Año XIV, vol 11, N°1, octubre de 2003

 

Sobre un caso de síndrome neuroléptico maligno

(catatonía neuroléptica maligna)

Jorge Araujo¹, Juan Medolla

 

Resumen

Este trabajo presenta un caso de Síndrome Neuroléptico Maligno, de observación y tratamiento por los autores, donde se discute sobre la influencia de la cantidad y calidad de la medicación sindicada como provocadora del mismo, así como los distintos tratamientos que se discutieron, y la elección ortodoxa del mismo, con los resultados positivos obtenidos. Además, se realiza una revisión de los principales datos históricos y clínicos.

Palabras clave

Catatonía. Psicosis de la motilidad. Síndrome neuróleptico maligno. Síndrome catatónico agudo. Catatonía mortal.

Summary

This work presents/displays a case of Neuroleptic Malignant Syndrome, of observation and treatment by the authors, where it discusses on the influence of the amount and quality of the medication syndicated like provoked of the same one, as well as the different treatments that were discussed, and the orthodox election of the same one, with the obtained positive results.

The revision of the main historical and clinical aspects is included.

Key words

Catatonie. Acute Catatonic Syndrome. Neuroleptic malignant syndrome.

 

Historia

El concepto de Catatonía comienza con Karl Ludwig Kahlbaum, quien describe estos cuadros en su trabajo titulado: “Die Katatonie oder das Spannungsirreseins” (“La Catatonía y otras locuras tensas”, o “rígidas”). Dice el Dr. Alberto Monchablon Espinoza: En efecto los pacientes catatónicos agudos están alienados y tensos, o rígidos. Ya sea hacia la Hipercinesia o hacia la acinesia. Síndromes rígidos acinéticos por un lado, rígidos hipercinéticos por el otro, el mismo Kalhbaum comenta que puede observarse este estado en el alcoholismo, tuberculosis, malaria, epilepsia y sífilis cerebral. Independientemente del curso posterior que tomó el concepto de la Catatonía, hoy puede admitirse que este síndrome neuropsiquiátrico agudo además de presentarse en el circulo de las psicosis endógenas agudas, también lo hace en el amplio circulo de las psicosis exógenas agudas. Respecto de lo exógeno se alude aquí a causas químicas, físicas y biológicas que operan sobre el cerebro y hacen que éste se manifieste catatónicamente. Se comparte el concepto que el par endógeno-exógeno es formal y que el mecanismo involucrado es el mismo independientemente de los factores desencadenantes.

Resulta obligatorio remitir al lector a la obra del Dr. Juan Carlos Goldar, quien con admirable sabiduría y talento a tratado esta cuestión. Dice Goldar: Kahlbaum pasa a hablar directamente de “atonitidad”. Es un termino infrecuente entre nosotros, pero en aquella época se utilizaba corrientemente, sobre todo bajo la denominación “status attonitus”. Después de establecer esta terminología, Kahlbaum presenta consideraciones de gran importancia doctrinaria. Señala la presencia, en el comienzo del cuadro de ataques epileptiformes y de “Kramphafte Zustände” (estados convulsivos). Dice que, a estos ataques y estados, se adjuntan luego permanentes estados de tipo convulsivo que alcanzan su culminación en el estado de atonitidad, configurando la base de la flexibilidad cérea, y destaca que tales manifestaciones aún se pueden percibir como residuos aislado ulteriormente, en el caso que el curso lleve a la demencia terminal. Actualmente comprendemos que esta idea de Kahlbaum, consiste en vincular la atonitidad cataléptica con los fenómenos epileptiformes, es fundamental para la teoría, según veremos, pero tal visión no fue siempre justamente valorada.

Lo que Kahlbaum desea demostrar es, sobre todo, que el estado de atonitidad no puede reducirse a la melancolía, sino que se trata esencialmente de un trastorno de la motilidad. Como nuestro autor no quiere dejar dudas, ofrece una lista de síntomas motores que pueden verse durante la atonitidad y, entre ellos, destaca convulsiones epileptiformes y coreiformes, tónicas o clónicas, flexibilidad cérea, resistencia tensional de los miembros, movimientos monótonos u ocupacionales inútiles, contracturas y estereotipias de postura.

Parece razonable admitir que el cuadro de Kahlbaum, que Wernicke comprendía como psicosis de la motilidad en toda su extensión, contiene dos sectores clínicos. Por un lado, el estado de atonitidad en forma pura, es decir la inmovilidad generalmente rígida, con rostro atónito y mirada fija, de aspecto general parkinsonoide, incluyendo el fenómeno de la rueda dentada. Se trata de la psicosis de la motilidad acinética en un sentido estricto y nuevo, como fue definido por los que siguieron a Wernicke, Karl Kleist y Karl Leonhard. Por supuesto que esta psicosis de la motilidad se confunde en su forma leve o hipocinética, con los efectos motores de las drogas neurolépticas, pero la acinesia total no deja lugar a dudas. En el segundo sector clínico aparecen sobre la atonitidad y la rigidez, los movimientos repetidos con monotonía o sea las iteraciones, a veces amplias, otras veces cortas como un temblor. Se adjuntan, luego, las contracturas, de modo que un segmento de miembro se encuentra en una iteración tetánica, que puede extenderse a todos los músculos. Por ello Kahlbaum hablaba de ataques epiléptiformes o estados convulsivos. Casi nunca falta, en este estado, la fijación cataléptica, el oposicionismo, la ausencia de parpadeo y la hipersecreción sebácea. Cuando se van instalando las contracturas tetaniformes e iterativas, pueden aparecer emisiones verbales monótonas o verbigeraciones, es la Catatonía en un sentido estricto, es decir el cuadro que se acerca al círculo epiléptico o bien al círculo espasmódico o tetánico.

Estos cuadros no pueden, sin más ni más, considerarse propiamente como enfermedades. En realidad son sólo síndromes o, más precisamente, formas de reacción. Si bien ambos sectores clínicos, el de la psicosis de la motilidad y el de la Catatonía, parecen derivar de un importante factor endógeno, lo cierto es que ambos cuadros pueden surgir casi en cualquier constelación etiológica. Lo más razonable es considerar que la Catatonía, es, lo mismo que la epilepsia y la histeria, una forma de reacción del cerebro.

Desde el famoso artículo de Stauder, se habla de “tötliche Katatonie” (Catatonía mortal). Pero los catatónicos del tipo Stauder tienen rasgos propios que los alejan mucho de los pacientes catatónicos cercanos a los descritos inicialmente por Kahlbaum. Los cuadros catatónicos clásicos, por así llamarlos, son predominantemente acinéticos, o bien con una intensidad espasmódica e iterativa tan marcada que conduce al bloqueo motor, en tanto que los cuadros de Stauder son bien distintos, pues en ellos domina la agitación furiosa instalada bruscamente (el viejo “delirium acutum”), casi sin elementos catalépticos, ni iteraciones notables. Parece que, desde que se utilizan los neurolépticos, se ha reducido el número de casos agitados y furiosos tipo Stauder, pero aumentó el número de casos malignos de configuración clásica o sea acinética, espasmódica, iterativa y verbigerativa.

Son cuatro las principales manifestaciones catatónicas malignas que hacen, del cuadro de Kahlbaum, un tema de la medicina general. En primer lugar, la hipertermia, que puede instalarse bruscamente, superar los cuarenta grados y orientar de modo falso la mente del clínico hacia la etiología infecciosa. Sobre estas catatonías hipertérmicas (“fiebres centrales”), que aparecen casi siempre alrededor de los veinte años de edad, se ha pronunciado con toda claridad Pauleikhoff. En segundo lugar, las hemorragias. Se trata de hematomas planos en la piel y pueden distinguirse de los hematomas traumáticos porque cambian de color rápidamente. En tercer termino la falla renal con la consecutiva anuria. En cuarto y último lugar, el adelgazamiento, que no pude explicarse sencillamente por la alimentación deficiente y más bien parece traducir una alteración nerviosa trófico-asimilativa. Es oportuno señalar que el “síndrome maligno” producido por neurolépticos puede interpretarse como una especial reacción catatónica hipertérmica acompañada de iteraciones generalizadas en forma de temblor y podía tratarse por medio de la electroconvulsoterapia además de los medios farmacológicos recientemente introducidos. Además, la inyección endovenosa de benzodiacepinas puede modificar notablemente, aunque de modo fugaz, los síntomas catatónicos más graves.

Se trata de un trastorno de aparición rara, observado en pacientes tratados con neurolépticos, de carácter idiosincrásico grave y potencialmente fatal. A pesar de haber sido descrita en 1968 por Delay y Deniker como un cuadro clínico caracterizado por hipertermia, rigidez muscular y alteraciones de la conciencia que aparece en una minoría de pacientes que han sido tratados con neurolépticos, no fue reconocido en la literatura inglesa hasta 1980 a partir de una revisión realizada por Caroff. Monchablon Espinoza menciona que en el año 1934 Stauder publica 3 casos de pacientes con Catatonía mortal. En el mismo trabajo, publica que Schulack en una revisión de casuística encontró 403 casos de Catatonía de Stauder, todos fatales (Aronson).

Asimismo hace mención de la iniciación en el año 1952 de la utilización de los fármacos neurolépticos que fueron introducidos en Francia por Delay y Deniker. La conclusión más importante es que en todas las situaciones, se trata de estados catatónicos agudos, acinéticos, rígidos e hipertérmicos.

Una correcta y tal vez más aproximada a la realidad que constituye la observación clínica sería definir al Síndrome Neuroléptico Maligno como “la aparición aguda, precedida de pródromos de ansiedad, en un paciente tratado con neurolépticos, de hipertermia y rigidez muscular, acompañado de alteraciones en el laboratorio, especialmente elevación de la CPK”.

El DSM IV (G 21.0), clasifica como Síndrome Neuroléptico Maligno (333.92) a la rigidez muscular grave, temperatura elevada y otros síntomas (por ejemplo: sudoración, disfagia, incontinencia, alteraciones del nivel de la conciencia que van de la confusión al coma, mutismo, elevación o labilidad de la tensión arterial, elevación de la CPK, que aparecen con el consumo de neurolépticos).

La incidencia del síndrome neuroléptico maligno (SNM) es de aproximadamente 0,2 al 2,4 de pacientes tratados con neurolépticos, siendo la proporción mayor en varones que en mujeres, a razón de 2,1. La aparición de los síntomas se produce en el 66% de los casos durante la primera semana del tratamiento neuroléptico. El diagnóstico previo más frecuente en los pacientes que padecieron SNM era de esquizofrenia o trastorno afectivo bipolar.

A pesar que los neurolépticos llamados de máxima potencia (haloperidol, flufenazina) han sido los más frecuentemente asociados a la aparición del SNM, drogas tales como la levodopa, cocaína, clozapina, carbamazepina y amoxapina se han relacionado con la aparición del mismo. Se ha destacado la mayor aparición del cuadro en las siguientes situaciones:

-    Asociación de varios neurolépticos.

-    Asociación de neurolépticos a antidepresivos tricíclicos o sales de litio.

-    Asociación de neurolépticos de acción retardada a agentes antiparkinsonianos.

-    Pacientes con síndromes cerebrales de naturaleza orgánica.

-    Administración parenteral de neurolépticos.

Las hipótesis sobre la fisiopatología del Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM), han girado en torno a diversas acciones reconocidas de los neurolépticos sobre el funcionamiento del sistema extrapiramidal y del hipotálamo. Una de ellas sugiere que la causa debe estar mediada por la reducción de la actividad dopaminérgica en el sistema nervioso central (SNC), afectando a los núcleos de la base y al hipotálamo. Esta teoría esta sostenida por dos observaciones:

- El síndrome está precipitado por la administración de drogas dopaminérgicas o medicación antidopaminérgica con efectos sobre el sistema nervioso central.

- Se ha demostrado que la dopamina es un neurotransmisor esencial, especialmente en las patologías del sistema nervioso central que incluyen control del tono muscular y de la termorregulación, precisamente las funciones que están alteradas en el SNM.

La rigidez muscular, la akinesia, el mutismo y el temblor que caracterizan a este proceso pueden ser considerados como un desequilibrio dopaminérgico del hipotálamo.

Los signos clínicos fundamentales del SNM son la hipertermia y la rigidez muscular.

Para el diagnóstico del SNM el cuadro clínico debe cumplir bien los tres criterios diagnósticos mayores o bien dos criterios mayores establecidos y cuatro menores establecidos por Levenson siempre que el diagnóstico sea congruente con la historia clínica.

Criterios mayores: fiebre, rigidez muscular, elevación de la CPK

Criterios menores: taquicardia, anormalidad de la tensión arterial, taquipnea, alteración de la conciencia, diaforesis, leucocitosis.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con:

-    Procesos infecciosos del sistema nervioso central.

-    Golpe de calor.

-    Hipertermia maligna.

-    Síndrome serotoninérgico.

Las causas de muerte más frecuentes han sido fallo cardíaco, neumonía, embolismo pulmonar, sepsis y fallo hepato-renal.

En el caso que pasamos a relatar, de nuestra observación, se cumplieron con los criterios establecidos como para rotularlo de Síndrome Neuroléptico Maligno, debiendo destacar que como mencionaremos luego, el tratamiento medicamentoso, sin asociarlo a la terapia electroconvulsiva, nos dio excelente resultado.

Se trata de una paciente de 58 años de edad, de sexo femenino, que ingresa procedente de Instituto Psiquiátrico al que fue derivada por presentar un cuadro de esquizofrenia. El motivo de su ingreso al Servicio de Psiquiatría de nuestra Institución fue: rigidez muscular, temblores generalizados, discurso incoherente, hipertermia e incontinencia urinaria.

La medicación con la que se encontraba en esa Institución era la siguiente:

- Tioridazina 25 mg (Meleril N.R.) 1/2 comp diario

- Biperideno (Akineton N.R.) 1 y 1/2 comp diarios

- Trifluoperazina 10 mg (Stelazine N.R.) 3 comp diarios

- Lorazepan 2,5 mg (Trapax N.R.) 1 comp diario

Este cuadro fue precedido de dos días de negativismo a la ingesta de la medicación indicada.

En el examen se constata diaforesis, rigidez muscular, rueda dentada positiva, negativismo con estupor, inmovilidad, mutismo, facies inexpresiva, con hipersecreción sebácea, flexibilidad cérea, denotando estereotipias posturales (signos de la almohada y de extensión de miembros superiores suspendidos positivos), taquicardia, hipotensión, hipertermia, mutismo, e iteraciones.

Los estudios de laboratorio a su ingreso arrojan como datos positivos: Hto: 30 %, con anisocitosis y microcitosis, leucocitosis, glucemia: 1,28 g/l, eritrosedimentación: 40 mm, CPK (creatinfosfoquinasa): 576 U/L (VN: 33 a 190 U/L).

De los antecedentes, examen clínico y laboratorio se arriba al diagnóstico presuntivo de Síndrome Neuroléptico Maligno.

Se decide utilizar como medicación el siguiente esquema:

- Suspensión de toda medicación

- Solución glucosada 5%

- Solución fisiológica normal

- Diazepan 10 mgs (Valium N.R.) Diluido en cada frasco, 2 ampollas diarias.

- Polper B12 (ampollas bebibles)

- Akineton 1 ampolla intramuscular diaria.

- No dar neurolépticos.

A los diez días se suspende el Akineton por vía intramuscular, corrigiendo el esquema a vía oral.

Evoluciona desde el punto de vista clínico estabilizada, presentando signos incipientes de escaras sacra y de talones, persistiendo en su flexibilidad cérea y negativismo, por lo que dada lo que considerábamos escasa respuesta, se ajusta la medicación de la siguiente manera:

- Akineton comp: 08 y 12 hs

- Bromocriptina 5 mgs (Parlodel N.R.) 08 y 17 hs

- Lorazepan 2 mgs 08-12-17 y 20 hs

- Sudevil Vita (Polivitamínico-Orexígeno) 1 sobre 08 hs

- Polper B12 Forte (Complejo B) 1 comp 12 hs

- Dieta hepatoprotectora

- Kinesioterapia pasiva.

- Dipirona 1 gr - 08 y 20 hs

- Cura de escaras con rotación cada 2 hs

Se informa sobre la probable evolución que tenga la patología a su familia, cumpliendo con el postulado médico legal que aconseja Monchablon Espinoza, haciendo conformar un “Consentimiento Informado”, además de considerarlo una obligación de ética médica nuestra hacia su familia.

Continúa con iteraciones, cediendo la flexibilidad cérea, la hipertermia y poco a poco la rigidez muscular, por lo que se decide continuar con el esquema terapéutico implantado.

En controles diarios, se observa franca mejoría de su patología de internación, por lo que a los 25 días de internada, se decide su alta, habiendo previamente solicitado laboratorio, observando normalización de los patrones, en especial enzimáticos, alterados.

Continúa con controles por consultorios externos, manteniendo medidas terapéuticas de base, con:

- Akineton 1 comp diario

- Lorazepan 2 mgs 2 comp diarios

- Polper B12 1 comp diario

- Sudevil Vita 1 sobre diario

En el último control por consultorios externos, deambula y dialoga sin impedimentos.

Consideraciones finales

Creemos de utilidad para los colegas médicos de servicios de urgencias el volcar una observación propia sobre el Síndrome Neuroléptico Maligno, cuyo diagnóstico no siempre es reconocido, máxime cuando la primera medida terapéutica que se impone es la suspensión de toda medicación psiquiátrica, la hidratación, alimentación y control de la hipertermia.

En el presente caso, y de acuerdo a la literatura que habíamos consultado, comenzamos con tratamiento con medicación antagonista dopaminérgica y de agentes relajantes musculares periféricos, además de las medidas de sostén clínico general, teniendo como premisa que de no evolucionar según lo esperado, y de acuerdo con algunos autores, nos quedaba el recurso de la terapia electro-convulsiva, unida a la medicación instituida.

A pesar que no nos fue necesario recurrir a ella, no dejamos de considerarla de utilidad, dado que el SNM por su evolución hacia la muerte, hace que todo lo que esté aconsejado sea utilizado, para evitar dentro de nuestras posibilidades este curso, que algunos autores describen como inexorable.

En su libro “Catatonías”, Monchablon Espinoza plantea como principal indicación de la TEC, a los Síndromes Catatónicos Subagudos Malignos Perdedores de Peso, proponiendo como criterios para esta elección una evolución de más de 30 días, caída ponderal mayor de 0,5 Kg/día, presencia de escaras múltiples insinuadas, persistencia del negativismo y del estado general de inhibición, necesidad de sonda nasogástrica y vesical casi permanente, y el fracaso durante ese mes de otros tratamientos.

Fue precisamente esos criterios los que seguimos, pero dada la evolución que hemos relatado, no nos fue necesaria su utilización, que repetimos, debe ser siempre tenida en cuenta.

Siguiendo a Monchablon Espinoza, resumimos las características del SNM en que es un semiologicamente una Catatonía aguda hipertérmica, de características exógenas, y que aparece en pacientes predispuestos, desencadenado por agentes neurolépticos.

Es de destacar que la continuación del tratamiento para su patología de base también nos planteó sobre cuando reiniciarla, considerando que la mayoría de los autores son coincidentes en que la mayoría de las recidivas se deben a la instauración precoz de los neurolépticos, no debiendo ser utilizados durante las dos semanas siguientes a la resolución clínica del SNM.

Esta línea de conducta fue la que seguimos con nuestra paciente, quien posteriormente continuó con olanzapina 5 mg. diarios, habiendo en la actualidad, ya transcurridos tres años de su alta, totalmente controlada su situación y fundamentalmente, no habiendo recidivado su motivo de internación en nuestro hospital.

 

Bibliografía

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Wernicke, C. Grundriss der Psychiatrie, Leipzig, Thieme, 1900.

 

Nota al pie:

¹ Jefe Servicio de Psiquiatría del Hospital Churruca. E-mail: jaaraujo@intramed.net.ar / jfmedoya@intramed.net.ar.