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Año XIV, vol 11, N°1, octubre de 2003
Manejo farmacológico de la depresión en la atención primaria
Jusset T. García Navia1, Andrés I. Lamas Acevedo2
Resumen
La Organización Mundial de la Salud anunció que el cuadro de mortalidad y de enfermedad sufrirá un cambio radical en las próximas dos décadas. Enfermedades que hoy son líderes como las infecciones respiratorias y la enfermedad cardíaca coronaria serán dominadas y el lugar lo ocuparán los desordenes mentales que hoy afligen a millones de seres en el mundo. Un lugar especial en nuestros días lo ocupa la depresión, enfermedad cada vez más frecuente y limitante que en su forma grave puede llevar al traste con la vida de las personas que la padecen. No constituye un secreto para nadie que se trata de una enfermedad no siempre diagnosticada y que muchas veces no es bien manejada desde el punto de vista farmacológico.
En el presente trabajo se exponen los aspectos farmacológicos más importantes en aras de lograr un adecuado manejo del paciente deprimido por parte del terapeuta de la atención primaria.
Palabras clave
Depresión; síntomas; etiopatogenia; estrategias terapéuticas; situaciones especiales.
Introducción
¿Qué es la depresión?
Básicamente es un trastorno en la afectividad o el estado de ánimo. La sensación de sentirse triste, decaído emocionalmente y perder interés en las cosas que antes disfrutaba.
Es una enfermedad muy frecuente que puede afectar a cualquier persona. Aproximadamente 1 de cada 20 personas, el doble de mujeres que de hombres(1). El incremento de frecuencia de los trastornos afectivos es un fenómeno francamente llamativo y de difícil explicación; debido a esta expansión, nuestra época ha sido llamada la “era de la melancolía”(2).
Esta enfermedad presenta una alta prevalencia en el ámbito de la atención primaria, con un impacto social y sobre la funcionalidad física superior al de enfermedades como la hipertensión, diabetes, entre otras, y que se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad por suicidio, presentándose de forma crónica y recurrente. Las personas que sufren alguna experiencia vital traumática (divorcio, viudedad, etcétera), o que carecen de apoyo social, son más proclives a padecer esta enfermedad. Se considera que la depresión es una enfermedad infradiagnósticada e infratratada, especialmente en atención primaria, siendo aquí, paradójicamente donde de forma inicial y más frecuentemente son atendidos los pacientes que la padecen. Este fenómeno está dado, en parte porque aproximadamente la mitad de los pacientes con enfermedades psiquiátricas acuden al medico de primaria manifestando síntomas somáticos tales como alteraciones del sueño, cefalea, molestias gastrointestinales, fatiga o pérdida de peso, en lugar de depresión(3). También esto es particularmente problemático entre los adultos jóvenes dado que existe una baja sospecha de la misma, por lo que existe cierta tendencia a pasarla por alto, siendo bastante más proclives a identificarla en los ancianos, si bien son reacios a tratarla al considerarla como una característica normal y por la complicación que supone utilizar fármacos en este grupo de edad en cuanto a dosificación y posibilidad de interacciones(4).
En la actualidad se reconoce la atención primaria como el medio en el que se debe diagnosticar y tratar la depresión, a excepción de los casos complicados, que deben ser referidos al psiquiatra, debido a la posibilidad de suicidio, por ello es fundamental aportar información sobre el tratamiento farmacológico de la depresión, para favorecer su aplicación en la práctica diaria.
Síntomas
Los más característicos son(5):
- Estado de ánimo persistentemente triste, ansioso o vacío.
- Sensación de desesperanza, de pesimismo.
- Sensación de culpa, de inutilidad, de incapacidad.
- Pérdida de interés en actividades que antes eran placenteras, incluyendo el sexo.
- Insomnio o dormir más de lo necesario.
- Pérdida de apetito y/o de peso, o comer en exceso ocasionando el incremento del mismo.
- Pensamiento sobre la muerte o el suicidio, intentos de suicidio.
- Inquietud, irritabilidad.
- Dificultad en concentrarse, en recordar o tomar decisiones.
- Síntomas físicos que no responden a tratamiento: dolores de cabeza, desórdenes digestivos, etcétera.
Etiopatogenia
En su génesis participan factores biológicos, que incluyen disfunción de los circuitos de noradrenalina, serotonina y dopamina(6) del Sistema Nervioso Central, junto con cambios profundos en el funcionamiento del tallo cerebral, hipotálamo y estructuras del sistema límbico(7). Hasta el momento, las causas de dicha disfunción sináptica no han sido develadas en su totalidad, pero puede ser el resultado de múltiples razones(8):
- La herencia genética (se trasmite en su familia).
- Otras enfermedades.
- Ciertos medicamentos. Ejemplo: Reserpina.
- El uso de drogas o alcohol.
- Otros problemas mentales (psiquiátricos).
Según un modelo biológico reciente, la respuesta del organismo ante agresiones ambientales consiste en un aumento de la actividad noradrenérgica, serotoninérgica y dopaminérgica lo cual explica los estados de nerviosismo e irritabilidad típicos de la fase aguda. Sin embargo, con el paso del tiempo, los circuitos de monoaminas sufren un proceso de agotamiento paulatino con disminución de la disponibilidad de neurotransmisores y aparición de los estados depresivos(7).
Otro de los desencadenantes ambientales identificados son las situaciones de tensión psíquica en etapas tempranas del desarrollo, lo cual parece inducir cambios funcionales de estos sistemas(7).
Varios grupos de investigadores han encontrado un estado permanente de hipometabolismo en la corteza prefrontal de pacientes deprimidos, en especial en el hemisferio izquierdo. De la misma manera, algunos reportes recientes han mostrado como la actividad de dicha zona, después de tratamiento farmacológico o a través de procedimientos de estimulación magnética transcraneana, está asociado con menor intensidad de las manifestaciones depresivas. Quizá los circuitos de neurotransmisores, tengan como una de sus funciones, mantener activada la corteza prefrontal, pero son necesarios estudios experimentales y clínicos para confirmar dicha hipótesis(7).
Evidencia científica reciente sugiere que la depresión está relacionada con procesos neurodegenerativos y de plasticidad cerebral que ocurren en regiones circunscritas del SNC, siendo de especial interés la corteza prefrontal, amígdala cerebral y el hipocampo(7). Así, la activación de receptores para estos neurotransmisores, estimula la producción de segundos mensajeros, por ejemplo, el AMP cíclico, los cuales actúan sobre factores de transcripción específicos que favorecen la expresión de genes de supervivencia neuronal. La carencia de compuestos tróficos, desencadenan procesos de apoptosis (muerte celular programada) y despoblamiento neuronal(7).
Estrategias terapéuticas
No todos los pacientes deprimidos requieren tratamiento farmacológico. Se debe diferenciar la depresión clínica, de la tristeza o angustia, que forman parte normal de la experiencia humana. De acuerdo con la intensidad de los síntomas, el médico debe decidir entre un manejo ambulatorio o uno hospitalario. Cuando las manifestaciones son severas, el riesgo suicida es alto o aparecen trastornos psicóticos es mejor internar al paciente(7).
La estrategia que mejores resultados aporta es la combinación de psicoterapia con farmacoterapia, hasta el 60% de los pacientes mejoran con el primer esquema terapéutico instaurado(7).
Es conveniente comenzar con la dosis efectiva mínima e ir haciendo los ajustes necesarios de acuerdo con la respuesta terapéutica. Normalmente los antidepresivos necesitan algún tiempo para alcanzar todo su potencial, es decir, no consiguen efectos inmediatos, necesitan alcanzar un nivel de concentración en sangre(9). Después de haber iniciado el tratamiento, comenzaremos a sentir mejora en 3 o 4 semanas. Algunas personas pueden tardar de 6 a 8 semanas antes de sentir su acción benéfica. Además, el manejo farmacológico deber ser mantenido entre cuatro y seis meses, pues la suspensión prematura del fármaco produce una recaída rápida de los síntomas (3, 10, 11). Si la respuesta farmacológica resultó satisfactoria y han pasado por lo menos cuatro meses de tratamiento, es factible suspender el tratamiento de forma gradual, 25% de la dosis por semana, para evitar el síndrome de retirada el cual generalmente se resuelve en 24 horas al restaurar el tratamiento (12). No obstante si reaparecen los síntomas, es necesario retornar a las dosis efectivas e intentar un nuevo esquema de suspensión en unos meses (7).
Los pacientes refractarios a dosis máxima de antidepresivos, deben ser evaluados con el fin de identificar otras condiciones médicas pasadas por alto en la valoración inicial y verificar la adherencia al tratamiento. Si después que estas situaciones han sido controladas, persiste la mala respuesta farmacológica, es conveniente intentar otro medicamento con un mecanismo de acción diferente o adicionar un agente coadyuvante como litio, buspirona, entre otros, aunque esto último es competencia exclusiva del psiquiatra (7).
Cuando se trata de un segundo episodio, el tratamiento debe durar entre cuatro y cinco años a dosis completa y en un tercero el tratamiento es por tiempo indefinido (3).
Fármacos antidepresivos
La medicación antidepresiva representa el cable de salvación que permite extraer al enfermo del pozo negro donde se halla sumido. La función de los antidepresivos consiste en aumentar la disponibilidad de neurotransmisores en las sinapsis.
Hasta el momento no se han podido correlacionar subtipos de depresión con tratamientos específicos, sin embargo, existen diferencias en el perfil de efectos adversos, lo cual constituye uno de los principales criterios de selección (3, 4) ya que el no-cumplimiento del tratamiento, a menudo relacionado con la incomodidad debido a los efectos adversos, es la principal causa de recaída(4). Es frecuente encontrar diversas clasificaciones, todo lo cual indica que no existe una clasificación óptima. No obstante, la tabla 1 presenta los fármacos antidepresivos, clasificados según lo más frecuentemente encontrado en la literatura.
Efectos adversos
La eficacia global de las distintas clases de antidepresivos es similar (13), los autores concluyen que más que el tratamiento en si, lo importante es el cumplimiento(14).
Asimismo el desarrollo de nuevos antidepresivos se ha dirigido a la búsqueda de agentes con mecanismos de acción más específicos, seguros en casos de sobredosificación y con un mejor perfil de efectos adversos. Así, tenemos los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina) que en la actualidad parece que son los más utilizados como primera elección para tratar la depresión en pacientes psiquiátricos, mientras que los ATC (Antidepresivos Tricíclicos) son comúnmente utilizados en atención primaria (4). Los ATC actúan inhibiendo la recaptación de noradrenalina y serotonina, actuando igualmente sobre receptores colinérgicos, histaminergicos y adrenérgicos, lo que les otorga un amplio abanico de efectos secundarios. Tienen sin embargo un pequeño coste por unidad dispensada.
Los ISRS actúan inhibiendo selectivamente la recaptación de serotonina, lo que les confiere una eficacia clínica similar a la de los ATC, pero la incidencia de efectos secundarios es mucho menor con los ISRS que con los ATC lo que hace que la aceptación del paciente sea mucho mayor. En ensayos clínicos se ha observado que el número de pacientes que abandonaban el tratamiento con los ATC era hasta el doble de los que lo abandonaban tomando ISRS. Por otra parte, éstos tienen el problema de un coste sensiblemente mayor que los anteriores, sin embargo, la menor prevalencia de efectos secundarios conlleva un mayor seguimiento del tratamiento por parte del paciente con lo que la tasa de recaídas es menor. Cuando se produce una recaída, los costes de la hospitalización que puede originar elevan muy considerablemente el coste directo total(15).
Los efectos adversos están en relación con las dosis administradas, algunos de ellos aparecen al inicio del tratamiento o tras aumentar la dosis, ya que los pacientes experimentan tolerancia a los efectos de la medicación.
Los diversos efectos adversos producidos por este grupo farmacológico se relacionan a continuación:
1) Por inhibición en la recaptación de norepinefrina: taquicardia, temblor y ansiedad.
2) Por inhibición en la recaptación de serotonina: síntomas gastrointestinales.
3) Por bloqueo de receptores colinérgicos: sequedad de la boca, constipación, retención urinaria, confusión y delirio.
4) Por bloqueo de receptores histaminérgicos: sedación y somnolencia.
5) Por bloqueo de receptores alfa 1 adrenérgicos: hipotensión ortostática.
Los ATC producen todos estos efectos así como trastornos del ritmo y la conducción cardiaca. Además, en ciertos pacientes puede provocar incremento del peso. Los ATC de aminas secundarias, por ejemplo la Nortriptilina presentan menos efectos adversos que los de estructura terciaria. Esto hace que se prefieran en ancianos para evitar los efectos adversos por bloqueo colinérgico frecuentes con las aminas terciarias. La Amoxapina (amina secundaria) se ha asociado con la aparición de Pseudoparkinsonismo, por bloqueo de receptores dopaminergicos.
Dentro de los AHT (Antidepresivos Heterocíclicos), tenemos a la Maprotilina que está contraindicada en pacientes epilépticos, pues se ha asociado a una mayor incidencia de convulsiones que los ATC (6).
Los efectos adversos más frecuentes producidos por los ISRS son náuseas, vómitos, diarrea y constipación, dependiendo de las dosis. Además, pueden aparecer alteraciones de la función sexual como anorgasmia, impotencia, trastornos de la eyaculación, entre otros. Una de las principales ventajas de los ISRS frente a los ATC y los IMAO (Inhibidores de la enzima Monoaminoxidasa) es que presentan un perfil más favorable de efectos adversos y son más seguros en sobredosis que aquellos, los cuales se consideran potencialmente letales, lo que hay que tener en cuenta por la posibilidad de ingestión masiva como medio suicida. Algunos de los nuevos como la Fluoxetina, Paroxetina y Sertralina, son de elección en el tratamiento a largo plazo pues garantizan la adherencia al tratamiento ya que tienen un menor perfil de efectos adversos. La Trazodona es otra alternativa.
Los IMAO presentan un potencial elevado de interacciones con otros fármacos y alimentos ricos en tiramina por lo que han quedado relegados para aquellos pacientes en que los anteriores no estén indicados o no sean eficaces, así como en la depresión atípica (6) y en la depresión que se acompañe de ansiedad intensa o fobias. La capacidad de los IMAO clásicos de inhibir irreversible y no selectivamente la MAO, favorece la acumulación de aminas exógenas vasopresoras en el organismo, dando lugar a las crisis hipertensivas. Este fenómeno puede producirse hasta dos semanas después de haber suspendido el tratamiento. Por todo esto, algunos autores consideran que estos deben utilizarse bajo la supervisión del especialista.
La Moclobemida (IMAO selectivo y reversible de la forma A de la MAO), al parecer no da lugar a interacciones clínicamente significativas, la interacción con alimentos ricos en tiramina y con agentes simpaticomimeticos y opiáceos se considera poco probable, no habiéndose encontrado aumento de las cifras de tensión arterial en pacientes tratados con dicho fármaco y que ingirieron vino o queso durante una semana. La Venlafaxina puede causar un aumento de la tensión arterial diastólica (6).
Selección del tratamiento con antidepresivos. (Modificada de 16)
La selección del antidepresivo, debe realizarse individualizadamente para cada paciente, basándose en el perfil de efectos adversos, historia de respuesta familiar o personal, tipo de depresión y antecedentes patológicos personales (6). El tratamiento óptimo es el aceptable para el paciente, predeciblemente efectivo y con efectos adversos mínimos. Si imaginamos diferentes situaciones teniendo en cuenta el perfil de eventos adversos de este grupo, tenemos que:
Ante un paciente con infarto del miocardio, arritmias, alteraciones de la conducción o insuficiencia cardiaca no debemos emplear los ATC por la posibilidad de aparición de arritmia ventricular, taquicardia y ortostatismo.
En pacientes con HTA no usar Venlafaxina ya que puede aumentar las cifras de tensión arterial, tampoco los ATC, excepto la Nortriptilina. Los IMAO y Trazodona pueden favorecer la hipotensión ortostática, fundamentalmente asociados a diuréticos.
En caso de accidente cerebrovascular no se deben utilizar Maprotilina y Clomipramina por el riesgo de convulsiones. Estudios recientes han demostrado que la Nortriptilina ha producido mejoría de los síntomas en pacientes con depresión secundaria a accidentes cerebrovasculares (17).
En pacientes con demencia los ATC aumentan la confusión y el riesgo de caídas, por tanto, debemos evitar su uso.
En un paciente con enfermedad de Parkinson, no usar Amoxapina, pues bloquea los receptores de dopamina, por lo que dificulta el mecanismo de acción de la Levodopa. La Trianilcipromina asociada a la Levodopa puede producir crisis hipertensiva.
En pacientes epilépticos no debemos usar Maprotilina y Clomipramina por lo antes referido.
En casos de asma bronquial y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, no emplear los IMAO asociados a broncodilatadores debido a que presentan riesgo de crisis hipertensiva. Los ATC favorecen la sequedad de las secreciones bronquiales.
Diabetes y obesidad: los ATC producen aumento de peso e hiperglicemia. Los IMAO pueden aumentar el peso y el efecto hipoglicemiante de los hipoglicemiantes orales.
Infección por VIH: están contraindicados los ATC, ya que inducen sequedad de las mucosas, lo que predispone a padecer infecciones oportunistas. La Fluoxetina es una opción segura y efectiva en el manejo de la depresión en los pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (18). En casos que cursen con insomnio y ansiedad la Trazodona es una buena alternativa.
Ulcera péptica: en este caso están indicados los ATC por su efecto anticolinergico ya que con ello disminuyen la secreción gástrica. Los ISRS interfieren la agregación plaquetaria (19), aumentando el riesgo de sangrado a cualquier nivel por lo que hay que tener especial cuidado a la hora de prescribirlos en pacientes con ulcera por el riesgo de hemorragia digestiva. El uso concomitante de antiinflamatorios no esteroideos, aumenta el riesgo de sangrado a quince veces (19, 20).
En casos de contraindicación a los antidepresivos y necesidad de acción rápida se puede indicar el Alprazolam, aunque no se recomienda en casos de depresión grave ya que los estudios muestran una eficacia reducida, tampoco se justifica un tratamiento superior a doce semanas.
Si el episodio recurre, la elección más adecuada es el antidepresivo eficaz o bien tolerado en el episodio previo.
Podemos considerar fármacos de primera y segunda elección los siguientes:
ATC de aminas secundarias. Ejemplo: Nortriptilina.
ISRS. Fluoxetina, Paroxetina y Sertralina.
Otros: Trazodona.
Agentes alternativos
Los ATC de aminas terciarias, IMAO y Alprazolam.
Situaciones especiales
Existen ciertas situaciones, que pueden afectar la selección del tratamiento antidepresivo, tal es el caso del embarazo, pacientes pediátricos o ancianos, que precisan consideraciones específicas.
Embarazo y lactancia. Como principio general, se prefiere apelar a tratamiento no farmacológico durante el embarazo (6). Cuando sea necesario utilizar fármacos debe considerarse el riesgo que puede representar para el feto. Se ha observado síndrome de abstinencia en algunos niños que estuvieron expuestos a los antidepresivos al final del embarazo, así como bajo peso al nacer(21).Todos los antidepresivos pasan a la leche materna(22), lo que podría ocasionar problemas durante la lactancia. Es válido aclarar que el número de estudios realizados en este sentido es escaso (22). En estas circunstancias preferimos el uso de fármacos como: Fluoxetina, Paroxetina y Sertralina (23).
Pediatría. Los estudios muestran que la eficacia de los antidepresivos en niños y adolescentes es escasa, sin embargo al no disponerse de otras alternativas, tanto los ATC como los otros antidepresivos se usan en niños y adolescentes (6). Resulta importante realizar un electrocardiograma antes de iniciar un tratamiento con ATC y después que se han alcanzado los niveles plasmáticos (6).
Ancianos. Con frecuencia los ISRS se presentan como agentes de primera elección en los ancianos al no presentar algunos de los efectos adversos más graves asociados con los ATC, como los efectos sedantes, anticolinérgicos y cardiovasculares. De forma similar, se propone el uso de agentes como la Nefazodona o Trazodona, por su menor frecuencia de aparición de efectos adversos anticolinérgicos y cardiovasculares (6). Los IMAO no se recomiendan en este grupo de edad, dado la necesidad de mantener restricciones dietéticas durante el tratamiento y la tendencia a la hipotensión (6, 24).
Tabla 1.
Fármaco
Dosis (mg/día)
Fármaco
Dosis (mg/día)
ATC (de aminas terciarias)
ISRS
Amitriptilina
100-300
Fluoxetina
20-40
Clomipramina
100-300
Paroxetina
20-50
Doxepina
100-300
Citalopram
20-60
Imipramina
100-300
Sertralina
50-150
Trimipramina
100-300
Fluvoxamina
50-300
Lofepramina
140-210
IMAO
Dosulepina
75-150
Moclobemida
300-600
ATC (de aminas secundarias)
Tranilcipromina
20-60
Amoxapina
100-600
AHC
Amineptina
100-200
Etoperidona
50-150
Nortriptilina
50-200
Maprotilina
100-225
Desipramina
100-200
Mianserina
30-90
Protriptilina
15-40
Mirtazapina
15-45
Inhibidores de la recaptación de noradrenalina
Pirlindol
100-300
Reboxetina
8-12
otros
Inhibidores de la recaptación de Noradrenalina y serotonina
Nefazodona
200-600
Venlafaxina
75-375
Trazodona
150-600
Tomada y modificada de (6, 25)
Bibliografía
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Notas al pie:
1 Especialista en Farmacología. Teléfono: 53 - 45 - 265572. Email: Jusset@giron.sld.cu
2 Especialista en Higiene y Epidemiología.
Hospital Universitario “Comandante Faustino Pérez”, Matanzas. Cuba
