Año XIV, vol 11, N°4, Octubre de 2004

 

Capacitación en servicio

Humberto Mesones Arroyo¹

Introducción

La medicina no es una ciencia teórica sino aplicada. Esta afirmación define características de su ejercicio, en relación con la enfermedad que se manifiesta siempre en una persona, y de su aprendizaje. La enfermedad puede ser una entidad aislada de los casos particulares con fines clasificatorios y epistemológicos, pero el médico debe tratar enfermos. La relación médico-enfermo es una relación humana personalizada, única e irrepetible, que exige vocación y experiencia. Todo conocimiento que aumente la comprensión del otro en su existencia individual, y en sus relaciones con los demás y el mundo, es un saber enriquecedor y, por lo tanto, una exigencia ética.

La enseñanza de las relaciones humanas sólo es posible en la práctica vivenciada. O se estudia la propia experiencia después de vivirla, o se vive la relación junto con un maestro que sea modelo. No se puede adquirir un arte sólo con las descripciones de los libros o las exposiciones de los conferenciantes. Siempre ha sido así, sólo la masificación producida en la enseñanza universitaria durante este siglo ha deformado una realidad indiscutible.

La complementariedad de los estudios de post-grado, imprescindibles actualmente por los avances de la ciencia en los distintos campos de conocimientos, hacen más patente la exigencia de perfeccionamiento que reclama la sociedad y el profesional. Si un médico quiere ser especialista es porque tiene conciencia de que le falta formación en un área de su interés y, lógicamente, aspira a dominarla buscando quién y dónde le puedan completar su habilidad. Lo normal es intentar un lugar en el centro de mayor prestigio. Esa calificación la alcanzan los servicios asistenciales excelentes por su organización, equipamiento y, sobretodo, por los médicos que los integran. En muchos casos se busca al hombre que se ha destacado y se llama maestro.

Al maestro se lo sigue en su asistencia cotidiana al enfermo, se lo ve actuar como médico y como persona, y se lo escucha o se le pregunta. Paulatinamente se adquiere el caudal básico de técnicas que habilitan para tratar pacientes bajo supervisión y control, y se desarrollan aptitudes cada vez más autónomas. Es absolutamente cierto que se deberá seguir aprendiendo toda la vida, aún cuando uno pueda decir que ya no hay maestros que le enseñen, pero siempre habrá preguntas que responder y nuevos datos que incorporar. De todas maneras la primera etapa de adquisición de conocimientos en una especialidad deberá incluir lo básico de cada uno de los diferentes enfoques teóricos, clínicos y terapéuticos vigentes. La consideración fundamental al respecto es que si hay varias posturas ninguna ha demostrado ser la verdad absoluta y todas tendrán algún valor.

Asistencia psiquiátrica

En psiquiatría la relación médico-enfermo tiene una importancia más evidente que en otras ramas de la medicina. Esa estrecha e íntima comunicación suele ser excluyente y está privilegiada por el sigilo profesional señalado desde Hipócrates y protegido por las leyes civiles. Se tiende a la relación personal única. Sin embargo, la diversidad de formas patológicas y la gravedad de algunos episodios requieren la colaboración de personal auxiliar de varias profesiones que integran un equipo de colaboradores. También se necesitan establecimientos asistenciales especializados para tratar sintomatologías graves, o crónicas, o secuelas discapacitantes.

El problema se plantea cuando, por la complejidad de la vida moderna, estos eslabones de la cadena asistencial están desenganchados e incomunicados entre sí. No habrá una aceptable atención psiquiátrica si la red asistencial no garantiza la coherencia y continuidad armónica del tratamiento.

Lo lamentable del estado actual es que atenta contra la exigible formación completa del estudiante de post-grado, que está condenado a aprender solamente la patología y terapéutica que se asiste en el lugar de su elección o suerte. O trata de conocer que ocurre y como se ejerce la profesión en otros niveles, o será un especialista carenciado y deformado desde su origen. En algunos casos los mismos formadores están convencidos de que el mundo acaba donde acaba su experiencia, considerando a otros colegas como seres irremisiblemente equivocados. La única alternativa es la rotación temporalmente equilibrada por servicios en los que haya diversas patologías y se pueda adquirir experiencia en otras técnicas terapéuticas, aunque, por desgracia, no estén integrados en una red racional y eficaz.

La discusión acerca de la existencia de hospitales mono o polivalentes carece de sentido si no se tiene en cuenta la dimensión de la población a servir. Hay estudios epidemiológicos que permiten programar la asistencia de acuerdo a cifras aproximadas de prevalencia. Habrá que esperar un porcentaje de enfermos ambulatorios, que correctamente tratados no requerirán internación, otro porcentaje necesitará tratamiento breve, con personal y técnicas institucionales, en servicios especializados de los hospitales generales, y una cantidad de enfermos que por su patología o situación económica o social van a requerir cuidados prolongados. Estos datos estadísticos están validados para los diferentes niveles de desarrollo económico y social por la Organización Mundial de la Salud. También se han tenido en cuenta las proyecciones modificadas por la tasa de crecimiento demográfico y las demás variables sociológicas. Hay algunos ideólogos que quisieran modificar la realidad según sus deseos o sus preferencias teóricas, pero sólo logran retrasar la adopción de políticas sanitarias adecuadas a la demanda.

Redes asistenciales

Más que una red asistencial habría que permitir la cobertura de la población mediante un sistema que no provoque la interrupción de la relación médico-enfermo. En los estudios de sectorización de áreas urbanas y zonificación de áreas rurales se programa la atención por equipos multidisciplinarios responsables de todos los niveles asistenciales requeridos por la población a su cargo. Si el enfermo debe ser internado lo hará en el servicio atendido por el mismo equipo de psiquiatría comunitaria. Si debe pasar un tiempo más prolongado, en un hospital alejado, el equipo responsable tendrá programadas sus visitas periódicas a ese enfermo con cuya familia sigue en contacto, y al que seguirá asistiendo después del alta.

Vivir la experiencia de una asistencia psiquiátrica con esas características enseña a no despreciar ninguna de las etapas de prevención que se mencionan en los manuales de salud.

La formación del médico

Ars longa, vita brevis. Cada vez resulta más cierto el aforismo, que se aplica desde hace siglos por los médicos a su situación existencial. Pero la medicina es arte y técnica. Ciencia y experiencia. No se puede ejercer la asistencia médica sin dominar las formas de hacer.

Ya desde los estudios de grado, en la facultad, los estudiantes reciben una proporción variable y controlada de teoría y de práctica. Se plantean serios problemas didácticos cuando la cantidad de alumnos empieza a dificultar el contacto directo con el material, su preparación y manejo, en clases que permitan el ensayo y el error bajo la supervisión de ayudantes en número y calidad suficientes. Más tarde las unidades hospitalarias tratan de lograr un acercamiento progresivo a la realidad de la persona enferma, su trato y su tratamiento. Actualmente el graduado no está todavía capacitado para el ejercicio profesional y deberá elegir la especialidad a la que se sienta atraído por aptitud, preferencia afectiva o posibilidad de salida laboral.

Podrá dedicarse a la investigación si su ego sapiens domina en el perfil de su personalidad, o perfeccionarse como administrador y sanitarista si se reconoce con un ego fungens, adquirir un equipamiento sofisticado y preocuparse por lograr reconocimiento mediático si su ego cupiens lo impulsa al éxito económico, o desvelarse para seguir manteniendo al día su saber mientras dedica la mayor parte de su tiempo al cuidado de necesidades aparentemente secundarias de los enfermos bajo su responsabilidad, si predomina el ego adiuvans, que subyace en cualquier tipo de vocación médica.

Las formas de adquirir conocimientos de post-grado son varias. Históricamente el médico se recibía en la facultad y empezaba a practicar en un consultorio, con su padre u otro médico familiar o conocido. Un barrio alejado o, mejor, un pueblo o zona rural sin médico era la garantía de una práctica más nutrida. La concurrencia a un servicio hospitalario, de manera más o menos frecuente, lo mantenía informado de las novedades y en relación con los colegas. El ingreso formal al servicio era la forma de iniciarse como especialista. El sistema era el mismo si sus medios le permitían viajar a un centro de excelencia en la capital o el extranjero. Cursos universitarios de post-grado no había, salvo para algunos estudios que requiriesen volver a las aulas, como Medicina Legal. Las sociedades profesionales dictaron los primeros cursos organizados y exigentes, obteniendo paulatinamente el reconocimiento de las autoridades sanitarias. La legislación reconoció la realidad y validó la concurrencia “a servicios acreditados, con control de asistencia, durante cinco años”, y los cursos de especialistas que fueran aprobados por la autoridad, equiparándolos a los cursos universitarios que empezaron a proliferar. Es la situación vigente.

Las residencias médicas

La informalidad y la anarquía producían un resultado acorde y la calidad de la formación resultaba azarosa. El nivel dependía de un balance entre la capacidad y la vocación del médico y las posibilidades que tuviera de acercarse a un maestro de la medicina, o a un eximio especialista.

La aparición de un sistema mixto, con práctica progresiva supervisada, asistencia óptima por dedicación completa, viviendo en la institución aún los días en que no debieran cumplir con guardias, se dio primero en algunos países extranjeros y fue implantado en el nuestro al organizarse la Comisión Nacional de Residencias Médicas.

La selección de los aspirantes por antecedentes y exámen, la determinación de los servicios e instituciones por un estudio de acreditación, la aprobación y el control de los programas por contenido y distribución de la carga horaria, la selección y el compromiso de los docentes, hacen de esta forma de capacitación la mejor.

El Consejo de Certificación

La constitución en el ámbito, y bajo la tutela, de la Academia Nacional de Medicina del Consejo de Certificación de Profesionales Médicos por especialidades decidió, después de serios debates, que se consideraba al sistema de residencias como el método de formación de post-grado más apto. Se acepta la existencia de otras formas, se las tiene en cuenta, pero se las valora por debajo de las residencias, a menos que estén explícitamente salvadas las carencias en experiencia vivida a la cabecera del enfermo. Por ese motivo el puntaje asignado es mayor. Nada impide que haya excepcionales ejemplos de formación en otro tipo de encuadre, pero el criterio lógico señala que se debe respetar la escala vigente y salvar los casos particulares mediante el examen.

 

Nota al pie:

1 Médico Psiquiatra