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Año XIV, vol 12, N°2, abril de 2004
Intento y riesgo suicida en la emergencia psiquiátrica
Hospital De Emergencias psiquiátrica Torcuato de Alvear1,Eduardo Rubio Domínguez2, Miguel Diez 3, Liliana Acevedo3, Alejandra Negre3, María Leidi4
Resumen
Se estudiaron 100 pacientes cuyo motivo consulta fue intento de suicidio, realizadas al Hospital Alvear (consultas en guardia e interconsultas y auxilios realizados por la ambulancia del mismo hospital) en el período comprendido desde el 1º de agosto al 30 de noviembre de 2001, correspondiente a la guardia del día domingo.
Se registraron los datos filiatorios del paciente y su perfil socioambiental.
Si hubo consumo de sustancias psicoáctivas, antecedentes familiares de suicidios, enfermedades psiquiátricas, violencia familiar, y adicciones. Antecedentes de intentos previos y factores desencadenantes, modalidad del intento. Si hubo comunicación y/o planificación previa. Por último si el paciente estaba o no en tratamiento previo.
Se realizó a cada paciente un examen psiquiátrico y se aplicaron los siguientes test:
Escala de Depresión de Beck y la Escala de California de Riesgo Suicida Se realizo el diagnostico según DSM IV y se evaluó los criterios de internación. La consulta por intento de suicidio representó el 16,26 % del total de los pacientes.
Se buscó determinar los factores de riesgo cuya presencia predisponen conducta suicida y cuantificándolos y cualificándolos para determinar la conducta terapéutica a seguir.
Summary
100 individuals, including out-patients, in-patients, and people assisted by the Hospital ambulance every Sunday from 1st August to 30 September 2001 were studied at Alvear Hospital . The common characteristic were suicidal attempts.
Personal data, and social-environmental details were recorded, as well as consumption of psichoactive substances, family history of suicidal attempts, psychiatric illneses, family violence, and addictions. We also found out about previous attempts, triggering factors, and the way the attempt was performed. Communication and/or planning in advance were also considered. Lastly, if the patient was under treatment.
Every patient was psychiatrically examined, and the following tests were applied:
Beck Depression Scale, and California Scale for Suicidal Risk.
Diagnosis based on DSM IV.
Assessment of criteria for hospitalization
The consultation for suicidal attempt was in 16.26 % of all the patients.
Risk factors predisposing to suicidal behaviors were identified, quantified, and qualified in order to establish the correct therapy to be followed.
Palabras clave
Intento de suicidio; urgencia psiquiátrica; factores desencadenantes; antecedentes familiares; Escala de California de Riesgo Suicida; factores de riesgo predisponentes.
Key words
Suicidal attempts; psychiatry emergency; California Scale for Suicidal Risk; family history of suicidal attempts; triggering factors, risk factors predisposing.
Introducción
Se estudiaron 100 pacientes cuyo motivo consulta fue intento de suicidio, realizadas al Hospital Alvear (consultas en guardia e interconsultas y auxilios realizados por la ambulancia del mismo hospital) en el período comprendido desde el 1º de agosto al 30 de noviembre de 2001, correspondiente a la guardia del día domingo.
Se registraron los datos filiatorios del paciente y su perfil socioambiental.
Si hubo consumo de sustancias psicoactivas, antecedentes familiares de suicidios, enfermedades psiquiátricas, violencia familiar, y adicciones. Antecedentes de intentos previos y factores desencadenantes. También se evaluó el estado psíquico del paciente, características del intento en cuanto a su modalidad. Si hubo comunicación y/o planificación previa. Por último si el paciente estaba o no en tratamiento, cambios en el mismo y posterior derivación del paciente.
Hipótesis
La presencia de determinados factores de riesgo predisponen a la conducta suicida.
Objetivos
Cuantificar y cualificar los factores de riesgo suicida en los pacientes, por los cuales se determinarán la conducta terapéutica a seguir.
Materiales y métodos
En el presente estudio se han evaluado 100 pacientes cuyo motivo de consulta al servicio de guardia del día domingo del Hospital Alvear en la ciudad de Buenos Aires, fue intento de suicidio, en un período de 4 meses en el año 2001 (05/08/01 al 30/11/01). Estos 100 pacientes se extrajeron de un total de 615 que consultaron los días domingo en la guardia del HEPTA de los cuales: 312 corresponden a Consultorio externo de guardia, 123 auxilios realizados por ambulancia y 180 a pacientes internados en guardia.
La consulta por intento de suicidio representó el 16,26 % del total de los pacientes.
Se confeccionó para tal fin una Ficha. Los datos obtenidos fueron analizados y pasados a planillas Excel.
Se realizó a cada paciente un examen psiquiátrico y se aplicaron los siguientes test:
- Test de Depresión de Beck
- Escala de California de Riesgo Suicida.
Ficha de intento de suicidio
- Datos relacionados con el paciente (nombre- edad- sexo- estado civil- educación- trabajo- religión- con quien vive).
- Antecedentes personales de enfermedad somática y enfermedad psiquiátrica (edad de comienzo- tratamiento médico, hospitalización y evolución- adicción- uso- abuso- dependencia).
- Antecedentes de intentos de suicidios. Cantidad. Modalidad. Derivación a internación.
- Antecedentes Familiares (suicidios-enfermedades psiquiátricas- adicción- muerte prematura de los padres- violencia familiar- abuso físico o sexual- emigración- separación de los padres y abandono parental).
- Factores desencadenantes: muerte de hijo, pareja, familiar, otros. Separación, conflictiva familiar, embarazo, pérdida laboral, pérdida de capacidades físicas o psíquicas, aumento de peso.
- Estado afectivo: ideas delirantes, mudanza, fracaso económico y/o social. Ideas de soledad y aislamiento, desesperanza y autodesprecio, fantasías suicidas.
- Tipo de intento (impulsivo o planificado).
- Modalidad del intento (violento: asfixia, ahorcamiento, inmolación, arma de fuego, arrojarse, intoxicación; no violento: intoxicación con psicofármacos, arma blanca).
- Tratamiento psiquiátrico previo: consulta antes del intento- tratamiento psiquiátrico- cambios en el mismo: terapeuta, medicación, externación, o alta.
- Tratamiento psiquiátrico posterior: ambulatorio o internación.
- Colaboración de la familia.
- Diagnóstico Psiquiátrico. En el eje I y en el eje II.
- Destino del paciente: domicilio, hospitales de la red: Alvear, Moyano, Borda u otro, obra social, consultorios externos, CENARESO.
Escala de California. Riesgo suicida estimado.
Se evalúan los siguientes ítems:
1. Edad.
2. Ocupación.
3. Orientación sexual.
4. Recursos financieros.
5. Amenaza financiera.
6. Estrés actual.
7. Horas que duerme por noche.
8. Cambio de peso.
9. Ideas persecutorias.
10. Intensidad del impulso actual.
11. Intento del suicidio. Seriedad del mismo.
12. Número de internaciones.
13. Esfuerzo previo para obtener ayuda.
14. Desórdenes emocionales y familiares.
15. Reacción ante la entrevista.
Se evalúa el riesgo en un rango de 0 a 10, siendo muy bajo (0 a 1), bajo (2 a 5), moderado (6 a 8), alto (8 a 9) y muy alto (10 o más).
Inventario de depresión de Beck (Forma abreviada)
Por el mismo se investigó:
A. Tristeza
B. Pesimismo
C. Sensación de fracaso
D. Descontento
E. Culpa
F. Disgusto por sí mismo
G. Autoagresión
H. Aislamiento social
I. Indecisión
J. Cambio de la imagen propia
K. Dificultad para trabajar
L. Fatigabilidad
M. Anorexia
N. Sensación de castigo
O. Autoacusaciones
P. Períodos de llanto
Q. Irritabilidad
R. Disturbios del sueño
S. Pérdida de peso
T. Somatización.
U. Pérdida de la libido.
Los resultados se agruparon en:
- No deprimido (0 a 10)
- Depresión leve (10 a 18)
- Depresión moderada (18 a 30)
- Depresión grave (más de 30).
Desarrollo y resultados
La mayoría de las consultas a causa de intentos de suicidio correspondieron a pacientes entre 22 y 44 años (57%) Fig. 1.
En nuestro trabajo la población adulta joven es más vulnerable, siguiéndole la adolescente. La menor cantidad de consultas se dio en la franja de pacientes de 65 años. Aclaramos que en el Hospital Alvear pueden consultar todas las personas pero no hay internación para aquellos mayores de 65 años.
El 57% de los casos corresponden al sexo femenino. Según estudios internacionales los intentos de suicidio son mayoría en mujeres, con una relación de 3 a 1, lo que es menor en nuestro estudio. Fig. 2.
Según el estado civil, el 65% de la población estudiada no tiene pareja (sumando a los solteros, separados y viudos). Nos parece significativo este porcentaje, al ser mucho mayor que la proporción de personas sin pareja en la población general. Fig. 3.
La mayoría de los pacientes conviven con su familia (79 %). Observamos que la proporción de hombres que viven solos (12 %) es mayor que el de las mujeres que viven solas. Fig. 4.
En nuestro estudio el 71% de la población tiene creencias religiosas lo que no difiere en forma significativa de la población general.
El 38% de las mujeres que realizan intentos de suicidio no tienen creencias religiosas, mientras que en los hombres alcanzan un 16% señalando una notable diferencia Fig. 5.
En los pacientes estudiados el 43% tenían enfermedades psiquiátricas en la familia, en el 26% del total la enfermedad psiquiátrica se presentaba en los padres, un 13% en los hermanos y un 10% en los tíos. Fig. 6.
En un 25% de los casos existen antecedentes de intentos de suicidio en la familia.
En los pacientes con intentos de suicidio observamos que existe un mayor porcentaje con respecto a la población general de antecedentes de enfermedades psiquiátricas y tentativas de suicidio en la familia. Fig. 7.
Se observa una alta conflictiva en los padres de los pacientes, el 39% se separó, 25% formó nueva pareja, 20% sufrió abandono de alguno de ellos, y el 13 % fue abandonado por ambos padres.
Una cuarta parte de los pacientes padeció abuso sexual o físico.
Se investigó la presencia de antecedentes de enfermedad somática.
En el 6% de los pacientes se encontró enfermedad somática reciente, y presentaron enfermedad somática crónica el 8 % siendo la mayoría adultos.
Evaluamos los antecedentes de enfermedad psiquiátrica.
El 35% presentaba enfermedad psiquiátrica aguda. De los cuales 7 eran adolescentes, 27 adultos y un anciano. Siendo la evolución buena en 9 pacientes y tórpida en 11.
Se encontraron antecedentes de enfermedad psiquiátrica crónica en el 65% de los pacientes. El comienzo de la enfermedad en 5 pacientes fue en la niñez, 19 pacientes en la adolescencia, y en 41 pacientes el comienzo de al enfermedad psiquiátrica se presentó en la adultez.
La mitad de estos pacientes tuvieron una evolución tórpida.
En el 67% de las consultas los pacientes presentaban antecedentes de intentos de suicidio previos. Este % es mayor en las mujeres (42%) que en los hombres (25%).
La mayoría de los pacientes tuvieron más de un intento de suicidio (67%). Se incrementa la mayoría de mujeres en relación a los hombres a medida que aumenta el numero de intentos previos. Fig. 8.
En relación a factores desencadenantes en el sexo femenino predominan la conflictiva familiar, separación, ideas delirantes, pérdida de capacidades.
En los hombres predominan los factores económicos, familiares, e ideas delirantes. Fig. 9/10.
En este trabajo hemos clasificado estos intentos en violentos y no violentos. Dentro de los no violentos consideramos la intoxicación por psicofármacos y autoagresiones superficiales con elementos cortantes, resultando un 43% en las mujeres y un 27% en los hombres. Dentro de los violentos entran el resto de las modalidades siendo un 14% mujeres y un 16% hombres. Fig. 11.
En los intentos de suicidio previo a la consulta se observó que en 33 pacientes con antecedentes, en 20 de ellos hubo algún intento violento (61%); siendo mayor el % en hombres.
Clasificación de los trastornos relacionados con el uso de sustancias
En primer lugar se debe definir abuso y dependencia, y para ello nos remitimos al DSM IV:
Abuso: consumo recurrente de sustancias durante un periodo de 12 meses que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, escuela, o en casa, que en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso, que trae problemas legales, personales, y sociales por el consumo de las sustancias. No hay tolerancia, abstinencia o búsqueda compulsiva.
Dependencia: consumo de sustancias por un periodo continuado de 12 meses que conlleva deterioro o malestar clínicamente significativo:
Del total de la población estudiada un 26% consume alcohol a predominio del sexo masculino haciendo uso y abuso del mismo. El 16% de los pacientes mezclan otras drogas con alcohol y el 10% restante lo consume solo.
Con respecto a las otras drogas utilizadas por los pacientes son: la marihuana, la cocaína, el LSD, y anfetaminas. Realizando abuso y dependencia un 18% de la marihuana un 14% de la cocaína y un 4% del LSD.
Con respecto a los psicofármacos las benzodiacepinas son las sustancias más utilizadas en el sexo femenino.
Diagnóstico
Realizamos una discriminación de la población en estudio según su diagnóstico.
Consideramos que el diagnóstico principal en el momento de la consulta por intento de suicidio fue en el 41% trastornos del estado de ánimo (32% trastornos depresivos, 6% trastorno bipolar y 3% distimia), en el 32% trastornos de la personalidad y el 16% trastornos psicóticos.
Del total de 100 pacientes evaluados encontramos que en el eje I presentaron trastorno depresivo mayor 63 (52 de ellos recurrente y 11 con episodio único, de los cuales 4 fueron con síntomas psicóticos), esquizofrenia diagnosticamos en 13 pacientes, trastorno bipolar en 6, trastorno adaptativo con síntomas depresivos 4, distimia en 3 pacientes, trastorno delirante en 3, demencia 2 pacientes, trastorno inducido por consumo de cocaína en 2 pacientes, los diagnósticos de trastorno derivado de enfermedad médica, trastorno desintegrativo infantil, debilidad mental leve y trastorno del control de impulsos con un caso cada uno completan el estudio. Fig. 12.
Al agruparlos encontramos que el 72% presentó trastornos del estado de ánimo y el 16% trastornos psicóticos.
El diagnóstico en el eje II se pudo realizar en 41 pacientes. De estos 32 fueron trastornos límites de la personalidad, 4 trastornos histriónicos, 3 trastorno de personalidad por dependencia, 1 trastorno antisocial y 1 trastorno obsesivo de la personalidad. Fig. 13.
Evaluamos la presencia en los pacientes con intento de suicidio de ideas de soledad y aislamiento que encontramos en un 81% de ellos, ideación de desesperanza en el 78% de los pacientes y fantasías suicidas presentaron el 77%. Fig. 14.
Características impulsivas presentaron el 72% de los intentos de suicidio, siendo mayor en las mujeres (43) respecto a los hombres (29). Fig.15.
Planificó el intento de suicidio el 30% de los pacientes.
Al estudiar si habían comunicado a alguna persona que se intentarían suicidar encontramos que 33 pacientes lo habían hecho, más las mujeres (21) que los hombres (12).
Respecto a la violencia existente en el intento, el 66% empleó métodos no violentos. El 44% lo realizó con psicófarmacos y el 22% con arma blanca con las que se produjeron heridas superficiales. El 34% restante empleó métodos violentos. De los cuales 12 pacientes intentaron arrojarse al vacío, 9 intento de ahorcamiento, 5 utilizaron armas de fuego, 5 se intoxicaron, 2 intentaron electrocutarse y 1 se inyectó la sustancia acetona. Fig. 16
Mientras en las mujeres predominaron los métodos no violentos, como psicofármacos y heridas superficiales, en los hombres predominaron tanto los métodos no violentos como violentos como psicofármacos, heridas con arma blanca, arrojarse al vació, ahorcamiento, arma de fuego. Fig. 17. Evaluamos el entorno familiar del paciente que había intentado suicidarse. En el 45% nos encontramos con una familia colaboradora, en el 32% la familia no colaboró, en el 20% la familia presentó una actitud ambivalente y en el 3% el paciente no tenía familia.
En el estudio estimamos los contactos con profesionales de salud mental que el paciente realizó antes del intento de suicidio. El resultado fue que consultó el 61% antes del intento. Estaban en tratamiento psiquiátrico el 52% de los pacientes. De estos pacientes, en 30 de ellos no se habían producido cambios en su tratamiento. Con respecto a los pacientes que realizaron el intento de suicidio posterior a cambios en su tratamiento, encontramos en 16 pacientes cambios de terapeuta, en 10 cambios de medicación, en 3 externaciones y altas en 2 pacientes (en algunos pacientes hubo varios cambios que coincidieron).
Posterior al intento de suicidio consultó por su propia voluntad o accedió a que lo llevaran a la consulta el 92% de los pacientes.
Requirieron internación para su atención psiquiátrica el 82% de los pacientes que realizaron intentos de suicidio.
Con respecto al destino que tuvieron los pacientes para su atención, encontramos que el 70% de ellos fue atendido en el Hospital Alvear. Del resto 4 pacientes permanecieron en hospitales de la red, 3 fueron al Hospital Borda, 4 pacientes al Hospital Moyano, 9 fueron derivados a su obra social, 6 pacientes a consultorios.
Relacionamos en este trabajo la escala de riesgo suicida de California con las internaciones posteriores al intento, con los intentos previos y con la escala de Beck (agrupados en valores leves-moderados y valores graves).
Según los valores obtenidos en la escala de riesgo suicida se los agrupo en un paciente de muy bajo riesgo (valor 1), 6 pacientes de bajo riesgo (valores 2 y 3), 32 pacientes de moderado riesgo (valores 4, 5, 6 y 7), 30 pacientes de alto riesgo (valores 8 y 9) y 31 pacientes de muy alto riesgo (valor 10). Fig. 18.
En relación a las internaciones podemos observar que el paciente de muy bajo riesgo fue internado, los de bajo riesgo 2 pacientes fueron internados y 4 no requirieron internación, de los pacientes de moderado riesgo se internaron 32 y 2 no precisaron internación, los de alto riesgo precisaron internación 24 pacientes y 6 no se internaron y con respecto a los pacientes de muy alto riesgo se internaron 25 y seis no se internaron. Fig. 19.
Al relacionar con los intentos de suicidio previos nos dio: que el paciente de muy bajo riesgo no había tenido intentos previos. De los de bajo riesgo 4 no habían tenido intentos y 2 pacientes habían tenido 2 o más intentos previos. En los de moderado riesgo 17 no tenían intentos, 6 habían realizado un intento y 9 pacientes lo habían intentado 2 o más veces.
Los pacientes de alto riesgo no tenían intentos previos 6, otros 7 pacientes realizaron un intento y 17 lo habían intentado 2 o más veces. Los pacientes de muy alto riesgo se dividieron en 8 que no presentaron intentos previos, 7 pacientes que presentaban un intento previo y 16 que tuvieron 2 o más intentos.
Los resultados de la relación entre las escalas de riesgo suicida de California y la escala de depresión de Beck fueron: el paciente de muy bajo riesgo presentó un Beck leve-moderado. Los de bajo riesgo tuvieron 4 un Beck leve-moderado y 2 pacientes un Beck alto. Los pacientes de moderado riesgo presentaron 21 un Beck leve-moderado y 11 un Beck alto. Los de riesgo alto presentaron 11 un Beck leve-moderado y 19 un Beck alto. En los pacientes de riesgo muy alto el Beck fue leve-moderado en 10 de ellos y dio un Beck alto en 21 pacientes. Fig. 20.
Es observable como coinciden ambas escalas, ya que a valores más altos de riesgo en la de riesgo suicida de California aumentan los valores altos en la escala de depresión de Beck.
Conclusiones
Partiendo de los resultados obtenidos podemos decir que el grupo más afectado está comprendido entre los 22 y 44 años.
Teniendo mayor cantidad de intentos las mujeres con 57% y 43% de hombres, difiriendo de la estadística mundial que dice tener 3 a 1 intentos de mujeres por hombres.
El 65% de los pacientes se encuentran sin pareja, siendo el 38% solteros y 24% son separados.
Con respecto a la actividad laboral el 61% no tiene trabajo al momento de la consulta.
El 71% tiene alguna creencia religiosa.
Como antecedentes familiares se detectó el 43% de enfermedades psiquiátricas en su mayoría depresión. El 25% de los mismos tienen familiares con suicidios consumados correspondiendo el 50% a los padres.
Entre las drogas más utilizadas por miembros de su familia en un 26% de los pacientes corresponde al alcohol, y en menor medida marihuana y cocaína en asociación con otras sustancias.
Pérdidas parentales tempranas por muerte, separación o divorcio de los padres (cambios significativos en su núcleo familiar) originarían mayor probabilidad de tener intentos de suicidios.
La pérdida objetal no resuelta en la infancia conduciría a una incapacidad para soportar pérdidas objétales posteriores según la teoría psicoanalítica.
Hemos encontrado que un alto porcentaje de nuestros pacientes ha sufrido abandonos reiterados.En general, han vivido en ambientes familiares enrarecidos, con perdidas objétales no resueltas, lo cual conduciría a una incapacidad para soportar perdidas posteriores.
Un alto porcentaje de los pacientes (67%) presentan antecedentes de otros intentos anteriores, especialmente el sexo femenino quienes lo reiteran, comunican, planifican más y utilizan métodos no violentos (psicofármacos y armas blancas). Por el contrario, los hombres realizan intentos más violentos, impulsivos, menos planificados y eligen métodos letales entre los que se destacan armas blancas, intoxicación, ahorcamiento, armas de fuego y arrojarse al vacío.
En relación a factores desencadenantes en el sexo femenino se puede señalar conflictiva familiar, separación, ideas delirantes, pérdida de capacidades, etcétera.
En los hombres predominan los factores económicos, familiares, e ideas delirantes.
En la consulta de los pacientes se observan en un tercio de los casos Trastorno Depresivo Mayor recurrente, en un tercio Trastorno Límite de la personalidad y un 16% Esquizofrenia y Trastorno delirante.
Se concluye que el 90% de los pacientes tendrían riesgo moderado a alto y muy alto. El 60% tendría riesgo alto y muy alto.
En relación a la internación se internan los pacientes con riesgo moderado a alto.
Se observa que aquellos pacientes con riesgo alto y muy alto tienen como antecedentes dos intentos anteriores en el 50% de los casos y un porcentaje mayor de intentos de suicidio previos que los de riesgo leve.
Con respecto a la Escala de Beck, la depresión grave corresponderán al riesgo alto muy alto de California.
La conducta terapéutica a seguir va a estar determinada por la evaluación sistemática de los siguientes factores de riesgo:
- Personas que no tienen pareja.
- Hombres que viven solos.
- Antecedentes familiares de suicidio.
- Antecedentes familiares de enfermedad psiquiátrica.
- Intentos de suicidios previos.
- Factores desencadenantes: Predominio de lo afectivos o conflictiva familiar en las mujeres.
- Factores desencadenantes: Equilibrio entre lo afectivo y socioeconómicos o laborales en los hombres.
- Factores desencadenantes en ambos sexos: ideas delirantes.
- Ideación depresiva: ideas de soledad, aislamiento, desesperanza, y fantasías suicidas.
- Motivo de consulta: Trastornos afectivos, Trastornos Límite de la personalidad, y Esquizofrenia.
- Alto consumo de alcohol y otras sustancias.
- Escala de Riesgo Suicida de California alta y muy alta.
- Escala de Depresión de Beck grave.
- Cambios recientes en el tratamiento psiquiátrico.
- Falta de contención familiar.
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Rodríguez Garín Eduardo, “Suicidio Consumado por Pacientes Psiquiátricos”, Alcmeon 21, Año VIII, Vol 6, Nro. 1, Junio 1997.
Notas al pie:
1 Hospital de Emergencias Psiquiátricas “Torcuato de Alvear ” Warnes 2630, Ciudad de Bs. As. Colaboradores: Dra. Fuks Liliana, Dr. Kohl Alejandro, Lic. Cabrera Flavia
2 Jefe de Guardia de día Hospital Alvear; E-mail: aargpsibio@reme.com.ar
3 Médico Psiquiatra Hospital Alvear;
4. Licenciada en Psicología Hospital Alvear.
Gráficos:
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