Alcmeón - Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica

En las páginas que componen esta monografía se intentará dar alcance a un objetivo principal dentro del cuadro nosológico denominado actualmente “trastorno por estrés post traumático”(PTSD): hallar su esencia misma en un sentido aristotélico¹. Al referirnos a lo esencial intentamos significar “aquello sin lo cual su existencia no sería concebible”, o expresado en términos inversos, “lo que efectivamente determina su ser”. Para ello, debemos contar con cierta indulgencia para poder discurrir entre conceptos desvinculados a la clasificación impuesta internacionalmente en los últimos 50 años por la American Psichyatric Asociation.

Tal vez a riesgo de impresionar como impertinentes cuestionadores del sistema nosológico vigente en Occidente, que incluye al PTSD dentro de los trastornos de ansiedad, hemos denominado el presente trabajo bajo el subtítulo de “una patología de la memoria” con el poco pretencioso interés de comprender y conocer esta entidad psiquiátrica modificando en forma transitoria el enfoque sobre el mismo. Esta licencia permitirá no sólo intentar acercarnos a la etiología y a la patogenia del PTSD, sino también expandir sus límites del rígido esquema que propone el DSM IV. El hecho de desplazar al PTSD fuera de la órbita de los trastornos de ansiedad obedece a situar este cuadro como fue descrito en sus orígenes en la psiquiatría clásica por franceses y alemanes primariamente. Se tratará verificar si la ansiedad resultante se trata de su componente fundamental o simplemente un epifenómeno resultante de un factor subyacente más complejo basado en la irrupción en la conciencia de contenido mnésico vinculado a la amenaza a la subsistencia del individuo.

Es aquí donde ahondaremos. La confluencia de la memoria (cronomnesia), los valores instintivos y las respuestas motoras constituirán el núcleo del presente trabajo. Expresado en otros términos, los vínculos entre la supervivencia y la memoria con su correspondiente sustrato neurobiológico es lo que intentaremos traer a la luz.

El trastorno por estrés post traumático (PTSD) se engloba bajo el título de Trastornos de ansiedad según el “Manual de Diagnóstico y Estadística de las Enfermedades Mentales” en su cuarta edición revisada (DSM IV TR)² junto a patologías que presentan síntomas de dos características fundamentales:

A pesar de la visión crítica a esta clasificación que fuera anticipada en la introducción del presente trabajo monográfico, se cometería un acto de imprudencia si se pasara por alto esta organización de los cuadros psiquiátricos dada la supremacía que ejerce la escuela americana en la nosología de las enfermedades mentales, por razones seguramente ajenas a la medicina.

Adicionalmente al Trastorno por estrés post traumático se enumeran al trastorno por ansiedad generalizada, la agorafobia, la fobia específica y fobias sociales, al TOC, la crisis de angustia y a los trastornos de ansiedad debidos a enfermedad médica e inducidos por sustancias. Todas estas patologías presentan síntomas de ansiedad en algún momento y/o forma en su historia natural, lo que justificaría su agrupamiento.

La epidemiología del PTSD indica que posee una prevalencia estimada entre 1 y 3 % dentro de la población general con un agregado de un 5-15% de formas subclínicas. Existen poblaciones de riesgo, como los miembros de las fuerzas armadas, donde los índices son mayores: el 30% de los veteranos de la guerra de Vietnam presentaron el trastorno y un 25% formas subclínicas. Las situaciones desencadenantes del trastorno resultan determinantes al momento de establecer el perfil epidemiológico: la población de hombres jóvenes son más prevalentes, lo que no excluye a niños y mujeres. En el sexo femenino la causa más frecuente es el ataque por violencia sexual, lo que ha llevado a proponer esta situación como modelo de investigación. En forma homóloga, los niños maltratados y/o abusados conforman la población de estudio para el PTSD en menores de edad³.

êFigura 1: Epidemiología del PTSD y las formas subclínicas en la población general.

Antecedentes

A partir de la organización de la Psiquiatría dentro de la Medicina como rama de la Clínica Médica surgen escuelas en Europa occidental, principalmente en Alemania, Francia e Inglaterra, donde el descriptivismo de los casos clínicos alcanza una riqueza que aún hoy nos permite acompañar el proceso diagnóstico del autor (pese a lo inestable de la nomenclatura nosográfica del momento). De este modo hallamos las primeras descripciones de cuadro caracterizados por recuerdos intrusivos, pesadillas, dificultades en la conciliación del sueño, vinculados a vivencias amenazantes a la supervivencia, principalmente vinculado a conflictos bélicos, tan frecuentes en el viejo continente desde el comienzo de su historia misma. Tal vez no sea casualidad que las primeras descripciones de casos provengan de los países citados, y la denominación del cuadro como “neurosis de guerra” del psiquiatra alemán Oppenheim. Veteranos de la primera guerra mundial fueron descriptos por psiquiatras alemanes, ingleses y franceses con la sintomatología esencial que se describe en los tratados de psiquiatría contemporánea. Al mismo tiempo los psiquiatras citados en Gran Bretaña por Myers en 1915 lo denominan “Shell Shock o “Shock de las trincheras”.

El “síndrome del corazón del soldado” es descrito por Da Costa en Veteranos de la Guerra de Secesión Norteamericana, sin embargo más tarde la escuela de ese país hace eclosión, cristalizándose en la sistemática que conocemos en el DSM IV. Es allí donde se terminó de definir al PTSD como lo concebimos hoy, incluyendo eventos traumáticos ajenos a la conflictiva bélica propiamente dicha, como sobrevivientes a campos de concentración, accidentes de tránsito o víctimas de violencia sexual, entre otros.

Más cercano a nuestro tiempo, H. Ey⁴ describe el cuadro dentro de las enfermedades mentales agudas como “reacciones neuróticas agudas”, tomando como prototipo a las neurosis de guerra, pero incluyendo estados mentales resultantes de “traumatismos brutales y particularmente graves”, enfatizando el carácter reaccional de la patología, sin dejar de mencionar cierto componente constitucional previo que se complementa con el evento traumático para el determinismo del cuadro. Fiel a su escuela, Henri Ey adopta un enfoque más ecléctico y amplio que otros autores.

Diversas Concepciones

Desde las primeras descripciones de casos basados en sobrevivientes de guerras (lo que constituyó el modelo clínico inicial) hasta nuestros días, la constelación de síntomas relacionados con esta población fue paulatinamente ampliándose a situaciones que representan una amenaza para la vida del individuo. De este modo, las víctimas de una violación o del abuso infantil, son también hoy objeto de estudio junto a ex combatientes y sobrevivientes a atentados terroristas bajo la denominación del PTSD.

Al recorrer la bibliografía se hallan trabajos con veteranos de la Guerra de Vietnam y de la guerra del Golfo realizados en los EEUU, autores israelíes trabajan con sobrevivientes a atentados terroristas y, como una imagen especular, autores palestinos sobre víctimas de bombardeos sobre campos de refugiados⁵. Asimismo, psiquiatras turcos trabajan con poblaciones expuestas a terremotos tan frecuentes en la región cercana a la falla de Anatolia en Oriente Medio⁶.

Como se puede apreciar es fácil notar la apertura del abanico desde la neurosis de guerra hasta el actual PTSD, permaneciendo la forma definitoria, mientras que las variaciones sustanciales se han producido en el contenido: Episodio de amenaza a la subsistencia con reacción sintomática diferida, ya sea por escenas en el campo de batalla, un ataque sexual o un terremoto, entre otras.

Como anticipáramos en la introducción del presente trabajo monográfico, el encuadre del PTSD dentro de los trastornos de ansiedad no alude ciertamente a la esencia misma de la entidad nosológica en cuestión, según nuestro entender. Es por ello que en las páginas que siguen a estas líneas se desarrollará evidencia tendiente a vincular la etiopatogenia del PTSD con la memoria, sin olvidar su repercusión en la esfera vital. Para lograrlo juzgamos más conveniente incluir el hoy denominado trastorno por estrés post traumático –el otrora neurosis de guerra- dentro del sistema postulado por Kurt Schneider al clasificar a las enfermedades psiquiátricas en su obra “Psicopatología Clínica”⁷.

Sistemática clínica propuesta por Kurt Schneider

Dentro de esta sistemática, bajo el ítem variedades anormales del psiquismo se incluyen las disposiciones anormales del psiquismo, personalidades anormales (psicopáticas) y las reacciones vivenciales anormales. Definidas estas últimas como una respuesta sentimental motivada con sentido a una vivencia.

Las reacciones vivenciales anormales se desvían de la normalidad por la intensidad inusitada, además de la inadecuación al motivo o por la anormalidad de su duración o de su aspecto, o por el comportamiento anormal que inducen. Resumiendo diremos que la determinación de una vivencia anormal, como consideramos al PTSD, se encuentra delimitada por una o más de las siguientes características:

Ø La inadecuación al motivo.

Ø La anormalidad de su duración.

Ø La anormalidad de su aspecto.

Ø El comportamiento anormal que inducen.

Ø Es causada por una vivencia.

Tal como se concibe hoy en día el DSM IV TR, una persona que fue expuesta a una situación (vivencia) amenazante para su integridad física, puede en la actualidad actuar y/o sentir que el evento está ocurriendo, aún pasados años del mismo (duración anormal). También está descrito este comportamiento en personas a las que se le ha relatado la experiencia traumática, es decir, no la han experimentado ellas mismas (inadecuación al motivo).

· Duelo.

· Arrepentimiento.

· Miedo.

· Furor contra o por algo.

Si se comparan estas condiciones con las enumeradas por el DSM IV TR se notará con facilidad que la sencillez y la claridad de Schneider alcanza certeramente a definir el PTSD actual. No obstante, no deja de llamar la atención que, pese a lo específico y claro de la descripción de Schneider, no incluyera las neurosis de guerra bajo este título pese aunque cumplen con los criterios por él establecidos dentro de las reacciones vivenciales anormales.

Es por ello que consideramos acertado afirmar que el tema que nos ocupa se halla correctamente enmarcado dentro de las denominadas reacciones vivenciales anormales.

Para continuar y ampliar esta línea conceptual, es preciso citar a K. Jaspers⁸ quien, antes de Schneider estableció dos premisas claves para definir las reacciones vivenciales anormales, a saber:

1) El estado reactivo no habría aparecido si no existiese una vivencia que lo causase, vale decir: necesariamente en su origen se yergue un desencadenante claro y reconocible, lo que el DSM IV TR denominaría trastorno por estrés agudo, que, como se sabe, constituye un criterio clave en los enumerados por el manual.

2) El contenido de ese estado posee un vínculo comprensible con la causa que lo genera. Las pesadillas, los recuerdos intrusivos.

Como resulta sencillo de apreciar, los autores arriba citados no sólo establecieron las bases fundacionales de lo que denominamos PTSD, sino que tuvieron la visión propia del observador clínico avezado, capaz de brindarle la flexibilidad necesaria a la entidad descripta para el desarrollo ulterior común en las ciencias médicas. De este modo es justo mencionar que en los años de Jaspers y K. Schneider, los síntomas y criterios descritos se adjudicaron especialmente a lo que se conocía como “neurosis de guerra” siendo aplicables al PTSD actual pese a estudiarse poblaciones distintas a los combatientes sobrevivientes. Expresado en otros términos, la denominación neurosis de guerra ha quedado desbordada en sus límites para describir el cuadro, dada la gran diversidad de eventos potencialmente traumáticos que pueden causarla.²⁹

Hasta aquí hemos desarrollado –inicialmente- los aspectos externos vinculados a la génesis del trastorno, lo que puede ser considerado pertinente tratándose de una patología reactiva, mas no debemos desestimar los aspectos internos puestos en juego. En este sentido, la diferenciación entre ellos se impone: las reacciones a vivencias internas aluden a la posición que adopta el individuo frente a tensiones, desequilibrios y episodios impulsivos. Las reacciones externas se consideran formas por encima del carácter, más extendido, universalmente humano.

Tal vez a modo introductorio es preciso mencionar que hablar de la memoria como una entidad única e indivisible equivale a cometer un error grave si lo que se busca es comprender el modo en que las vivencias son devueltas a la conciencia. A lo largo del desarrollo de la psiquiatría se han propuesto diversas maneras de clasificar la función mnésica en base al análisis, entendiendo literalmente a este vocablo por lo que estrictamente significa: separar en partes. De esta forma se ha hablado de memoria reciente (anterógrada) y lejana (retrógrada). Los aportes de Wernicke y Korsakoff en este sentido son determinantes.

El localizacionismo de las imágenes de la memoria son propuestas por Wernicke⁹ en los centros corticales de proyección describiendo casos de agnosia táctil como producto de una pérdida de la identificación primaria en el centro correspondiente. De este modo, demuestra Wernicke, la corteza occipital es la responsable de la memoria visual. Un ciego congénito jamás podrá evocar una imagen visual. Así define el psiquiatra alemán la conciencia, como la suma del conocimiento de la personalidad y de las vivencias que ha experimentado el individuo. Esto se concibe de manera dinámica, con un valor que se modifica a cada instante, de modo que ”el estado actual del cerebro resulta de la suma de todos los estados anteriores.” Estos conceptos concuerdan con el viejo aforismo aristotélico: “Nada llega a la conciencia si no recorre el camino de los sentidos”.

Wernicke explica la facilidad o dificultad en la evocación de los contenidos mnésicos, en forma relativa al uso cotidiano: los recuerdos usados a diario (como el lenguaje y las funciones de reconocimiento cotidianas) cuentan con un fácil acceso a la conciencia por el fortalecimiento de las vías utilizadas del mismo modo ocurre con las leyes de Cohnheim relativas a las fibras musculares.

Karl Kleist¹⁰ describe lesiones en la corteza en el cerebro orbitario y en el lóbulo frontal inferior junto a lesiones del tallo cerebral –en algunos casos- en pacientes con el síndrome cronoamnésico. Este síndrome consiste en la alteración de la fijación y ordenación cronológica de los contenidos mnémicos. Esto último es particularmente relevante para nuestro tema, y Kleist, en concordancia con Wernicke adjudica a la corteza cerebral la función de reunir en un todo las partes individuales (sonora, visual, etc.) de una engrama mnésico. También fue observada una interrupción del fascículo mamilotalámico en pacientes con alteración en la fijación cronológica de la memoria, como son los falsos recuerdos.

Kleist denomina recordación (Besinnung): “El cariz subjetivo de la evocación de recuerdos. Los pacientes con sintomatología consistente en la exacerbación de la fantasía y las confabulaciones, como ocurre en ciertas parafrenias, presentaban predominantemente lesiones diencefálicas temporales.

Más recientemente se ha propuesto por un lado una memoria explícita o ejecutiva, con base en el conocimiento conciente y por otro lado una memoria implícita, inconsciente, responsable del aprendizaje de habilidades y del condicionamiento clásico. Este modelo dual de la memoria surge del estudio de animales y humanos con alteraciones en la memoria (Le Doux et al.)¹¹

La memoria explícita o declarativa es capaz de recordar concientemente y se ve afectada severamente en las lesiones temporales (hipocámpicas). Al recordar determinadas huellas sensoriales (simples, como olores o formas, o complejas, como una flor con su color y su aroma) se está ejerciendo este tipo de mecanismo mnésico. Las vías de procesamiento de los estímulos hasta constituirse en un recuerdo evocable siguen un modelo aceptado por los investigadores en la actualidad, sin por ello dejar de ser motivo de intenso debate y todavía no nos hallamos en condiciones de afirmar que no existirán en los próximos años modificaciones ulteriores.

El modelo propone que los centros de procesamientos corticales correspondientes a las cortezas de los principales modos sensoriales (visuales, auditivas, somáticas, etc) proyectan a zonas interpósitas entre éstas y el hipocampo denominadas en su conjunto corteza de transición: cortezas perirrinal, y parahipocámpica. De allí parten vías a la corteza entorrinal que constituye la principal entrada al hipocampo. Sería en esta zona de transición donde convergen los estímulos sensoriales puros para combinarse y representar el germen de lo que será la representación del mundo. Aquí comienza a pasar un estímulo sensorial para convertirse en un concepto más complejo, lo que alcanzará su mayor grado al alcanzar el hipocampo.

Es aquí donde lo sensorial se transforma en concepto contextuado, situado en tiempo y espacio. Es bien conocida esta función hipocámpica en relación con la memoria, desde los estudios de Korsakoff, quien describe a sus pacientes alcohólicos con fabulación de relleno, y halla en las necropsias la destrucción del hipocampo. J.C. Goldar en su obra “Cerebro Límbico y Psiquiatría”¹¹ ubica estas patologías bajo el título de Trastornos Cronomnésicos, para describir la clínica del paciente con la capacidad de evocar recuerdos pero con una franca alteración en el contexto témporo-espacial. El paciente afirma haber concurrido al hipódromo en el día de ayer, pese a que no había habido carreras. En realidad, la concurrencia a las carreras ocurrió y es evocada por la corteza, mas existe una falla en la ubicación en el tiempo de este recuerdo.

Como se desprende de la hipótesis propuesta para explicar la formación de la memoria explícita, ningún papel juega el afecto. Hasta aquí se ha intentado explicar cómo es que la información sensorial almacenada es evocada para formar una representación conceptual. Sin embargo, cada recuerdo evocado porta consigo una carga afectiva, con lo que queremos significar un quantum de significación que oscila entre dos polos de agrado-desagrado. Expresado en otros términos, posee un valor que podemos representar como negativo o positivo. Esto es lo que determina la reacción como placentera o displacentera ante el arribo del recuerdo a la conciencia. Resulta de especial relevancia diferenciar entre el recuerdo explícito (evocación de la situación, detalles del suceso registrados por los sentidos) y su repercusión. Vale decir, qué respuestas desencadena o moviliza: esto es el valor que otorga la memoria emocional, que se vive en tiempo presente, en satisfacción o displacer. La activación emocional, que impregna de emotividad los recuerdos explícitos son de carácter inconsciente, si se quiere involuntaria, ergo estamos hablando del mecanismo implícito de la memoria regulado por el núcleo amigdalino, vecino no casual del hipocampo, encargado de la contextualización de los contenidos mnésicos.

Esta memoria implícita puede ser considerada como fundamentalmente motora, causante de una respuesta en el campo afectivo y su correlato biológico: activación/inhibición del sistema simpático, reacciones de parálisis, fuga, lucha, etc. No está de más analizar la etimología del vocablo emoción: lo que moviliza.

El correlato neurobiológico de lo descrito en el párrafo anterior se encuentra en las conexiones entre el hipocampo y el núcleo amigdalino, (abundantes por cierto) demostradas por Le Doux quien realizó técnicas enzimáticas de seguimiento de vías nerviosas mediante la inyección de peroxidasa de rábano (Ver Anexo).

Crucial resulta la comprensión de estas relaciones anatómico-funcionales entre las memorias explícita e implícita a la hora de comprender la fisiopatogenia del PTSD, donde los contenidos mnésicos y la emoción se interrelacionan provocando la sintomatología característica. La relación entre miedo y memoria la desarrollaremos en el capítulo siguiente.

Universalmente esparcido por todas las especies, la sensación de temor consiste en una serie de respuestas con fuerte repercusión somática y conductual que se desencadenan ante la exposición a una amenaza para la supervivencia del individuo. La aparición de estas respuestas de miedo pueden ser provocadas mediante el condicionamiento pavloviano o bien como respuestas innatas que la evolución se ha encargado de preservar en cada uno de sus escalones.

Lucha, huida, alimentación y reproducción son las cuatro formas esenciales del instinto¹². El miedo se encuentra en la base de las primeras dos y la responsabilidad del núcleo amigdalino en ellas fue demostrado en numerosos experimentos, mediante estimulación eléctrica causantes de respuestas de miedo. Actualmente mediante la utilización de la RMN funcional es posible identificar in vivo la actividad amigdalina en pacientes que presentan PTSD, en los que se comprueba una exagerada respuesta ante un estímulo visual con representaciones amenazadoras. (Rauch et al. 2000)¹³.

La ley evolutiva primera consiste en preservar al individuo y luego a la especie. Ambas están comprendidas en el área instintiva, y el correlato neuroanatómico de los denominados por Goldar valores preventivos se encuentra en la amígdala lateral¹⁴.

Ahora, ¿en qué consiste el miedo? Acaso podemos definirlo como una vivencia emocional desagradable dependiente de sensaciones originadas en el territorio visceral. Por lo mencionado anteriormente se desprende fácilmente que esta sensación de miedo, que sentimos desde el malestar visceral, se gatilla a partir de información recogida en el mundo exterior por medio de los sentidos capaces de informar en modo discriminativo una amenaza a la integridad individual.

Entre la información de origen cortical discriminativa y la respuesta emocional límbica se extiende el sistema valorativo paralímbico que le otorga un valor subjetivo al mundo exterior, con la consecuente variación interpersonal ante una misma experiencia. Dos personas expuestas a un mismo agente estresor seguramente no reaccionarán en forma semejante. Esta diferenciación descansa sobre la esfera valorativa que en conjunto determinarán el temperamento del individuo.

Retomando la neurobiología del núcleo amigdalino, resulta indispensable analizar sus aferencias y eferencias para poder proseguir. Debe considerarse en forma inicial que la amígdala se encuentra compuesta por más de media docena de agrupaciones celulares, de las cuales según se ha demostrado sólo dos actúan en forma principal y dos accesoriamente en el condicionamiento del miedo. Ellas son el núcleo lateral (principal input) y el núcleo central (out put ) como aferencia y eferencia respectivamente. Los núcleos basal y basal accesorio se extienden como estructuras conectoras desconociéndose cuál de ellos ejerce supremacía sobre la otra en la conducción. (Ver figura).

Esferas de la personalidad (JC Goldar)

Modelo estratigráfico de tres esferas

I. I) Inferior o vital: reacciones emocionales ante circunstancias del mundo que son discriminadas previamente por la esfera intelectual. Reacciones biotónicas, instintivas y tímicas.

II. II Superior o intelectual: Discriminativo, opera como auxiliar de la esfera vital.

III. III Intermedia o valorativa: Consiste en un sistema interpósito de conducción selectiva. Conducen lo aprehendido intelectualmente hacia la esfera vital según la elaboración significativa a lo largo de la historia del individuo: “fundar valores es establecer reflejos condicionados”. Oscila entre dos extremos; dar-importancia y permanecer-indiferente. Dar importancia es reaccionar emocionalmente, permanecer indiferente es ausencia de reacción emocional. El conjunto de inclinaciones, rechazos e indiferencias es lo que determina la orientación emocional del individuo en el medio ambiente.

Como fuera mencionado en párrafos anteriores, la amígdala recibe aferencias que conducen información desde la corteza, con información bien discrimida luego de atravesar estructuras paralímbicas, ejerciendo una función valorativa de la misma. Paralelamente se ha demostrado una vía accesoria que alcanza el núcleo amigdalino antes de alcanzar la corteza. En los experimentos de condicionamiento al miedo mediante estímulos sonoros se interpretó inicialmente que la información recorría la vía auditiva, tras lo cual alcanzaba el núcleo lateral amigdalino. Con estudios más detallados, con destrucción parcial de la corteza auditiva temporal, se observó que desde el tálamo auditivo^27-28 (cuerpo geniculado lateral) parten axones hacia la amígdala lateral sin pasar por el neocortex y que es capaz de condicionar respuestas de temor aun con destrucción de la corteza auditiva, pero ante estímulos que se asemejan (aunque no sean idénticos). Vale decir, ante sonidos semejantes no permite discriminarlos pero sí condicionar la respuesta.

Figura 3: Esquema en el que se ilustra la secuencia en la sensación de miedo en el que se incluyen los territorios y sus correspondientes zonas cerebrales involucradas.

Esta vía consiste en conducir información sensorial mal discriminada pero en forma rápida hacia la amígdala, lo que constituiría un mecanismo de reacción acelerado ante un potencial estímulo amenazante. Lleva más tiempo discriminar entre lo peligroso y lo inofensivo, pero resulta beneficioso defenderse ante lo desconocido en un mundo hostil. (Ver más adelante).

Durante una caminata en el desierto un sonido similar al movimiento de una serpiente nos hará alejarnos rápidamente del lugar. Luego, discriminaremos que ese sonido no era más que el roce de un arbusto contra una roca y continuaremos nuestra marcha sin alertarnos . Este ejemplo ilustra las vías rápida y accesoria en las respuestas de temor.

El miedo condicionado es fácilmente inducible en ratas de laboratorio y otros mamíferos mediante experimentos que asocian un estímulo condicionado a un estímulo no condicionado como realizó Pavlov a comienzos del siglo XX. Asimismo es posible reproducir la extinción del condicionamiento mediante la exposición a situaciones y ambientes condicionados en ausencia del estímulo no condicionado, tal como lo ha demostrado Bouton³⁰ en varios experimentos.

Figura 4: Esquema en el que se ilustra la vía auditiva principal y su derivación accesoria hacia el núcleo amigdalino pre-cortical.

Esta línea de ensayos conduce a asociar una respuesta ante un estímulo aprendido, lo que se logra con gran facilidad, no sólo en los experimentos de laboratorio, sino en nuestra vida cotidiana. Es sencillo de explicar por qué evitamos pasar por una calle en la que se ha sufrido un evento traumático, pero no en un sentido racional acerca de la conveniencia de recurrir a un camino alternativo, sino como una respuesta visceral del mismo modo en que puede reaccionar un roedor o un reptil. Esta asociación entre una situación almacenada en la conciencia y la respuesta de miedo es lo suficientemente ágil como para preservar al individuo (y a la especie) ante una amenaza a la subsistencia. A riesgo de caer en afirmar una verdad autoevidente es acertado mencionar que las ventajas están a la vista: Un mecanismo preservado a lo largo de la escala evolutiva obligadamente se halla vinculado a la supervivencia. La antigüedad de la aparición del núcleo amigdalino se encuentra refrendada por su ubicación en la profundidad del lóbulo temporal, cubierta por el neocortex de aparición evolutiva más reciente.

A partir de lo expuesto en las líneas precedentes podemos afirmar que el núcleo amigdalino es el responsable efector de las conductas de miedo, y resulta indispensable considerarlo al tratar la patogenia del PTSD. Ahora, ¿por qué descarga la amígdala ante determinados eventos no estrictamente amenazantes como ocurre en el PTSD? La respuesta se encuentra en el contexto y allí es donde juega su rol el hipocampo, tema que trataremos a continuación.

Hipocampo, Memoria y Contexto

Alojado en la profundidad del lóbulo temporal tras la emergencia del neocortex, el hipocampo se halla presente en las especies más primitivas por ejemplo anfibios y reptiles como es sencillo de comprobar al abordar la anatomía comparada de las especies. Análogamente a lo que ocurre con el núcleo amigdalino, su preservación a lo largo de la evolución habla a las claras de su relevancia en supervivencia del individuo y la especie.

El hipocampo representa una estructura conservada filogenéticamente desde las especies más primitivas (como los reptiles) y da prueba de ello la temprana mielinización en la ontogenia, según lo demuestra Paul Flechsig. ¹⁵

La corteza hipocámpica se encuentra superficialmente alojada en reptiles y aun en mamíferos inferiores, vecina a la corteza olfatoria. Estas especies carecen o solo presentan un esbozo de lo que en mamíferos superiores representará el neocortex , por lo que ante la emergencia de éste con el devenir evolutivo, las cortezas olfatoria e hipocámpicas,(denominadas en su conjunto allocortex) lejos de extinguirse o constituirse como estructuras vestigiales, se aloja en la profundidad del lóbulo temporal, complementándose con las regiones de reciente aparición, responsables de su traslación en el encéfalo. Estas tres zonas se denominan: “arquicortex” (la hipocámpica), “paleocortex” (la corteza olfatoria) y “neocortex” (la corteza lateral).

Innegablemente el hipocampo se encuentra vinculado al nombre de James Papez, quien describe el circuito que lleva su nombre relacionando esta región cerebral, el fornix y los tubérculos mamilares. El circuito de Papez descrito el 1937 se halla alterado en patologías cronomnésicas, cuyo paradigma es el síndrome de Korsakoff, con las dificultades en la fijación y contextualización de los recuerdos. Melgar y Goldar publican el caso de un paciente con desorientación, dismnesia y falsos reconocimientos que en la anatomía patológica demostró tener alteraciones hipocámpicas puras.

Reconocimiento, reencuentro y ubicación témporo-espacial residen en el hipocampo como lo enseña la patología de esta región cerebral. La comprensión del devenir histórico, la conciencia del pasado, lo reciente y lo remoto accede a la conciencia merced a la temporalidad regida desde el hipocampo. La confabulación korsakoffiana se origina a partir de la imposibilidad de ubicar en el tiempo las vivencias almacenadas en el neocortex.

El estrés post traumático encuentra allí su esencia: algo no está ocurriendo, un recuerdo que se almacena, que se ubica en el ayer, es traído a la conciencia como actual. Una pincelada basta para que se gatille la obra completa mediante la representación por parte de la mente del individuo. Acaso podríamos decir que existe una contextualización desmedida o una alteración cualitativa del recuerdo. No existe literalmente una alteración en la fijación o en la evocación del volumen de los contenidos mnésicos, si se permite el término. Ciertamente resulta favorable recordar hasta los detalles más ínfimos de una situación que ha sido amenazante para la supervivencia y potencialmente repetible, pero en algún punto se cruza la línea hacia la patología. Ese punto resulta clave en este estudio.

O’Keefe, trabajando con roedores, logró demostrar la activación de grupos de neuronas hipocámpicas que se activan al reconocer un contexto espacial y las denominó “células de lugar”. Esto explicaría cómo el hipocampo crea representaciones espaciales del mundo, tornando a los recuerdos como autobiográficos, postulando otro tipo de memoria regulada por esta zona cerebral: la memoria espacial. Los resultados obtenidos por estos investigadores en 1978 concuerdan con las observaciones de Kleist y de Goldar, quienes describen falsos reconocimientos espaciales en pacientes con alteraciones hipocámpicas como ya fue mencionado. La memoria biográfica con contenido afectivo encuentra su centro cerebral en el sistema hipocampo-mamilar³¹.

Pitman, Orr¹⁶ y colaboradores trabajan con pacientes veteranos de la guerra de Vietnam en Boston, Massachussets. Uno de sus pacientes refiere en una de las entrevistas acerca de lo beneficioso que sería que sus “recuerdos fueran solo recuerdos”. Nos parece justo afirmar que en estas pocas palabras encontramos algo que representa la esencia del PTSD : lo patológico se halla en la intensidad de la llegada de los recuerdos a la conciencia. La aparición de síntomas de ansiedad y los sentimientos de terror son derivados de la vivencia de realidad de algo que no lo es.

Condicionamiento Contextual e Hipocampo

Tratar sobre el condicionamiento al miedo resulta relevante, dado que el PTSD no sería otra cosa que un condicionamiento patológico a una situación amenazante. Abundante bibliografía refrenda el rol del hipocampo en la contextualización del miedo condicionado. Anagnostaras y colaboradores¹⁷, demuestran cómo lesiones en el hipocampo dorsal en roedores afectan el condicionamiento junto a alteraciones en la consolidación y contextualización de los contenidos mnémicos. Comprender el condicionamiento no sólo puede explicar la génesis del trastorno, sino que abre posibilidades para el tratamiento.

Así como podemos afirmar que un tipo de miedo condicionado con una respuesta exagerada en intensidad y duración forma parte del PTSD, la deshabituación, mediante la exposición sistemática y reiterada al estímulo debiera cumplirse como ocurre con el miedo condicionado. Esto ha sido demostrado por Basoglu⁶ et al. Trabajando en pacientes expuestos a terremotos en Turquía. El estudio versa sobre pacientes expuestos a un simulador de temblores en el contexto del tratamiento de exposición al evento traumático. (doble ciego; n= 10 sobrevivientes).

Tras la exposición durante sesiones a lo largo de 12 semanas al simulador disminuyó significativamente el puntaje en las escalas tomadas para evaluación. (Traumatic event check list; fear and avoidance questionnaire, Beck depression inventory; clinician administrated PTSD scale).

La efectividad del tratamiento es adjudicada a la exposición a estímulos simulados y le otorgan a los participantes la oportunidad de habituarse psicológica y fisiológicamente a las sensaciones aversivas del temblor. Este método puede activar más efectivamente el miedo y los recuerdos vinculados con el trauma, manipulando el procesamiento del trauma mismo y los síntomas derivados, como el pánico inmovilizante, lo cual determinaría un mejor desempeño futuro en caso de una exposición a un sismo real, además de disminuir los síntomas de PTSD en los pacientes que sufrieron tal situación. Esto representa un claro ejemplo de la naturaleza condicionante del trastorno en cuestión. La deshabituación ante el estímulo repetido muestra claramente cómo la corteza toma el control sobre lo instintivo, si se le da tiempo. No deja de ser digno de ser mencionado el valor de los datos obtenidos en esta experiencia, dado que no se encuentra la dificultad de la controvertida trasposición de resultados de experimentos realizados en animales.

En páginas precedentes hemos mencionado acerca de la naturaleza mnémica del PTSD según nuestra posición, en tal sentido que un recuerdo emerge hacia la conciencia ante la representación de algún componente que remede la situación que conllevó a la formación del engrama. La explosión del encendido de un automotor puede desencadenar un terror descontextuado por remedar un explosivo en el campo de batalla.

Siguiendo esta línea, la no-fijación del recuerdo en el momento del trauma mismo debería proteger al individuo de desarrollar los signos y síntomas del PTSD. Justamente esto es debatido por Klein, Caspi y Gil,¹⁸ quienes estudiaron pacientes con lesión traumática cerebral (n = 282) mediante un seguimiento a largo plazo. El objetivo de este análisis fue considerar si la lesión cerebral traumática (con pérdida de conciencia al momento del evento) es excluyente con el desarrollo del PTSD. Aunque un número de pacientes desarrollaron el cuadro psiquiátrico, pese a la pérdida de conciencia al momento del trauma, en la mayoría de los casos se encontró una ausencia de síntomas pasados 6 meses. Complementariamente, pacientes que recordaban el evento luego de pasadas las primeras 24 horas, parecen predecir la aparición del cuadro dentro de un lapso de 6 meses. Aún se requieren mayores estudios y evidencia más concluyente para obtener conclusiones definitivas al respecto.

Durante algunos años predominó la idea (respaldada por experimentos en roedores) de que el estrés crónico causaba una atrofia significativa en el hipocampo, según los trabajos de Sapolsky sobre el tema. Esto conduciría a una dificultad en la consolidación de la memoria a largo plazo con la consiguiente alteración en la ubicación contextual.

Tales hipótesis actualmente se están debatiendo desde otro espectro, dadas las investigaciones realizadas por el ya citado Pitman, quien sostiene que la atrofia hipocámpica precede, y a la vez predice, la aparición de cuadros como el PTSD.

Abundante bibliografía respalda actualmente la relación atrofia hipocámpica - estrés, incluso en imágenes funcionales realizadas en humanos, pero el dilema no se resuelve: ¿cuál de los dos eventos precede a cuál?

En este sentido, Roger Pitman¹⁹ sostiene seis hipótesis posibles en torno a este punto. A saber:

1) Hipocampo más pequeño previo al trauma incrementa el riesgo de exposición a situaciones riesgosas responsables del desarrollo del PTSD.

2) Un hipocampo más pequeño aumenta la vulnerabilidad a desarrollar el PTSD en personas expuestas a eventos traumáticos.

3) La exposición a un evento traumático daña el hipocampo, lo que a su vez se traduce en un incremento del riesgo individual de desarrollar PTSD.

4) El evento traumático es responsable del desarrollo del PTSD, el que a su vez por su curso crónico daña a largo plazo el hipocampo.

5) El trauma en forma independiente causa PTSD al tiempo de lesionar el hipocampo.

6) El evento traumático causa PTSD, el que a su vez conlleva a secuelas, como la ingesta de alcohol, responsables de lesiones hipocámpicas.

Como puede apreciarse, el espectro de opciones para escoger hipótesis es sumamente amplio. Últimamente ha aparecido cierta evidencia referida a un hipocampo más pequeño, previo a la exposición al trauma. Debe considerarse que al considerar el menor volumen hipocámpico como previo al desarrollo del PTSD se corre el riesgo de afirmar una hipótesis meramente inferencial, lo que dificulta aún más la aclaración de las posibilidades. En este sentido debemos citar un estudio original, pero no definitivo, que releva la función hipocámpica en gemelos monocigóticos, de los cuales solo uno de ellos sufrió la exposición a una situación traumática.

En este trabajo, Gilbertson, Shenton et²⁰ al realizan un relevamiento mediante imágenes de RMN en gemelos expuestos a un trauma y en sus hermanos no expuestos. Hallaron un volumen reducido del hipocampo en sujetos expuestos que desarrollaron PTSD, al tiempo de dar con el mismo hallazgo en su gemelo no expuesto. Dicen los autores que tal evidencia lleva a concluir que el menor volumen del hipocampo es previo (y tal vez causante) al desarrollo del PTSD.

De todas maneras, esperar mayor evidencia que respalde estos hallazgos resulta prudente antes de establecer conclusiones definitivas, sin desmerecer el brillante trabajo de Gilbertson y col.

Tampoco se encuentra totalmente esclarecida una pregunta que surge inevitablemente al estudiar la prevalencia del PTSD: ¿por qué solo un porcentaje de los expuestos a una situación traumática desarrollan el cuadro sintomatológico? Como fue mencionado, este trastorno afecta al 8 % de la población general en USA y entre el 15% y 30% dentro de las poblaciones de alto riesgo, como veteranos de guerra, victimas de violación, etc. Existe cierta evidencia de que la prevalencia sería mayor dentro de individuos con trastorno límite y antisocial de la personalidad, quizá explicable por la exposición a situaciones de riesgo que conlleva su cuadro de base. Pero, como se desprende de lo mencionado, solo un porcentaje de los expuestos a un trauma agudo desarrollan el trastorno. Expresado en otros términos: el evento traumático resulta indispensable en el desarrollo del PTSD, pero no resulta suficiente per se.

Un trabajo interesante resulta el realizado por Lanius, Hopper y Menon,²¹ quienes estudian un matrimonio del cual ambos miembros integrantes son expuestos a un accidente de tránsito en el que presencian cómo un niño muere carbonizado en un automóvil cercano, al tiempo que ellos mismos se encuentran en riesgo. Pasadas las 24 hs. del accidente ambos cumplen los criterios para el trastorno por estrés agudo. Pasados los seis meses sólo la esposa presentaba criterios para PTSD

Figura 5: Diferencias en la RMNf en dos personas (un matrimonio) expuestas al mismo evento traumático. Nótense las diferencias en el consumo de oxígeno en ambas personas. Mayor descripción en el texto.

Las diferencias interindividuales en la respuesta a la situación traumática resultaron en el grado de activación psicomotriz. Mientras que el esposo recuerda el hecho con ansiedad y angustia, vívidamente los detalles, y así también puede evocar cómo planeó salir del vehículo rompiendo el parabrisas, la mujer sólo puede relatar la sensación de sentirse como congelada y aletargada (“numb and freezing”). También se notaron diferencias mediante RMN funcional, en las que el esposo presentó incremento de la activación cerebral medida mediante el nivel de consumo de oxígeno en la corteza cingulada anterior, las regiones medial y superior del lóbulo temporal, la zona anterior del lóbulo frontal así como también en ciertas regiones parietales y occipitales al ser estimulado mediante estímulos visuales evocatorios del accidente.

En marcado contraste, la esposa no presentó mayores diferencias en la imagen de RMNf al ser expuesta a los mismos estímulos evocadores del trauma.

Algunos autores (Shalev et al.²⁶)se arriesgan a explicar como predictor a largo plazo la respuesta individual al momento del episodio traumático como se ilustra en este caso.

Figura 6: Diferencias a la respuesta a estímulos vinculados al trauma en la corteza cingulada anterior.

En este línea de trabajo se encuentra un estudio realizado por Shin, Whalen²² y colaboradores quienes compararon, mediante el mismo método recién descrito, las respuestas cerebrales ante la administración del test Emotional Counting Stroop (ver Anexo) en ocho ex combatientes de Vietnam con diagnóstico de PTSD, versus ocho veteranos que no presentaban el trastorno (no PTSD). Los resultados arrojaron una mayor activación en la corteza cingulada anterior en el grupo no PTSD. Los autores especulan con que la escasa respuesta de la corteza cingulada ante estímulos relevantes podría mediar los síntomas de alerta (hiperarousal) y distress ante la presencia de estímulos vinculados al trauma. Estos resultados no representan más que una aproximación a descifrar la patogenia del trastorno en su correlato neuroanatómico, a la espera de mayor evidencia que respalde tales hallazgos y que expliquen cabalmente el trastorno. Mientras tanto, en la literatura se aprecia cada vez más trabajos con neuroimágenes funcionales que van delineando como piezas de un mosaico, datos relevantes a la patogenia de los trastornos psiquiátricos

Como fuera anticipado al tratar las generalidades, no todos los individuos expuestos a un evento traumático desarrollan la sintomatología. De hecho solamente el 30% de los veteranos de Vietnam presentan el trastorno (si se permite la licencia de utilizar el término “solamente”) Expresado en otros términos, no se encuentra esclarecido el hallazgo que solo una subpoblación expuesta al trauma presentará PTSD luego de seis meses de transcurrido el evento. Un intento de arrojar luz sobre el dilema lo constituye el modelo neurohumoral que describiremos a continuación.

Para explicar las diferencias interpersonales en la génesis del PTSD, Yehuda^23,24 y col. proponen con cierto respaldo experimental la teoría que vincula los niveles circulantes del cortisol al momento del trauma y el posterior desarrollo del cuadro post traumático.

Como ya es definido a priori, no existe el PTSD sin un episodio de estrés agudo, y es allí donde debemos retrotraernos para comprender la génesis del cuadro.

Figura 7: Eferencias del núcleo amigdalino. Nótese el estímulo que ejerce sobre las hormonas de estrés y sobre el sistema simpático (incremento de la tensión arterial).

Durante un episodio de amenaza a la subsistencia para el individuo, se ponen en juego una serie de mecanismos vinculados al instinto (tema ya tratado) dentro de los que toma relevancia para nuestro caso la lucha y la huida, que son (como se sabe) conductas vinculadas al núcleo amigdalino. Pero si extendemos la respuesta al estrés a nivel orgánico se podrá observar que junto a las respuestas neurales de sobresalto y la activación del sistema nervioso simpático, se activa una respuesta humoral mediada por el eje Hipotálamo – Hipófisis – Adrenal. Esto último conlleva a la liberación de hormonas cortico esteroides que median respuestas multiorgánicas favoreciendo la gluconeogénesis, el up regulation de receptores  para catecolaminas, al tiempo que es el principal mediador de la delimitación y finalización del estrés inhibiendo a los núcleos amigdalinos, hipocámpicos y al mismo CRF que desencadenara la cascada. La vieja estrategia de la naturaleza de autolimitar sus mecanismos es puesta en juego una vez más.

Figura 8: Regulación del eje hipotálamo–Hipófiso–Adrenal. Nótese la retroalimentación negativa y lo efectos finales de las hormonas periféricas (cortisol).

Bajos niveles de cortisol al momento del trauma podrían favorecer la aparición del PTSD en el transcurso de los meses posteriores a la exposición del evento. Esto se halla en concordancia con lo expuesto en párrafos anteriores, dado que el cortisol representa una barrera de delimitación para las catecolaminas de origen simpático, quienes, entre otras acciones biológicas favorecen la consolidación de la memoria y el aumento de la capacidad de atención. Bien conocido es el efecto de las anfetaminas (droga simpático mimética) en este sentido. La ausencia de contención de los corticoides suprarrenales sobre la adrenalina y noradrenalina llevaría a una hiperadrenergia facilitadora de la consolidación del suceso traumático.

Esta hipótesis encuentra respaldo en trabajos realizados en EEUU con 35 víctimas de accidentes de tránsito en los que se comprobaron bajos niveles de cortisol inmediatamente después del episodio tomándose la muestra al ingreso de un servicio de guardia. En estos pacientes se predijo el desarrollo del PTSD en los meses subsiguientes y datos semejantes se obtuvieron con víctimas de desastres naturales. (Yehuda et al.²⁵ 1998; Resnik et al²⁶.1995)

Esto podría explicar el curso de este trastorno hacia la cronicidad, dado que la hipocortesolemia se repetiría ante cada activación de los recuerdos traumáticos con la consiguiente hiperadrenergia resultante, responsable de la consabida sintomatología vegetativa y el empeoramiento del cuadro por el mecanismo ya descrito.

Discusión

La confluencia de información sensorial, instintiva y valorativa en una patología como el PTSD, como entidad eminentemente reactiva, constituye una encrucijada en la que se ilustran los múltiples factores puestos en juego en función de la supervivencia. De todas maneras, creemos que el tema en cuestión no representa un arquetipo (en el sentido de Jung) conservado en la evolución como estrategia biológica evolutiva. De ser esto verdad, la sintomatología se enmarcaría dentro de la fisiología y se excluiría del espectro patológico, situación que no ocurre. En efecto, El PTSD consiste en una entidad nosológica reactiva, con un importante sustrato o predisposición endógena (como propone el modelo neuro humoral descrito) en la que se activan funciones instintivas fisiológicas universales.

En cuanto a la ansiedad resultante como consecuencia de la sensación de amenaza, diremos que es lo único que justifica la inclusión, según la psiquiatría actual, del PTSD dentro del capítulo de los Trastornos de Ansiedad. Como suele ocurrir con muchas enfermedades, no solo dentro de la salud mental, sino de la medicina toda, el síntoma solo suele ser un epifenómeno de una entidad que solo emerge de esa manera. Atacar al síntoma es aliviador para el paciente, pero no es ésta la única función del médico. Indagar en el origen y la naturaleza de lo mórbido no debería encontrarse desplazado a un segundo plano y es justamente lo que se ha intentado alcanzar en este trabajo.

La confluencia de recuerdos con vivencias presentes que son a la vez las responsables de su evocación, desencadenan un cuadro signo -sintomatológico de angustia, miedo y ansiedad. Esto abre una perspectiva terapéutica más que interesante: trabajar sobre los recuerdos y su diferenciación de lo presente, con la consecuente disminución de los síntomas de ansiedad resultantes. Algunos trabajos previamente mencionados otorgan respaldo a esta afirmación, pese a que mesuradamente se debe aguardar una mayor evidencia para poder establecer un juicio con certeza.

Conclusión

Hallar la esencia del cuadro fue el objetivo propuesto inicialmente en el presente trabajo monográfico, y sin poder decir cabalmente que lo hemos logrado, sí nos encontramos en condiciones de afirmar que una aproximación fue concretada.

Enmarcar el PTSD como una patología de la memoria se halla refrendado por su carácter reaccional a una vivencia pasada determinante que ha amenazado la vida del sujeto. La vivencia que retorna ante eventos evocadores carentes en sí mismos de una amenaza, despiertan síntomas de ansiedad pese a la diferencia contextual. Los flashbacks y los recuerdos intrusivos no son más que recuerdos que cruzan la línea de lo fisiológico para convertirse en morbosos, siendo éstos síntomas cardinales y patognomónicos de PTSD. Es por ello que decimos que nos encontramos ante la presencia de una patología de la memoria: su esencia, aquello sin lo cual no tendría existencia, se halla en los recuerdos.

En el futuro, un mayor aporte neurobiológico, tal vez otorgue la palabra definitiva, si es que existe tal para las ciencias biológicas.

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1. Criterios Diagnósticos Para el Trastorno por Estrés Post Traumático (DSM IV TR)

Esta técnica consiste en la inyección en determinados núcleos neuronales de una enzima que es transportada por flujo axonal anterógrado hasta los terminales sinápticos. De este modo, es posible rastrear las vías nerviosas en virtud de la fluorescencia que emite la enzima al ser observada al microscopio de luz ultravioleta.

Utilizando esta técnica, Le Doux logró demostrar las conexiones entre el tálamo auditivo (cuerpo geniculado lateral) y el núcleo amigdalino.

3. Emotional Counting Stroop

Consiste en un test en el que el paciente debe contar un número de palabras que aparecen en una pantalla (1 a 4 palabras) pulsando un botón según la respuesta correcta. Todo el procedimiento se cronometra y se mide el tiempo de respuesta en comparación con el tipo de palabra en pantalla. Se agrupan las palabras en tres categorías: Neutras (por ejemplo: espejo), Generalmente Negativas (peligro) y Relacionadas a Combate (artillería).

Mientras el individuo es sometido al test, se mide el flujo cerebral mediante RMNf para medir las respuestas focales según la exposición, las que se grafican en escalas de colores según la intensidad.

En el presente trabajo consideraremos los rasgos centrales del Trastorno Borderline de la Personalidad y su correlato neurobiológico.

El estudio de la psicopatología del Trastorno Borderline de la Personalidad, su comorbilidad con los trastornos del Eje I y los rasgos subyacentes de personalidad han sugerido que el diagnóstico de Trastorno Borderline, podría ser más productivamente estudiado desde la perspectiva de la expresión dimensional de los rasgos, además de la categorial.

Los abordajes biológicos en el estudio de la personalidad pueden identificar diferencias individuales tanto de causa genéticas como medioambientales.

Los aspectos de desorden de personalidad que más comunmente tienen correlatos biológicos son aquéllos involucrados en la regulación de los afectos, las conductas impulsivas, la organización cognitiva y la ansiedad e inhibición. Para el Trastorno Borderline de la Personalidad, los dominios psicobiológico claves incluyen la agresividad impulsiva, asociada con una actividad serotoninérgica reducida en el cerebro, y la inestabilidad afectiva asociada con una respuesta aumentada de los sistemas colinérgicos.

Parece claro, al menos, que hay influencias genéticas muy fuertes sobre los rasgos que subyacen al Trastorno Borderline de la Personalidad, tales como el neuroticismo, la impulsividad, ansiedad y labilidad afectiva.

El curso del Trastorno Borderline de la Personalidad hace pensar en un desorden heterogeneo. Los predictores de mal pronóstico incluyen, la historia de abuso sexual en la niñez, consultas psiquiátricas a edades tempranas, la cronicidad de los síntomas, la inestabilidad afectiva, la agresividad, el abuso de substancias y la comorbilidad con diversos trastornos del eje I..

Las investigaciónes a nivel de los estudios biológicos, genéticos, y de pronóstico, sugieren la necesidad de suplementar o complementar los diagnósticos categoriales con mediciones de los rasgos dimensionales de la personalidad subyacente y con las observaciones clínicas

Borderline, trastorno de personalidad, agresividad impulsiva, inestabilidad afectiva.

Presently work will consider the central features of the Borderline Disorder of the Personality and its neurobiologic correlation.

The study of the psicopatology of the Borderline Disorder of the Personality, their comorbility with the dysfunctions of the Axis I and the underlying features of personality have suggested that the diagnosis of Borderline Disorder could be most productively studied from the perspective of the dimensional expression of the features, besides the categorial.

The biological boardings in the study of the personality can identify individual differences so much of genetic cause as environmental.

The aspects of disorder of personality that more commonly have biological correlation are those involved in the regulation of the affections, the impulsive behaviors, the

cognitive organization and the anxiety and inhibition. For the Borderline Disorder of the Personality, the key domains psicobyologycs include the impulsive agression, associate with an reduced serotoninergic activity in the brain, and the affective instability associated with an increased answer of the cholinergic systems.

It seems clear, at least that there are very strong genetic influences on the features that underlie to the Borderline Disorder of the Personality, such as the neuroticism, the impulsiveness, anxiety and affective lability.

The course of the Borderline Disorder of the Personality makes think of an heterogeneous disorder. The predictors of poor prognosis include, the history of sexual abuse in the childhood, psychiatric consultations in early ages, the chronicity of the symptoms, the affective instability, the aggressiveness, the abuse of substances and the increased comorbility.

The researchs, at level of the biological, genetic studies, and of prognosis, suggest the needed to supplement the categorial diagnoses with measurations of the dimensional features of the underlying personality and with the clinical observations

Los adelantos en neurociencia presentan nuevas oportunidades para identificar los cimientos neurobiológicos de los desordenes de personalidad. La naturaleza de las correlaciones entre los índices biológicos cerebrales y las características clínicas del desorden de personalidad puede proporcionar las claves para establecer la relación entre cerebro y conducta, y el vocabulario neurobiológico de la personalidad.

Los marcadores biológicos pueden servir como validadores externos de criterios diagnóstico, así como proporcionar las pistas a factores etiológicos involucrados en la patogénesis del desorden de personalidad borderline.

Las investigaciones biológicas y las diversas estrategias genéticas, pueden identificar diferencias individuales genéticas y medioambientales.

En principio, todos los aspectos de la personalidad y sus desordenes deberían estar codificados biológicamente en el cerebro. Aquéllos aspectos de los desordenes de personalidad que estan mas comunmente correlacionados con marcadores biológicos moleculares identificables, son aquellos envueltos en la regulación de los dominios psicobiológicos tales como la afectividad, los modelos de conducta impulsiva, la organización cognitiva, la ansiedad y la inhibición.

Como las variaciones individuales de estos dominios estan distribuidas en forma continua en la población general, con una distribución sesgada dentro de los desordenes de personalidad, estas, se prestan a una conceptualización, medición e investigación desde el punto de vista dimensional.

Para el desorden de personalidad Borderline, las dimensiones claves incluyen la agresividad impulsiva y la inestabilidad afectiva.

La agresividad impulsiva es una característica central de los trastornos de personalidad del “Cluster B”, particularmente el trastorno Borderline y el antisocial.

Mientras la agresividad impulsiva puede manifestarse en los trastornos del Eje I como el trastorno explosivo intermitente, ludopatía o cleptomanía, una propensión a la conducta agresiva tiene a menudo implicancias críticas para las relaciones interpersonales.

La agresividad impulsiva es heredable, como ha sido demostrado por los estudios de gemelos y de adopción (Coccaro et al 1993), puede medirse por las pruebas del laboratorio (Cherek et al 1997a; LeMarquand et al 1999), y ha sido de forma consistente puesta en correlación con los marcadores biológicos, particularmente aquéllos asociados con la actividad serotoninérgica (Siever & Trestman 1993; Coccaro et al 1989).Los dominios descriptivos, genéticos y biológicos

de validación convergen sugiriendo que la agresividad impulsiva es un importante rasgo subyacente de trastornos tales como el Borderline.

La evidencia de que la serotonina está involucrada en la agresividad impulsiva descansa en los estudios de metabolitos serotoninérgicos, como el ácido 5-hidroxiindoleacético (5-HIAA) en liquido cefalorraquídeo, tanto para la autoagresión ejemplificada en los intentos de suicidio en los pacientes deprimidos (Asberg et al 1976), y la heteroagresividad encontrada en el personal de fuerzas armadas, poblaciones forenses, y voluntarios (Linnoila et al 1983; Coccaro et al 1998). Las respuestas neuroendócrinas a los agentes que refuerzan la actividad serotoninérgica han demostrado estar disminuidas en forma consistente en las poblaciones psiquiátricas, incluyendo, los pacientes Borderline que despliegan la agresividad impulsiva.

Estas respuestas disminuidas son atribuibles a aquéllos criterios del Borderline que reflejan la agresividad, impulsividad, ira y conductas autodestructivas (Coccaro et al 1989).

Resultados similares han sido demostrado en el trastorno explosivo intermitente el cual es frecuentemente comórbido con el desorden de personalidad Borderline.

Usando la D-fenfluramina como un agente serotoninérgico (Coccaro et al 1996), los estudios de imágenes de personas con trastorno de personalidad impulsivo agresivo permiten la localización regional de la respuesta serotoninérgica reducida en la areas corticales inhibitorias pudiendo generar la liberación de la agresión a nivel límbico, incluyendo la corteza orbital frontal, ventromedial y la corteza Cingulada, las cuales estan envueltas en los procesos de evaluación de los estímulos afectivos entrantes (Siever et al 1999).

La actividad metabólica prefrontal, particularmente en la corteza prefrontal orbital y medial, a sido reportada como reducida en asociación con la agresividad impulsiva en pacientes con personalidad Borderline y Antisocial (Goyer et al 1994; Raine et al 1994; 1997).

La corteza frontal orbital y cingulada muestra una menor activación en respuesta a las pruebas serotoninergicas

(Siever et al 1999). La modulación serotoninérgica reducida en éstas areas corticales inhibitorias pueden producir como resultado la desinhibición de la agresión. Esto ha conducido a los estudios de genes de serotonina. Los ejemplos son el de la triptófano hidroxilasa (TPH), el transportador del receptor de serotonina 5-HT1b, 5-HT1a y 5-HT2a entre otros. El alelo TPH “L” y el transportador “S “ de serotonina han sido asociados con la impulsividad y el neuroticismo, mientras que el 5HT1b ha sido asociado con el intento de suicidio. Estos resultados iniciales sugieren que la asociación entre la reducción de la serotonina y la agresividad impulsiva pueden explicarse en parte por las diferencias genéticas individuales y apuntan a la necesidad de evaluar la impulsividad y la agresividad, el intento de suicidio y los rasgos de neuroticismo o búsqueda de la novedad (TPQ) (Cloninger et al 1991) en los pacientes Borderline. Sin embargo, los datos clínicos también hacen pensar en que las experiencias medioambientales juegan un papel importante en la génesis del Trastorno Borderline de la Personalidad.

Por ejemplo, el trauma es un antecedente frecuente del Trastorno Borderline de la Personalidad (Herman el et al 1989), aunque no esta ciertamente restringido a este y puede estar presente en otros trastornos de personalidad (Steinberg et al 1994). En los pacientes con trastorno de personalidad, el trauma, es a menudo el abuso sexual o físico. El abuso puede reactivar los sistema de stress tales como el Hipotálamo-hipofiso-adrenal (HPA) y sus relaciones con la serotonina (Yehuda et al 1991; Siever et al 1998; Heim et al 2001).

Los correlatos biológicos de la actividad serotoninérgica reducida en la agresividad impulsiva, convergen con la respuesta al tratamiento sugiriendo que la agresividad impulsiva mejora con los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (SSRIs), independientemente de la depresión (Coccaro et al 1997; Cornelius et al 1990).

La actividad reducida de la serotonina sin embargo, requiere la duración más larga o dosis más altas (Coccaro et al 1997) para que el tratamiento tenga éxito, consistente con los resultados de los ensayos con dosis más altas de SSRIs en pacientes Borderline (Markovitz et al 1991).

Un armazón teórico alternativo para entender la agresividad impulsiva es proporciona por Cloninger (1988), quién sugiere que lo que se observa clínicamente como agresividad impulsiva es una combinación de alta búsqueda de la novedad y baja evitación del daño. La baja evitación del daño podría estar caracterizada por una actividad serotoninérgica reducida.

Él hipotetiza que la búsqueda de la novedad está asociada con la actividad dopaminérgica aumentada. La evidencia que apoya esta hipótesis deriva de los estudios del gen del receptor D4 en las poblaciones voluntarias asociada con la búsqueda de novedad (Ebstein et al 1996; Benjamín et al 1996), aunque esta asociación no ha sido replicada en todos los estudios (Gelernter et al 1997; Malhotra y Goldman 2000); sin embargo, la mayoría de los estudios de marcadores serotoninérgicos no han encontrado correlaciones positivas significativas entre estos y la evitación del daño. La agresividad impulsiva puede ser un producto de la interacción de distintos sistemas del cerebro, por ejemplo la actividad serotoninérgica reducida y la dopaminérgica aumentada.

Otros sistemas dimensionales, como aquéllos de Eysenck (1987) o Costa y McCrae (1990), no han sido extensivamente estudiados usando un modelo biológico; sin embargo, la agresividad impulsiva podría verse correlacionada con el aumento de la extroversión en el NEO (Costa y McCrae 1990) y numerosos estudios han asociado la extroversión con la excitación cortical reducida (Zuckerman 1990).

La búsqueda de las sensaciones es otra dimensión estrechamente relacionada con la búsqueda de la novedad. La búsqueda de sensaciones ha sido asociado con una reducida actividad de la MAO plaquetaria que puede resultar en una actividad aumentada de las catecolaminas incluso la dopamina.

En resumen, mientras los antecedentes genéticos y medioambientales y las caracteristicas clínicas de la dimensión impulsiva agresiva necesitan ser definidos más apropiadamente, una dimensión de comportamiento caracterizado por búsqueda de los estímulos, reactividad y agresividad excesiva parece tener un correlato neurobiológico, el mas prominente de los cuales es la reducida actividad serotoninérgica.

Otra dimensión subyacente en el trastorno Borderline y los desórdenes de personalidad relacionados es la inestabilidad afectiva, es decir, la reactividad emocional marcada a los eventos medioambientales, particularmente los eventos como las separaciones, frustraciones o perdidas.

En un estudio, los pacientes Borderline respondieron al inhibidor de la colinesterasa fisostigmina, con un aumento de la respuesta depresiva en el BPRS en comparación con los sujetos normales (Steinberg et al 1997). En contraste con estos resultados, pacientes con un desorden de personalidad no Borderline no mostró ninguna diferencia en comparación con los controles en este estudio. El grado de respuesta depresiva a la fisostigmina tuvo correlación con el rasgo Borderline de inestabilidad afectiva (Steinberg et al 1997). La Procaína induce disforia y síntomas disociativos en los pacientes Borderline (Kellner et al 1987) y esta respuesta puede estar mediada en parte por los sistemas colinérgicos en las regiones paralímbicas. Estas regiones pueden ser críticas en la evaluación de estímulos entrantes y la generación de respuestas. Las respuestas emocionales inducidas por procaína en el sistema límbico estan disminuidas en los pacientes con desorden del humor comparados con las muestras (Ketter et al 1996). Este paradigma no tiene todavía aplicación clinica en los pacientes Borderline para ver si una mayor activación del sistema paralímbico ocurre en respuesta a los estímulos cargados emocionalmente. Además, los síntomas disociativos no siempre se evalúan en el Trastorno Borderline.

El sistema noradrenérgico puede jugar un papel crítico en la modulación de la reactividad al ambiente y también puede contribuir a la inestabilidad afectiva vista en los pacientes Borderline.

Varios estudios hacen pensar que las alteraciones en la actividad noradrenérgica se asocian con la búsqueda de las sensaciones (Zuckerman et al 1983) en las poblaciones como los jugadores compulsivos y los ofensores delictivos y

con la irritabilidad aumentada en el inventario de hostilidad de Buss-Durkee (BDHI) (Coccaro et al 1991). Mientras la actividad noradrenérgica no parece mediar directamente la liberación desinhibida de la agresión como lo hace la serotoninérgica, la combinación de la actividad adrenérgica aumentada con la actividad serotoninérgica reducida puede ser sinergistica aumentando la irritabilidad y la agresividad.

La base biológica de la ansiedad en el Borderline no es bien entendida. Los ataques de pánico pueden ocurrir con la infusión de lactato en algunos individuos Borderline y aumenta la reactividad noradrenérgica lo cual también podría aplicarse a la ansiedad (Bremner et al 1996). Mientras muchos pacientes Borderline son bastante ansiosos, su propensión para actuar sin dar lugar al retraso en las respuestas gatillos de ansiedad puede entorpecer la experiencia consciente de la ansiedad.

Los pacientes con BPD son propensos a las descompensaciones paranoicas, ideas autorreferenciales, pensamiento mágico y suspicacia. Estos episodios, a veces llamados episodios micropsicóticos normalmente ocurren en el contexto de una crisis interpersonal o ante el sentimiento de abandono y puede precipitar la hospitalización o requiere otras formas de intervención en crisis. Sin embargo, los síntomas psychoticlike sostenidos en el tiempo son raros en el Trastorno Borderline en ausencia de comorbilidad con desorden de personalidad esquizotípico.

Hay alguna evidencia que refuerza que la actividad dopaminérgica puede asociarse con los síntomas psychoticlike en los pacientes con desorden de personalidad, particularmente la personalidad esquizotípica, un diagnóstico que a veces es comórbido con Borderline. Las concentraciones de dopamina aumentadas han sido informadas en el plasma y LCR de pacientes esquizotípicos, algunos de ellos con comorbilidad en Borderline, aunque el aumento de dopamina no era asociado con el diagnóstico Borderline per se (Siever et al 1991); sin embargo, había una correlación entre los síntomas psychoticlike y niveles altos de ácido homovanílico (HVA) en plasma y LCR, sugiriendo que una actividad dopaminérgica elevada puede estar asociado con síntomas psychoticlike.

La Anfetamina también induce los síntomas psychoticlike en los pacientes Borderline, particularmente si ellos tienen comorbilidad con Esquizotípico (Schulz et al 1985; 1988). Estos resultados son consistentes con la eficacia de los antipsicóticos para los síntomas psychoticlike del Borderline.

Los validadores biológicos hacen pensar que ciertas dimensiones psicopatológicas deben evaluarse en los pacientes con Trastorno Borderline de la Personalidad.

Además, la comorbilidad con los diagnósticos de desorden impulsivo y las conductas relevantes del Borderline podrían medirse. La impulsividad y la agresión puede evaluarse por el uso pertinente de los criterios diagnosticos del Borderline y las subescalas de Irritabilidad del Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee (BDHI) (Buss & Durkee 1957) y la Escala de Impulsividad de Barratt (BIS-11) (Barratt & Standford 1995). La puntuación elevada en estas ha sido asociada con la respuesta serotoninérgica reducida. Una historia de conductas suicidas y parasuicidas también deben evaluarse, por ejemplo, por la Escala de Linehan de conductas parasuicidas (Linehan 1993).

Aquí también los estudios apoyan una asociación entre los actos suicidas y la actividad serotoninérgica reducida.

Puede ser evaluada la inestabilidad afectiva usando el criterio para Borderline de diversas entrevistas semistructuradas, así como por las escalas del auto-reporte, incluso la Escala de Intensidad Afectiva (AIS) (Larsen & Diener 1985) y la Escala de Labilidad Afectiva (ALS) (Harvey et al 1989). La presencia de síntomas disociativos pueden evaluarse usando el TPQ (Cloninger et al 1991), el Cuestionario de Personalidad Eysenck (Eysenck & Eysenck 1975), y el NEO (Costa & McCrae 1985), que miden los rasgos personalidad que pueden tener importantes correlatos biológicos dentro del espectro Borderline. Otra escala pertinente es la de Búsqueda de Sensaciones de Zuckerman (Zuckerman et al 1964). La correlación entre los datos arrojados por las escalas de auto reporte y las entrevistas diagnósticas nos llevaran a una mayor comprensión de los cimientos biologicos sobre los que asienta el Trastorno Borderline de la Personalidad.

Los estudios biológicos y genéticos han sugerido que los rasgos patológicos subyacentes del desorden borderline de personalidad pueden ser de fundamental importancia en la comprensión de la etiología y del enfoque terapéutico.

Estudios de seguimiento sugieren que la medición de las dimensiones de la personalidad y las observaciones clínicas son necesarias para dar cuenta de la heterogeneidad del trastorno borderline. Los avances en las investigaciones pueden ser hechos a traves de la rigurosa medición de los criterios de trastorno borderline del DSM IV por medio de entrevistas semiestructuradas más la medición de los rasgos de personalidad tales como la agresividad impulsiva y la desregulación emocional. Futuras investigaciones deberian establecer una correlación entre los rasgos descriptivos y sus mecanismos patogénicos tales como la genética, la neurobiología, el temperamento infantil, el ambiente familiar y los eventos vitales. Son necesarios métodos mejorados para la medición y la validación de los rasgos dimensionales fundamentales del Trastorno Borderline y su comorbilidad con el eje I. Esto podría demostrar que los modelos dimensionales de funcionamiento general de la personalidad pueden dar cuenta de todos los aspectos de la psicopatología del trastorno borderline y probaría ser mas practico clínicamente que el corriente diagnostico categorial.

Si pudiéramos establecer una relación entre los distintos subtipos de pacientes borderline y los distintos tratamientos psicofármacológicos y psicoterapéuticos para mejorar la respuesta a los mismos, mejoraríamos también el pronostico de este trastorno.

Asberg M, Traskman L, Thoren P: 5-HIAA in the cerebrospinal fluid: A biochemical suicide predictor? Arch Gen Psychiatry; 1976; 33:1193–1197.

Zuckerman M: The psychophysiology of sensation seeking ;1990; J Personality 58:313–345.

¹ Médico Psiquiatra. Instituto de Docencia e Investigación en Psiquiatría (DIP) Calle 4 n° 557 Tel: (0221) 483-7484 La Plata CP 1900.

Da Costa (1871)	E.E.U.U.	Síndrome del Corazón del Soldado
Myers (1915)	Gran Bretaña	Shock de las Trincheras (Shell Shock)
Oppenheim (1920)	Alemania	Neurosis de guerra (Kriegneurose)
Ey (1973)	Francia	Reacciones Neuróticas Agudas
DSM IV TR (2001)	E.E.U.U.	Trastorno por Estrés Post Traumático (PTSD)

Tipos de Memoria	Explicita	Implícita
Contenido	Declarativa	Procedimientos

Información	Sensorial	Emocional
Registro	Conciente	Inconsciente
Mecanismo	Temporal	Múltiple

Allocortex	Paleocortex	ð	Corteza hipocámpica
Allocortex	Arquicortex	ð	Corteza olfatoria
Neocortex		ð	Corteza lateral

Estrés postraumático: una patología de la memoria

Carlos Aranovich

Introducción

Antecedentes

Diversas Concepciones

Sistemática clínica propuesta por Kurt Schneider

Hipocampo, Memoria y Contexto

Corteza hipocámpica

Condicionamiento Contextual e Hipocampo

Discusión

Conclusión

Bibliografía

3. Emotional Counting Stroop