las alucinaciones. En la epicrisis de una paciente, luego de una internación por una fase de su enfermedad, se mencionaba que padecía de: trastornos del ánimo, sentimientos de extrañeza, sentimientos de irrealidad, disgregación del pensamiento, ideas de referencia, ideas de persecución y alucinaciones acústico-verbales. Uno tiene ante sí la enumeración de síntomas esquizofrénicos. Cuando la paciente estuvo con nosotros, la aparición de las ideas de referencia eran tan intensas que seguramente muchos hubieran confirmado el diagnóstico establecido.
La paciente se sentía observada, se referían a ella como “sucia”. Cuando se le colocó un florero en su habitación, interpretaba con este acto que ella se iría a marchitar como las flores. En una consulta médica ella manifestó movimientos de las manos que no fueron apreciados. Cuando fue evaluada por nosotros, percibimos el síntoma más importante de la enfermedad, algo que no fuera realizado por otros evaluadores. La paciente estaba muy angustiada, temblaba de miedo y se aferraba solicitando protección. En su miedo casi no podía circunscribirse a las preguntas que le fueran formuladas, posiblemente este haya sido el motivo por el cual se describió como disgregación del pensamiento. En situaciones de extrema angustia, la aparición de ideas de referencia indica la exclusión del diagnóstico de esquizofrenia. Cuando la paciente se curó, pudo finalizar con sus estudios de estenografía y fue muy eficaz en su trabajo.
Las ideas de referencia cuando aparecen relacionadas con ideas de interpretación surgen más evidentes cuando se trata de la Psicosis Confusional inhibida. Con las siguientes observaciones de una paciente, seguramente se podrá interpretar que se trata de un típico síndrome esquizofrénico con ideas de interpretación, ideas de referencia, percepciones delirantes y sentimientos de irrealidad. La paciente decía: “Todo es tan raro, todos están distintos, a veces un olor es como humo. Cuando miré el reloj, este de repente se hizo más grande. En una oportunidad había un hombre viejo detrás de mí, seguro que quería hacerme algo”. Si escuchara estos comentarios en forma aislada, también supondría de que se trata de una esquizofrenia incipiente. Sin embargo, tengo que aportar el síntoma más importante: la paciente relataba esta idea con monosílabos, pues se encontraba casi estuporosa. En el estupor perplejo, como Kleist nombraba estos estados, surge este síntoma de referencia y de interpretación. Si se tiene en cuenta esta grave inhibición, no se puede confundir este síndrome con uno esquizofrénico. Es por lo general que uno llega a saber de estas ideas con posterioridad, pues es una regla que los pacientes en este estado no sólo están gravemente inhibidos, también pueden estar mutistas.
Las ideas de referencias y las de interpretaciones que se acompañan con un estado estuporoso, no deben hacernos pensar que estamos en presencia de una esquizofrenia, por lo contrario, confirman que se trata de una psicosis confusional inhibida.
Una paciente con esta psicosis que no hablaba, nos hacía dudar de cómo iba a recuperarse de este estupor. Una vez que el cuadro comenzó a ceder, expresaba lo siguiente: “Inicialmente no sabía en donde me encontraba, no quería creer que se tratara de un hospital, todo me resultaba extraño y sospechoso”. Cuando hubo que aplicarle una inyección a otro paciente pensó: “Dios Mío, que es lo que estarán haciendo”. Los pasillos de los alrededores del hospital le parecían monigotes. Cuando una vez fue guiada hasta el excusado, no sabía que es lo que allí debía realizar, motivo por el cuál posteriormente se orinó encima.
Basándose en este comentario, se pudo comprobar que el cuadro estuporoso no correspondía a una esquizofrenia, sino que confirmaba la presencia de una psicosis confusional inhibida. En las posteriores entrevistas de control, la paciente reconocía estar más serena, confirmando que se encontraba libre de apariciones enfermizas.
La severa perplejidad de las psicosis confusionales resulta de la inhibición del pensamiento que son percibidas en forma subjetiva y eventualmente como se cree, conducen a síntomas ominosos de robo del pensamiento. Habitualmente, según mi opinión, son los entrevistadores quienes inducen esta expresión en los pacientes, quienes no suelen utilizarla en forma espontánea. Cuando por sí solos se expresan de esta forma, se debe cuestionar la existencia de una psicosis confusional inhibida. Un paciente que estaba casi estuporoso comentaba lo siguiente: “Se sentía inseguro e influenciado, sin saber de donde esto provenía”. Le parecía como si alguna cosa influía sobre él, por ello siempre tenía miedo. En la calle todos veían que él era un idiota. También con su modo de pensar había algo que no estaba bien. Sus pensamientos le eran sustraídos y después no quedaba más nada.
Cuando el paciente relataba en forma espontánea sobre este robo del pensamiento, al ser interrogado minuciosamente al respecto, sólo respondía desconcertado encogiéndose los hombros. Característico de severa inhibición del pensamiento es, como lo manifiesta el paciente, que cuando le robaban el mismo, no quedaba más nada. Se puede describir a veces en la psicosis confusional inhibida una especie de “vacío del pensamiento”.
En el polo excitado de las psicosis confusionales, están los desconocimientos de las personas lo que origina habitualmente un diagnóstico erróneo de esquizofrenia. Acá también puedo manifestar que éstos no hablan a favor de una esquizofrenia sino que ante un estado de inhibición-excitación, confirman la presencia de una Psicosis confusional. Por cierto, no se trata del absurdo desconocimiento de personas que presentan los esquizofrénicos crónicos, quienes a veces creen estar rodeados de personalidades conocidas del presente y del pasado; en este caso los enfermos se dirigen a otros pacientes, a los médicos y a las enfermeras, como si fueran personas de su entorno familiar. El paciente que anteriormente mencioné que tenía robo del pensamiento, sanó y tres años después presento una Psicosis Confusional Excitada con desconocimiento de personas. También curó de esta fase, presentándose en los controles médicos que le realicé, franco, amable y con conciencia de enfermedad.
La inhibición del pensamiento presente en el polo inhibido se contrapone en la fase excitada de la psicosis confusional con la incoherencia del pensamiento. Es lamentable, pero ésta no es analizada en forma minuciosa, sino que suele ser catalogada como un trastorno esquizofrénico.
Bajo mi observación tenía una paciente que cuando la vi por primera vez, había pasado por 22 fases, que podía, si se lo solicitaban, enumerar cada una de ellas con precisión. En su excitación presentaba siempre este trastorno. En tanto y cuanto se obtenía descripciones precisas, se reconocía la incoherencia como anormalidad del pensamiento y con ello no se puede sospechar de una esquizofrenia. Sólo cuando la incoherencia del pensamiento se acompaña de deslizamiento y de contaminación se convierte en un síntoma con pronóstico desfavorable. Utilizando como referencia este supuesto trastorno la paciente siempre fue catalogada como esquizofrénica, pese que sanaba después de cada fase, como así también lo hizo después de la fase N°23.
Con respecto de la tercera de las psicosis cicloides, la psicosis de la motilidad, es lamentable que hoy en día no se reconozcan psiquiátricamente los síntomas psicomotores. Se suele afirmar, ya casi de forma estereotipada, que los síntomas catatónicos son en la actualidad cada vez menos frecuentes. Cuando se correlaciona el mismo concepto con su significado, entonces los síntomas catatónicos son hoy tan frecuentes como hace 50 años.
Acentuando las alucinaciones y las ideas delirantes, actualmente los pacientes son rotulados como “paranoicos-alucinados”, situación que no sucedía en épocas remotas en donde no pasaban desapercibidos los síntomas motores dominantes. También esta descripción “paranoico-alucinatoria” se convirtió en algunos lugares, casi de forma estereotipada, en un sello típico de estados esquizofrénicos.
Resulta muy importante desde el punto de vista pronóstico que no sólo se reconozcan los síntomas psicomotores de la psicosis de motilidad, sino que también se le supriman las características de puerilidad.
A continuación les ofreceré la descripción de una psicosis de la motilidad hipercinética que fuera diagnosticada como una hebefrenia. La misma la he recibido de una forma muy interesante. Uno de mis asistentes que provenía de otra escuela y hacía poco tiempo que estaba conmigo, sabía que deseaba una descripción detallada del estado de los pacientes, pero tenía poco conocimiento de mis diagnósticos. De este modo me aportó por un lado una impresionante descripción de una hipercinesia y por el otro, en base a dicha descripción, hizo el diagnóstico como estaba acostumbrado a realizar.
Esta descripción era a saber:
Durante el examen físico la paciente se presentaba llamativamente necia y pueril. Se acostaba en el piso boca abajo, después sobre un costado, colocaba las manos sobre los ojos con una sonrisa irónica, hacía comentarios chistosos, decía que todo esto eran patrañas y preguntaba: “¿Qué más quieren de mí?”. Después de unos días la excitación había incrementado. Se menciona: la paciente entra con un impulso al consultorio, se sienta con ímpetu en un sillón y se levanta la pollera. Se ríe irónicamente y realiza movimientos bizarros con los brazos. Entonces coloca sus manos sobre el rostro y se ríe con picardía. Gira la cara, vuelve a levantarse la pollera hasta las rodillas, encuentra todo divertido, dice estar en un loquero y pregunta lo que debería de hacer. Se vuelve a reír sin motivos, realiza muecas con la boca, chasquea los dedos y su mirada ensoñada se pierde por momentos en el vacío. Se tapa los oídos y señalando la máquina de escribir dice: “No puedo escuchar el golpeteo”. Se burlaba del comportamiento de los pacientes del sector, imitaba el andar de alguno de ellos y bailaba alrededor de la habitación. Jugueteaba con sus trenzas, cuando se le preguntaba si era una niña, berreaba que sí.
Se puede reconocer con la descripción de algunas palabras como “necio”, “puerilidad” y “sonrisas irónicas”, que el entrevistador suponía que se trataba de una hebefrenia y a su vez, describía eficazmente la hipercinesia de una psicosis de motilidad con la inquietud motora de los movimientos expresivos y reactivos presentes en su polo de excitación.
Los pacientes con psicosis de motilidad son, en su excitación festiva, muchas veces también alegres, con tendencia a reír y a bromear. Nunca hice el intento de encontrar este comportamiento como pueril. Los hebefrénicos pueriles ofrecen un cuadro uniforme con aplanamiento afectivo y risas inmotivadas, las cuáles en muchas oportunidades sólo son sonrisas. También tienden a picardías, sin presentar la vivaz inquietud motora que caracteriza a los enfermos con psicosis de la motilidad. Verdaderas hebefrenias tienen casi siempre un curso progresivo; en cambio con la psicosis de la motilidad uno puede anticipar la curación.
La mencionada paciente estuvo después de la excitación un tiempo hipomaníaca y luego completamente discreta. Lo llamativo era que por naturaleza tenía gestos y ademanes vivaces, que ahora surgían particularmente acentuados ya que la paciente tendía de modo alegre a realizar nuevos contactos. En las psicosis cicloides, frecuentemente existen rasgos de personalidad que durante la enfermedad se manifiestan de forma exagerada.
En el otro polo de la psicosis de la motilidad, es decir en el acinético, está la rigidez generalizada originada por la rigidez de la motricidad expresiva, la que ocasiona el diagnóstico erróneo de esquizofrenia. De un paciente se dice: “Parecía tenso y con el correr de los días más inhibido, permanecía inmóvil en su cama con la mirada fija en el cielo raso. Cuando se le propinaban ciertas posturas a sus brazos, estos volvían muy lentamente hasta adoptar posiciones más cómodas. El paciente debía de ser alimentado. Permanecía sentado rígidamente en su cama sin hacer nada”. Este cuadro catatónico como fue nombrado, cedió. El comentario que surge en la historia clínica que no presentaba defecto, fue modificado por una nota que expresaba ahora: “sin gran defecto”.
En efecto, el paciente estuvo 5 años sano, entonces pudimos evaluarlo. El estaba otra vez muy hipocinético, caminaba con pasos cortos, permanecía inmóvil sentado en el borde de un banco y casi no tenía movimientos expresivos. Durante los controles estaba cada vez más inhibido, siendo su postura y su mímica completamente rígida. Permanecía durante horas inmóvil sentado en su cama. Aparte de la severa pobreza motora generalizada no se observó, tanto ni en la evaluación previa ni en la actual, ninguna otra característica psicomotora. Es por ello que no tiene justificativo para ser diagnosticada una catatonía. El paciente curó también de esta segunda fase, encontrándose en los controles posteriores psíquicamente libre. Llamaba la atención, la calidez de sus sentimientos.
Una rigidez generalizada de la motricidad permite realizar el diagnóstico de una catatonía de pronóstico desfavorable, sólo cuando simultáneamente se reconocen algunas características paracinéticas; es decir que se hallan presentes movimientos estereotipados, posturas anómalas o incluso movimientos impulsivos observados en el estupor3.
A pesar de la acinesia, es frecuente observar en los pacientes catatónicos las muecas exageradas. Asimismo, el negativismo puede ser alegado como un síntoma negativo, hay que ser precavido y, no confundir una hostilidad angustiosa, de una sin sentido. Frecuentemente pacientes con psicosis de la motilidad acinética son miedosos.
En resumen, quisiera remarcar que mi intención es demostrar a través de observaciones personales, como es concretamente posible determinar en las Psicosis Endógenas el diagnóstico junto con el pronóstico.
Bibliografía
1. Leonhard, K.: Ein dominanter und ein rezessiver Erbgang bei zwei verschiedenen Formen der Schizophrenie. Psychiat. Neurol. med. Psicol., 27, 65-79 (1975).
2. Spitz, R.: Die Entstehung der resten Objektbeziehungen. Klett Verlag, Stuttgart (1957).
Notas al pie:
1 Traducción del original en alemán: “Beziehung des Langzeitverlaufs zum akuten Beginn bei den Schizophrenie und zykloiden Psychosen”. Biologische Psychiatrie. Fortschritte psychiatrischer Forschung. Herausgegeben von Helmut Beckmann. Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York. 30-37. (1982), por la Dra. Bárbara Evelina Hofmann. Médica. Especialista en Psiquiatría.
2 Charité. Humboldt-Universität Berlin.
3 Coexistencia o presencia simultánea de excitación-inhibición.
Tabla 1: Cantidad de Psicosis entre los padres y hermanos en las diferentes formas de Psicosis Endógenas.
Diagnóstico
Nº de Proban-dos
Nº “coregido” de Padres
Padres
enfermos
%
Nº “corregido” de Hermanos
Hermanos enfermos
%
648
Esquizofrenias
Sistemáticas
Parafrenia
M 89
F 130
219
419,5
5
1,2
573
6
1,0
Hebefrenia
M 70
F 83
153
292,0
6
2,1
307,0
6
2,0
Catatonía
M 141
F 79
220
414,0
11
2,7
349,5
12
3,4
377
Esquizofrenias
Asistemáticas
Parafrenia
Afectiva
M 21
F 81
102
195,0
3
1,5
228,0
28
12,3
Catafasia
M 112
F 37
149
282,0
43
15,2
258,0
35
13,6
Catatonía
Periódica
M 64
F 62
126
236,0
53
22,5
149,5
31
20,7
202
Psicosis
Cicloides
Psicosis de
Angustia-
Felicidad
M 35
F 24
59
115,0
8
7,0
130,5
5
3,8
Psicosis
Confusional
M 38
F 28
66
128,0
86
6,3
69,0
3
4,3
Psicosis de la motilidad
M 24
F 53
77
144,5
8
5,5
146,5
6
4,1
112
Psicosis
Fásicas
Enfermedad Maníaco-Depresivo
M 19
F 32
51
96,5
17
17,6
77,5
13
16,8
Depresiones monopolares
M 24
F 37
61
116,5
7
6,0
126,0
3
2,4
Totales
M 636
F 647
1.283
2439,5
169
6,9
2.447,5
148
6,0
Tabla 2: Los dos grupos de Psicosis Endógena que fueron tratados en la Clínica de Berlin 1955/1956 y 1960/1961.
1955/1956
1960/1961
Masculino
Femenino
Total
Masculino
Femenino
Total
Esquizofrenia
104
193
297
70
92
162
Psicosis
Cicloides
40
115
155
99
192
291
Totales
452
453
