Año XIV, vol 11, N°1, octubre de 2003

 

El adulto con ADD/ADHD

Tito Antonio Rosan¹

 

Las múltiples investigaciones realizadas en el extenso campo de las Neurociencias en la década de los noventa -“década del cerebro”- determinaron un notable avance en el conocimiento del sistema nervioso central (SNC), cuya repercusión no se hizo esperar en el terreno de la Neuropsicofarmacología mediante el desarrollo de nuevas y efectivas moléculas, y en el área específica de las especialidades médicas relacionadas con dicho sistema, la Neurología y la Psiquiatría. Inevitable fue, entonces, el impacto en las proposiciones de la “clínica psiquiátrica”, a través de sostenidos esfuerzos por la unificación de criterios para la delimitación de signos y síntomas de morbilidades relacionadas por vínculos de contigüidad, síndromes y entidades nosológicas, que facilitaran aún más el uso de un lenguaje accesible y común entre los agentes asistenciales y epidemiológicos del universo geográfico, esencialmente para la comunicación con fines estadísticos, criterios -algunos de ellos- que pueden no ser compartidos.

Sobre el fundamento de los conocimientos heredados de diversos e ilustres investigadores y maestros de la clásica clínica psiquiátrica, los nuevos aportes que ampliaron el saber en orden al funcionamiento cerebral, llevaron a una mejor comprensión de los trastornos mentales y conductuales, con lo cual se pudo desarrollar una reformulación de criterios diagnósticos y pronósticos, con el consiguiente progreso en la terapéutica de los mismos. No podía quedar apartada de este progreso general, la evolución de los conocimientos neurobiológicos y clínicos sobre el Síndrome de Deficiencia Atencional e Hiperactividad -ADHD- y de su tratamiento.

Este síndrome, inicialmente identificado en los niños en edad preescolar y escolar, con diversas denominaciones en el transcurso del tiempo, fue desatendido en cuanto a su importancia en la vida del individuo, en la medida en que éste avanzaba en la adolescencia y algunos síntomas inicialmente destacados perdían vigor o “desaparecían” del cuadro clínico. Esto llevó, en algunos casos, a pensar en una especie de “evolución benigna”, según la cual los signos y síntomas del síndrome cursaban una progresiva atenuación en función de la edad, hasta desaparecer en la adultez. Ese descuido puede explicarse en razón de que, efectivamente, el cambio signosintomático habitualmente ocurre, en el sentido de una disminución de la intensidad de ciertos elementos clínicos originariamente presentes en el síndrome, y que suelen provocar un considerable impacto negativo en las actividades de aprendizaje y en el aspecto social y conductual del niño/adolescente afectado. El contundente avance de las Neurociencias y -por ende- del conocimiento de las distintas vías y neurotransmisores del SNC, involucrados o probablemente involucrados en diversos trastornos mentales y de la conducta humana, por un lado, y el aumento de las exigencias académicas en todos sus niveles en función (entre otras cosas) de la creciente competitividad en el mercado laboral y en el desempeño social, por otro lado, han obligado a los asistencialistas a dar respuesta a las inquietudes planteadas ante problemas objetivos de individuos adultos cuya incapacidad de ajuste ante los requerimientos ordinarios y su evidente dificultad de adaptación al medio, los ha colocado en un plano de desventaja que les impide alcanzar aquellas metas que, cuanto menos, puede pretender una persona con su solvencia intelectual intacta y su juicio de realidad conservado.

Las observaciones longitudinales, enmarcadas dentro de los citados avances ocurridos en los recientes años, tanto en la investigación básica del SNC cuanto en la clasificación (criterios) de los trastornos mentales/conductuales, han expuesto una realidad -no del todo aceptada hasta hace muy poco en el ámbito asistencial- que explica, al menos en una cierta proporción, la existencia de personas de ambos sexos, mayormente varones, que desarrollan su vida inmersos en una tonalidad vital apagada, sin ambiciones ni proyectos que los movilicen a ejecutar acciones tendientes a alcanzar metas relevantes, con una definida carencia de sentido de vida que les genere la esperanza de superarse y/o mejorar en pos de las mismas. Suelen ser personas con un humor (ánimo) habitual aplastado, que se traduce en una especie de aburrimiento o falta de interés más o menos permanente y que, con alguna frecuencia, van dejando tras de sí un rastro de fracasos en diversos emprendimientos, cuya secuela es un “estado de frustración” -si es que así puede decirse- que los colma de un escepticismo paralizante ante oportunidades aparentemente favorables (de cualquier orden) que pudieran presentárseles. Esta descripción, de evidente matiz sombrío, frecuentemente corresponde -aunque no siempre, por supuesto- a individuos adultos que padecieron ADD/ADHD en su niñez y adolescencia y que, sin solución de continuidad, lo “arrastran” pesadamente alcanzada la mayoría de edad: son adultos con ADD, generalmente no diagnosticado.

Si bien los antecedentes de haber padecido este síndrome en la niñez y adolescencia son una importante pista que facilita notablemente poder alcanzar el diagnóstico de ADD en un adulto que se presenta a la consulta, muchas veces no es factible comprobar la existencia de los mismos. No obstante, una prolija anamnésis puede aportar elementos de juicio que sugieran, de algún modo, que dicho cuadro clínico estuvo presente en esos períodos de la vida del individuo. Estos datos podrían ser los siguientes:

- Referencias de haber sido un bebé “movedizo” durante la gestación.

- Tener conocimiento -el paciente- de haber mostrado algunas características singulares en la temprana infancia, como ser, notoria dificultad para dormir (insomnio) y llanto profuso (llorar mucho y a cualquier hora).

- Haber requerido de pequeño (sin poder precisar las causas) alguna “especial atención” de su madre, por ejemplo, por torpeza en sus movimientos.

- Dificultad de inserción en el jardín de infantes y/o preescolar.

- Haber tenido que necesitar el auxilio de una psicopedagoga, o maestra de refuerzo durante la escolaridad primaria; o bien, haber sido asistido por una psicóloga, sin saber explicar el motivo.

- Haber repetido de grado o pasar al siguiente por la actitud indulgente de la maestra de turno y/o haber cambiado de escuela una o más veces.

- Haber sido caracterizado por los directivos y docentes de la institución educacional como vago o revoltoso.

- Haber tenido -entre sus compañeros de estudio- muy pocos amigos o ninguno

- Formar parte, en la escuela/colegio, del grupo de los revoltosos (alumnos mal conceptuados por docentes y directivos).

- Haber sufrido uno o más accidentes (fracturas, quemaduras, cortes, etc.).

- Pubertad algo tardía (“desarrollo” masculino y menarca en las niñas).

- Estudios secundarios con algunas “anormalidades”: actitud pasiva en clase, repetir de año (puede ser sólo una vez), reprobar asignaturas -algunas veces o durante todo el ciclo de estudios- y tener que rendir exámenes para superarlas.

- Poca participación en los eventos juveniles con sus compañeros o amigos (reuniones, fiestas, viajes, etcétera), esto es, cierta retracción social.

- Dificultad manifiesta en la relación con el sexo opuesto: suelen declarar haber tenido ocasionalmente una “amiga” o un “amigo” y -con frecuencia- no haber tenido ningún noviazgo.

- Puede expresar haber sido objeto de sobreprotección materna (de modo particular los varones), a pesar de que esto lo fastidiaba.

- Es factible -algunas veces- que admita no haber llevado una adecuada relación con sus hermanos e incluso haber tenido dificultades en el trato con ellos.

- Puede referir que, después de haber completado sus estudios secundarios, tuvo serias vacilaciones en la elección de su carrera universitaria o terciaria, por falta de vocación o por no haber encontrado alguna que satisficiera sus recónditas aspiraciones. Pudo haber iniciado y abandonado más de una.

- Es factible que informe no haber completado dichos estudios superiores argumentando elección equivocada de la carrera, desinterés por las asignaturas y/o desgano para estudiarlas, fracasos en los exámenes, etcétera.

- Puede haber obtenido un título universitario o terciario después de una larga y fatigosa carrera, salpicada de variados “incidentes” (posposición frecuente de exámenes y/o diversos exámenes reprobados, algún año repetido, cambio/s de universidad o institución, etcétera).

La presencia de algunos (varios) de estos datos biográficos, que salen a luz a través de una paciente y exhaustiva entrevista, pueden ser útiles ante determinado cuadro clínico actual, para alcanzar el diagnóstico de ADD en el adulto, pese a la ausencia de un diagnóstico previo (niñez y/o adolescencia) de este síndrome, hecho éste no infrecuente.

Queda así entendido que la identificación de este cuadro clínico, en una persona adulta que acude a la consulta, quizás por motivos que nada hacen sospechar la presencia del mismo en el paciente, puede llevarse a cabo a partir de la constatación -ante todo por medio de la anamnésis- de:

1- Diagnóstico previo de Síndrome de Déficit Atencional sin/con Hiperquinesia, es decir, antecedentes de ADD/ADHD en la niñez y adolescencia.

2- Acopio de datos (como los mencionados previamente) que permiten elaborar una descripción clínica de dicho síndrome en las etapas iniciales de la vida del individuo, ante la de falta de antecedentes (diagnóstico previo) de ADD/ADHD en la niñez y adolescencia.

El “ADD en el adulto” no debe ser considerado como una categoría “residual” del ADD/ADHD en el niño y adolescente, sino como una etapa evolutiva cronobiográfica del síndrome, esto es, como la manifestación clínica del mismo con características propias y diferenciadas de los períodos etarios anteriores, que perdura durante el resto de la vida del individuo, otorgándole -por tanto- el sello de estadio permanente o cuadro clínico “de estado” en la persona adulta. En esta idea, el ADD/ADHD es una condición que afecta toda la vida del individuo: desde los síntomas en la temprana infancia, que se continúan en la niñez avanzada y adolescencia, hasta abarcar la íntegra etapa adulta. Al afirmar esto, nos estamos refiriendo a lo que podría denominarse evolución silvestre del Síndrome de Déficit Atencional e Hiperquinesia, evolución ésta que no es simplemente ilustrativa, ya que numerosos niños y adolescentes no llegan a ser oportunamente diagnosticados y tratados, en algunos casos por inadecuado conocimiento del síndrome entre los profesionales asistenciales y en otros casos por ignorancia parental en cuanto al padecimiento del hijo. En cuanto a los niños precoz y correctamente diagnosticados, y convenientemente tratados, sólo un 40% de ellos (aproximadamente) alcanza una remisión total o casi total de este cuadro clínico, generalmente en las postrimerías de la adolescencia. Luego, el restante 60% de los afectados persiste con signos y síntomas del síndrome, por natural “resistencia” de la morbilidad o por terapéuticas inefectivas, ingresando así a la edad adulta, pasando a constituir con aquellos que no fueron oportunamente tratados, el conjunto de adultos portadores de ADD/ADHD.

No obstante lo afirmado en relación al concepto de “ADD en el Adulto”, es necesario hacer mención de la existencia de algunos individuos -proporcionalmente pocos- que avanzan en la edad adulta sin llegar a configurar la descripción y evolución del síndrome tal como fue expuesto, manteniendo algunos vestigios sintomáticos difícilmente observables -con ausencia de hiperactividad- que casi no condicionan su calidad de vida y que conforman la categoría del “ADD residual”. Con esta salvedad, y habida cuenta de aquellos que logran la remisión total del cuadro clínico en función de un diagnóstico correcto y precoz, y de un adecuado y efectivo tratamiento, el ADD/ADHD es un síndrome que se expresa clínicamente entre los dos extremos de la vida, con diversidad sintomática en función de los sucesivos períodos vitales de la persona.

A modo de visión general de la problemática que representa el ADD en el adulto y en función de lo expuesto precedentemente, con razonable prudencia podemos considerar que en esta población es factible encontrar al menos tres condiciones particulares:

Grupo A)-constituido por personas que padecieron ADD/ADHD en su infancia/adolescencia con remisión aparentemente total de su sintomatología;

Grupo B)-compuesto por aquellos que también padecieron el síndrome cuando eran niños/adolescentes y que continúan presentando algunos rastros del mismo, categorizados como ADD residual;

Grupo C)-formado por individuos que -por las causas ya mencionadas- han desarrollado una evolución ininterrumpida del cortejo sintomático del ADD/ADHD.

Sin duda alguna, en razón de la dificultad objetiva que supone el seguimiento a través del tiempo (años) de estos adultos, no existen datos confiables que permitan asegurar que los individuos de los grupos A y B no hayan mostrado, en edades más avanzadas, evidencias de perturbaciones en su vida familiar, laboral y/o social, o bien morbilidades que de algún modo pudieran relacionarse con su condición pasada.

Por otro lado, no es nada infrecuente descubrir personas de entre 30 y 50 años de edad, que llegan a la consulta con manifestaciones clínicas o complicaciones de orden vital (visible dificultad para tomar decisiones, generar iniciativas, contraer obligaciones y sostener responsabilidades) que obligan al profesional actuante a plantearse el diagnóstico de ADD en Adulto, llevándolo a pesquisar datos clínicos y biográficos del mismo, con el hallazgo de antecedentes suficientemente consistentes para poder asegurar que padecieron dicho síndrome en su niñez/adolescencia: son los individuos que conforman el grupo C.

El reconocimiento del “ADD en el Adulto” fue adquiriendo consistencia desde los primeros años de la década de los ochenta, pero su distinción como realidad clínica definida recién ocurre en el primer lustro de la década siguiente. Desde entonces ha crecido el interés en este cuadro clínico del adulto, básicamente por dos razones:

1) Por la incuestionable importancia de su prevalencia (aunque no se tenga, aún, datos fidedignos sobre la misma).

2) Por las notorias consecuencias en la calidad de vida de los afectados.

Las causas por las cuales un niño/adolescente llega a la edad adulta con todo el vigor del cuadro clínico del ADD/ADHD o gran parte de él, edad en la que -como se explicó- el mismo se reviste de características acomodadas a ese extenso período etario, son:

a)-ausencia de tratamiento por falta de diagnóstico: evolución silvestre.

b)-resistencia natural o evolución maligna intrínseca del síndrome.

c)-implementación de terapéuticas inapropiadas y/o inefectivas

Es el momento, ahora, de referirnos a las manifestaciones clínicas del síndrome en la persona adulta. Es sabido que la tríada sintomática dominante del ADD/ADHD en la niñez y adolescencia, esto es, los “síntomas cardinales” en dichos períodos, son: deficiencia de la atención, hiperquinesia e impulsividad. También es sabido que, para efectuar el diagnóstico, puede estar ausente alguno de ellos, excepto el déficit atentivo, el cual debe estar necesariamente presente para diagnosticar el síndrome. Los sostenedores de la “evolución benigna”, ya casi inexistentes, consignaban que naturalmente se desarrollaba una disminución paulatina de la intensidad de estos síntomas cardinales, cediendo más rápidamente la hiperquinesia y de un modo algo más lento la impulsividad, con una mejoría relativamente tardía de la deficiencia de la atención. Así, estos niños/adolescentes llegaban a ser adultos levemente afectados en su capacidad de concentración y con alguna expresión ocasional de vestigios impulsivos, sin rastros clínicos de la hiperquinesia. Hoy podemos afirmar que esta visión, convincente para el profesional y tranquilizadora para los padres, no es concordante con la realidad vital de estas personas, ya que estos síntomas -de un modo u otro- están presentes en ellas.

La deficiencia de la atención se hace tangible por la ostensible dificultad que tienen estas personas para concentrarse en tareas que, habitualmente, no requieren un esfuerzo especial o bien, en tareas que implican un esfuerzo atencional sostenido, que el propio sujeto adulto advierte habitualmente con preocupación. Esta deficiencia tiene diversas formas de manifestarse, en función de la magnitud del predominio de la denominada atención espontánea por sobre la llamada atención voluntaria. La observación revela que estas personas se distraen con facilidad ante la existencia de estímulos provenientes del medio ambiente que, sugestivamente, no provocan reacción alguna en otros individuos que se encuentran en el mismo sitio, es decir, éstos no se distraen. Sin embargo, aún en situaciones en las cuales hay una muy baja incidencia de dichos estímulos, la dificultad para mantener centrada la atención en un objeto es notoria, pudiendo a veces incurrir en errores o desaciertos, incluso burdos, en la tarea que están ejecutando. Este síntoma es el responsable de la significativa tendencia al desorden que presentan estos individuos en el manejo de sus efectos personales (distintas pertenencias, instrumentos y papeles de trabajo y/o estudio, etcétera) y en su vestimenta (cierto desaliño habitual o ropas inadecuadas para las diferentes ocasiones). También es causa de la dificultad cierta que estos sujetos presentan en su capacidad práctica de organizarse: no logran un eficaz aprovechamiento del tiempo (les cuesta regirse por horarios, suelen ser impuntuales etcétera), no llegan a organizarse de con sensatez en el desempeño de sus actividades (trabajo, tareas domésticas e incluso ocupaciones de esparcimiento), con una marcada insolvencia en la planificación de metas alcanzables y en la determinación de prioridades para encarar y resolver los diversos asuntos que usualmente se presentan. Los olvidos de obligaciones de menor o mayor importancia (no pagar un vencimiento en término, no pasar a buscar a un hijo a la salida del colegio, dejar plantado a un amigo que lo espera, etcétera) y las frecuentes pérdidas de elementos domésticos o laborales (objetos varios, documentos, herramientas, etcétera) suelen ser sucesos que pasan a formar parte del acontecer rutinario de estas personas.

La impulsividad es el segundo síntoma en importancia, de la tríada inicial, que permanece en el adulto, en función de la intensidad que puede llegar a presentar. Su existencia no es tan visible para el observador como lo son los efectos de la deficiencia atentiva. Así resulta que, por su menor frecuencia de aparición con respecto a la niñez/adolescencia y por las características peculiares que adquiere en el adulto, en estas personas la impulsividad puede pasar discretamente inadvertida o notarse en acciones que no generan reacciones de prevención en los demás, y/o en intrusiones verbales que a lo sumo suelen provocar un cierto fastidio en los interlocutores. Lo expuesto no implica que los adultos con ADD no puedan exhibir irrupciones impulsivas de carácter enérgico, capaces de infundir temor en los que lo rodean. Sin embargo, estas irrupciones intemperantes no representan el modo ordinario con que se manifiesta la impulsividad en estos sujetos, sino que -por el contrario- lo hace con relativa moderación. Por lo general se traduce en actitudes bruscas, muchas veces con desbordes emocionales, en intolerancia ante situaciones que exigen poner a prueba la paciencia (esperar en un Banco, por ejemplo), dar un estrepitoso portazo ante una contrariedad menor, efectuar maniobras repentinas o inesperadas al volante de un vehículo, lanzarse súbitamente a cruzar la calle cuando el tránsito vehicular está suscitando una espera algo prolongada para los peatones, romper de un golpe un artefacto que no funciona cuando su intento de reparación no prospera y otras acciones semejantes.

El llamativo síntoma motor de las primeras etapas de la vida, esto es, la hiperquinesia, adquiere un bajo perfil en las manifestaciones clínicas del adulto. No es lo más frecuente que un adulto con ADHD capte la atención de los que lo rodean por un evidente exceso de movimientos sin finalidad determinada. Conviene tener en cuenta que la hiperactividad que muestran ciertos individuos adultos, puede estar relacionada con diferentes estados ajenos al síndrome que nos ocupa. Es más, la inocultable hiperactividad de algunos adultos es más probable que se corresponda con alguna condición personal distinta del ADHD o a situaciones particulares del momento. Queremos decir con esto que la mayoría de las personas adultas que exhiben una actividad motora claramente excesiva o hiperactividad, no son necesariamente portadoras de este síndrome. En realidad, la hiperquinesia se muestra en los adultos, aún en adultos mayores, en movimientos tales como mover las piernas mientras están sentados (utilizando como punto de apoyo las falanges y el metatarso de los pies) de un modo rápido y sostenido, cambiar con visible frecuencia su posición en la silla o asiento, mover los dedos de las manos golpeteando sobre una superficie (mesa, escritorio, etcétera) y caminar incesantemente de un lado a otro mientras esperan unos minutos (un turno en una oficina o consultorio, la llegada de otra persona, etcétera), pudiendo confundirse con alguien impaciente o ansioso. Es interesante advertir que, como ya se dijo, estos movimientos no tienen finalidad alguna: son sencillamente manifestaciones de la hiperquinesia que actúa como sustrato de los mismos. En cuanto a esto último, remitimos al lector a nuestro artículo publicado en “Psiquis”, 2000; (4): 218-220 (Madrid), en el cual establecemos una diferencia entre hiperquinesia e hiperactividad, distinción importante con respecto a la génesis del síndrome.

Las consecuencias de la expresión sintomática descripta, a lo que se agrega una mayor o menor inadaptación del comportamiento general, más una cierta torpeza motora que -tarde o temprano- termina por llamar la atención de las personas cercanas, la manifiesta tendencia al aislamiento social y algunos inesperados desbordes emocionales, genera en estas personas un profundo sentimiento de frustración de carácter más o menos permanente y una notable desvalorización de sí mismos. Se conforma, así, en ellos, algo así como una desafortunada “ecuación” cuyos miembros son: baja autoestima + impulsividad = acciones riesgosas. Por medio de actos impulsivos, esto es, no instrumentados a través de un detenido razonamiento, muchos de estos individuos intentan -por así decir- demostrarse un coraje o una capacidad que habitualmente (por su deficiente autoestima) perciben no tener, ejecutando actos de indiscutible riesgo, como ser: conducir un automóvil en rutas o autopistas a muy altas velocidades, lanzarse en paracaídas con una instrucción previa elemental, ejercitar el montañismo escalando pendientes peligrosas sin la conveniente experiencia y otras acciones de similar estilo (estos ejemplos, reales, corresponden a casuística propia). Finalizamos esta visión a grandes rasgos del adulto con ADD, con las siguientes consideraciones: así como el comportamiento ordinario de estos individuos muestra una clara dificultad adaptativa al medio y/o circunstancias, puede notarse en ellos una singular apreciación de la realidad que lleva a pensar que presentan una cierta distorsión de la percepción de la misma, y -por ende- un modo discordante de evaluar los consecuencias de sus acciones con respecto a las demás personas en análogas circunstancias.

 

Nota: Este conciso artículo se publica en este número de Alcmeon, pese a su simplicidad estructural y a algunos contenidos inconclusos, por exhortación del Dr. Marietan, quien consideró que aún en estas condiciones podría resultar atrayente y útil para muchos lectores. Agradezco a mi colega su deferencia.

 

Nota al pie:

¹Especialista en Psiquiatría, CCPM. Hospital Neuropsiquiátrico “Dr. Braulio A. Moyano”. E-mail: trosan@fibertel.com.ar