Año XIV, vol 11, N°4, Octubre de 2004

 

Atención ambulatoria de pacientes

Rebeca Krasner¹, Juan Pablo Bellotti²

Servicio de emergencias psiquiátricas una Línea

 de fuegos cruzados donde, lo singular, lo

 familiar, y lo social, disparan sus patologías 

dejando heridos y contusos de l os cuales hay

 que hacerse cargo incluyendo no pocos

 sufrimientos profesionales inherentes a la tarea

Lic. Gabriel Espiño

Resumen

Nuestro objetivo es documentar el trabajo con pacientes de alto riesgo, realizado de manera predominantemente ambulatoria, en un centro de salud mental privado, que se sustenta en una estrategia clínica interdisciplinaria.

Nos valemos para ello de las conceptualizaciones de los términos: emergencia, urgencia, crisis y psicoterapia en la emergencia, describimos clínicamente tres casos seleccionados para tal fin, que dan cuenta, del modo en el cual, la teoría se entrelaza con la clínica y de que manera, la subordinación de diferentes esquemas referenciales al trabajo terapéutico interdisciplinario, promueve la mejor utilización de todos los recursos disponibles en una institución, dando como resultado el acotamiento de las situaciones de peligro para la vida del paciente.

Palabras claves

Pacientes de alto riesgo, emergencia, urgencia, crisis, psicoterapia en la emergencia.

Abstract

Our objetive is to document the work with risky patients, work that is predominantly made in an ambulatory way, sustented on a clinical interdisciplinary strategy in a private institute of mental health.

For this work we make use of the terms: emergency, urgency, crisis and psychotherapy in the emergency. We clinically describe three cases selected for this purpose, to give account of the way the theory interlace the clinic and in which way the different referential schems become subordinated to the use of all the available resources of the institution, having in consequence the delimitation of dangerous situations for patients lives.

Key Words

Risky patients, emergency, urgency, crisis, psychotherapy in the emergency.

Objetivo

Documentar el trabajo con pacientes de alto riesgo, realizado de manera predominantemente ambulatoria, sustentado en la estrategia clínica interdisciplinaria en una Institución privada de Salud Mental.

Introducción

Nuestra actividad profesional se lleva a cabo en una Institución privada del Gran Buenos Aires que brinda atención a una población importante de pacientes, a través de un plan integral de salud mental que se ha ido complejizando en el tiempo. En los comienzos se partió de la modalidad de Consultorios Externos, Hospital de Día, Atención Domiciliaria Programada e Internación Psiquiátrica. Actualmente cuenta con Programas Especiales, ellos son: Programa de Pacientes en Observación y/o Crisis, Programa de Emergencia, Programa de Casa Protegida, Programa para la Tercera Edad. Estas modalidades de abordaje y seguimiento han surgido de la necesidad de establecer formas eficaces de contener en el largo plazo las distintas problemáticas de la población asistida.

El presente trabajo se desplegará exclusivamente en las áreas de Consultorios Externos, utilizando todos los Recursos de la Institución teniendo en cuenta los requerimientos terapéuticos de cada momento.

Las diferentes patologías en atención abarcan desde los trastornos borderline, narcisistas, bipolares, depresiones mayores, esquizoafectivos hasta los retrasos y deficiencias mentales inclusive.

Inserto en el centro ambulatorio funcionan diferentes grupos terapéuticos, talleres y un hospital de día, a los que se suman; los programas de pacientes en observación y crisis y de emergencia, indispensables para la atención ambulatoria de pacientes de alto riesgo.

Conceptualización

Definimos entonces a las emergencias psiquiátricas como las conductas psicopatológicas de aparición súbita e inesperada que requieren una intervención terapéutica inmediata. Las mismas se encuentran cualificadas por la sintomatología, la personalidad del paciente y las circunstancias socioambientales que lo rodean. (Stingo N.)

Consideramos necesario hacer la distinción entre emergencia y urgencia. Ambas derivan del latín, emergencia de emergen-entis cuyo significado remite a ocurrencia, accidente que sobreviene, urgencia deriva de urgentia cuyo significado es celeridad, rapidez, pronta ejecución.

En el trabajo con pacientes de alto riesgo es de fundamental importancia recordar dos frases que no por mucho repetidas pierden el valor: la primera, “en función del paciente”. La segunda “la clínica es soberana”.

“En función del paciente” nos permite subordinar nuestros esquemas referenciales, al trabajo en equipo a una actitud coherente entre la línea psicofarmacológica y psicoterapéutica, a la utilización de todos los recursos terapéuticos disponibles en una institución, para la mejoría del paciente, sólo la pasión y el compromiso de cada uno de los integrantes de un equipo de estas características, hacen posible la resolución de situaciones en las cuales lo psicopatológico, lo familiar y lo social ponen a prueba cotidianamente, la teoría y... el cuerpo de los terapeutas.

“La clínica es soberana” nos remite a la formación de los profesionales, es necesario estar al tanto de todos los avances en psiquiatría ya que el ensamble entre lo biológico y lo dinámico, entre lo psicofarmacológico y lo psicoterapéutico son las herramientas indispensables para la mejoría de estas patologías. La discusión de los casos, el intercambio de bibliografía, las estrategias clínicas afianzadas en los años de trabajo compartido llevan a un discurso común beneficioso no sólo para el paciente, sino para aquellos que cotidianamente intentamos sortear los obstáculos que nuestra practica nos propone.

En un segundo momento, consideramos necesario definir el concepto de crisis.

Según Kaplan “se trata de un período transitorio que representa tanto una oportunidad para el desarrollo de la personalidad, como el peligro de una mayor vulnerabilidad al trastorno mental, cuyo desenlace, depende hasta cierto punto de la forma en que se maneje la situación”.

La situación de crisis patológica está inmersa en la situación de emergencia, cuando hablamos de ella nos referimos a un momento vivido como catastrófico, en el cual el Yo organizador psíquico pierde sus funciones, fracasan las defensas y el resultado es la sensación de desintegración para el paciente. La gradiente de la desorganización va desde la angustia extrema, hasta la hetero o autoagresión en lo emocional conductual y de la duda al delirio en lo ideativo. La precisión y la rapidez de la intervención psicofarmacológica y psicoterapéutica es la única garantía de la sobre-vivencia del paciente. Un profesional que trabaje con patologías de alto riesgo debe estar preparado, para la decisión y la inmediatez en lo que a estrategias clínicas se refiere, esto reduce los efectos desintegradores de las mismas y establece bases firmes para el tratamiento.

Para diagnosticar adecuadamente una crisis debemos responder a los interrogantes de cómo, cuando y porqué, ésta tuvo lugar, qué ha sucedido en la vida del paciente, en su medio familiar y social en ese momento y como él lo ha resignificado para producir el trastorno psíquico que presenta.

Si bien consideramos a los individuos como una unidad psicobiosocial inseparable, la naturaleza de las crisis puede tener su inicio en la patología singular, en la conflictiva familiar o en situaciones sociales. Debemos hacer un adecuado diagnóstico del inicio, ya que muchas veces reorganizando la dinámica familiar, o aliviando el sufrimiento social, logramos reestabilizar al paciente.

Diagnosticar una crisis implica reconocer la presencia de uno o varios síntomas característicos o varios grupos de ellos, ninguno de los cuales es suficiente aisladamente para completar el diagnóstico.Trabajamos con los siguientes ítems.

- Criterios diagnósticos operativos DSM IV

- Criterios de exclusión (tanto en los síntomas psiquiátricos, cómo en los somáticos)

- Historia vital (relaciones objetales e interpersonales)

- Investigación familiar (historia, vínculos, dinámica de las relaciones, grado de continencia)

- Respuesta específica a una terapia correcta

La intervención terapéutica debe ser inmediata, ya que una dilación en ésta puede provocar una remisión incompleta de los síntomas o poner en peligro la vida del paciente. El tratamiento en la actualidad se dirige al paciente y su familia. La terapia farmacológica, la psicoterapia individual y familiar se ponen en marcha en un contexto delimitado por el tiempo. Un equipo acciona articulada y coherentemente teniendo como finalidad la remisión o el alivio sintomático, protegiendo socialmente y sentando las bases para el abordaje terapéutico más conveniente.

Psicoterapia en pacientes de alto riesgo:

El psicoanálisis es el marco teórico de soporte. La diferencia radica en el encuadre y la actitud del terapeuta, que este tipo de pacientes requiere, nada más alejado de una posición neutra, cuando en la mayoría de los casos se trata de la sobrevida del paciente. Se parte de un diagnóstico lo más esclarecido posible según los criterios del DSM IV y luego se investigan los ítems utilizados como referencia. La relación siempre es cara a cara y el espacio donde se llevan a cabo las entrevistas, si bien habitualmente es el consultorio, pueden recorrer cualesquiera de los espacios de la Institución, allí donde el paciente esté y sea necesaria la presencia del terapeuta. La disponibilidad de éstos debe ser casi permanente, en equipo interdisciplinario para descubrir y cubrir las necesidades del paciente posibilitando las transferencias múltiples que permiten que éste no se sienta abandonado en las crisis.

La psicoterapia en la emergencia, a su vez puede ser definida como el recurso más idóneo de entrada y acercamiento a una situación donde cualquier otra instrumentación requeriría circunstancias y condiciones no encontrables en estos casos. Es así dada la orientación a lo crucial y al entrecruzamiento de elementos en juego atinentes a sellar o al menos a detener el proceso de desorganización psicótico o de características desestructurantes (Debenedetti, M).

Descripción de casos

Hemos seleccionado para este trabajo tres pacientes, ejemplos clínicos de nuestro quehacer.

Gabriel D.

Se trata de un paciente de 43 años de edad, que presenta un diagnóstico según el DSM IV Esquizofrenia tipo paranoide continua. Este cuadro se completa con rasgos obsesivos marcados, problemas relativos al grupo primario de apoyo, alteración en la verificación de la realidad. Dicha alteración es importante en el juicio, el pensamiento, en las áreas de trabajo y las relaciones familiares. Los primeros síntomas aparecen desde los dieciocho años aproximadamente, ha tenido un total de diez internaciones, en diferentes instituciones públicas y privadas a lo largo de este tiempo, la última, data de diciembre de 19997 (seis años atrás) y tuvo un mes de duración.

El paciente se encuentra lúcido, vígil, globalmente orientado euprosexico y eumnésico. El curso de su pensamiento mantiene la idea directriz con tangencialidad de las ideas subsidiarias, por momentos presenta interceptaciones, el contenido muestra un lenguaje pueril, la afectividad es ambivalente y lábil, es hipobúlico, con tendencia al aislamiento.

Gabriel es el hijo menor de tres hermanos, vive con su madre, su única hermana vive en una casa adjunta. Tiene tres hobbies: la jardinería, el cuidado de peces, y la música, (toca el acordeón), actividades que al mismo tiempo que lo anudan a la realidad, le permiten desplegar su sintomatología obsesiva y paranoide. La relación con su madre es simbiótica, es masivamente demandante en un estilo pueril, en el cual sus necesidades deben ser satisfechas inmediatamente, de lo contrario rápidamente la transferencia vira hacia lo paranoide y puede tornarse violento, a lo largo del trabajo terapéutico ha ido aceptando sucesivas pautas, que logra criticar cuando viola. Es adicto al teléfono y en momentos de descompensación, ha llegado a llamar diez veces en el día. Estos llamados pueden deberse a un aumento de la ansiedad que no logra controlar, “para compartir”... una idea, una alegría, una duda etc. Su discurso es epiletptoide, de manera que cada llamado pretende convertirse en una sesión telefónica que es necesario acotar, sin que esto signifique un giro trasnferencial hacia lo paranoide. Su temática delirante está situada alrededor de cuatro puntos principales,

1. La cuestión religiosa sin llegar a tornarse mística.

2. Las dificultades en la identificación sexual, (oscila ideativamente entre la homosexualidad y la crítica hacia estas tendencias), habiendo tenido experiencias de este tipo en la infancia y adolescencia.

3. La relación con sus padres, predominando las ideas paranoides en relación a su padre, a quien culpabiliza de su identificación sexual.

4. La temática extraterrestre donde los personajes de su historia personal son extraterrestres positivos o negativos, malos o buenos, dependiendo de las ideas paranoides y de influencia que presenta en diferentes momentos.

La terapia farmacológica se basa en: Clozapina 600 mg por día, Valproato de Mg 1600 mg por día y Clonazepam 4 mg por día.

La estrategia terapéutica está basada en principio en utilizar tres referentes terapéuticos en la Institución: su psiquiatra, su psicóloga y la psiquiatra de guardia de los días domingos.

Es visto quincenalmente por su psiquiatra y semanalmente por su psicóloga, a lo cual se suman los llamados telefónicos, el recurso de los llamados nos permite por un lado contener al paciente y por otro evaluar su estado, ya que en períodos más estables puede pasar hasta cuatro días sin llamar. En líneas generales, la atención telefónica es sostenida por su psicóloga o su psiquiatra dependiendo de la temática a tratar en ese momento, la psiquiatra de guardia funciona, en los llamados, como variable para las ausencias de éstos, o en los virajes transferenciales hacia lo paranoide. Para nosotros el ser un trío terapéutico, nos permite además de mantener una información fluída soportar el peso de una transferencia por demás agobiante. El día a día de la información del paciente, y la comunicación permanente, nos ha permitido en ciertos momentos advertir descompensaciones en su inicio, con lo cual una modificación en la terapia farmacológica y la inclusión temporaria en hospital de día (tres días) sosteniendo su terapia individual, más la indicación de hospital de día de fin de semana en el sector de internación, aprovechando la transferencia instalada, ha permitido la remisión rápida del cuadro.

Edgardo C.

El paciente presenta por primera vez sintomatología psiquiátrica, a los 16 años de edad con presencia de ideas delirantes, síntomas obsesivos y fóbicos, insomnio y agresividad. En aquel tiempo comienza tratamientos psiquiátricos en diferentes lugares. Esta sintomatología se agudiza luego de la muerte de su padre en el año 1990. Siendo internado por primera vez en el Hospital Borda en el año 1992 por un cuadro de intoxicación alcohólica. Posteriormente fueron necesarias tres nuevas internaciones en la Clínica, la última de las cuales se produjo en diciembre de 1999 (hace 4 años). Realizó hospital de día en año 1997.

Presenta un diagnóstico según el DSM IV de Esquizofrenia tipo Paranoide Continua.

Examen Psiquiátrico:       Paciente lúcido, orientado globalmente, euproxésico, eumenésico. Pensamiento: Curso: Mantiene la idea directriz y subsidiarias. Lenguaje pueril y concreto. Contenido: Presenta ideas delirantes de tipo persecutorias con relación a la policía, madre, etc. Estas ideas son cambiantes en el tiempo a veces cambian de un momento a otro. Refiere que tiene miedo a salir de su casa, a su madre, a que lo entierren vivo, etc. Sensopersepción: no presenta alteraciones al momento del exámen. Afectividad: Presenta angustia y labilidad afectiva, inestabilidad en su estado de ánimo. Actividad: presenta hipobulia, tendencia al retraimiento social. Juicio: desviado.

El paciente se encuentra en tratamiento por consultorios externos con entrevistas psiquiátricas con frecuencia semanal. Siendo medicado con: Clozapina 600 mg por día, Clonazepam 1 mg. por día y Valproato de mg 1200 mg por día.

Edgardo realiza psicoterapia individual desde su última internación, con frecuencia semanal, soportó en este lapso cambiar de terapeuta, por desvinculación de la institución, de su terapeuta anterior, contábamos a favor el hecho de que debido al trabajo en equipo en todos los sectores de la institución, conocía a su nueva terapeuta, con la cual estaba sumamente transferido, ya que ésta lo había asistido en el momento más crítico de su primer internación, no obstante, fue necesario, elaborar el duelo por la separación y el cambio de sexo de los terapeutas, cuestión que modificaba los lugares de la transferencia. El nuevo vínculo se fue gestando poco a poco, Edgardo también utiliza el teléfono para acallar las voces de ese Otro gozador que lo tortura, encarnado, en la policía, su madre, o cualquier otra situación en la cual se sienta implicado, o de la que pueda ser acusado en sus delirios. Se calma rápidamente, con sólo escuchar otra voz que le diga, “Que él es muy bueno y nadie pensaría que puede cometer ningún hecho censurable” un Testigo al decir de Jacques Lacan. Si bien los llamados son repetidos a lo largo del día, en los momentos agudos, no son necesarias más que un par de frases en este sentido, para calmarlo. También aquí contamos con la transferencia instalada con la psiquiatra de guardia de los días domingos, que lo contiene en su angustia producida en gran medida, por el aislamiento a que lo somete su patología delirante. Ha intentado y se han trabajado, sucesivas actividades, ha vendido de manera ambulante, (le agrada la actividad comercial, siendo dueño de un negocio con su esposa, actualmente divorciados, que luego quiebra). Ha intentado dedicarse al dibujo, actividad que realizó con fruición durante un mes, pero no pudo sostener, durante el tratamiento es necesario soportar la transferencia, que en períodos de agudización de su patología, también vira hacia, lo paranoide, siendo necesario retrotraerlo hacia las sesiones, que abandona. Actualmente está realizando un curso de hardware, que por ahora logra sostener con éxito, siempre es necesario acallar ese Otro gozador que lo acusa, si mira a las chicas del curso, o si no tiene dificultades en el avance de los estudios, ha variado sin embargo, su posición, puede incorporar los señalamientos telefónicos y en sesión en torno de que: Está asustado, porque ahora puede hacer cosas y ese miedo a veces lo domina. Cuando su madre que es anciana, se descompensa psiquiátricamnete, puede llamar pidiendo ayuda.

Silvana C

Paciente de 33 años de edad que inicia tratamiento en esta Institución en la modalidad de internación psiquiátrica el día 26 de Noviembre de 2001, derivada del Hospital público de la zona, luego de que intentara suicidarse mediante un arma de fuego (presentaba una lesión contuso cortante sobre el arco supraciliar derecho, lugar donde había impactado la bala). El intento de auto agresión se desencadena a raíz de no cobrar durante tres meses sus haberes, como profesora de educación física, sintiéndose angustiada, ansiosa, irritable, con hipertimia displacentera, tendencia al auto reproche, presentando también aislamiento social y dificultades laborales.

La paciente es dada de alta de internación el 6 de diciembre de 2001, continuando tratamiento por consultorios externos con terapia individual y controles psiquiátricos, no volviéndose a internar hasta el momento.

Presenta un dignóstico según el DSM IV de Trastorno límite de la personalidad.

Al examen psiquiátrico se encuentra vígil, orientada globalmente, euproxésica, eumnésica, con conciencia de situación y de enfermedad, sin alteraciones sensoperseptivas. Pensamiento: mantiene la idea directriz, Contenido: presenta ideas de autorreproche, de desvalorización y tristes. Actividad: presenta episodios de impulsividad, que se manifiestan en ingesta copiosa y posterior vómito, hetero agresividad y auto lesiones, discusiones con su marido, etcétera. Afectividad: presenta hipertimia displacentera a polo depresivo, ansiedad, angustia y labilidad afectiva marcada. No presenta alteraciones en el sueño. Juicio conservado.

La paciente se encuentra medicada con: Carbamazepina 600 mg por día, Fluoxetina 10 mg por día, Clonazepam 2 mg por día y Risperidona 0,5 mg por día.

Al comienzo de su tratamiento psicoterapéutico Silvana presentaba una angustia que la desbordaba, llanto profuso, imposible de contener verbalmente, era necesario, abrazarla, de esta manera lentamente se calmaba y podía continuar mediante la palabra, rápidamente estableció un vínculo transferencial firme, en él, se sostiene hasta la actualidad.

Su discurso poco a poco comenzó a desgranar su historia familiar; identificada con su padre comienza a desestabilizarse tras la muerte de éste, hace cinco años, vomita desde pequeña, en la adultez presenta períodos prolongados de bulimia. La relación con su madre es conflictiva, al igual que con su hermana, con la cual rivaliza desde siempre, las conductas de acción provienen de la niñez, comenzó robando a su hermana y continúa haciéndolo en la actualidad, en momentos de gran tensión, “para aliviarse” o “porque algo le gusta y lo quiere para sí”.Tuvo dificultades en la escolaridad y debió cambiar reiteradas veces de colegio, no pudiendo ser Maestra Mayor de Obras como deseaba, desempeña su actividad docente con niños y en algunos momentos con discapacitados. La tríada ansiedad, ira, desesperación propia de los trastornos borderline, es permanente en ella, la demanda de amor hacia la madre es constante y la acción frente a la frustración también. Al momento del intento de suicidio, su hermana estaba embarazada de ocho meses, el arma era de su padre y el disparo se produjo teniendo como desencadenante una escena de celos con el entonces su novio, profesional de la salud, en el departamento de éste. En los celos reiterados en relación a su, ahora marido se revive la escena primitiva de la rivalidad en relación a su hermana, alguna Otra, capaz de arrebatarle el objeto que a ella la completa fugazmente claro está.

Luego de cada actuación sobreviene, la angustia y la crítica, estas dos cuestiones son las que llevan adelante su tratamiento, sostiene la crítica y la palabra, más difícil se hace la interrogación que no obstante aparece.

En la actualidad pudo evitar desbordarse, a pesar de la tensión que le produjo su casamiento, en su luna de miel reapareció la bulimia y la conducta cleptómana, en la posterior mudanza, logró descubrir el terror que subyace a las situaciones de ira e interrogar su origen. En momentos de actuación, se aumenta una sesión, esta estrategia logra contenerla y permite la canalización mediante la palabra de las emociones predominantes.

Conclusiones

Reflexiones acerca de la estrategia conjunta.

La definición de roles es de fundamental importancia para la atención de este tipo de pacientes, el Psiquiatra como médico administrador del tratamiento y el psicólogo en la escucha, la organización del paciente y la información continua a su coequiper de los cambios observados. Esta división de roles no es rígida se produce un ensamble, pero el paciente, tiene determinados los lugares en la transferencia y por lo tanto en la demanda a uno y a otro, obteniendo como respuesta un discurso común, organizador, tan importante en este tipo de patología.

Cuando un profesional resigna la satisfacción narcicística del trabajo solitario con el paciente, en función del trabajo en equipo, el beneficio no es sólo para el paciente.

El consenso en la estrategia es el resultado de años de trabajo en común, la discusión de los casos, el intercambio de bibliografía, que promueve un mismo lenguaje técnico y un acuerdo de los esquemas referenciales

El equipo así constituído incorpora el potencial que encierran las relaciones informales, la fuerza y la cohesión del grupo y hace posible la realización de numerosas tareas que los miembros aislados no podrían realizar. El trabajo en equipo proporciona una oportunidad para el desarrollo personal y profesional, porque cada uno de los integrantes aporta su competencia a la vez, que aumenta sus propios conocimientos y habilidades. Las discrepancias que aparecen en ciertas situaciones pueden ser aprovechadas para continuar explorando y profundizando en las cuestiones.

La relación con los pacientes psiquiátricos es generadora de cierta ansiedad en el terapeuta. El profesional, por inexperiencia o por temor a no saber responder adecuadamente, puede mantener actitudes rígidas o estereotipadas o proyectar sus propios conflictos en el paciente, con lo cual la relación puede adquirir, si no se tiene en cuenta esta posibilidad, un carácter antiterapéutico. Por este motivo es de absoluta importancia, saber responder adecuadamente a los requerimientos de cada caso, poniendo en practica la plasticidad en cada situación, que sólo proporciona la experiencia clínica y la supervisión.

Como equipo en nuestra practica cotidiana sabemos que obramos terapéuticamente de manera correcta, los efectos en los pacientes dan muestra de ello. Pero cuando recurrimos a bibliografía de maestros en el tema y tenemos la confirmación a través de la coincidencia en la estrategia clínica... estamos en paz!!!. En la interrogación constante que la clínica nos propone siempre está la duda ¿Podríamos haber hecho algo más? Pretender responder a ella nos permite crecer en la investigación de nuevos tratamientos posibles.

Bibliografía

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2.   Bellak l, Siegel. Manual de psicoterapia, breve, intensiva y de urgencia. 1986.

3.   Espiño G. La clínica al borde del siglo. Ed. Letra Viva. 1999.

4.   Espiño G. Suicidios. Capitular a la sombra del Objeto. Ed. Letra Viva. 2000.

5.   Gatian de Clérambault G. Automatismo Mental, Paranoia. 1º edición. Ed. Polemos. 1995.

6.   Kaplan H, Sadock B. Sinopsis de Psiquiatría. 7º edición. Ed. Panamericana.

7.   Kenberg O.F Estrategias Terapéuticas. Ed. Manual Moderno 1987

8.   Lacan J. Más alla del principio de realidad. Acerca de la causalidad psíquica. Ed. Homo Sapiens. 1978.

9.   Paola D. Psicosis o Cuerpo. Ed. Laderiva. 1994.

10. Soler C. Estudio Sobre las Psicosis. Ed. Manatial 1991.

11. Stingo N R. Los trastornos psiquiátricos. La psicopatología en el siglo XXI. 1º edición. Ediciones Centro Norte. Septiembre de 2001.

Notas al pie:

1 Licenciada en Psicología UBA. Psicoanalista. Psicóloga de Hospital de día, Coordinadora de la revista ¨Nuestras Experiencias¨, Psicóloga de Consultorios Externos de la Clínica Psiquis SRL. Tutora de pasantías de la Cátedra de Clínica de adultos de la Carrera de Psicología UBA. Colaboradora Docente de la pasantía de la Cátedra de Clínica de la Urgencia de la Carrera de Psicología UBA. Colaboradora Docente de la pasantía “Entrevistas Iniciales en Consultorios Externos e Internación: Modos de Respuesta Subjetiva”,Secretaría de Extensión Universitaria de la Carrera de Psicología UBA integrante de la Comisión Evaluadora de Trabajos Finales del Ciclo de Complementación de la Carrera de Terapia Ocupacional de la Universidad de San Martín.

2 Médico Psiquiatra UBA. Ex medico residente de Psiquiatría del Hospital de Clínicas José de San Martín de la Ciudad de Buenos Aires. Médico Psiquiatra de Hospital de Día y Consultorios Externos de la Clínica Psiquis SRL. Tutor de la pasantía para graduados recientes: ¨Entrevistas Iniciales en Consultorios Externos e Internación: Modos de Respuesta Subjetiva”. de la Facultad de Psicología UBA.