Año XIII, vol 10, N°4, marzo de 2002

Visualización rápida de datos relevantes de la historia clínica de pacientes internados en una institución psiquiátrica, mediante la incorporación de una carátula diseñada al efecto 

Jorge Uva, Raúl marquet, Víctor Deutsch, Cristina Volmer

Los pacientes internados en Instituciones Psiquiátricas pueden permanecer en las mismas por un tiempo prolongado o tener internaciones sucesivas por recrudecimiento de su cuadro psiquiátrico. En muchos casos la Historia Clinica llega a tener varios cuerpos. Debido a ello es difícil recabar información de dicha Historia en tiempo perentorio, cuando sea menester, aunque la misma esté consignada.

A fin de resolver ésta dificultad se ha diseñado una Hoja Resumen o Carátula que consigna los datos más importantes referidos al paciente y a su entorno de manera actualizada..

La misma consiste en una planilla dividida en espacios, distribuidos en forma que permita llenarlos con facilidad a fin de que la información vertida en ella pueda ser consultada rápidamente y comprendida con facilidad.

La carátula incluye tres catergorías de información:

1. Datos permanente o estáticos.

2. Datos variables o dinámicos.

3. Datos gráficos.

Datos permanentes

Son los datos no pasibles de modificación en el transcurso del tiempo que hacen a la identidad individual y social del individuo. Los mismos son:

1. Apellido y nombre.

2. Número de Historia Clínica.

3. Documento de Identidad (D.N.I., C.I. o Pasaporte) y su número.

4. Lugar de nacimiento, nacionalidad.

5. Fecha de nacimiento.

Datos dinámicos

Son datos que se modifican en el transcurso del tiempo o en cada internación, por lo que deben ser permanentemente actualizados.

Ellos son:

1. Edad.

2. Estado Civil.

3. Escolaridad.

4. Ocupación.

5. Tipo de Internación: especificar: Autointernación (AI); Familiar (F); Policial (P); Judicial (J); Otro (Consignar cual).

6. Procedencia: Colocar el lugar de donde es enviado el paciente. De su domicilio; Juzgado; Seccional Policial; Instituto Penal; Geriátrico; Geronto-Psiquiátrico, Clínica, Hospital. (siempre aclarando cual), u otro (especificando).

7. Diagnóstico de ingreso, duración de cada internación y diagnóstico de egreso.

8. Causa de Egreso. Consignar el motivo del Egreso: Alta Médica; Alta por abandono o fuga (aclarar); Alta Judicial; Alta contra Opinión Médica; Pase a (a otro servicio de psiquiatría del Hospital); Traslado a otra institución (especificar a cual); Defunción.

9. Destino. Lugar al que se dirige el paciente al egreso. Domicilio; Geriático; Gerono-psiquátrico; Servicio Penitenciario; Clínica, Hospital, u otro, especificando.

10. Juzgado que interviene en cada internación, fuero al que pertenece, nombre del Juez y de la Secretaria Letrada.

Datos clínicos

Son fundamentalmente:

a. Patología clínica crónica, por la cual recibe medicación en forma permanente, o discontínua, cual es ella y dosis de la misma.

b. Cuales operaciones quirúrgicas se le efectuaron.

c. Porcentaje de discapacidad tanto física como psíquica, si es transitoria o permanente.

Datos sociales

Si el paciente tiene cobertura social, cual es la misma (jubilación, pensión graciable, obra social) y número de afiliación.

Datos familiares

Datos de filiación del familiar o curador responsable del paciente, con su apellido, nombre, dirección actualizada y teléfono. Consignar si el paciente recibe visitas, de quien y con que frecuencia, y si la familia es continente o no a fin de considerar posiblidades de externación.

a. Familia: Especificar por SI o NO la existencia de grupo familiar de pertenencia, independientemente al nivel de contención obtenida.

b. Tipo: Consignar el término, Continente, No Continente, Abandonica, etcétera.

Datos gráficos

En un ángulo de la carátula se coloca una fotografía reciente del paciente, lo que reduce la posibilidad de confundir las historias clínicas de distintos pacientes, cuando las mismas son requeridas por algún profesional que no es el que habitualmente lo trata (médico de guardia) o cuando se trate de internaciones sucesivas.

Confección de carátula

La misma puede ser realizada en:

a. Forma convencional: mediante planillas impresas previamente diseñadas a las que se les adosa en el ángulo superior derecho una fotografía del paciente obtenida con una máquina fotográfica común.

b. Por computadora: presenta las siguientes ventajas

1. Permite incorporar los datos a una base de datos, lo que facilita información sobre todos los pacientes de la institución a fin de realizar comparaciones y conclusiones con fines estadísticos.

2. Tener toda la información en un sólo medio físico y que permite tener un archivo de seguridad.

3. Sacar las fotos con una máquina digital que la imprime directamente en el mismo archivo que el resto de los datos.

Ventajas de disponer de la carátula

Se agrupan en ella una serie de datos referidos al paciente y a su entorno, que son frecuentemente requeridos por diversas áreas a saber: médicas, judiciales, estadística, asistencia social, a fin de agilizar los trámites que debe realizar el paciente y/o sus familiares o curador ante distintos organismos.

El manejo de la información a través de la misma permite una mejora muy significativa en la rapidez y eficiencia con los que se cumple cualquier trámite que requiera la información que se asienta en la misma.

Se obtiene así:

1. Una satisfacción mayor a la demanda del paciente.

2. Economía del tiempo que el personal profesional y administrativo dedica a resolver distintas cuestiones.

3. Preservar la información sobre los pacientes, que es el bien más preciado para la mejor atención y cuidado de los mismos.