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Año XV, vol 12, N°2, Julio de 2005
Evaluación del impacto de las intervenciones psicosociales en el nivel hospitalario de una Red de Atención de Salud Mental: aplicación sistemática del OQ 45.2 de Lambert
Ramón Florenzano1,2, Milena Artero1, Isabel Gonzalez1, Ximena Martinez1, Paula Ortega2
Resumen
El Programa Nacional de Salud Mental chileno da un espacio importante a diversas intervenciones psicosociales, sean psicoterapias individuales, grupales o familiares, así como a educación de grupos, e intervenciones con la comunidad. La evaluación de estas terapias es de interés creciente, existiendo pruebas internacionales recientes sobre su costo-eficacia. Estos resultados son determinantes necesarios para la toma de decisiones en el sector salud: en la determinación de prestaciones en salud mental, obligando a los clínicos a actualizar su práctica a través de estrategias de evaluación de resultados. Para demostrar que un tratamiento es beneficioso para un paciente, es preciso medir tanto la magnitud como los tipos de cambios que tienen lugar. Es fundamental contar con instrumentos estandarizados que sean eficaces en la evaluación del cambio terapéutico, por medio de indicadores observables y cuantificables sobre los distintos ámbitos de la vida del sujeto. En 1996, Lambert y cols. desarrollaron el cuestionario OQ45.2 que mide externamente los avances del paciente a lo largo de la psicoterapia. Dicho cuestionario fue validado en Chile en el año 2000 por Von Bergen y De la Parra, la escala mide que síntomas presenta la persona, cómo se está relacionando con los otros significativos y cuál es rol social laboral. En el Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador (SPHDS), hemos aplicado este sistema evaluativo para poder medir la eficacia de los procesos terapéuticos y tener resultados cuantitativos del éxito o fracaso de las intervenciones.
Las investigaciones internacionales sobre resultados establecen: 1) que las intervenciones terapéuticas son más efectivas que la ausencia de tratamiento; 2) que las intervenciones terapéuticas son más efectivas que el tratamiento placebo; 3) que las intervenciones terapéuticas dan lugar a progresos clínicamente significativos; 4) que los resultados en general se mantienen en el tiempo; y 5) que los resultados de las investigaciones sobre terapia son generalizables a la práctica clínica. Estos estudios pueden ser aplicados en nuestro país, para establecer la eficacia y eficiencia comparativa de las intervenciones psicosociales en nuestro sistema de salud mental
Introducción
Objetivo general
El objetivo general de esta línea de investigación es realizar una evaluación sistemática de resultados terapéuticos a través del cuestionario OQ45, que permita medir la efectividad de los programas de atención en cuatro unidades clínicas del SPHDS: Consultorio Adosado de Especialidades, Internación, Unidad de Trastornos Afectivos y en el Consultorio de Psicología Integral de la Universidad del Desarrollo. Nuestros objetivos específicos son: 1: Comparar los resultados de cambio terapéutico obtenidos por los pacientes de los distintas unidades del SPHDS. 2: Comparar los resultados terapéuticos entre distintos grupos etarios. 3: Comparar los resultados terapéuticos entre pacientes que asisten a diversas modalidades de psicoterapia grupal. 4: Determinar qué diagnósticos se correlacionan mejor con los mayores cambios terapéuticos, dentro del listado de Pago Asociado a Diagnósticos del MINSAL.
Material y metodos
Muestra: Se han estudiado muestras secuenciales de los consultantes en el SPHDS y al SPI-UDD en Santiago y Concepción:
1) Pacientes ambulatorios que llegan a Triage, puerta de entrada a nuestra atención ambulatoria. Anualmente consultan 1900 pacientes. El estudio informa sobre 319 pacientes atendidos en Triage SPHDS entre Mayo y Julio del 2004, de los cuales se establece la relación entre diagnóstico y el puntaje global obtenido mediante la aplicación del OQ 45.2, así como también se realiza un estudio comparativo de los puntajes alcanzados por 40 pacientes en un primer, segundo y tercer seguimiento.
2) Pacientes que se hospitalizan en el SPHDS, encuestándose a 257 casos correspondientes al primer semestre del presente año.
3) Pacientes que consultan a la Unidad de Trastornos Afectivos, tomándose una muestra de 151 consultantes, estimados en 300 anuales.
4) Pacientes atendidos en el Servicio de Psicología Integral de la Universidad del Desarrollo en sus sedes de Santiago y Concepción, este estudio presenta datos sobre diagnósticos formulados en casos ingresados a SPI-UDD, n=191, desde Enero del 2003 a Agosto del 2004 inclusive.
Todos los pacientes nuevos ingresados en dichas unidades, previo su consentimiento informado, fueron ingresados en el estudio, aplicándoseles el cuestionario OQ-45 en tres ocasiones: en el momento de iniciar su tratamiento, 3 meses después de iniciado éste y al momento del alta o a los 6 meses después de iniciado el tratamiento.
Instrumento: El OQ45 es un instrumento autoadministrado que consta de 45 ítems graduados en cinco categorías en una escala de Likert (0= nunca a 4= casi siempre, el puntaje OQ total va de 0 a 180). Los ítems abarcan el estado del paciente en 3 áreas: 1) Sintomática (25 ítems); 2) Relaciones Interpersonales (11 ítems); 3) Rol Social (9 ítems). El tiempo requerido para contestar el cuestionario es de aproximadamente 10 minutos. Los Puntajes de Corte (PC) diferencian una población funcional de una disfuncional, tanto para la escala total como para cada una de sus subescalas. El Índice de Cambio Confiable, ICC, es la diferencia de puntaje entre el inicio y el final del tratamiento, que indica si hubo un cambio estadísticamente significativo. Para que el cambio ocurrido durante el curso de la psicoterapia sea clínicamente significativo, el puntaje final debe estar bajo el puntaje de corte y la diferencia entre el pre y post tratamiento debe exceder el Índice de Cambio Confiable.
Los puntajes de Corte e índice de cambio confiable para la población chilena son los siguientes:
Área
PC
ICC
OQ Total
73
17
Sintomatología (SD)
43
12
Relaciones interpersonales (RI)
16
9
Rol Social (RS)
14
8
Procesamiento de datos. Se analizarán los datos para: (1) Comparación de cambio terapéutico obtenidos por los pacientes, empleando comparación múltiple de promedios (2) Análisis de los grupos etários en comparación con los promedios del OQ-45 (3) Correlación entre puntajes y principales diagnósticos en las muestras estudiadas para determinar qué diagnósticos se correlacionan mejor con los mayores cambios terapéuticos.
Resultados
En cuanto a características socio-demográficas (tabla 1), en las muestras estudiadas existe una alta prevalencia de consultantes mujeres (77.3%), solo un 22,7% de los hombres consultan. El promedio de edad de los casos estudiados es de 37 años y su nivel socioeconómico es medio-bajo y bajo.
Con relación a los casos atendidos en el SPI de la Universidad del Desarrollo (tabla 2), más de un tercio de los casos corresponden a trastornos adaptativos. Los cuadros afectivos (23%) y ansiosos (14%) son los diagnósticos psiquiátricos más frecuentes. Los trastornos por uso de sustancias químicas siguen en frecuencia (9%).
Sólo el 6% de los casos hospitalizados, en comparación a lo anterior, corresponden a trastornos adaptativos (tabla 3): los diagnósticos psiquiátricos más frecuentes son las psicosis (28%); trastornos afectivos (25%), trastornos por abuso de sustancias (18%). En porcentajes bajos se diagnostican trastornos de personalidad (15%); trastornos ansiosos y neurosis (2%).
En Triage, encontramos que el diagnóstico de Abuso de sustancias, ideación suicida y descontrol impulsivo son los cuadros con mayores puntajes, seguidos por TDP, trastornos disociativos y afectivos. Trastorno de alimentación, EQZ y otras psicosis tuvieron puntajes globales bajos (tabla 4).
En la Unidad de Trastornos Afectivos, sobre una muestra de 126 casos atendidos entre, mayo 2003 y enero 2004, sólo el 3% de los casos corresponden a depresión psicótica y depresión por abuso alcohol o drogas. Los diagnósticos más frecuentes son los de riesgo de suicidio (47%). Hay un 26% de casos que presentan un trastorno afectivo bipolar y un 21% con depresión refractaria (tabla 5).
Al comparar los resultados globales del OQ 45.2 (tabla 6), encontramos que en la primera aplicación,
los casos de la unidad de trastornos afectivos son los que tienen un puntaje más elevado (104.17) seguidos por los casos hospitalizados (98.1), ambulatorios del hospital público (88,25) y finalmente por los casos del consultorio universitario (83). Con excepción de los casos de la segunda aplicación en Triage, en todos los casos hay francas reducciones en el puntaje global, una baja especialmente marcada en los pacientes hospitalizados.
Al estudiar las variaciones en el nivel sintomático (tabla 7), éstas son más evidentes en el SPI en sus tres aplicaciones, y en pacientes internados y afectivos en las dos primeras. Sin embargo, en las dos últimas situaciones, hay una exacerbación de los síntomas en la tercera medición. La segunda medición de Triage muestra variaciones mínimas en el nivel sintomático.
En la tabla 8 se ve la variación en la escala de relaciones interpersonales, constatándose que es el grupo de trastornos afectivos el que tiene mayor descenso en las tres mediciones, seguido por el del consultorio universitario. En el caso de los pacientes hospitalizados, se mantiene la tendencia a un ascenso en el control post-hospitalización, y en el caso de Triage, se mantiene una disminución mínima de puntajes entre la primera y segunda medición.
En relación a la tercera sub-escala, la de rol social, hay descensos claros entre la primera y la segunda medición en los cuatro grupos (tabla 9) con menor disminución en Triage, con mantención en la tercera en el caso de trastornos afectivos. Aumenta entre la segunda y la tercera el puntaje en pacientes hospitalizados y en los casos del centro universitario.
Conclusiones y comentarios
Mediante el trabajo presentado se insiste en la importancia de la investigación de resultados de los procesos en psicoterapias.
Se intenta trasmitir la experiencia clínica obtenida en el Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador de Santiago de Chile, en cuanto a la aplicación secuencial del OQ45 de Lambert para detectar y medir cambios a nivel del proceso terapéutico.
En los grupos estudiados se confirma que la escala OQ-45.2 es un instrumento sensible al cambio terapéutico en el corto plazo.
Los casos hospitalizados presentan los puntajes más altos al ingreso, y la caída más clara durante la intervención, con peores resultados en la medición final.
La mejoría sintomática es clara en los tres grupos. Las relaciones interpersonales y el rol social varían menos. Las escalas de Relaciones Interpersonales y Rol social podrían presentar mayor cambio con intervenciones más largas.
Con relación a la posibilidad efectiva de medir la eficacia de los procesos terapéuticos, se considera la misma desde un enfoque integrado de la salud pública con la salud mental, con beneficios tanto a nivel directo de las prestaciones de servicios encaminados a aliviar los síntomas que acompañan los trastornos mentales como también con beneficios en la orientación de decisiones de planificación sanitaria adecuadas a la realidad clínica.
TABLAS
Tabla 1: Características Socio-demográficas de las muestras analizadas
Unidad
Género
Prom. de edad
D.E Edad
SPI (n=191)
F:75.3%
M:24.7%
27.7
8.6
UTA (n=151)
F:85.4%
M:14.5%
41.3
12.7
Internac. (n=257)
F:71.2%
M:28.8%
37.6
13.8
Triage (n=40)
F:77.5%
M:22.5%
42.7
16.6
Tabla 2: Diagnósticos formulados en casos ingresados a SPI-UDD, n=191, Enero 2003 Agosto 2004
Diagnóstico
% casos
Trast. adaptativo
38%
Trast. afectivo
23%
Trast. ansioso
14%
Trast. adictivo
9%
Otros
11%
Tabla 3: Diagnósticos sobre 257 casos internados en SPHDS, Enero-Agosto 2004.
Diagnostico
%
Casos
T.esq.y psic.
28%
70
T.afectivos
25%
64
T.abuso sustan.
18%
46
T.personalidad
15%
39
T.adaptativo
6%
16
T.organicos
6%
16
T.ansios. y neurot.
2%
6
Tabla 4: Relación Diagnóstico-Puntaje Global =Q 45.2, 319 pacientes atendidos Triage SPHDS, Mayo Julio 2004
SHAPE \* MERGEFORMAT
Tabla 5: Diagnósticos formulados sobre 126 casos atendidos en U.T.A. , SPHDS, Mayo 2003-Enero 2004.
Diagnóstico
% casos
R. suicidio
46.8%
T.Afect. Bipolar
26.1%
D.Refractaria
20.6%
D.Alcohol/Drogas
3.17%
D.Psicótica
3.17%
TABLA 6: Resultados del puntaje total del OQ 45.2, en los cuatro centros estudiados.
Unidad
OQ1
OQ2
OQ3
Triage
88.25
80.82
70.37
Internac.
98.1
71.49
77.28
UTA
104.17
85.61
80.7
SPI
83.05
69.39
67
TABLA 7: Resultados del puntaje escala de síntomas del OQ 45.2, en los cuatro centros estudiados.
Unidad
OQ1
OQ2
OQ3
Triage
55.37
47.82
41.15
Internac.
60.75
43.92
45.81
UTA
65.52
52.9
50.52
SPI
52.01
43.11
41.03
TABLA 8: Resultados del puntaje escala de relaciones interpersonales del OQ 45.2, en los cuatro centros estudiados.
Unidad
OQ1
OQ2
OQ3
Triage
19.57
19.2
16.72
Internac.
21.73
15.51
16.64
UTA
21.41
18.29
17.2
SPI
18.01
14.06
13.82
TABLA 9: Resultados del puntaje escala de rol social del OQ 45.2, en los cuatro centros estudiados.
Unidad
OQ1
OQ2
OQ3
Triage
13.3
13.8
12.5
Internac.
15.5
12
14.4
UTA
17.23
14.41
13
SPI
15.03
11.56
12.01
