Año XIV, vol 12, N°2, abril de 2004

 

Tratamiento psicofarmacológico de las descompensaciones histéricas¹

Alexis Mussa²

10º Congreso Internacional de Psiquiatría, 2003

Mesa Redonda: Psicopatías: El psicópata histérico

Introducción

Al considerar el tratamiento psicofarmacológico de aquellos cuadros clínicos que son considerados como descompensaciones histéricas es importante establecer lo siguiente: 1) no existe un tratamiento farmacológico específico, etiológico; 2) se intentará actuar sobre el o los síntomas blanco presentes; 3) no sustituye a la psicoterapia, sino que, en el mejor de los casos, implica un complemento de la misma.

Variables a considerar en el tratamiento psicofarmacológico de las descompensaciones histéricas:

1. Existen múltiples marcos nosográficos. La ausencia de una nomenclatura común no sólo se refleja en simples aspectos semánticos, sino que entorpece el abordaje terapéutico adecuado. Aunque pueden hallarse en la literatura múltiples intentos de homologación de las distintas nosografías, habitualmente es una tarea individual precisar específicamente las similitudes entre los diferentes cuadros (ejemplo: Trastorno histriónico - neurosis histérica; episodio psicótico breve - locura histérica, etcétera).

2. Aspectos psicodinámicos referidos a la transferencia y contratransferencia.

3. Adherencia al tratamiento, donde se ponen en cuestión (entre otros) aspectos vinculados con rasgos de personalidad, que condicionan el cumplimiento del tratamiento de los síntomas emergentes.

4. Duración del tratamiento psicofarmacológico, el que va a estar relacionado con el estado clínico del paciente, el progreso realizado a lo largo del tratamiento, la posibilidad de exposición a diversas situaciones estresantes que precipiten la reaparición sintomática.

5. Elección del psicofármaco, en función de los síntomas predominantes, la eficacia terapéutica demostrada, el comienzo de acción, el perfil de efectos adversos y su seguridad.

Formulaciones históricas

Kraepelin (1904) describió el tipo histérico de varias maneras, indicando como característica su deleite con la novedad, su entusiasmo, una imaginación vívida, gran excitabilidad, labilidad del estado anímico, preocupación romántica, caprichosidad e impulsividad.

Pierre Janet (1901) formuló una descripción similar, incluyendo los comportamientos exhibicionistas, extravagantes y demandantes.

Jung (1921) resalta la dependencia de situaciones externas, con un agudo olfato para todo lo nuevo, asfixiándose en situaciones estables.

Karl Jaspers (1925) define que la característica básica de esta personalidad es “tratar de aparentar más de lo que uno es”.

Kurt Schneider (1923/1950) acuñó el término “buscadores de atención”, como sustituto de histérico, para indicar que este último término connotaba un juicio moral y había adquirido un significado demasiado amplio y vago. Una característica esencial sobre estas personalidades es su proclividad a la exageración y el fundamento patológico, que utilizan para volverse más interesantes a los demás.

Kretschmer (1926) enumera las características del carácter histérico: sexualidad psíquica alegre e hiperidealista, entusiasmo con personas impresionantes, preferencia por lo estrepitoso y animado, patetismo teatral, jugar con el suicidio. Constituyendo en definitiva una forma de vida que combina la diversión y la tragedia.

Freud se centró en la explicación del síntoma histérico, definiendo en 1932 el carácter histérico.

Algunas propuestas contemporáneas

Millon (1969) tipifica el “gregario-histriónico”: de afectividad lábil, disociación cognitiva, autoimagen sociable, seducción interpersonal.

Donald Klein (1975) subdivide a la personalidad histérica en tres subgrupos, en base a su respuesta diferencial a la medicación:

- El “histriónico”, caracterizado por el role-playing.

- El emocionalmente inestable.

- La “disforia histeroide”: caracterizadas por labilidad emocional, inestabilidad general, irresponsabilidad, superficialidad, seducción, manipulación, volviéndose acusadores, llorones y vengativos al frustrarse o decepcionarse.

Otto Kernberg (1975, 1984) mantiene la distinción entre personalidad histérica clásica y el tipo histriónico más contemporáneo.

Cloninger (1987) resalta en estas personalidades la búsqueda de la novedad, la baja evitación del dolor y la elevada dependencia de la recompensa.

Gabbard (1994) diferencia, al igual que Kernberg, la personalidad histriónica de la histeria, considerando a la primera más florida, con mayor impulsividad, mayor labilidad afectiva y seducción más patente.

Al definir el trastorno histriónico de la personalidad, el DSM-IV continúa con los criterios delineados en el DSM-III y en el DSM-III-R:

# Patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención en diversos contextos, como lo indican al menos cinco de:

- incomodidad si no se es el centro de atención

- interacción social caracterizada por comportamiento sexualmente seductor o provocativo

- expresión emocional superficial y rápidamente cambiante

- utilización del aspecto físico para llamar la atención

- forma de hablar muy subjetiva y carente de matices

- autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional

- sugestionabilidad, siendo fácilmente influenciable

- considerar a sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad

Farmacoterapia de los trastornos de la personalidad

Se puede dividir esquemáticamente en 3 modalidades:

1. Causal: modificación farmacológica de las disposiciones neurobiológicas subyacentes de rasgos desviados (vulnerabilidad de rasgo).

2. Sintomática: corrección de blancos conductuales y síntomas de los trastornos de la personalidad.

3. Tratamiento del eje I comórbido diagnosticable: indirectamente podrían mejorar los síntomas relacionados con la personalidad.

1.    Farmacoterapia causal

Al accionar sobre sistemas neuroquímicos que modulan niveles profundos de la personalidad (ejemplo humor y aprendizaje), la farmacoterapia puede modificar estas disposiciones. Se facilitarían cambios en los procesos afectivos y de aprendizaje, que conducirían a su vez a cambios en comportamientos observables y a una mejor adaptación general.

Cloninger considera el abordaje de las diferentes dimensiones temperamentales que acompañan a determinados rasgos de personalidad. Señala de esta manera:

- El “evitador de riesgo”, caracterizado por inhibición conductual, estando involucrados el GABA y la serotonina (rafe dorsal) como mediadores químicos principales.

- El “persistente”, caracterizado por el refuerzo intermitente, con el glutamato y la serotonina (rafe dorsal) desempeñando un rol principal.

- El “buscador de novedades”, caracterizado por la activación conductual, siendo la vía dopaminérgica la primordialmente comprometida.

- El “dependiente de recompensa”, caracterizado por su tendencia a la sociabilidad, con las vías noradrenérgica y serotonérgica (rafe mediano) involucradas.

En las personalidades histriónicas generalmente encontramos los dos últimos temperamentos. Siguiendo este modelo terapéutico, se podría apuntar a corregir aspectos disfuncionales de las distintas dimensiones temperamentales, accionando sobre los sistemas de neurotransmisores involucrados. Este atractivo modelo de tratamiento se encuentra aún en etapas experimentales, no estando aún establecida su validez y eficacia de modo concluyente.

2.    Farmacoterapia sintomática

Según este modelo, la farmacoterapia no puede organizarse fácilmente alrededor de los distintos subtipos específicos de los trastornos de personalidad. La eficacia de un tratamiento farmacológico se evalúa en el nivel sintomático, no sindrómico. Los síntomas blanco no son específicos de ningún subtipo, siendo compartidos por varios trastornos.

Los efectos de estado/rasgo pueden interferir con una evaluación efectiva de la farmacoterapia de los trastornos de personalidad, los que frecuentemente tienen comorbilidad con alteraciones anímicas y estados ansiosos. Algunos subtipos de trastornos de personalidad son entidades heterogéneas que pueden incluirse en una o más subcategorías, cada una  de estas requiriendo farmacoterapia específica.

# Los diferentes blancos sintomáticos y sus tratamientos psicofarmacológicos son:

- Agresión (afectiva) y descontrol conductual: ISRS, litio, anticonvulsivantes, antipsicóticos a bajas dosis. No benzodiazepinas.

- Labilidad emocional: estabilizadores del ánimo, antipsicóticos. No antidepresivos.

- Depresión: ISRS, antipsicóticos atípicos. No antidepresivos tricíclicos.

- Ansiedad: ISRS, benzodiazepinas, antipsicóticos atípicos a bajas dosis.

 Distorsiones cogntivo-perceptuales, incluyendo síntomas psicóticos: antipsicóticos

Correlatos clínicos de descompensación histérica en el eje I (DSM-IV)

- Trastorno psicótico breve

- Trastornos disociativos

- Trastorno de conversión

- Otros trastornos somatoformes

- Crisis de ansiedad/angustia

- Ideación o conducta suicida

Trastorno psicótico breve

Es una categoría diagnóstica que se caracteriza por presentar síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones, lenguaje desordenado, conducta desorganizada o catatónica) durante más de 1 día, pero menos de 1 mes, con o sin estresantes graves, con recuperación completa. Se han utilizado distintos términos para referirse a los cuadros psicóticos que parecen tener lugar en respuesta a eventos estresantes: psicosis histérica, psicógena, cicloide, transitoria o atípica, bouffée delirante, esquizofrenia reactiva o de pronóstico favorable. Se describen casos de “psicosis histérica” como manifestación extrema de la personalidad histérica, en la cual la capacidad funcional del yo se ve abrumada por el material inconsciente que alcanza la conciencia.

El tratamiento de dicho trastorno puede ser abordado en forma aguda y a largo plazo. En muchas situaciones, la internación facilita el monitoreo y el examen, disminuyendo el riesgo para sí y para los demás. El ambiente debe ser calmo, estructurado, con estimulación mínima. En ocasiones puede ser necesaria la inmovilización física o química.

Se utilizan dosis bajas de antipsicóticos combinados con antiparkinsonianos en forma profiláctica. Son de utilidad también las benzodiazepinas solas o combinadas con antipsicóticos. El litio, los anticonvulsivantes y los antidepresivos poseen valor incierto. No se indican antipsicóticos de mantenimiento. Si fueran necesarios, se debe reconsiderar el diagnóstico.

Trastornos disociativos

El término “disociación” designa un proceso subyacente a la génesis de los síntomas mentales y somáticos de lo tradicionalmente denominado como histeria.

Comprende los siguientos síndromes clínicos:

- Amnesia disociativa (antes amnesia psicógena)

- Fuga disociativa (antes fuga psicógena)

- Trastorno de identidad disociativo (antes personalidad múltiple)

- Trastorno de despersonalización

Amnesia disociativa

Es la incapacidad para recordar información personal importante, en general de naturaleza traumática o estresante. Los episodios son habitualmente localizados y suelen ser breves y autolimitados. El tratamiento esencialmente es psicoterapéutico. En ocasiones pueden ser necesarios hipnosis o tiopental I.V. para movilizar recuerdos.

 

§     Fuga disociativa

Consiste en la pérdida repentina de la identidad personal  y de los recuerdos, con adopción de nueva identidad y tendencia a apartarse de su hogar o trabajo. Tiende a la remisión espontánea y rara vez se repite. El tratamiento es psicoterapéutico.

Trastorno de identidad disociativo

Caracterizado por la presencia de dos o más identidades diferentes, las que asumen el control de la conducta en forma recurrente, con incapacidad para recordar información personal importante. Se observan diversos grados de amnesia para la existencia y contenidos mentales de las otras personalidades. Ciertas identidades pueden manifestar síntomas de conversión clásicos y otras formas de somatización que desaparecen cuando cambian a otra personalidad. El tratamiento de elección es la psicoterapia prolongada.

Trastorno de despersonalización

Designa la experiencia de sentirse separado de los propios procesos mentales o el cuerpo, como si uno fuera un observador externo de esos fenómenos. El sentido de la realidad se mantiene intacto durante la experiencia. Se acompaña de intensa ansiedad, permaneciendo intacto el juicio de realidad. Es muy resistente al tratamiento. Se utilizaron diversas medicaciones, sin evidencias de eficacia. Solo los ISRS y las benzodiazepinas ofrecen un beneficio moderado. Las intervenciones psicoterapéuticas tampoco son muy eficaces.

Trastorno de conversión

Esta entidad presenta síntomas o déficits que afectan la función motora voluntaria o la sensorial y que sugieren enfermedad médica o neurológica; asociados a factores psicológicos, porque su inicio está precedido por conflictos u otros estresantes. No es intencional o fingido. No se limita a dolor o disfunción sexual. Generalmente las reacciones de conversión son transitorias. La ausencia de enfermedad médica es condición necesaria, pero no suficiente para el diagnóstico de conversión

Es de elección el tratamiento psicoterapéutico, aunque en ocasiones los síntomas remiten en forma espontánea. El éxito terapéutico se asocia generalmente a una aproximación no confrontativa y actuaciones sobre el entorno.

Las benzodiazepinas pueden reducir la ansiedad y permitirle al paciente un mayor compromiso con el proceso psicoterapéutico.

Trastorno de somatización

Presenta múltiples manifestaciones somáticas que requieren atención médica, pero que no se asocian con ningún problema físico. Estas manifestaciones poseen un patrón específico: 4 sitios diferentes de dolor, dos síntomas gastrointestinales, uno no doloroso del aparato sexual y uno neurológico. La evolución es de varios años de duración.

El tratamiento farmacológico es insatisfactorio. Se emplean estrategias de control.

Trastorno por dolor

Se diagnostica cuando la preocupación por el dolor es agotadora e incapacitante, convirtiéndose en el centro del cuadro clínico. Los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, gravedad, exacerbación o mantenimiento. Son característicos la presencia de cefalea, dolor facial atípico, lumbar y pelviano.

Se utilizan antidepresivos, especialmente los duales, aún en ausencia de manifestaciones anímicas. En general, en este cuadro se observa mejoría, especialmente si hay depresión.

Síndromes somáticos funcionales

-   Condiciones con síntomas somáticos dolorosos en forma predominante:

Fibromialgia, dolor cervical o lumbar crónico, colon irritable, síndrome de articulación temporomandibular, cistitis / síndrome uretral femenino / vulvodinia, dismenorrea primaria, dolor musculoesquelético regional, cefalea tensional crónica, dolor precordial no cardíaco.

-   Condiciones con malestar y síntomas somáticos vagos:

Síndrome fatiga crónica, trastorno somatoforme, sensibilidad química múltiple, sindromes de exposición.

Los antidepresivos son utilizados cada vez con mayor frecuencia en este tipo de trastornos, con buenos resultados, aún en pacientes sin compromiso anímico.

Crisis de angustia / Ataque de pánico

Más frecuentemente asociado a trastornos de personalidad del cluster ansioso. Esta asociación indica menor mejoría y mayor posibilidad de recaída. Es característica la teatralidad en la presentación del cuadro clínico. Quizás es más objetivable la presencia de un factor desencadente.

Los pacientes histriónicos con ataques de pánico presentan una mayor susceptibilidad (subjetiva) a efectos adversos, lo que inclinaría la elección del agente antipanicoso a favor de las benzodiazepinas.

 

Notas al pie:

1 Conferencia presentada en el 10º Congreso Internacional de Psiquiatría,  organizado por la AAP, el 24 de octubre de 2003.