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Año XV, vol 12, N°2, Julio de 2005
Manifestaciones neuropsiquiátricas del Lupus Eritematoso Sistémico
Sebastian G. Soneira1
Resumen
El Lupus Eritematoso Sistémico es una de las enfermedades autoinmunes más prevalentes. Se caracteriza por tener un curso crónico con periodos de remisión y por afectar a múltiples órganos y sistemas. Entre los diferentes criterios diagnósticos de la enfermedad se encuentran las alteraciones neuropsiquiátricas. Estas son heterogéneas en su forma de presentación así como en su diagnóstico y tratamiento. Entre las alteraciones psiquiátricas mas frecuentes se encuentran los cuadros confusionales, el déficit cognitivo y los cuadros depresivos. Las alteraciones cerebrales producidas por la enfermedad han sido bien objetivadas mediante las diferentes técnicas de neuroimagenes, observándose alteraciones tales como lesiones puntiformes en la sustancia blanca, disminución del metabolismo cerebral, etcétera.
En el presente trabajo se expone una actualización sobre los diferentes aspectos del denominado Lupus Neuropsiquiátrico así como una clasificación práctica de los diferentes síndromes que lo componen.
Palabras Clave
Lupus eritematoso sistémico, lupus neuropsiquiátrico, psicosis,enfermedades autoinmunes, disfunción neurocognitiva, delirium, autoanticuerpos, glucorticoides, psicosis lúpica, síntomas psiquiátricos.
Abstract
Systemic lupus erythematosus is one of the most prevalent autoimmune diseases. It is characterized by a chronic relapsing course and by affecting multiple systems and organs. The neuropsychiatric alterations are among the diagnostic criteria of the disease. These are heterogeneous in their presenting form, diagnosis and treatment. Among the most frequent psychiatric disturbances are the confusional states, cognitive impairment and depressive disorders. Brain alterations have been well documented with different neuroimaging techniques showing very small hyperintense white matter lessions, decreased brain metabolism, etcétera.
The present work is a review of the many aspects involved in Neuropsychiatric Lupus and offers a practical classification of the different psychiatric syndromes.
Key Words
Systemic lupus erythematosus, neuropsychiatric lupus, autoimmune disease, neurocognitive disfunction, delirium, autoantibodies, glucocorticosteroids,lupic psychosis, psychiatric symptoms.
Introducción
Las enfermedades autoinmunes se caracterizan por la perdida de la tolerancia del sistema inmune hacia los antígenos propios. Esto da como resultado el inicio de una respuesta inmune autoagresiva que afectará,según el tipo de patología, a uno o varios órganos.
Muchas de estas enfermedades presentan síntomas psiquiátricos dentro de sus cuadros clínicos.
En este trabajo haremos referencia a las manifestaciones psiquiátricas encontradas en el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) dada la heterogeneidad de síntomas neuropsiquiátricos que en él podemos encontrar y la frecuencia de esta enfermedad en la población general.
Lupus Eritematoso Sistémico Neuropsiquiátrico
El Lupus eritematoso sistémico (LES) es la enfermedad autoinmune paradigmática en la cual predominan los mecanismos lesionales de tipo III de la clasificación de Gell y Coombs. Se da con mayor frecuencia en la mujer y sus crisis se han visto relacionadas a cambios hormonales como la menarca y el embarazo, el stress, situaciones emocionales de pérdida, exposición a las radiaciones ultravioleta y otros factores(8).
Entre los criterios diagnósticos de la ARA (Asociación Americana de Reumatología), figuran los trastornos neuropsiquiátricos. Según los diferentes trabajos, estos ocurren aproximadamente en un 13% a 60% de los pacientes que padecen la enfermedad(6) y se manifiestan de formas muy variadas. Por lo general ocurren en estadios avanzados y se relacionan con una mayor severidad y un peor pronóstico(13). En muchos casos pueden constituir el primer síntoma de la enfermedad, adelantándose en meses y hasta en años al resto de las manifestaciones sistémicas.
Se ha propuesto que aquellas manifestaciones psiquiátricas que antecedan en 2 o más años a la aparición de algún otro criterio diagnóstico de la enfermedad, no sean consideradas como relacionadas con el LES(11). Sin embargo esta propuesta sigue generando controversias al día de hoy.
En el LES se puede afectar cualquier parte del cerebro, las meninges,la medula espinal, los nervios craneales y/o periféricos. Esto explica la gran variedad de manifestaciones neuropsiquiatricas que forman parte del cuadro denominado Lupus Eritematoso Sistémico Neuropsiquiátrico (LES-NP).
Un paciente con LES-NP puede presentar desde cefalea hasta cuadros psicóticos o maníacos francos. Recientemente se ha ampliado la lista de criterios diagnósticos para LES-NP incluyéndose ahora no solo síntomas agudos sino también trastornos que tengan un curso crónico en la enfermedad tales como los trastornos de ansiedad, los desordenes afectivos, trastornos cognitivos y trastornos neuropsiquiátricos como la corea.
A los fines prácticos podemos dividir a los trastornos psiquiátricos del Lupus en los siguientes grupos:
1- Alteraciones del estado de conciencia
2- Cuadros psicóticos
3- Trastornos del estado del ánimo
4- Cuadros neurotiformes
5- Trastornos convulsivos o del control de los impulsos.
Comentemos ahora los diferentes grupos de síntomas.
Lo más frecuente en la práctica clínica son los trastornos del estado de conciencia. Estos se caracterizan por diferentes grados de disminución global del estado de conciencia, disminución en la capacidad de focalizar, mantener o cambiar la atención, cambios del humor o del comportamiento, desorientación temporo-espacial y labilidad afectiva. En casos más graves se pueden agregar ilusiones o alucinaciones, excitación psicomotriz y disrupción del ritmo sueño- vigilia con sensorio alternante, constituyendo así el cuadro conocido como Estado Confusional Agudo o Delirium según la clasificación del DSM IV. Esto constituye una urgencia psiquiátrica con múltiples etiologías a descartar a la hora de instaurar el tratamiento.
Si tuviéramos que decir cual es el cuadro neuropsiquiátrico más frecuentemente observado en pacientes internados con Lupus deberíamos decir que es el Delirium(6), dando cuenta de un 30% de los cuadros psiquiátricos observados en la enfermedad.
Sin embargo, en aquellas series en las cuales se incluyen pacientes cuya enfermedad comenzó pasados los 50 años de edad, el principal cuadro neuropsiquiátrico no es el Delirium sino la neuropatía periférica. En este tipo de pacientes la psicosis y los deterioros cognitivos son un diagnóstico menos frecuente.
Con respecto a lo dicho anteriormente debemos recordar que 20-30% de los casos de LES son diagnosticados en gente mayor de 50 años. Aquí el comienzo de la enfermedad es más insidioso, lo que hace que el diagnóstico frecuentemente se pase por alto. Lo importante para el psiquiatra es que en este grupo de pacientes se evidencia el mayor porcentaje de manifestaciones neuropsiquiátricas como forma de presentación de la enfermedad. Es por eso que no debemos dejar de pensar que porque un paciente sea mayor de 50 años no puede tener LES como base fisiopatológica de su trastorno psiquiátrico.
Los diversos sintomas psicoticos observados en el LES pueden simular los vistos comúnmente en la esquizofrenia. Estos síntomas son los que podemos encontrar en cualquier psicosis que tenga una base orgánica. Entre los más frecuentes se encuentran las alucinaciones tanto visuales como auditivas. Estas pueden formar parte del Delirium o no, presentándose como primera manifestación de un cuadro de curso progresivo. Dado que la afectación cerebral en el LES tiene un carácter difuso, es posible también encontrar cuadros de excitación psicomotriz, pensamiento delirante y manía como síntomas neuropsiquiátricos(5). Los cuadros en general tienen un comienzo agudo o subagudo con progresivo aumento de los síntomas cognitivos y alteración de la velocidad y el curso del pensamiento.
Algunos síntomas como la desorientación temporo-espacial, bradipsiquia, fallas en la memoria y alteraciones en el comportamiento pueden simular el comienzo de una demencia.
De los trastornos del estado del ánimo observados en el LES-NP los cuadros depresivos son los mas comúnmente observados. Existe controversia acerca de si dichos cuadros son debido a factores psicosociales estresantes como el de padecer una enfermedad crónica, al uso de corticoesteroides o a la fisiopatología de la enfermedad. Varios trabajos han demostrado la falta de relación entre los síntomas psiquiátricos y el uso de corticoesteroides como coadyuvantes en la génesis de dichos síntomas(4).
Los síntomas depresivos pueden ser tan solo episodios distímicos o tener la gravedad de un episodio depresivo mayor. Purandare et al. encontraron trastornos depresivos mayores en el 23% de los pacientes con LES. Los episodios depresivos fueron significativamente mas frecuentes en pacientes que el año previo habían padecido dos o mas situaciones vitales estresantes(12).
El trastorno de ansiedad es el principal cuadro observado dentro de los “trastornos neurotiformes” observados en el LES.
Al igual que con los trastornos del estado del ánimo no existe consenso acerca de si este constituye un verdadero cuadro psiquiátrico atribuible directamente a la enfermedad o si se trata de la respuesta emocional normal de una persona que se sabe enferma de una patología crónica. Muchos autores denominan a este tipo de trastornos como “Síndromes funcionales” que ocurren en respuesta al desajuste psicosocial producido por la enfermedad. Dichos síndromes son frecuentemente difíciles de clasificar e individualizar dada la coexistencia en cada paciente de síntomas “orgánicos” y “no orgánicos”.
Por último debemos señalar que los trastornos convulsivos son uno de los cuadros neuropsiquiátricos mas frecuentemente observados en el LES-NP y que constituyen uno de los criterios diagnósticos para LES-NP según lo acordado en el último consenso internacional del Colegio Americano de Reumatología en 1999(1).
Ahora bien, si estudiamos por medio de Test neuropsicológicos a los pacientes con LES, veremos que todos ellos tienen algún tipo de alteración cognitiva. En general pueden manifestar dificultades en la atención y concentración así como alteraciones en la memoria verbal y no verbal a largo plazo. Aquellos pacientes con LES-NP tienen además un compromiso de la memoria visuo-espacial a corto plazo. Esto se correlaciona con los hallazgos obtenidos con Tomografía por emisión de positrones (PET) donde se observa que aquellos pacientes con LES-NP muestran una disminución en la utilización de la glucosa en la corteza prefrontal, parietal inferior y cingular anterior(7).
Seria lógico pensar que estas alteraciones tienen un curso progresivo y que serían mas graves a medida que transcurre el tiempo o ante un mayor índice de actividad de la enfermedad (IAE). Sin embargo esto no es así. El porcentaje de pacientes con trastornos cognitivos se mantiene estable aunque el IAE sea de 0 puntos, se hayan usado o no corticoesteroides y existan o no patologías psiquiátricas asociadas(3).
Algo a tener en cuenta es que un IAE mayor a 10 puntos en la presentación de la enfermedad y la presencia de vasculitis previas se asocian a un mayor grado de deterioro cognitivo. De esto se desprende que el deterioro cognitivo se asocia con la agresividad de la enfermedad en su comienzo y no con otros factores como se creía anteriormente.
Muchos trabajos han demostrado la presencia de atrofia del parenquima cerebral en el LES-NP. También se encuentran un aumento del número de áreas puntiformes hiperintensas en la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) y otros signos inespecíficos. La atrofia puede no ser evidente a simple vista y solo expresarse por un aumento del radio Liquido Cefaloraquideo/ Volumen Intracraneal. Recientes estudios con RMN evidenciaron alteraciones en la espectroscopia de la sustancia blanca al encontrar menores radios de N- Acetilaspartato. Esto estaría indicando daño axonal en la sustancia blanca aparentemente normal con posible desmielinización y señala que en el LES-NP la sustancia blanca pierde uniformidad(2). Este hallazgo se confirma en los estudios anatomopatológicos los cuales muestran áreas focales de desmielinización junto con daños en los pequeños vasos.
A pesar de los hallazgos descriptos anteriormente, no existen estudios diagnósticos específicos para el LES-NP. Ciertos autoanticuerpos han sido relacionados con las manifestaciones neuropsiquiátricas. Los anticuerpos antifosfolipidos se asociarían con los accidentes cerebrovasculares, la mielitis transversa, la corea y el compromiso de la memoria; los anticuerpos antiribosomales con la depresión y la psicosis y los anticuerpos antineuronales con el deterioro cognitivo. De todas estas asociaciones solo la de los anticuerpos antifosfolipidos y antiribosomales tendrían alguna relevancia estadística y podrían explicar algún mecanismo fisiopatológico(1). El electroencefalograma muestra cambios inespecíficos consistentes en disminución de la amplitud de las ondas y preponderancia de ritmos lentos. Ciertos cambios inespecíficos del Liquido Cefaloraquideo como leucocitosis, hiperproteinoraquia e hipoglucoraquia pueden ocurrir en 1/3 de los pacientes.
Con respecto al tratamiento diremos brevemente que todas aquellas manifestaciones que cursen sin reactivación de la enfermedad (convulsiones aisladas, cefaleas, depresión, ansiedad, neuropatías periféricas, etcétera) responderán al tratamiento sintomático. Por el contrario aquellas manifestaciones que aparezcan en el contexto de una exacerbación de la enfermedad (cuadros psicóticos y maníacos, delirium, mielopatía transversa, etcétera) deben ser tratadas como cualquier otra manifestación sistémica del LES, es decir con glucocorticoides(9). El tratamiento convencional consiste en 1mg/kg/dia de Metilprednisolona por vía intravenosa. No existe evidencia que demuestre una mayor efectividad de la Ciclofosfamida en el tratamiento del LES-NP(13) pero los síntomas refractarios al tratamiento con Metilprednisolona pueden ceder ante esta droga.
Esto muestra la capital importancia del diagnóstico preciso del cuadro psicótico ya que la anteriormente denominada “Psicosis Lupica” es la única psicosis que se cura con inmunosupresores.
Conclusión
Hemos visto como prácticamente cualquier síntoma neuropsiquiátrico puede formar parte del LES-NP. También hemos visto que su tratamiento en algunos casos difiere diametralmente del tratamiento convencional para dichos manifestaciones psiquiátricas. Por esto creemos que es de vital importancia descartar esta patología ante la mínima sospecha o ante pacientes que estadísticamente se encuentren en un grupo de riesgo para la enfermedad.
Pocas oportunidades tiene el psiquiatra de encontrar una causa a las enfermedades que trata. Esta constituye una de esas oportunidades que nos debe hacer recordar que el síntoma es el resultado de múltiples disbalances Psiconeuroendocrinológicos los cuales debemos conocer lo mejor posible para arribar al diagnóstico correcto.
Cuadro 1
Nomenclatura y definición de casos para síndromes neuropsiquiátricos en el LES
(1999, American College of Reumathology)
Sistema Nervioso Central
Meningitis aséptica
Enfermedad cerebrovascular
Síndrome desmielinizante
Cefaleas
Trastornos de los movimientos (Corea)
Mielopatias
Convulsiones
Estado confusional agudo
Trastorno por ansiedad
Disfunción cognitiva
Trastornos del estado del ánimo
Psicosis
Sistema nervioso periférico
Poliradiculoneuropatia desmielinizante subaguda (Sde. de Guillain – Barré)
Trastornos autonómicos
Mononeuropatias
Miastenia gravis
Neuropatia de los pares craneales
Se denomina LES Neuropsiquiátrico (LES-NP) a aquellos síndromes neurológicos del sistema nervioso central , periférico y/o autonómico y a aquellas manifestaciones psiquiátricas observadas en los pacientes con LES en los cuales otras causas han sido descartadas.
Cuadro 2
Clasificación práctica de los síntomas psiquiátricos del LES
1- Alteraciones del estado de conciencia Alteraciones Atencionales
Déficit Cognitivo mínimo
Disrupción ritmo sueño-vigilia
Delirium
Coma
2- Cuadros psicóticos Alucinaciones variadas
Pensamiento delirante
Desorganización de la conducta
Excitación Psicomotriz
3- Trastornos del estado del ánimo Depresión
Distimia
4- Cuadros neurotiformes Trastornos por Ansiedad
5- Trastornos convulsivos Convulsiones Psicomotoras
Bibliografía
1. The american college of rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes.Arth Rheum 1999 April,42(4):599-608
2. Bosma GP, Rood MJ, Zwinderman AH, Huizinga TW, van Buchem MA” Evidence of central nervous system damage in patients with neuropsychiatric systemic lupus erythematosus, demonstrated by magnetization transfer imaging”. Arthritis Rheum 2000 Jan;43(1):48-54.
3. Gladman, D.D., Urowitz, M.B., Slonim, D., Glanz, B., Carlen, P., Noldy, N., Gough, J., Pauzner, R., Heslegrave, R., Darby, P., MacKinnon, A. “Evaluation of predictive factors for neurocognitive dysfunction in patients with inactive systemic lupus erythematosus” J. Rheumatol. 2000 Oct; 27(10): 2367-71
4. Hay, E.M., Black, D., Huddy, A et al. “Psychiatric disorder and cognitive impairment in systemic lupus erythematosus”. Arthritis Rheum. 1992; 35:411-16
5. Heckman ,G.A., Papaioannou, A., Adachi, J.D., Denburg, J.A. “Systemic lupus erythematosus presenting as subacute delirium in an 82-year-old woman”. J. Am. Geriatr. Soc. 2001 Apr;49(4):458-461
6. Kahn, S.; Haddad, P.; Montague, L.; Summerton, C. “Systemic lupus erythematosus presenting as mania”. Acta Psychiatr Scand 2000 May;101(5):406-8;
7. Komatsu N, Kodama K, Yamanouchi N, Okada S, Noda S, Nawata Y, Takabayashi K, Iwamoto I, Saito Y, Uchida Y, Ito H, Yoshikawa K, Sato T. “Decreased regional cerebral metabolic rate for glucose in systemic lupus erythematosus patients with psychiatric symptoms” Eur Neurol 1999 Jul;42 (1):41-8.
8. Mills JA.” Systemic lupus erythematosus”. N Eng J Med 1994 Jun;330(26):1872-79
9. Navarrete MG, Brey RL. “Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus” Curr Treat Options Neurol 2000 Sep;2(5):473-485
10. Omdal R, Waterloo K, Koldingsnes W, Husby G, Mellgren SI. “Somatic and psychological features of headache in systemic lupus erythematosus” J Rheumatol 2001 Apr;28(4):772-9.
11. Perry SW. Psychiatric aspects of SLE. En Lahita RG, ed. SLE.New York,Wiley and Sons,1987;821-46
12. Purandare KN, Wagle AC, Parker SR. “Psychiatric morbidity in patients with systemic lupus erythematosus” QJM 1999 May;92(5):283-6
13. Trevisani VF, Castro AA, Neves Neto JF, Atallah AN. “Cyclophosphamide versus methylprednisolone for the treatment of neuropsychiatric involvement in systemic lupus erythematosus” Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD002265
Nota al pie
1 Médico Residente de Psiquiatría. Hospital Neuropsiquiátrico de Mujeres Braulio A. Moyano. Rioja 1813- Villa Adelina- Buenos Aires. E-mail: sebastiansoneira@hotmail.com. Tel.: 4735-2107
