Año XIV, vol 11, N°3, junio de 2004

 

La medicina de la evidencia. Su enfoque desde la psiquiatría

Lucio E. Bellomo¹

Resumen

El autor intenta realizar una reflexión crítica sobre la Medicina Basada en la Evidencia, desde la clínica general y especialmente desde el punto de vista psiquiátrico. Toma para ello, el aspecto bibliográfico de la literatura médica, así como su relación con el verdadero y efectivo “progreso médico”. El autor sugiere la designación de la MBE como “Medicina de Referencia”, puesto que la primera es perfectible y no sería dogmática la segunda denominación, respecto a aquellos aspectos clínicos encontrados en la Historia de la Medicina, tales como el de J.H. Jackson con la epilepsia, y el de P. Briquet con la histeria. Los mismos han logrado verdaderos progresos médicos, a través de la observación clínica profunda y sagaz de la clínica, sin control bioestadístico alguno. Para concluir enfatiza que la medicina en el campo psiquiátrico puede retrotarserse a Hipócrates y a Ph. Pinel, como expresa P. Klass. Se sugiere incrementar la relación médico-paciente dejando de lado los procedimientos bioestádisticos.

Palabras clave

Medicina Basada en la Evidencia, Medicina de Referencia, Hallazgos bibliográficos, Progreso médico real. Historia de la Medicina. Control bioestadístico. DSM IV. ICD 10. Hipócrates.

Abstract

The author is trying to make a critical reflection on Medicine Based on Evidence (MBE) from the general clinical medicine and specially from the psychiatric point of view. Taking as his starting point the bibliographical aspects and that of medical literature, as well as his bond with real and effective “medical progress”, the author suggests desssignatig MBE as “Reference Medicine” as long as the former is perfectible and should not be dogmatic with resepect to those clinical findings proved by randomized studies. In this respect, he mentions examples in the History of Medicine such as H. Jackson with epilepsy and P.Briquet with the Hysteria syndrome, that have achived too progress through the deep and sagacious observations of Clinical Medicine, without bio-statistical control. To conclude, he enphasizes that Medicine in Psychiatric field should go back to Hippocrates and Ph. Pinel, as stated by Perri Klass who suggests improving the relationship between patient and doctor by sometimes leaving aside those bio-statistical procedures that are not absolutely necessary.

Keywords

Medicine Based on Evidence, Reference Medicine, Bibliographical features, Real medical progress, History of Mecine, DSM IV, ICD 10, Hippocrates, Ph. Pinel, P. Briquet, Relationship doctor-patient.)

Introducción

Hace algún tiempo me propuse escribir un ensayo crítico respecto de la llamada “Medicina Basada en la Evidencia” (MBE) que despierta la mayor de las expectativas respecto a la verosimilitud de los trabajos que se presentan en ella. Existe un seguimiento importante de médicos jóvenes, especialmente residentes que se ufanan por conseguir más y mejor información respecto de los diversos temas que nos llegan por vía informática, desde las distintas medlines en Internet.

En 1991, es conocida la tal medicina, que surge de un grupo de médicos canadienses en torno a David Sackett, anunciada desde 1992 de manera oficial, como la “Evidence Based Medicine Working Group; Evidence Based Medicine” (MBE) o en español “Medicina basada en la evidencia” (MBE). Aparecen asimismo, las primeras “guidelines” que luego proliferaran con avidez, dando una elevadísima información casuística que aparecerá en la literatura médica, no sólo en la información publicada de las revistas médicas, sino también en abstracts, en la literatura de la propaganda médica, de la divulgación clínica y terapéutica, etcétera. La información desciende a través de las medlines que prontamente el médico general chequea de manera rutinaria y baja (download) en su ordenador. Finalmente se va adaptando tal sistema como consulta obligada ante dudas no sólo clínicas sino de tratamiento.

La MBE no tardó en proclamarse como la rectora principal de un programa de enseñanza, consulta y de aplicación médica, que si bien no tenía una tarea propia especificada, la opinión profesional creyó que sería muy bueno y utilísimo adoptar como modelo sistemático de consulta. En un sitio de Internet, se define a grandes rasgos la MBE como al “uso consciente, explícita y racional de la mejor evidencia que se posee en el presente a la hora de tomar decisiones respecto al cuidado individual del paciente”...[concientious, explicit and judicious use current best evidence in makin decisions about the care of individual patient](22).

Hay ya numerosas fuentes para obtener las famosas guías de la evidencia, en especial el grupo “Cochcrane” y el “ACD Journal”, verdaderos bolsones de información médica para obtener procedimientos, guías terapéuticas, instrumentos de técnica médica o paramédica que son consultados principalmente por iniciados o médicos residentes en formación, para investigación individual o grupal, con el fin de brindar y aportar información en Ateneos clínicos, la mayor parte de las veces sostenidas con fervor y apasionamiento, puesto que tales consejos, son evidentes.

En los EUA representa casi un proyecto nacional de servicio, para la salud el que se discute en la actualidad(21) no existiendo duda alguna que representa, según la definición expuesta más arriba, el método más racional y significativamente cierto.

Aún cuando en los EUA, lo racional es a veces equivalente de lo fácil, rápido y eficiente, en el citado artículo, informa que, en 1999 de 123 escuelas médicas consultadas de los EUA el 89 % respondió que la ¼ parte de las mismas, se valían de este servicio para la implementación de técnicas, enseñanza, aprendizaje, guías terapéuticas y evaluaciones. 109 de los que contestaron (38.5%) informaron que la MEB se hallaba inserta en su curriculum y solamente pusieron como obstáculo para implementarla de manera definitiva, la falta de tiempo y el inadecuado training para su manejo, aún cuando los autores proponen este estilo médico de aprendizaje: como el de un verdadero servicio y proyecto nacional en los EUA.

La citada MBE plantea que su superioridad radica en que la información médica se puede globalizar, unificar y brindar un extracto sumario de la misma, la cual se instruye como una guía (guideline) práctica para la etiología, diagnóstico, forma de tratamiento, etc. de las distintas enfermedades y por diversos tópicos. Pero, además la MBE invoca su jerarquía en la randomización exigida para los trabajos médicos, condición “sine qua non” para que sea efectivamente evidente. Solo usando una técnica rigurosa con poblaciones importantes equivalentes de pacientes, en edad, sexo, y patología, rigurosamente randomizados, se logrará una certidumbre exitosa para su aplicabilidad. Ello, puede favorecer en cierta medida, opinan, en que podrá lograr un avance y progreso médico, en el verdadero sentido del término.

Así pues, analizaré, a la MBE de inicio, desde dos puntos de vista a modo general: a) en lo que respecta a la bibliografía o literatura médica, desde el ángulo de la Historia de la Medicina en general; b) el estudio del “progreso” en materia médica desde tal bibliografía. Finalmente trataré de confrontar mis consideraciones a las que arribe con lo que actualmente se llama MEB.

La vertiente bibliográfica y de la información médica

Hace algunos años, la Dra. Elena Pennini de la Vega  me introdujo en un trabajo muy curioso. Se titulaba “Las amebas y su historia” escrito por George G.Stilwell, publicado en la Rev.Gastroenterology(39). En este trabajo, se glosaban curiosos datos que daban cuenta de la vicaria y alternante metamorfosis por la que atravesó la denominación de la bacteria “coli”.

En efecto y de manera sumaria paso a describir los cambios: La primera información procede de Rusia en el año 1849, en un trabajo publicado por G.Gros en la “Société Impériale des Naturalistes de Moscou” [Cfr. Stillwell; 1849,22:5549], por la observación de la “amoeba gingivallis”, vesículas que pueden encontrarse en el sarro de los dientes de los humanos. Este hallazgo se denominó Entoameba gingivalis.

El siguiente nombre fue dado por Wilhelm Lamb, investigador checo, en 1859 que procedió al estudio de los parásitos intestinales y fue considerado el descubridor de las amebas en las materias fecales. Sin embargo, otro investigador, insiste que fue Richard Lewis en 1870 (cirujano de las fuerzas armadas británicas radicado en la India) quien por primera vez identifica las amebas en las heces humanas. En 1875, se publica el trabajo de F. Lörch (ruso) titulado la “Formación masiva de amebas en el intestino grueso”, estudiando un campesino de San Petersburgo, luego de un interesante follow up (5-11-1873 al 12-4-1974), no hallándose duda por la sintomatología que el enfermo presentaba un cuadro de amebiasis Hystolitica. Pero Lörch llamó a esta ameba “coli” dado el lugar donde la halló(42). En 1885 las amebas son estudiadas por Kartulis y las mismas amebas de Lörch, las llama “gigantes” (?) obviamente, se supone, sin conocer los trabajos del investigador ruso.

Pero en 1887, sucede algo inusitado en la bibliografía médica. Un médico, Haroslv Hlava, publica en Praga un trabajo donde consta el estudio de circa 60 casos de disentería, y lo publica comenzando su labor con la oración “O úplavici” que significa, en checo, “Sobre la disentería”.

En 1887, Kartrulis publica un abstract del mismo en el Centralblat. F. Bakt. que lleva por nombre “O úplavici” ...como si éste fuera el nombre del autor...(!?) y se extiende el error como en mancha de aceite, donde por doquier en la literatura médica de entonces, aparece el citado “úplavici”...Dr. Úlavici, opina; ...el Dr. Uplavici... dice, etcétera (¡!) respecto de las amebas.

Hoy día, naturalmente, con la informática, es difícil caer en tan groseros errores, pero caben dos reflexiones de estos eventos respecto a lo que trataremos, a- existió por aquel entonces, una confusión respecto al trabajo y autoría original y b- los trabajos que lograron evidencia fueron logrados mediante un seguimiento de paciente o pacientes, en los casos de Lörch y Hláva respectivamente. Volveremos sobre el tema. Veamos qué ocurrió en neuropsicopatología.

En 1981, publiqué un trabajo acerca del descubrimiento de la epilepsia temporal(3). En él sumariamente exponía que la causa de los múltiples fenómenos psíquicos, afectivos y volitivos que se producen antes y durante el acceso comicial con foco temporal o temporolímbico.

La literatura psiquiátrica se vio envuelta en un fárrago de publicaciones antagónicas y discordantes que confundían más que aclaraban el panorama del cuadro clínico citado. Daban cuenta de ello, las numerosas publicaciones de la época, ya célebres entre las que se destacaban las viejas disputas entre Bénédict Augustin Morel (1809-1873) y Jacques J. Valentin Magnan (1835-1916), tal como lo expone Owsei Temkin, en su erudito libro sobre la historia de la epilepsia(41).

En efecto, fue a partir de 1825 en que un investigador anónimo, publicó sus experiencias subjetivas en la fase previa y durante la crisis epiléptica, en una Revista de Antropología -la Jahrbuch für Antropologie(24)- resucitado por Temkin del alemán al inglés y por mí, del inglés al castellano en el trabajo que menciono. Lo curioso del asunto, es que el autor del original en alemán del texto cito, llamado Christian Friedich Nasse (1778-1825) era a la vez un erudito cultor de la literatura alemana y de Goethe y fue muchas veces citado en la literatura de la época.

En efecto, fue sucesivamente citado por Griesinger, siguiéndolo a J.Falret [1824-1902] y a J.Pierre Falret, padre de Jules [1794-1870] -véase O. Temkin, opus cit. pp.319- en 1845 y el propio J.Falret– citando a John Cheyne y a Nasse- en 1860, éste último como el “famoso médico investigador de la llamada epilepsia temporal”, aún cuando en realidad, Nasse no fue más que un prestigioso editor “outstanding German clinician” de la llamada corriente somatista de la psiquiatría germana. J.Falret citaba dos tipos o formas comiciales, a las que llamaba “troubles intellectueles”; uno era el ‘petit mal intellectuel’ y otro el ‘gran mal intellectuel’ (ver cita 343 del libro de Temkin, pp. 412). Los mismos serían denominados en el futuro “dreamy states” por John Hughlings Jackson (1835-1911). El pequeño mal intelectual usualmente Falret lo asociaba con vértigo; la otra forma con convulsiones, seguidas de alteraciones (troubles) previas, durante la crisis y posteriores a la crisis. Sin embargo, Benedict Augutin Morel [1809-1870] ya hablaba de una epilepsia, tipo larvada (larvée) sin convulsiones; y según Lasègue éste es el primer autor (o uno de los primeros, expresa) que por vez primera nombra un tipo de “epilepsia sine epilepsia”. En el trabajo de Nasse, el autor relata las vivencias de las distintas fases de la crisis, su padecimiento así como la propia interpretación del mismo.

Y previamente, en el 1861, Falret describía casi los mismos síntomas de un paciente, que tenía crisis masticatorias (Cfr. Temkin, pp. 321 ) y Griesinger en 1865 también (Cfr. Temkin, pp. 322) llamado a estos estados “automatismos”, término que también toma de Baillaguer (1809-1890). Aparentemente a los estudiosos, les interesaba saber si durante la crisis, el cuerpo y el cerebro actuaban separadamente o en forma conjunta, dadas los particulares estados de ánimo que referían tener.

Más tarde, en 1873, J.H. Jackson define con precisión el término epilepsia; al respecto dice “es llamada epilepsia por la descarga rápida, ocasional, repetitiva y excesiva de la materia gris” (epilepsy is named for occasional, sudden, excessive rapid discharge of the grey matter) (Cfr. Temkin, pp.337).

Jackson era un hombre culto amante de la literatura y de la filosofía. Según O.Temkin nos narra iba a continuar estudiando literatura cuando instigado por Jonathan Hutchinson decide estudiar Medicina. Su vasta cultura tenía el transfondo de las ideas de George Henry Lewes (1817-1878), A. Bain (1818-1903) y de Herbert Spencer (1720-1903) cuyos “Principles of Psychology” aparecido en 1855, significó para él un verdadero “evangelio” (Cfr. Temkin ‘a gospel’). En la mitad de la obra jacksoniana aparece, en 1888, un artículo de su propiedad en la Revista Brain(15) en el que da validez al término “intellectual aura” como equivalente o sinónimo de “dreamy state” o estado de ensoñamiento.

El leiv-motiv del nombre aplicado, aparentemente estuvo inspirado en las palabras un enfermo suyo muy culto -médico a su vez- que publicó un opúsculo breve bajo el pseudónimo de “Quarens”(29) en relación a sus experiencias subjetivas previas al ataque –un día antes, al menos- a las que llamó “reminiscencias”, pues poseían la virtud de transportarlo a textos de Coleridge, Tennyson y muy especialmnte a David Copperfield de Charles Dickens.

El texto en cuestión expresa los sentimientos de despersonalización y de extrañeza, acompañados de experiencias del “déjà-vu” o “déjà connu” de manera literaria. Traducidas dicen:

“Todos nosotros tenemos una experiencia que nos afecta ocasionalemente, de lo que estamos diciendo y haciendo habiendolo dicho antes, en un tiempo lejano – al haber estado rodeados, en el pasado remoto, por las mismas caras, objetos y circunstancias- de saber perfectamente lo que se dirá luego, ¡como si de pronto lo recordáramos!”

“We have all some experience of feeling which comes over us occasionally, of what we are saying and doing having been said or done before, in a remote time-of our having been surrounded, dim ages ago, by the same faces, objects, and circumtances- of our knowing perfectly what will be said next, as if we suddenly remmebered it”.

Evidentemente, este texto debe haber impactado profundamente a H. Jackson que equiparó las auras intelectuales a los estados de ensoñamiento (“dreamy states”) y también en algunos pasajes menciona el término “reminiscencias”. Luego, como sabemos, el cuerpo de doctrina sobre la clínica y patología de la epilepsia temporal, se fue organizando hasta hoy día, teniéndose un panorama más claro de la problemática; pero vale lo expuesto para demostrar que todo progreso en Medicina, conlleva un largo esfuerzo y que dicho progreso, no surge sólo de la investigación bibliográfica expuesta de manera evidente, sino de la larga observación minuciosa, fina, metódica y sistemática de casos singulares, realizada por un investigador sagaz, que reúna en su personalidad una ecuación personal muy particular, como en el caso de J.H. Jackson, que lo faculta a poder diseñar una hipótesis clínica que converge una realidad diferente de la postulada hasta el momento. Sólo la observación inteligente y genial de Jackson, pudo hacer posible la unificación de lo comicial no convulsivo, con lo comicial estrictamente convulsivo, por entonces principios irreconciliables desde el punto de vista clínico, después de un engorroso laberinto de publicaciones.

Es por ello, que puse el ejemplo de las amebas y de la neuropsicopatología comicial para ilustrar cómo se divulgaban, los hallazgos médicos dando lugar a confusiones respecto sobre tal o cual patología, su casuística y sobre quién es finalmente el que descubre los hechos.

Aún así, todas las complicaciones expuestas respecto de la bibliografía durante los siglos XIX y parte del siglo XX brindan la transparencia que los investigadores están embuídos por hallar el significado de las palabras del paciente, la semántica de las palabras y la aplicación de la misma en los trabajos clínicos; prueba de ello, lo tenemos en los textos ya mencionados.

Veremos luego, cómo la MBE principalmente, no da cuenta del significado de los términos empleados, y que procesa y divulga los datos por igual, sin este indispensable método. No obstante, cabe el mérito que con la informática se evitaron errores como los citados respecto de las amebas y de la epilepsia temporal, obteniéndose mayor transparencia en la autoría de los trabajos, así como poder corroborar su verosimilitud.

De todos modos, podemos afirmar que Jackson descubrió el tipo de epilepsia psíquica descripto, no precisamente por un trabajo “randomizado”, sino por la observación minuciosa clínica del caso y el interés semántico de las palabras que emanaban del enfermo.

Y si en el caso de las amebas faltó precisión respecto de la autoría del descubrimiento, en el segundo caso, fue el valor de la clínica lo que prodigó un verdadero avance científico. Por eso, es interesante estudiar cómo se genera realmente el “progreso médico” y si es efectivamente cierto que la evidencia surge de los llamados grupos controles, obligatoriamente randomizados impuestos por la task-force surgida de la MBE.

La vertiente del llamado “progreso” en Medicina

La Medicina de la Evidencia (MBE) –como dijimos- al parecer pretende unificar la información de manera globalizada y multicéntrica, cedida gentilmente “on line” en cómodas guías (guidlines) de trabajo, como producto de la realidad médica actual.

Dadas las características de la cantidad infinitesimal de trabajos científicos en materia médica, las distintas “medline” en la red, ha generado la posibilidad que el médico –cualquiera sea su especialidad- rápidamente acceda a la información médica, de las distintas novedades, con guías clínicas, diagnósticas, de tratamiento, etc. que son extraídas de la MBE.

Evidencia, correponde al término expuesto por el Diccionario de la Real Academia Española como “ certeza clara, manifiesta, y tan perceptible, que nadie puede racionalmente dudar de ella” (T.I,pp.927/928-1992) del latin ‘evidentia-ae’: “manifestación, demostración, prueba clara” -42;opus cit. Valbuena Prats; pp.327).

María Moliner (CD- Gredos, 1995) resalta que la palabra tiene un origen latino “evidens-entis” (“videre”: ver) y posee calificativos equivalentes a claro, fehaciente, inconcuso, incontestable, incontrovertible, indicutible, indubitable, irrefutable -por mencionar algunos- o similares a expresiones tales como “sin duda alguna...sin vuelta de hoja...saltar a los ojos...caerse de su propio peso”.

Y agrega, “hacer o ser causa de que quede al descubierto alguna falta o debilidad de (alguien o hacer, desmientiéndole, desairándole” ...

José Ferrater Mora(12) refiere que una realidad es evidente cuando se presenta directa o inmediatamente a la percepción sensible. No es necesario demostrarla con otra proposición pues se supone que es evidente la referencia de la proposición. Vale decir -en mis términos- que analizar la evidencia de la proposición, es una tautología. Bien se puede objetar, y con razón que la MBE no está hablando en estos términos, sino que lo hace en un lenguaje más simple e ingenuo. Es cierto; pero aún así creo que vale la pena la aclaración epistemológica, por lo que estudiaremos luego.

A todo ello, se le ha puesto el rótulo de progreso en materia médica, dado que el acceso está facilitado, y supuestamente, el médico más informado y con mayor capacidad para rápidamente consultar y prescribir. Pero, qué es lo que actualmente se valora como progreso o avance científico real. Tal es una pregunta ciertamente difícil, pero sin meternos en honduras trataremos de reflexionar y meditar sobre ello, pues si analizamos una medicina evidente tenemos todo el derecho de estudiarla con minuciocidad y sopesarla desde la disciplina filosófica y científica.

Ortega y Gasset con la claridad meridiana que lo distinguía, en una pasaje de su vasta obra, meditaba sobre definir en qué consiste un avance real o progreso desde el punto vista científico y toma para ello, como modelo a la Física(25).

Discurre, primero sobre las hipótesis o teorías establecidas, que no obtienen ningún resultado experimental positivo en la realidad. Estas teorías están establecidas como valor predictivo y se hallan contenidas en la “teoría física” a modo de un corpus en cuyo interior se hallan las hipótesis. La Realidad, posee una línea basal, según el esquema, que Ortega toma del físico Hermann Weyl.

En tal sentido, aclara el autor, que si el esquema del primer conjunto o corpus teoreticus “toca la realidad” (punto a, b, c, d ) a dichos puntos de “coincidencias” -los podríamos llamar nodales- se hallan signados por el experimento de laboratorio científico exitoso. Pero “la correspondencia teorética con la realidad está garantizada por los experimentos, no por su similitud” (Cfr. opus cit.25; pp.40-41) pues va de suyo, que la inmensa probalidad de teorías e hipótesis no todas convergen unívocamente a “experimentos exitosos”.

Los períodos interfásicos, en los que la teoría no toca el piso basal de la realidad, podríamos equipararlos con los momentos de productividad científico-experimental, de tipo “revolucionarios” previo a una etapa de crisis, según la terminología de T.S. Khun(16).

La sumatoria de la bibliográfia médica, como hemos visto no es sinónimo de progreso; en cambio la calidad de lo investigado, signa la diferencia. Una cosa es el progreso teórico y otra muy distinta es el progreso técnico, pues mientras el primero trata de la teorías o hipótesis para explicar lo inexplicable, el progreso técnico tiene capacidad predictiva e instrumental y en tal sentido este última concepción, propende más al bienestar humano. Como ejemplo, esto vale en el descubrimiento del láser que se vincula con las aplicaciones intrumentales y técnicas curativas de tal instrumento(7).

Actualmente es evidente y se puede afirmar con total certeza que existen crisis no convulsivas que son de origen epiléptico, aún cuando éso mismo, no era tan fácil de afirmar en los tiempos que J.M. Charcot (1825-1893) describía los “acées frustes” dado que había clínicos para los cuales la epilesia sin convulsión, no era epilepsia. En aquellos tiempos, la evidencia consistía en que la convulsión era equivalente de epilepsia o histeria.

Hace algunos años, el psiquíatra e investigador chileno, Dr. Fernando Lolas Stepke escribió un libro de ensayos médico-literario, llamado “Notas al margen” (Ed. Arancibia, Chile, 1985)por el cual obtuvo el Premio Gabriela Mistral de la Municipalidad de Santiago de Chile en 1974/79 y 1984.

En el capítulo “Los azares de la cientificidad”(19) de su libro, describía cómo la curva exponencial de la cantidad de bibliografía sumada de la acumulación de nuevos trabajos científicos, no era equivalente a progreso científico médico verdadero (subrayado mío). A tal exponente lo describía como la “Ley de crecimiento exponencial de Price-Lotka” que fueron los autores que primero llamaron la atención sobre el tema.

Si se plantea la MBE en los términos que adjudicamos como “superior” ya que se halla acreditada por la garantía de los grupos controles, cabe la posibilidad de reflexionar el tema en el marco epistemológico y en de la misma teoría del conocimiento. Vamos ahora, a la Teoría del Conocimiento, y más específicamente del progreso médico “sensu stricto”.

Para ello, deberemos primero, definir progreso científico y en especial la ciencia. La Biblioteca Stanford(37) define la ciencia como un “sistema interactuante de una comunidad aplicada a la búsqueda e investigación usando métodos a fin de producir nuevos conocimientos”. El criterio de progreso puede ser definido por cada ciencia en especial. En Medicina lo hallaremos en referencia un progreso cualitativo social, y por añadidura al campo de la salud.

Dereck de Solla Price (1963) fue el primero en expresarse acerca de la “cientometría” -de la que hablamos antes al referirnos al libro de Lolas Stepke- pero, como dijimos, es dudoso saber si a más trabajos médicos, existe una real avance de la calidad científica (Cfr. Biblioteca Stanford; Chotkowski; La Follette, 1982).

Pero, entonces, respecto a la calidad de lo investigado, debemos afirmar que de hecho, los indicadores del progreso de la calidad científica no toman totalmente en cuenta el aspecto semántico de las publicaciones, sino sólo el de los resultados randomizados.

Y está claro que todo avance se dirije a descubrir exitosamente, lo que no sabemos, o sea con la mirada puesta hacia una prospectiva, que va desde lo que ya conocemos -o mirada actual y retrospectiva de lo que ya es evidente- en el momento pasado y actual, hacia lo que no es desconocido. El avance sería, en tal caso evolutivo. Y tampoco existe progreso sin un plan organizado y deliberado de búsqueda, como expresaba nuestro Prof. Armando Asti(2).

Pero, he aquí un problema, y nos preguntamos cuál es en verdad, el camino o derrotero que nos llevará al hallazgo exitoso de un descubrimiento médico; y contestamos, que ciertamente no lo sabemos, pues ignoramos cómo, exactamente se nos presentará el fenómeno del descubrimiento progresista en sí mismo.

En tal sentido, Khun sugirió que debemos “aprender a sustituir el concepto de evolución, desde lo que nosotros sabemos o conocemos, por evolución hacia lo que queremos o deseamos conocer” (opus cit.16). A veces, el descubrimiento se realiza de manera imprevista, aún cuando se lo esperaba.

Según se dice, un gran clínico francés (creo que Armand Trousseau) se dio cuenta de la trascendencia psicógena y emocional de sus crisis alérgicas, cuando se dirigía a su establo, momento en que el ataque estornutatorio arreciaba; mientras lo padecía, pensó que quizás sus estornudos eran el equivalente de la aversión que le tenía al cochero de sus caballerizas, más que al heno de las mismas. Y Broussais, el gran cirujano, que se jactaba que ‘jamás había visto el alma bajo su bisturí’ talentoso organicista, tuvo que admitir que se apaciguó su dispesia crónica ante la zozobra de asistir a un hijo gravemente enfermo. Al curarse su hijo, recuperó la dispesia(5).

Pero, como la manera de expresarse el éxito, a veces es vicario y hasta sorprendentemente desconocido; aún cuando sepamos con avidez, qué es lo que buscamos saber, no tenemos más remedio que avanzar desde lo que ya tenemos (backward-looking evidencial considerations) e ir por la experimentación hacia lo probable e ignoto (forward-looking character of the goal), que Stemüller llama “progress branching”. En tal sentido, le encontraría su origen al tipo de Medicina (MBE) que estamos analizando.

La MBE trabaja unificando un abundante material informativo desde lo que ya tenemos y desde lo que ya conocemos, pero ignora y creo que tampoco lo pretende saber, qué es progreso médico en sí mismo.

La “datebase” de las medlines y las guías (guidelines) para uso práctico médico, son sólo guías de referencia para la práctica y acción médica común. No son un avance progresista exitoso, sólo ofrecen cierto margen de seguridad por la experimentación realizada. Y auspiciamos que ello debe entenderse muy bien, ya que se como se advierte, el término de evidencia, por su infatuada nominación, puede señalar equívoco de fehaciente o de certeza.

Consideraciones críticas a la MBE y su relación con las clasificaciones de las enfermedades mentales

En psiquiatría, la bibliografía se sobredimensionó de tal forma que se inició una nueva era taxonómica y de invención nosográfica, a partir de 1950, con una inflexión en auge desde 1990 en adelante, con las clasificaciones de la OMS -Organización Mundial de la Salud (ICD)- y de la Asociación Americana de Psiquiatría [AAP] con el Diagnostical Mental Disease (DSM)(14,8).

Hubo y hay casi impuesta, una forma de pensar clínico-terapéutica, exclusivamente basada en las clasificaciones internacionales que hacemos mención, pues hasta conocí Cátedras de Psiquiatría, que daban por texto de enseñanza, el DSM IIIR-IV. Las nuevas nomenclaturas, se adoptaron excelentemente a la MBE y de manera inexorable para los trabajos científicos, especialmente para los ensayos de drogas, era inevitable que se basaran, como hoy sucede extendido a la clínica, dentro de los items del DSM IV-IVr.

En tal aspecto, invito a que repasemos un poco la historia de la nosología.

Durante la época de la formación de la taxonomía y nosología de las enfermedades mentales -tal como la postula Zilboorg en la “Era de los Sistemas” de su extraordinario libro (46- pp.434-552 ) surge luego del descubrimiento de la neurosis realizado por S. Freud y por P. Janet. Señala el esfuerzo de Emil Kraepelin (1856-1926) y de Eugen Bleuler (1857-1940) por dar lugar a las diferencias semiológicas entre las más complejas entidades psiquiátricas, como la esquizofrenia, la melancolía y la paranoia. A eso se acopló toda la recopilación de los trabajos franceses que se fue gestando; en especial la famosa obra de Ulyses Trélat aparecida en 1827, bajo el nombre de “Recherches Historiques sur la Folie” en conjunción del trabajo imponente de D.H.Tuke “Chapters in the History of the Insane in Bristh Island” (Cfr.46-Zilboorg, ya citado; y 9).

Pero lo determinante, fue el otorgamiento del primer Nobel psiquiátrico, otorgado a Julius Warner Ritter Von Jauregg (1857-1940) en 1927, por el descubrimiento del tratamiento de la PGP (Parálisis General Progresiva) de etiología sifilítica debido a la acción de la malarioterapia.

En el Nobel, se había logrado el paradigma médico plasmado y escrito con todo su esplendor: la etiología, la patogenia, la anatomía patológica, la clínica de la enfermedad y el tratamiento(10).

La psiquiatría, se acercaba por fin a ser abordada como una ciencia y podía competir con las otras disciplinas médicas “sensu stricto”. El tan ansiado anhelo de Rudolf Wirchow, Bonhoeffer, Wernicke, Kraepelin, Griesinger, se había convertido en realidad. En Francia la influencia de Claude Bernard fue precipitante, especialmente la de Morel, Falret, Renaudin (1808-1865), Lasègue, y otros.

De un modo muy lento pero eficaz, se unificaba la frenología de Gall con la clínica de las neurosis que no tenía aún su etiopatogenia definida, en el devenir de un proceso sesudo, lento, arduo y plagado de avatares para hallar la Verdad con el logro de un progreso real.

Pero qué pasó con las nuevas categorizaciones de las enfermedades mentales en los tratados mencionados anteriormente.

Como decíamos más arriba, las nomenclaturas mundiales comenzaron a surgir a modo de una nueva evidencia al ser tomadas dichas clasificaciones, al ser intrumentadas para los trabajos científicos.

Es verdad, que desde la Organización Mundial de la Salud (OMS; ICD 9/10), se erigieron nomenclaturas apuntando más al objetivo de la salud mental; en cambio los Diagnostical Stadistical Mental (DSM) de la American Psychiatric Association (APA) si bien se apoyaron en las primeras, tuvieron un criterio más utilitario.

Le cupo a Sartorius, N.(34,35)el impulsar las clasificaciones internacionales, cuyos objetivos -repetimos- apuntaban al criterio de aplicabilidad en el campo de la salud mental. Ello se conseguía merced a delinear, según el autor, categorías diagnósticas para facilitar una tarea más simple desde el punto de vista estadístico.

Las investigaciones comenzaron en los años 1952; se confeccionaron los borradores ICD-6; ICD-7; ICD-8, durando el estudio hasta 1987.

En el ínterin, desde 1960, la OMS comienza a programar diagnósticos y clasificaciones agrupadas a items, incoporándolos la Administración para la Salud mental y Drogas [ADAMHA] realizado en EUA. En 1982, se revisa el trabajo en Dinamarca (Copengahen) y uno de los 17 países convocado desarrolla para ello, la SCAN y la SCIDI, la entrevista diagnóstica pautada, con miras a dar origen y configurar distintas nosologías(31,44,38). Era claro que todo apuntaba a una crear una psiquiatría que llevara en su seno una tendencia a pautar nuevos diagnósticos, nuevas clasificaciones, afanosa de hallar una nueva nosología.

El ICD-10, aparece en 1992, a un año de la MEB.

Simultáneamente van apareciendo los Diagnostical Statistical Mental Diseases. El DSM I ve su luz en 1952 con una alta influencia teórica de Adolf Meyer (1866-1950) padre de la psiquiatría americana. Obviamente en éste tratado se incluye el concepto de “reaction” extremadamente abarcativo -no recomendado precisamente, por el psiquíatra británico Stengel- apareciendo asimismo, en el DSM II, similar al I.

Recién en 1980, aparece el DSM III donde se desarrollan los enlaces propiciados por la OMS, especialmente, con el ICD 9, que actuó de mentor y de consejero para con los tratados americanos anteriores y subsiguientes. Aún así, no se incluyó a la paranoia y parafrenia kraepeliniana, y el delirio sensitivo de autorreferencia, todos ellos presentes en el ICD 10, pero sin figurar en el DSM III, mucho menos en el DSM IIIR (Revised) al que se le agrega el sistema multiaxial, ni aparece tampoco el DSM IV.

En la introducción del DSM IV, se halla escrita la paradoja de una penosa pero audaz autocrítica (pp xviii,xvii,xxi) donde expresa que, a pesar del esfuerzo realizado por 1000 investigadores, para la confección del DSM IV, no se pudo eliminar el dualismo mente-cuerpo. El tal dualismo, aparecido en el sistema multiaxial del DSMIII R, con cinco ejes, dos de los cuales el I y el III, son bien indicativos de la anacrónica división mente-cuerpo, que persisten en el DSM IV: el eje I reservado para la categoría del diagnóstico mental, y el eje III para la enfermedad somática concomitante.

Continuaba -expresa- el afán nosológico, eliminándose muchísimas entidades clínicas nuevas, a las que no se les dio cabida, excepto aquellas que estuvieran provistas de un importante fuente bibliográfica y para “estimular nuevas investigaciones” -pp. xx, de la introducción al DSMIV- todo ello sugerido a los 13 grupos de trabajo que conculcaron la tarea.

Dichos manuales surgen por la necesidad de simplificar la tarea diagnóstica, la standartización de la Historia Clínica y aún a predeterminar algoritmos psicofarmacológicos pautados.

No podemos evaluar, con certeza, si la Medicina de la Evidencia se subió al montante de los citados tratados para la confección de sus guías o los tratados fueron pergeñados con anterioridad. Todo hace suponer que dichos tratados, en especial los últimos DSM: III, IIIR, IV, IVr fueron hábilmente intrumentados por la MBE.

Y al conjunto de sus items, se fueron bajando sus guías, a las que se le propinó también, el término de “evidencia”.

Ahora bien, nos preguntamos con ingenuidad a qué se debe la aparición de un término tan pomposo, para ser usado intrumental y funcionalmente, nada menos que en Medicina, una ciencia tan pragmática como dubitable, plagada de incertidumbres y donde tradicionalmente se ha dicho que no existe nada en ella que sea absolutamente cierto o inmutable, y por lo que se origina el famoso aforismo que “no hay enfermedades sino enfermos”, y que Meeroff a la antedicha MBE, juntamente con el Dr. Lofreda, no vacilan en llamar directamente “medicina veterinaria”(23).

Se entendería, quizás, en parte, si se quiere castellanizar el término “evidence” americano, en el sentido que ellos lo usan. Así pues, en los EUA si un indicio criminalístico es hallado, es puesto en una bolsa transparente sellada, que reza la palabra “evidence”; pero que tan sólo es una prueba posible a determinarse como verídica.

Pues, lo mismo creo humildemente pasa en Medicina. Los trabajos de la Medicina de la Evidencia, expresan sólo una posibilidad factible, a mi juicio, sólo como Medicina de Referencia, y no de evidencia fáctica, ni apodíctica, incodicionalmente cierta o necesariamente válida.

Daré algunos ejemplos de la falta justamente de probidad y de certeza que esta medicina de la evidencia posee, cuando es puesta a prueba.

Un investigador Willim C. Sanderson PhD expone un artículo en Internet cuestionando el porqué necesitamos guías de evidencia en la práctica psicoterapéutica(33).

El tema lo centra en la búsqueda de guías para la psicoterapia a realizar en los estados de pánico (“panic attacks”) pues halla una ausencia notable entre lo que la ciencia oficial expresa, respecto de lo que hay que hacer en los estados fóbicos y de pánico y de lo que realmente se hace, puesto que no existen líneas o guías (guidelines) tutelares para la tarea. Más simple, la ciencia oficial informa que, se halla prescripto el alprazolam, el clonazepam para tales estados; que existen innumerables guías de información psicosocial, pero hay una ausencia significativa (“gap”) entre lo que se proclama como evidente y lo que realmente se practica en el mundo real de la práctica.

Textualmente dice Sanderson, “Simply state, the problem is that there appears to be a gap between those treatments found to be effective in research trials and those practice in the ‘real worl’”...(sic).

Aquí lo evidente, es la poca importancia que se le aplica a la práctica psicoterapéutica, por omisión o por ausencia, en detrimento lisa y llanamente, de una medicina científica. No se halla indicado que el tratamiento debe ser conjunto, con guías para una y otra forma de tratamiento simultáneo y no excluyente; aún cuando en la práctica, se la excluye para tales estados. Esto ha sido motivo de examen también en España (ASMP -Rev. Internacional on Line; España -1)

El otro ejemplo lo extraigo de una Conferencia virtual celebrada “on line” en 2003, en la cual, el autor Casimiro Cabrera Abreu, expone un excelente trabajo titulado “Del síndrome de Briquet (histeria) al Trastorno Límite de Personalidad [TLP]: una revisión basada en la evidencia (recogida por Samuel Guze)”(6).

Se trata de un trabajo extenso, pero que sumariamente trataremos de resumir, extrayendo sus principales conceptos. El autor analiza la curiosa homologación del trabajo de S. Guze con el de J. Hudziak (Cfr. Cit. Am. Journal Psychiatry, 1996) donde ambos convergen de manera distinta en afirmar que el TLP es un “artefacto conceptual”. Después de pasar revista actual de las diversas posturas [S. Freud, 1895, Micale, 1995; With Cauchon, 2001 y el de P. Tyrer, 1999 entre otros], respecto del tema, advierte que el concepto clínico de la histeria atraviesa a partir de la aparición de los tratados del DSM II, DSM III, DSMIII R, DSM IV y IVr, por un camino francamente tortuoso.

El “alambicamiento nosológico”, como lo llama el autor, es la causa de tal problema, al punto tal que Guze, redescubre a Pierre Briquet (1796-1881) junto con otros predecedores (Francois Mai y Halrol Merskey) en las consideraciones que poseía el autor francés al considerar la clínica del problema. Ciertamente, y habiéndome tomado el trabajo de releer el Tratado de Briquet(4) observamos que el síndrome epónimo es clínicamente intachable, y que poco ha quedado de él en los distintos Manuales. En la página 327 del tratado, expresamente Briquet dice que “los médicos han observado a la histeria como una afección no interrumpida en el tiempo, sin tener una idea exacta ni el entendimiento, de la naturaleza de las alteraciones que existen en los intervalos de las crisis” .

... “la majorité des médicins a regardé l’ hystérie comme un affection continue, san avoir une idée exacte, ni l’etendue, ni de la nature des troubles qui existent dans les intervalles des attaques”.

Briquet llamó la atención de la patología de las parálisis y movimientos somáticos histéricos que se producían durante los ataques y fuera de los mismos. Al igual que Freud y Charcot insistió, que la enfermedad no era patognomónica de la mujer, sino que también la padecían los hombres. Sin embargo, la corriente feminista contando con el aval ideológico de Foucault, logró minimizar el trastorno prevalente en la mujer; y aún cuando los americanos, estaban entusiasmados con el redescubrimiento del autor que quisieron llamar la Histeria por su epónimo “Síndrome de Briquet” pero ello no cuajó.

Es más, existe un desolador vacío de tales fenómenos somatomorfos en los DSM, sólo esbozados tibiamente en el trastorno histriónico de personalidad (Cfr. DSMIV; pp. 673) del item 301.50 (F.60.4) y en los trastonos somatomorfos no exhaustivamente explicados [DSM IV 300.81;ICD F.45].

M.Escande(11) dice, que los trastornos de conversión pueden ser hallados en las cercanías de los alteraciones somatomorfas del DSM IV: “ alteraciones de la somatización”, “de la conversión” y de “las algias”.

Casimiro Cabrera Abreu explica que el TLP se desgaja de la histeria durante el siglo XX por el camino de un “alambicamiento nosológico” (Cfr.6).

Una enfermedad como la histeria, que el propio Escande brinda cifras de prevalencia entre el 0,22 y 2 de la población, y que de la sumatoria de los trastornos somatomorfos (4,1%) sumadas a las de trastornos conversivos (0,01-0,3%) nos dan un total de casi el 4.2 % en el máximo de prevalencia para las somato-conversiones, no puede ser tomada científicamente, como un mero “trastono límite”.

Dicho estado proviene, creo, de batir en una misma fuente, una gran parte de la histeria “vera”, del trastorno límite de personalidad, de los estados facticios, de los disturbios alimenticios, de los impulsos, de los provenientes de la droga, del alcoholismo, de la asociabilidad y de los fenómenos disociativos, con el constructo de “borderline state”, tal como postula el trabajo que estamos laborando, que es adjudicado, como de raigambre netamente americana. En tal sentido, recordemos que Hoch y Polatin habían designado estos cuadros como “esquizofrenias pseudoneuróticas”(13).

El texto que trabajamos expresa que en la negociación de introducir el TLP, Don Goodwin -miembro importante del DSM III- cuando se lo propuso dijo que ello era un dislate, pero agregó... “que si los psicoanalistas lo querían y podemos tener otros sistemas operativos para otros trastornos, entonces, vamos a dársela...a quién le podría importar”...sic (!?)

El porqué no se introdujeron con un verdadero realismo los trastornos paralíticos y vegetativos de la histeria es un misterio. Me recuerda el “olvido” de no mencionar los nombres de los autores descriptores, de la “Folie à deux” en el tratado del DSM IV. En dicho olvido, hay nada menos que un salto que va del año 1877 al 2000 (123 años) del original de Falret y Lasègue(18) respecto al DSM IV, que queda finalmente consignado como “trastorno psicótico compartido” [DSM IV 297.3; F24]. O bien de la ausencia de mención respecto de la genial descripción de Gaëtian Gatian de Clérambault (1872-1934) con vigencia clínica indubitable como el “Délire d’être aimé”, designado dentro de los trastornos delirantes persistentes, como subtipo “erotomanic type” (pp.297, DSM IV-8) ésta vez, con un salto de 80 años -desde 1923, fecha en que comienzan a publicarse los trabajos del gran maestro francés- hasta la actualidad.

A modo de epílogo

Sumariamente, hemos repasado los aspectos problemáticos que se presentan en la información y literatura médica; la relación de la misma con el verdadero avance de la medicina; la naturaleza y esencia del progreso médico; la aparición de la MBE [Medicina Basada en la Evidencia] así como el surgimiento en Psiquiatría de una nueva taxonomía y nosología de las enfermedades mentales (ICD 9/10 y DSM IV) circa la mitad del siglo XX, y hemos estudiado la conexión de todos los hallazgos médicos en conexión con la propia revolución informática.

Es natural que el médico común, no puede hallarse al tanto de la información médica sino a través de las guías auxiliares etiopatogénicas, clínicas y de tratamientos, que aparecen de manera abreviada y sumaria, en las medlines.

Pero esta eventualidad llevó, estimamos a que la educación médica se basara casi exclusivamente en la consulta informática, especialmente de las líneas citas de ls MEB, y fueran tomadas éstas, como el recurso más pristino, transparente y evidente, en materia de información. Se lo practica, según creo, casi por el mismo camino de la seducción que se produjo con respecto a la aparición de la MBE, circa 10-15 años atrás en 1990-1991.

Las guías emergentes de la MBE representan el producto de trabajos globalizados y multicéntricos, con la condición de hallarse bajo el control randomizado de los grupos y lotes de enfermos estudiados, con el consiguiente follow-up.

El propio David Sackett en un trabajo crítico a la medicina preventiva, la trata de “arrogante, dogmática y presumida” pues ataca a quienes la cuestionan(32). Sackett hace un panegírico de la “evidencia” basado en la aplicación terapéutica de lo ya conocido fisiopatológica y farmacológicamente, y en base a los estudios randomizados.

Tales enunciados son laudatorios -en parte- pero no está del todo claro si la randomización de los pacientes se correlaciona con una buena y correcta aplicablidad respecto a la realidad humana y ética de lo que se investiga, aún cuando sean correctos los detalles científicos y estadísticos investidos en los trabajos clínicos.

Esto es más ejemplificador si tomamos al azar, un ensayo de droga antidepresiva. Buscaremos un lote de pacientes; los dividiremos en un grupo control y en otro de tratamiento propiamente dicho (placebo vs. droga). Realizaremos el seguimiento, y posteriormente analizaremos los ensayos comparativos. Pues bien, pensemos éticamente en un ensayo con antidepresivos, con un lote de pacientes depresivos unipolares primarios con tendencia suicida, respecto al grado de sufrimiento psíquico que podrá alcanzar el grupo control no recibiendo el fármaco adecuado, con la posibilidad del pasaje al acto.

Pues la ciencia es inflexible, y en tal sentido, dicta que:

a) los grupos randomizados son más sólidos que los no randomizados; b) los de estudio prospectivo son más importantes que los retrospectivos; c) los más extensos -en el lote- son más importantes que los más pequeños, d) los contemporáneros son más, respecto de los históricos y e) los trabajos con diseños múltiple, son más poderosos que los de único diseño (Lowe, 1998).

Y si no fuera solo el propósito científico el que inspira la investigación, sino el comercial, podemos tener algunos ejemplos todavía más provechosos. Tal es el caso de algunos estabilizadores del ánimo, como el escitalopram droga modificada del citalopram, por habérsele sacado un isómero, que fue propuesto a la venta cuando la patente del citalopram vencía en el Reino Unido y que fuera suplantada por el genérico competidor de origen alemán. La evidencia, puso de relieve inicialmente, la real mejoría del segundo, con una casuítica enorme; luego, el grupo danés Micromedex de Estocolmo, afirmó que el escitalopram no ofrecía mayores diferencias respecto del primero(26).

En un enjundioso trabajo, el Prof. Dr. Jorge Manrique(20) nos trae a la realidad respecto del rol que juegan los seres humanos en la investigación clínica.

Hace primero un ‘racconto’ de la historia de los hallazgos médicos, desde el “primun non nocere” hipocrático, pasando por la “serendipidad”, o sea por la capacidad receptiva de hallar descumbrimientos valiosos de manera imprevista ya sea logradas por azar o por las consecuencias del desarrollo y aplicación de las propuestas engendradas por las leyes naturales y de la práctica del ensayo y error. O también exitosos, por salirse de los patrones “tabúes” científicos habituales, al estilo de Giordano Bruno o de Galileo Galilei.

Pero, el ambicioso avance que se incorpora desde la mitad del siglo XX, no sólo toma auge por el interés científico, sino por el comercial.

Textualmente dice el Prof. Dr. J. Manrique, que las investigaciones con participación humana, si bien estuvo acompañada de los propósitos en sus fines y medios, ese “rol fue asumido dentro del desconocimiento de la naturaleza y riesgos de la experiencia” (Cfr.20-pp.7).

Y amén de las felonías experimentales practicadas en seres humanos desde 1931 hasta casi 1973 -y que aún continúan- expresa, que no dejan de estar presentes las organizaciones llamadas “Contract Research Organizations” CRO, o mercados de ensayos clínicos que actúan contrariamente a la doctrina bioética de V.R. Potter (Cfr. por el autor) y a los códigos y disposiciones vigentes.

A propósito de todo lo que venimos exponiendo, propongo al lector médico, no psiquíatra, que lea con antención las consideraciones que hace una eminente pediatra norteamericana, la Dra. Perri Klass (Directora Médica del Centro Nacional de los EUA “Reach Out and Read” y Prof. Asistente de Pediatría Escuela Médica de Boston Harvard) en un trabajo “A not entirely benign procedure” puesto “on line”(17). La autora sin ambages, remite a Philippe Pinel (1745-1826) el famoso psiquíatra francés que liberó a los alienados como Director del famoso Hospicio de la Bicêtre en París en plena época del Terror (1793/1795).

Pinel, después de haber estudiado profundamente su vida y su obra(28,36,43,30) estimo, nació para ser un revolucionario de la psiquiatría y de la Medicina. Siguió el criterio de Hipócrates, respecto a que el médico debe hallarse abocado estrictamente al proceso de la cura del enfermo. Pero ello implica cuidadosas observaciones del paciente, del conocimiento de sus hábitos, de su estilo de vida, su dieta, sus sueños, y hasta la meteorología estacional del medio que los rodea.

Hoy día nuestros residentes, se reirían a mandíbula batiente de estos párrafos de Pinel...y no es para menos, pues la excusa más simple, se forja la propia y funesta respuesta, también simple:- “¡no hay tiempo!”... aún trabajando con muy buena voluntad.

En el tratado que citamos de Pinel en la bibliografía, existe un capítulo que se denomina “preguntas para hacer” que bien podrían remedar las mejores guías contemporáneas. Pinel buscaba crear las condiciones favorables para restablecer la salud del enfermo pues consideraba que el medicamento era sólo una parte de la cura, no la propia y única cura. Usaba para ello, hasta aparatos meteorológicos, colocados de manera estratégica en el Hospital, para detectar las diferencias estacionales con la evolución de la enfermedad cuando el enfermo se hallaba en observación.

Perri Klass, lamenta que la Medicina actual requiera más y más aparatología para saber diagnósticar, y que cada día sea cada vez más invasora, añorando la medicina holística de Hipócrates y Ph.Pinel la cual “busca formar un juicio médico más inspirado en el soporte de la maestría y el arte el cual enseña a vencer todas las dificultades”.

Como explica el Dr. Pedro Yañez(45) haciéndose eco del anhelo y reflexión del Prof. Dr. G. Jaim Etcheverry, actual Rector de nuestra Universidad, “que de la facultad, salgan cabezas formadas y no cabezas llenas”.

Por eso es que nos proponemos recomendar que la medicina evidente sea denominada “medicina referencial”, tomando en cuenta que no todo puede ser apodíctico en lo que en ella se glosa, y que no todo es posible de randomizar, y aún, si así fuera, no debería ser necesariamente cierto todo lo hallado.

Y si bien es cierto que los medicamentos son extraordinariamente necesarios, lo es en igual forma la observación clínica. Por ejemplo, qué explicación fehaciente tenemos hoy día para saber con evidencia clínica, del porqué un paciente delira con “la máquina de la influencia” y otro paciente similar, lo hace bajo la forma de “ser amado”. Creemos, que aún no están dadas las condiciones clínicas de saber porqué un enfermo ‘elije’ una determinada expresión clínica patoplástica de la enfermedad mental que desarrolla, aún cuando tengamos algo claro la patogenia del enfermar.

Finalmente, podemos reflexionar que si bien con la bibliografía de antaño existieron groseras equivocaciones, como la citada de “Úplavici” en gastroenterología, o la de Nasse, en psicopatología, actualmente, con los avances médicos de la MEB, tampoco podemos saber quienes son los verdaderos autores de los estudios multicéntricos, pues son miles y miles los investigadores pagados para la búsqueda de una evidencia, la cual a la postre, no resulta tan segura y cierta, como creemos haberlo comprobado.

 

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Nota al pie:

1 Profesor de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Rivadavia Av. 6081-4o. piso- Dpto. 9-Bs.As. C.P: 1406 Ciudad de Buenos Aires. Argentina. E-mail: lbellomo@janssen.com.ar