Año XIII, vol 10, N°4, marzo de 2002

El diagnóstico en psiquiatría

Juan Carlos Fantin¹, Pablo Fridman²

Sumario

En momentos en que la ciencia jerarquiza la multicausalidad y la correlación compleja de los factores que intervienen en la producción de un hecho, la Psiquiatría debe volver a jerarquizar su método de observación clínica, frente a reducciones metodológicas a la Biología o a las Estadísticas.

Summary

In times when science gives priority to multiple causalities and the complex relationship among the factors which act in the production of a fact, psychiatry must return to give priority to its method of clinical observation; in opposition to methodological redutions in Biology or Statistics.

Palabras claves

Diagnóstico-Psiquiatría-Multicausalidad

Keywords

Diagnosis-Psychiatry-Multiple Causalities

 

Los avances de los conocimientos neurobiológicos han replanteado las discusiones acerca de los criterios diagnósticos, y existe el peligro de que la observación clínica pueda ser menospreciada frente a la evidencia biológica. La Psiquiatría, sobre la base de estos nuevos conocimientos podría ahora despegarse del "complejo" de ser una ciencia menor con relación a las demás especialidades de la Medicina. El factor biológico específico aproxima de esta manera la idea del diagnóstico etiológico, y no exclusivamente clínico (que sin lugar a dudas se presenta a priori como más propenso a arbitrariedades por parte del observador). Por otra parte, el diagnóstico etiológico permitiría un anhelo por mucho tiempo buscado, pero todavía no alcanzado por la Psiquiatría: hablar un mismo idioma en la clínica.

El ideal del diagnóstico específico se corresponde con la concepción de "falla única" en el plano neurobiológico, lo que podría luego también complejizarse basándose en factores biológicos con distintas incidencias jerárquicas, las alteraciones biológicas no siguen un curso lineal, y presentan determinaciones complejas y contradictorias. A medida que avanza el conocimiento de la estructura neurobiológica se despejan funciones de regulación y retroregulación, de interrelaciones neuronales complejas y solidarias.

Por otra parte, surge también la posibilidad de investigar la función cerebral normal a partir de las alteraciones patológicas: una determinada anomalía es tomada para definir una función, que la ausencia de la alteración biológica produciría. Es el caso de la serotonina, en su respuesta a la acción psicofarmacológica (ya sea por el aumento de su recaptación como al bloqueo de la misma) la que ha llevado a redefinir la función que ese neurotransmisor cumpliría en la función psíquica.

En otras palabras: hay un forzamiento desde ciertas concepciones psiquiátricas a que todo proceso del pensar supone una causa estrictamente biológica, sumiendo en la categoría de epifenómeno o causa secundaria a otros factores (sociales, históricos, subjetivos). Por momentos la naturaleza misma de éste forzamiento implica una postura no científica, en orden a la objetividad y neutralidad del investigador en el hallazgo de sus descubrimientos y en la observación del campo a estudiar. La clínica psiquiátrica es, sin lugar a dudas, el lugar donde todas las causas confluyen de un modo tal que la jerarquización de uno solo de los factores como determinante absoluto, lleva inevitablemente a la arbitrariedad.

Existe un aspecto en el que dicho "forzamiento" resulta necesario en función de acotar el campo de estudio, se sabe que la especificidad de un estudio hace a su exactitud y profundidad. Pero esto es posible solo a condición de que no se desconozcan las demás variables, y mucho menos que se subestimen como una cuestión que por momentos parece de "principios". No se pierde en absoluto rigor científico si se reconoce las limitaciones de los instrumentos que se utilizan en determinada circunstancia, y las conclusiones a las que se puede llegar con determinadas herramientas…, por el contrario, las afirmaciones demasiado abarcativas y generalizantes pueden adolecer precisamente de la inexactitud que intentan evitar. El reduccionismo teórico sólo es útil en un cierto tramo de la investigación, nunca en el momento de arribar a conclusiones.

La conceptualización en ciencias

Ante la singularidad de la clínica psiquiátrica, debemos poder definir los conceptos con los cuales operar para entretejer la trama de las texturas que me llevarán al diagnóstico:

Husserl proponía, con el método de las variaciones libres, un modo que podríamos considerar objetivo (en el sentido que como dice Popper: permite a cualquier sujeto utilizando iguales procedimientos propios de la racionalidad, arribar a idéntico resultado) para obtener qué es aquello que define el concepto en uso, la esencia en un sentido operativo, el límite es que muchas veces existen varios procedimientos para idéntico resultado, o varios resultados son posibles.

Otro modo de aceptar los conceptos puede ser considerar que todos entendemos lo mismo cuando denominamos tal síntoma o signo, porque la tradición así lo ha impuesto. El problema de la tradición es que sobre su base, permite ir más allá, y en muchos casos, mucho más allá; pero enfoca el camino encerrándolo, si no cuestionamos la base misma. Pero cuando así lo hacemos, si bien nos liberamos de su encerrona, ya no nos sirve esta base como tal, y nuestros firmes caminos anteriores se tornan vagos.

Una tercera variante (si bien en rigor, tan sólo lo son en sentido didáctico), es la de buscar el consenso de la comunidad científica al momento de la reconsideración de nuestros conceptos diagnósticos. Cada uno de los que da su consenso es un experto, esto es: conoce lo instituido tradicionalmente y ha hecho su propia experiencia de enjuiciarlo (más o menos detallada y conscientemente). El consenso acepta así (o intenta anular) una doble problemática: 1) la relación inmediata entre el concepto y el hecho observable definido (en rigor sensoperceptible), relación que se supone de orden natural y real; 2) la univocidad de los conceptos (la validez ahistórica, necesaria y universal).

Consideremos que ambos problemas están presentes en las clasificaciones psiquiátricas actuales, más aún si se pretenden ateóricas; pero que además no son problemáticas nuevas a la epistemología.

De una dio cuenta la discusión inductivismo – hipotético-deductivismo; de la otra surgieron las problemáticas acerca del lenguaje (del positivismo lógico y la filosofía analítica) para desembocar en la noción de los paradigmas de Khun. Desarrollémoslo.

Teoría y hechos

Cuando a comienzos del siglo XX surge nuevamente la necesidad de dar a la ciencia una base epistemológica estricta, surgió un neoempirismo de la mano del positivismo o empirismo lógico. El círculo de Viena -así se llamó a la conjunción de filósofos, científicos, matemáticos, etcétera, que en la Viena de esa época, reflexionaron sobre estas cuestiones-, tomó su epistemología del empirismo de cuño inglés; integrando, en una nueva síntesis, la explosión que supuso el surgimiento de una nueva lógica: la lógica simbólica (segunda mitad del siglo XIX). Hay que pensar que hasta principios de dicho siglo, la lógica estaba acabada; es decir perfecta desde Aristóteles y los lógicos medievales, y sin miras de una renovación de tamaña envergadura.

Lo dicho hasta ahora supone lo siguiente para el entendimiento de la gnoseología científica:

-En primer lugar el científico percibe (con sus sentidos) el hecho a conocer y elabora un enunciado elemental, que es fiel reflejo de dicha experiencia sensorial.

-En segundo lugar, se concatenan enunciados siguiendo estrictamente un sistema lógico, una forma lógica; es decir, un lenguaje puramente formal, completo y decidible (admite todo tipo de enunciados y no es posible llegar a una contradicción si se siguen las reglas del sistema, respectivamente).

-En tercer lugar, a la teoría (ley), el enunciado general, se alcanza por inducción. A partir de una gran cantidad de casos particulares se enuncia una ley general.

Esta posición fue aceptada por los científicos como la única posible para el proceder de la ciencia; ya que cualquiera que no llegara a la verdad partiendo de la percepción del hecho natural, corre el riesgo de la invención fantástica, de la metafísica, entendida como pseudoconocimiento dogmático, oscurantista y erróneo.

La crítica surgió del seno mismo de los epistemólogos. Dejaremos de lado la crítica a los primeros puntos y pasaremos directamente a la crítica al inductivismo, desde el método hipotético-deductivo, en lo tocante, específicamente, a la concepción del llamado ‘hecho’.

Al comienzo del siglo veinte, Popper insiste en que un científico, o cualquiera que quisiera hablar de los hechos, ateniéndose a los hechos mismos, no sabría que decir. Pues ¿de cuales hechos hablo?, ¿de que estoy frente a ustedes, de que siento calor o siento frío, de que oigo ruidos, o de que tal síntoma se define de tal manera?

Es decir para hablar de los hechos hay que plantearse una perspectiva de la realidad que decida cuáles son los hechos y cuáles no. Dicha perspectiva es la teoría. Dicho de otro modo, siempre hay previamente una teoría más o menos consciente en la mente del científico, cuando este ‘percibe’ los hechos. Y en rigor los científicos, aceptaron que así proceden en la cotidianidad de su quehacer. Esto posibilita además que a partir de la teoría, se siga el proceso lógico deductivo para llegar a un enunciado singular que pueda contrastarse con los hechos que surgen de la experimentación.

Si se comprueba la validez de dicho enunciado, se corrobora (no se valida) la teoría; si se comprueba lo contrario, al enunciado singular rigurosamente deducido de la teoría, se refuta esta última. La teoría se corrobora al comprobar el hecho desde ella deducido pero no se valida; porque siempre puede, en algún tiempo y lugar, surgir un hecho que la desmienta. Pero sí puede refutarse (o falsarse) porque una sola vez que no se cumpla la teoría, en los hechos que de ella se deducen, la invalida como ley universal. De manera que la misma ciencia, hasta aquí, acepta que una teoría está detrás de los hechos.

El método hipotético deductivo -así se llama- de Karl Popper, desplazó en gran medida al inductivismo como concepción epistemológica de la ciencia; y hoy se acepta que los científicos parten de teorías que un día pueden ser refutadas. Por supuesto no los convenció sólo el pensamiento teórico; sino que la misma física se vio obligada a aceptar, por ejemplo, que la mecánica de Newton -ley máxima e inviolable- era sólo una de esas teorías.

Paradigmas

Aún así, después de la mitad del siglo veinte, las cosas se volverían a complicar aún más. Pues en la realidad las teorías como tales no se refutaban nunca. Cuando un enunciado no se correspondía con la experiencia, caía una hipótesis más que la misma teoría; antes de llegar a ella hay varios tipos de hipótesis que pueden desecharse. Los científicos no parecen poder llegar a decidir entre teorías rivales por el método, sino que al final deben decidir por consenso.

Fue así que Tomás Kuhn plantea, en la década del 60, las cosas de un modo muy distinto (en rigor ya Heidegger habría realizado casi igual planteo que el de Kuhn, en la década del veinte, así son las cosas). Kuhn tiene el mérito de provenir del ámbito de las ciencias, y de haber hecho un planteo con una enorme erudición histórico-científica, así como con precisión epistemológico-pragmática.

Nos dice Kuhn que detrás de toda investigación científica subyace un ‘paradigma’. Esto es, un marco conceptual teórico-práctico, en abierta relación con la situación histórico social.

Tres puntos definen al paradigma: 1) los principios básicos (sus supuestos, sus axiomas); 2) las leyes y 3) las reglas de aplicación, que rigen el modo práctico que su aplicación concreta.

Aquellas áreas de la realidad que serán investigadas y de las que se obtiene un conocimiento técnico-científico, cada vez más depurado y profundo, las define el paradigma. Lo que no encaja en el marco paradigmático es desechado o desplazado; no se lo percibe. La visión de Kuhn es positiva; los científicos aprovechan al máximo el paradigma mientras éste proporciona cada vez más conocimientos y caminos en la investigación. Nadie, en el período que corresponde a la vigencia del paradigma, discute los principios básicos del mismo.

Pero siempre habrá fallos, aspectos que el paradigma no puede explicar. Kuhn las llama anomalías. Cuando las anomalías alcanzan determinada envergadura, ya sea por su persistencia, ya sea por su importancia científica (toca a sus fundamentos), o en ocasiones, por su importancia social, el paradigma comienza a ponerse en cuestión. Algunos científicos realizan investigación extra paradigmática; y la comunidad científica comienza a discutir, ahora sí, sobre los supuestos básicos. Estamos en una crisis. La revolución (todos términos de Kuhn) sobrevendrá cuando un nuevo paradigma rival, tome la vanguardia.

A poco que apareciera este primer libro de Kuhn, ya los científicos estaban discutiendo, en congreso, los lineamientos por él trazados. Así las cosas, si seguimos a Kuhn, y con esto el vaivén de la concepciones científicas mismas; debemos reconsiderar el ahistoricismo de los conceptos; y en que posible paradigma se enmarcan los planteos pasados y actuales.

Psiquiatría y clínica. Una perspectiva crítica: del futuro al presente

Dice Lanteri–Laura: "la reflexión epistemológica en psiquiatría no puede producirse seriamente de modo intemporal y sin referencias precisas [...] sin este rodeo [las reflexiones históricas] correríamos el riesgo de especular en vacío, a propósito de una problemática sin contenido y encarada con una metodología sin consistencia"; agrega más adelante que la referencia temporal no servirá para desestimar la actual por repetición de lo antiguo sino "para dar a nuestras investigaciones un fundamento concreto y efectivo".

Es éste un momento histórico de cambio, de disolución, puesto que estamos aún en la vertiente descendiente de la crisis. Basta considerar que el postmodernismo carece de nombre; o peor, es un apéndice de la época que lo precedió, claramente derruída ya. ¿Será que en momentos como el actual el pensamiento se torna contradictorio?; en el caso de la psiquiatría, se acentúa la investigación acerca de su historia, la búsqueda de la tradición y la epistemología de los paradigmas; a la vez que se anuncia el fin de las misma historia y se intenta despojar de cualquier temporalidad (no cronología) a las nosologías (es decir, a teóricas, estadísticas, cuantificables, operativas).

Así como entender los sucesivos modos nosológicos requiere reconstruir la estructuración histórica particular de la cual surgieron; podría afirmarse, también de igual modo, que comprender la situación actual nos impulsa a repensar la cuestión histórico-paradigmática. Ya sea porque se insinúa un nuevo paradigma psiquiátrico (o médico general) o porque estemos en uno de esos momentos de cambio paradigmático; siempre difícil de abordar puesto que el cambio mantiene relaciones conflictivas con la noción de estructura.

Es un momento de dicotomías encendidas a la vez que de diálogos e integraciones apresurados; como toda crisis. Más por esto mismo puede ser un momento fecundo. El problema es cómo.

No sería lo mejor que, justo cuando las ciencias más duras, y con ellas la medicina, comienzan a acercarse a los cuestionamientos que ha mantenido vivos la psiquiatría (en todas sus formas); ésta, nuestra disciplina, se cuantifique, se objetivice de manera forzada y se endurezca anacrónicamente; más aún, si ello conlleva un perjuicio para nuestro saber.

Problemas de una situación problemática

Veamos ahora una serie de problemas que se desprenden de lo que venimos diciendo:

Primer problema: la concordancia conceptual o teórica no deviene por definición ostensiva, con lo cual sería dato empírico, sino que debe su inteligibilidad a la teoría. Sin hipótesis no hay hechos (no al revés). De ser así, puede que nunca haya concordancia conceptual entre los cuadros psicopatológicos clásicos, y cualquier nosología que se pretenda ateórica (a excepción de que la teoría oculta supuesta sea la de aquellos cuadros psicopatológicos clásicos).

Segundo problema: que el ateoricismo, sea un teoricismo encubierto (inconsciente en el mejor de los casos); y por tanto no sea la solución de un problema sino su profundización. Será quizás necesario, como dijéramos anteriormente, intentar pensar que ‘estructura’ o ‘paradigma’ se halla detrás de nuestras ‘verdades’ actuales.

Tercer problema: la psicofarmacología está redefiniendo los cuadros, con su fuerte pretensión etiológica. Se establece un conflicto entre las nosologías clásicas y modernas. En rigor los cuadros los definen el padecimiento de los pacientes. Lo que no es reconocido como enfermedad no es definido nosológicamente, aunque un medicamento pudiera modificarlo.

Por otro lado, las necesidades que se plantean a raíz del desarrollo farmacológico (de investigación, económicas, sociales, legales) pueden ocultar aspectos valiosos ya definidos; en lugar de enriquecer con más de ellos, a la hora de establecer una nosología. Un ejemplo de lo dicho es el criterio de validación estadística como seleccionador de síntomas; que obliga a que algunos síntomas, de gran valor semiológico, no sean tomados en cuenta. De querer serlo deberán someterse al mismo criterio estadístico de validación; poniendo en entredicho su correcta significación y utilización por el clínico experimentado.

Cuarto problema: realizar una clasificación que valga para su aplicación tanto en clínica, como en investigación, en epidemiología, en lo administrativo y en lo legal; puede ser un desideratum loable. Pero supone que los diversos discursos de cada uno de estos sectores del quehacer humano conforman una mismidad. Está supuesto el viejo criterio de positivismo para el cual todo modo de saber (y del decir sobre el saber-hacer) es único y es el modo de las ciencias de la naturaleza. Los demás discursos deberán acomodarse. Mientras que hoy este planteo parece, aún en ciencias, puesto en tela de juicio. Más aún, otros discursos que poco se ajustan al planteo del saber médico científico, están dominando este último sin reservas (como el administrativo o el legal).

En la actualidad, parecería ser que los diversos sectores, poseen distintos marcos conceptuales (o teórico-prácticos, al modo de los paradigmas). Un decir que valga para todos corre riesgo de valer sólo pobremente, para cada uno de ellos; y permitir que uno se subsuma a otro.

Quinto problema: No diluir la individualidad de cada paciente, que tan esencial es en psicopatología, a la vez que tan inasible científicamente.

¿Es esencial o no el problema de la subjetividad, como evento único e irrepetible, en la disciplina que se enfrenta directamente con éste? Los diagnósticos psiquiátricos deben contemplar como cada paciente experimenta su enfermedad. Es importante advertir lo que sucede cuando el conocimiento se vuelve sobre su propia arjé (arce: el término griego posee una riqueza especial; que agrupa, al menos, tres significaciones: la de principio lógico-sostén fundamental-, la de principio temporal, y la de gobierno). Cuando la ciencia se aboca al sujeto humano ¿puede soslayar el extremo cuidado de enfocarse a aquello que es su principio, su origen y su gobierno?

La psiquiatría debe tender a dar cuenta de lo que proviene y se sustenta en eso mismo, el cuadro psiquiátrico en sí y sus implicancias subjetivas, sociales, económicas, etc. Y si admitiera no abarcarlo todo, la pregunta imperiosa es: ¿qué es lo que queda por fuera? ¿Es posible despreciar en psicopatología aquello mismo que la fundamenta? (la singularidad del vínculo humano).

Consideraciones acerca de la clasificación de la American Psychiatric Association (DSM IV)

En la actualidad se sostiene la posibilidad de encontrar una clasificación ateórica de la enfermedad mental. Esto obliga a revisiones permanentes (DSM III, DSM III R, DSM IV, etcétera), y a la dificultad que supone el punto de partida de un observador absolutamente objetivo. Aún así, la American Psychiatric Association dice que "Los criterios diagnósticos específicos de cada trastorno mental son directrices para establecer el diagnóstico, puesto que se ha comprobado que su uso aumenta el entendimiento entre clínicos e investigadores. La correcta aplicación de estos criterios requiere un entrenamiento especial que proporcione conocimientos y habilidades clínicas. Estos criterios diagnósticos y la Clasificación DSM-IV de los trastornos mentales reflejan un consenso a partir de los conocimientos actuales que evolucionan en nuestro campo, pero no abarcan todas las situaciones que puedan ser objeto de tratamiento o de investigación". Esta sabia prudencia denota la complejidad aun vigente del diagnóstico en Psiquiatría.

Existe a su vez otra característica en la serie de los DSM que presenta ventajas y dificultades: el diagnostico inferencial/sintomático permite una mayor precisión en la obtención de los datos clínicos y en la detección de las diferencias sintomáticas obtenidas del relato del paciente o de la observación del psiquiatra, pero forzosamente (y por la misma metodología inferencial) debe recurrir al diagnóstico sindromático en desmedro del diagnóstico por enfermedad. Esto quiere decir que el arribo al diagnóstico por el método de consensuar la observación de los síntomas supone la debilitación del diagnóstico de enfermedades, que son mucho mas que la suma de determinados síntomas, en tanto suponen una organización y presentación que les son propias a cada enfermedad en particular.

La serie de los DSM intenta reemplazar la ausencia de estudios objetivantes en Psiquiatría, al modo de lo que ocurre en la medicina clínica con los estudios radiológicos, de laboratorio, tomografías computadas, etc.. La ausencia de estudios de este nivel de precisión crea dificultades diagnósticas, pero también una clínica absolutamente diferente de la clínica médica tradicional. Si bien es cierto que la conducta diagnóstica del psiquiatra se asemeja mas a la del clínico que a la del médico somatista (como lo destaca Tattossian, definiendo al somatista a aquel que basa su diagnóstico en estudios, como el Médico de Terapia Intensiva, por ejemplo), aún así la clínica psiquiátrica presenta una especificidad mayor por carecer por completo de estudios concluyentes en materia diagnóstica.

Esta clínica no tiene porque considerarse deficitaria por este motivo, en la medida que se jerarquice el método clínico de diagnóstico como el que pone de relieve la observación y el procesamiento jerarquizado de los datos obtenidos, pudiendo fundamentar las razones de las conclusiones, siendo éstas un momento fecundo que trasciende a la mera acumulación de características.

Bibliografía

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4.- Kaplan H. Y Sadock B., Sinopsis de Psiquiatría, Ed. Panamericana, Buenos Aires.

5.- Klimovsky, Gregorio, Las Desventuras del Conocimiento Científico, 2ª Edición, Ed. A-Z, Buenos Aires, 1995.

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7.- López Mato, Andrea, Bullosa Oscar, Márquez, Coral (comp.), Psiquiatría Neoclásica, Ed. Toquito, Buenos Aires, 1996.

8.- Lorenzano, César, La Estructura del Conocimiento Científico, 2ª Edición, Ed. Zavalía, Buenos Aires, 1996.

9.- Pichot, Pierre y otros, El Abordaje Clínico en Psiquiatría, 1ª Edición, Ed. Polemos, Buenos Aires, 1995.

10.- Vattimo, Gianni, Mas allá del Sujeto, 2ª Edición, Ed. Paidós, Buenos Aires, 1992.

Notas al pie:

¹ Médico esp. en Psiquiatría, Médico de planta del Hospital "T. Álvarez", Docente del Departamento de Salud Mental, Facultad de madicina (UBA). Ugarteche 3178 1º A, T.E.:4803-2675, e-mail: jcfantin@ssdnet.com.ar.

² Médico esp. en Psiquiatría, Médico de Planta del Hospital "T. Álvarez", Docente del departamento de Salud Mental, Facultad de Medicina (UBA). Blanco Encalada 2387 6º D, T.E.:4786-7607, e-mail: pfridman@ssdnet.com.ar.