ALCMEON 47 Año XV - Vol.12 Nro. 3- octubre de 2005  pag. 232 a 243

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ISSN 0327-3954                            ISSN 1514-9862 (Internet)

 

 

 

Neurobiología, epidemiología y neurorradiología de las Psicosis Cicloides

Carol Dillon1 , María Norma Claudia Derito

 

Desde la segunda mitad del siglo XIX y hasta la segunda Guerra Mundial, eminentes científicos europeos, tales como Meynert, Charcot, Freud, Kraepelin, Wernicke, Bonhoeffer y Alzheimer, que estudiaban las alteraciones mentales, eran considerados neuropsiquiatras interesados en neurología y psiquiatría. El cerebro era el órgano donde residían tanto las alteraciones neurológicas como los problemas psiquiátricos. La idea de que la esquizofrenia (o las esquizofrenias) es una enfermedad cerebral ha sido postulada y aceptada desde las primeras descripciones clínicas de la enfermedad. Sin embargo, y a pesar del gran esfuerzo investigador dedicado al estudio del cerebro de pacientes con enfermedades psiquiátricas; hoy en día el diagnóstico de las mismas sigue dependiendo de los síntomas subjetivamente descriptos por los pacientes y de las alteraciones conductuales observadas por el terapeuta(1).

El rápido desarrollo y perfeccionamiento de las técnicas de neuroimagen experimentado en las últimas dos décadas y, particularmente, en la denominada “década del cerebro”, ha permitido llevar a cabo estudios de la estructura y función cerebral en la mayoría de los trastornos psiquiátricos. La disponibilidad de técnicas de neuroimagen, que permiten el estudio de las características macroscópicas del cerebro “in vivo”, ha dado lugar al desarrollo de nuevas líneas de investigación que intentan demostrar la existencia de alteraciones estructurales en el cerebro de los pacientes psiquiátricos. Las neuroimágenes se dividen en estructurales y funcionales. Las estructurales como la Tomografía Computada (TAC) y la Resonancia Magnética (RMN), permiten obtener una información relevante sobre las características morfológicas del cerebro. Pudiendo así plantear nuevas hipótesis sobre las áreas afectadas y los mecanismos etiopatogénicos implicados en la aparición de la enfermedad.

 La tomografía nos da una visión anatómica más global, pudiendo detectar la presencia de masa ocupante, malformaciones, atrofias, agrandamientos ventriculares, etcétera. Lo que no permite es una visualización detallada de las estructuras subcorticales como lo hace la Resonancia. La Resonancia Magnética (RMN) proporciona una mayor resolución espacial, y por lo tanto permite una mejor identificación de regiones cerebrales específicas, a la vez que aumenta la capacidad de distinguir claramente entre estructuras corticales y subcorticales, sustancia gris y blanca. La RMN permite cortes del plano sagital, la visualización del cuerpo calloso y otras estructuras mediales. La RMN es también superior en detectar patología del tejido cerebral, particularmente los lóbulos temporales(2).

Las técnicas de neuroimagen funcional - tomografía por emisión de positrones (PET) o, tomografía por emisión de fotón único (SPECT), permiten examinar el funcionamiento cerebral in vivo y de forma incruenta en determinados rasgos de enfermedad mental. El PET obtiene imágenes tomográficas representativas de la perfusión o flujo sanguíneo cerebral regional, del consumo de oxígeno, del metabolismo de la glucosa y, de los neurorreceptores. El SPECT, sólo permite estudiar el flujo sanguíneo cerebral y la distribución de los neurorreceptores. La Resonancia funcional es la única técnica biomédica no invasiva que permite el estudio bioquímico de tejido cerebral in vivo. Posee alta resolución temporoespacial. Frente al PET tiene la ventaja de no requerir agentes de contraste radioactivos, pero en cambio, se encuentra en desventaja para el estudio de los sistemas de neurotransmisión y de determinadas regiones donde su sensitividad es baja(3).

Usando la nueva generación de neuroimágenes, los investigadores ahora tienen el potencial de examinar regiones cerebrales específicas de interés en los distintos trastornos mentales. Como el trastorno bipolar y las psicosis cicloides son cíclicas por naturaleza, con períodos de remisión entre episodios de la enfermedad, investigaciones en estos trastornos han sido generalmente focalizadas en los aspectos neuroquímicos y neuroendocrinos; mientras prestan poca atención a los defectos estructurales neuroanatómicos. Sin embargo, una variedad de anormalidades cerebrales han sido reportadas consistentemente en una proporción de pacientes bipolares como también los pacientes con psicosis cicloide.

Con respecto a los trastornos bipolares, tanto las neuroimágenes estructurales como funcionales sugieren regiones específicas donde las anormalidades pueden estar relacionadas con síntomas de los trastornos afectivos. Los datos de estos estudios implican el cortex frontal, los ganglios basales y, los lóbulos temporales en la producción de síntomas de los trastornos afectivos(2,4,6).

Según diferentes estudios realizados, parece que una proporción de pacientes con trastorno bipolar, de un 10% a un 31%, tienen ventrículos agrandados. Esta proporción es similar a la observada en pacientes esquizofrénicos y, es mayor a la de pacientes de la misma edad normales (sujetos control), o a la de los pacientes no esquizofrénicos(4).

Muchos estudios de pacientes esquizofrénicos notaron que los esquizofrénicos con ventrículos agrandados están generalmente caracterizados por más síntomas negativos y peores respuestas al tratamiento neuroléptico(7). Intentos de caracterizar trastornos afectivos a través de estas dimensiones se encontraron con resultados dispares, mientras algunos reportaron que este subgrupo puede estar asociado con mas síntomas psicóticos y mala evolución(8,9), Dolan et al(10) no encontraron relación entre el radio ventrículo: cerebral (VBR: Ventricular: Brain ratio) y el curso de la enfermedad.

Estudios de agrandamiento de los surcos (un indicador de atrofia) revelan que el 8-25% de los pacientes bipolares tienen algún grado de atrofia cortical y/ o cerebelosa. Dos estudios no encontraron diferencias entre pacientes esquizofrénicos y bipolares en el grado de agrandamiento de los surcos(11, 12), sin embargo, Pearlson y Veroff(13) encontraron que el agrandamiento de los surcos era más común en los pacientes esquizofrénicos. Tanto Esquizofrénicos como Bipolares mostraron más agrandamiento de los surcos que los sujetos control. Sólo Nasrallah et al(14) reportaron significativamente mayor atrofia cerebelosa en bipolares que en esquizofrénicos.

Acerca de las hiperintensidades en la sustancia blanca, la presencia de las mismas refleja un cambio en el contenidoacuoso en el cerebro. Su presencia se sabe que aumenta con la edad y con la existencia de co-morbilidades médicas(15). Han sido asociada a hipertensión, ateroesclerosis carotídea y espacios perivasculares dilatados, y puede indicar un proceso isquémico(16).

Recientemente muchos estudios han encontrado altos porcentajes de hiperintensidades en pacientes bipolares de todas las edades, particularmente en la sustancia blanca periventricular, la sustancia gris subcortical y las regiones profundas de sustancia blanca.

Las hiperintensidades se encontraron más frecuentemente en los lóbulos frontales, la unión frontoparietal, pero fueron reportadas también con menos frecuencia en los lóbulos temporales y occipitales(17).

Los estudios que compararon hiperintensidades en los pacientes esquizofrénicos y bipolares, encontraron que los bipolares las tenían más frecuentemente(15). Hay evidencia que las hiperintensidades pueden estar asociadas a deterioro cognitivo, particularmente en funciones que requieren procesamiento complejo(18). La Leucoaraiosis fue también relacionada a la presencia de reflejos primitivos, disturbios de la conducta, enlentecimiento cognitivo, semejando un síndrome del lóbulo frontal.

Lóbulos temporales: Rossi et al(19) encontraron que los esquizofrénicos tienen lóbulos temporales más pequeños que los bipolares, a pesar de que otro estudio de anormalidades vistas en resonancia encontraron un grado similar de hipoplasia temporal medial en esquizofrénicos y bipolares(20).

Agrandamiento ventricular: De 10 estudios que examinaban agrandamiento del tercer ventrículo y de los ventrículos laterales, tres encontraron los ventrículos levemente mas agrandados en pacientes bipolares que los controles(21).

Enfocando sobre el tema principal que se presenta en este capítulo, hay que tener en cuenta que hay pocos estudios de neuroimágenes realizados en pacientes con psicosis cicloide. Uno de ellos es el realizado por Hayashi T et al(22) que evalúa pacientes con esquizofrenia y pacientes con psicosis atípicas (psicosis cicloide de Leonhard). Los resultados demuestran mayor presencia de cavum vergae en pacientes con psicosis cicloide que en los controles y, que en los pacientes esquizofrénicos. Menor cantidad de pequeños cavum en el septum pellucidum que los pacientes esquizofrénicos, y la misma cantidad que en los controles. Tanto las psicosis atípicas (psicosis cicloides) como los pacientes esquizofrénicos, tienen reducciones significativas en los volúmenes hipocampales bilaterales comparados a los controles, pero ambos grupos de pacientes no presentaban diferencias significativas entre ellos. Con respecto al volumen ventricular, los pacientes esquizofrénicos presentaban ventrículos temporales y tercer ventrículo más grande que los controles; mientras que las psicosis cicloide no difirieron en estos resultados de los controles. No encontraron correlación entre los parámetros de RMN y el tiempo de evolución de la enfermedad. Estos resultados difieren de los realizados por Hayashi T et al(23) en Tomografía computada, los cuales sugerían que lesiones en pacientes esquizofrénicos ya estaban formadas antes del desarrollo de la enfermedad, mientras que los de las psicosis cicloides podrían ser progresivos.

Con respecto a la correlación entre los parámetros de RMN, los resultados indican que los volúmenes hipocampales disminuidos son independientes del agrandamiento ventricular. Los resultados de este estudio(22) muestran que hay diferencias morfológicas en los volúmenes de los ventrículos, especialmente en los cuernos temporales entre los pacientes con esquizofrenia y con psicosis cicloide, mientras que no se encuentran diferencias con respecto al hipocampo.

Otro estudio realizado por Supprian, T.(24) en donde evaluaban parámetros tomográficos de las psicosis endógenas, cuando fueron testeados pacientes con trastorno bipolar y psicosis cicloide no se hallaron diferencias significativas. Los pacientes con psicosis cicloide no mostraron diferencias en ninguno de los parámetros tomográficos comparados con los trastornos afectivos.

 Los pacientes con psicosis cicloide mostraron una tendencia a tener el parámetro ventrículocerebral aumentado, y disminución del índice del ventrículo frontal comparado con esquizofrenias asistemáticas. En general las psicosis cicloides mostraron un aumento de los ventrículos laterales en comparación a los otros grupos estudiados(24). En este estudio no se encontró atrofia cortical frontal en las psicosis cicloides como lo expuesto en un estudio de Becker et al(25).

Según un estudio realizado por Suga. H et al(26), donde se compararon pacientes con psicosis cicloide (psicosis atípica) y esquizofrénicos según el punto de vista de las neuroimágenes, utilizando Tomografía Computada y SPECT. Los pacientes con psicosis cicloide tenían menor agrandamiento ventricular que los pacientes esquizofrénicos. La dilatación de la cisura silviana tuvo una correlación significativa con la duración de la enfermedad. En los estudios funcionales con SPECT, las psicosis cicloides no tenían hipofrontalidad pero tenían bajo flujo en regiones talámicas. En cambio, los pacientes esquizofrénicos si presentaban hipofrontalidad a nivel del SPECT. Como conclusión, los hallazgos encontrados en este estudio sugieren que los pacientes esquizofrénicos tienen lesiones orgánicas en las regiones frontales, mientras que las psicosis cicloides tienen trastornos funcionales en el sistema límbico.

Franzek et al (1995) reportaron una proporción ventrículo-cerebral aumentada en los pacientes con psicosis cicloide comparados con controles normales, pero también en los pacientes con esquizofrenias crónicas. Posteriormente no pudieron confirmar estos hallazgos en un estudio con RMN, si bien fue realizado con un número pequeño de pacientes (Falkai et al, 1996). No obstante, en este estudio encontraron una reducción en la asimetría del plano temporal y un engrosamiento del cuerpo calloso en los pacientes con psicosis cicloide. Otros estudios posteriores han apuntalado la presencia incrementada de anormalidades neurorradiológicas en las psicosis cicloides(27).

Así, en un estudio comparado que incluía pacientes con trastornos de personalidad, psicosis cicloides, enfermedad maníaco-depresiva, esquizofrenia sistemáticas y asistemáticas; Las psicosis cicloides exhibieron el mayor porcentaje de anormalidades no focales en TAC en comparación con los otros pacientes. Además de las atrofias del surco silviano, el aumento del tamaño ventricular, la asimetría ventricular, han sido tomadas en cuenta dentro de las anormalidades las atrofias frontales, infratentoriales, y supratentoriales. También se determinó el índice de la prolongación ventricular frontal y el índice de la fosa media. Lo registrado más frecuentemente fue la atrofia frontal e infratentorial(27).

 

Casos Clínicos y Neuroimágenes de pacientes con Psicosis Cicloide

Caso 1: Paciente AMB de 53 años de edad, sexo femenino, se interna por primera y única vez en el año 2002 por síndrome de inhibición psicomotriz. Se encontraba con rigidez generalizada, mutismo, negativismo a la ingesta de líquidos y sólidos, incontinencia urinaria, e imposibilidad para deambular. Sin conciencia de enfermedad y parcial de situación. Desorientada globalmente. Perpleja. Hipoproséxica. Hipomnesica. Alucinaciones auditivas. Curso de pensamiento: divagación en la selección temática, con contenido delirante: ideas de culpa y autorreproche, perjuicio y angustia paranoide.

Hace un año comenzó con un cuadro similar no tan acentuado, con tristeza, ideas de autorreproche y de perjuicio que condicionó su vida diaria. Abandonó su trabajo. Presentaba además alucinaciones olfativas y auditivas. Insomnio y musitaciones.

Hace 6 meses había sido medicada con un antidepresivo por un cuadro de depresión inhibida, al parecer con buena evolución, pero hace aproximadamente un mes abandonó el tratamiento comenzando con un deterioro progresivo que culminó con el cuadro actual. No se registraron intentos de suicidio, ni internaciones previas. Antecedentes Familiares: Sin patología psiquiátrica. Se confirma el diagnostico de Psicosis Cicloide. Ingresó con una psicosis de la motilidad inhibida, que luego osciló hacia la subforma confusional con elementos de la psicosis de angustia paranoide en grados severo que, por momentos y debido a sus continuas manifestaciones de culpa y necesidad de castigo imitó la forma pura de la depresión autotorturada. Tuvo una buena evolución con el tratamiento farmacológico. En 2 meses se le dió de alta. Por el momento no reportó otras recaídas. Se le realizó un estudio de Tomografía Computada de cerebro simple donde se encontró una dilatación de las cavidades ventriculares supratentoriales, con agrandamiento de las cisuras silvianas y surcos frontales sugerentes de atrofia frontotemporal. Imagen a y b.

 Imagen B

 

 

 

Imagen a y b – caso clínico 1: TAC de cerebro donde se observa una dilatación de las cavidades ventriculares supratentoriales, con agrandamiento de las cisuras silvianas y surcos frontales sugerentes de atrofia frontotemporal.

 

Caso 2: Paciente P. M de sexo femenino, de 47 años de edad. Tuvo varias internaciones. En su primera internación (año 1984) presentaba insomnio pertinaz, adelgazamiento, alucinaciones auditivas, angustia paranoide (ideas de perjuicio objetivadas en sus vecinos), e irritabilidad. Padecía un cuadro de inhibición motriz caracterizado por oposicionismo, rigidez, e iteraciones verbales. Diagnóstico: Psicosis de la motilidad inhibida con elementos de la psicosis de angustia. En dos meses se compensa y es dada de alta. Se vuelve a internar (año 1989) con un cuadro de anorexia de dos semanas de evolución e insomnio pertinaz. Se presentaba atemorizada, algo reticente, con alucinaciones auditivas y visuales. Ideas delirantes autorreferenciales y paranoides de perjuicio objetivadas en sus vecinos. Su discurso es incoherente por momentos, con falsos reconocimientos y pararrespuestas. En un mes se le da de alta. Su última internación (año 1992) es traída por presentar conductas extrañas, soliloquios, clinofilia y adelgazamiento de 1 semana de evolución. Pensamiento incoherente (divagación en la selección temática), perplejidad, hipercinética, falsos reconocimientos y logorrea. Alucinaciones auditivas e ideas delirantes de perjuicio y autorreferenciales. Ideas de significación. Diagnóstico: Psicosis confusional excitada con elementos de psicosis de angustia. En un mes y medio se compensa y es dada de alta. A partir de ese momento siguió controles quincenales o mensuales en el Hospital compensada, trabajando como empleada doméstica y con leves descompensaciones de su cuadro de base. Se le realizó Resonancia Magnética de cerebro sin Gadolinio donde se encontró agrandamiento de los surcos a predominio frontoparietal que son indicadores de atrofia cerebral. También se observa atrofia cerebelosa leve. Atrofia cerebelosa. Imagen c, d y e.

 Imagen D

Imagen E

 

 

Imagen c, d y e – caso clínico 2: Resonancia Magnética de cerebro donde se observa agrandamiento de los surcos a predominio frontoparietal que es indicador de atrofia cerebral. También se observa leve atrofia cerebelosa.

 

Caso 3: Paciente P. de 49 años de edad, sexo femenino. Ingresó con un cuadro de inhibición psicomotriz (año 1996). Hipocinética e hipomímica, mutista y negativista. Regular estado de higiene. Mirada fija sin parpadeo. Piel seborreica. Leve tendencia a la fijación cataléptica. Diagnóstico: Psicosis de la motilidad inhibida. Hace 3 años, pocos meses después del fallecimiento de su madre, comenzó a no reconocer a la gente, con temores a las personas aún a sus hijos. Aislamiento. Ideas de persecución. Fue internada durante 6 meses. Tuvo luego dos internaciones con el mismo cuadro. La última fue desde principios de enero hasta marzo de este año. Presentó buena evolución de su cuadro y fue dada de alta en un mes manteniéndose estable hasta la actualidad. Se le realizó Resonancia Magnética de cerebro donde se encontró presencia de cavum en el septum pellucidum. Imagen f.

 Imagen F

 

Imagen f - caso clínico3: Resonancia Magnética de cerebro donde se encontró presencia de cavum en el septum pellucidum (ver flecha).

 

Caso 4: Paciente G.S. de 32 años de edad, sexo femenino. Ingresó (año 2001) con un cuadro de excitación psicomotriz. Insomnio, verborragia, pensamiento de curso acelerado, discurso incoherente, ideación delirante megalómana. Agresividad verbal, irritabilidad. Importantes oscilaciones del estado de ánimo (angustia-felicidad). Hiperactividad improductiva. Polialucinada: auditivas, visuales, cenestopáticas. Diagnóstico: Psicosis confusional excitada con elementos de la psicosis de angustia-felicidad. Antecedentes de cuatro internaciones previas la primera en el año 96. Antecedentes psiquiátricos en la familia (tía materna). Presentó una buena evolución y en un mes fue dada de alta. Luego se reinternó en el 2002 por un cuadro similar y fue dada de alta en un mes, presentando buena evolución hasta la actualidad. Se le realizó EEG que informó: desorganización inespecífica de ritmos corticales. Sin antecedentes de convulsiones. Sin antecedentes de Epilepsia en la familia. Se le realizó Resonancia Magnética de cerebro sin Gadolíneo que informó tendencia a la asimetría ventricular. Imágenes de pequeños nódulos en el cuerno frontal del ventrículo lateral derecho, e imagen de pequeño nódulo en el cuerno frontal ventrículo lateral izquierdo que impresiona como sustancia gris heterotópica. Imagen g.

 

 

 

Imagen g– caso clínico 4: Resonancia Magnética de cerebro donde se observan imágenes de pequeños nódulos en el cuerno frontal del ventrículo lateral derecho (ver flechas), e imagen de pequeño nódulo en el cuerno frontal ventrículo lateral izquierdo (ver flecha) que impresiona como sustancia gris heterotópicas.

Caso 5: Paciente M.G. de 62 años de edad, sexo femenino. Comenzó en 1985 un tratamiento con anfetaminas por obesidad. En 1986 presentó un cuadro de psicosis tóxica anfetamínica con rasgos de angustia felicidad. En 1987 es internada por un cuadro de psicosis de angustia paranoide (ideas de persecución, de envenenamiento, alucinaciones auditivas, cenestopatías). Previo a la internación había presentado episodios de excitación, con negación a comer e hidratarse, insomnio. En 1991 se interna por un cuadro de psicosis de angustia felicidad con rasgos de psicosis confusional inhibida. En 1997 se interna nuevamente por psicosis de la motilidad inhibida con rasgos de la psicosis de angustia-felicidad. En el año 2000 presentó manifestaciones clínicas del Síndrome de Cotard Presentaba Angustia, decía que no latía su corazón, el cuerpo estaba vacío, sentía que estaba muerta., sentía que no podía morir, se había convertido en robot. Sensación de no sentir su cuerpo. Extrañeza del mundo y de los sentimientos. Insomnio. Anorexia.

Se le realizó Resonancia Magnética de cerebro sin Gadolíneo que informó operculización frontotemporal izquierda incompleta. Agrandamiento de los surcos a nivel fronto-temporal (signos de atrofia cortical a predominio temporal). Moderada dilatación de las cavidades supratentoriales con predominio en el hemisferio dominante. Configuración dominante izquierda. Se encontraron hiperintensidades a nivel del lóbulo frontal derecho e izquierdo y a nivel parietal. Imagenes h, i, j.

Imagen H

Imagen I

 

Imágenes h, I – caso clínico 5: Resonancia Magnética de cerebro donde se observa operculización frontotemporal izquierda incompleta. Agrandamiento de los surcos a nivel frontotemporal(signos de atrofia cortical a predominio temporal). Moderada dilatación de las cavidades supratentoriales con predominio en el hemisferio dominante.

 

Imagen j – caso clínico 5: Resonancia Magnética de cerebro donde se observa hiperintensidad a nivel del lóbulo frontal izquierdo.

Imagen J

 

Luego de haber expuesto estos cinco casos, se puede observar que algunos de ellos tienen ciertas características comunes, como por ejemplo el aumento de las circunvoluciones frontales y temporales (Silvianas), y en el caso 2 parietales, lo cual es indicador de atrofia en dichas regiones (casos 1, 2 y 5). Según los estudios realizados en psicosis cicloide se ha observado que en algunos de ellos no se encontraron evidencias significativas de atrofia frontal (Suga H et al), mientras que en otros sí (Becker et al). Con respecto a la atrofia temporal, en el estudio de Hayshi T tanto las psicosis atípicas (psicosis cicloides) como los pacientes esquizofrénicos tienen reducciones significativas en los volúmenes hipocampales bilaterales comparados a los controles, lo cual implicaría una afectación en el lóbulo temporal. También en los estudios de SPECT realizados por Suga H. et al concluyeron que las psicosis cicloides tienen trastornos funcionales en el sistema límbico. Con respecto al aumento de las circunvoluciones temporales, la circunvolución temporal superior ha sido relacionada en pacientes esquizofrénicos a la gravedad de las alucinaciones auditivas (66,155,156), de los trastornos del pensamiento (64, 157) y de los trastornos de la memoria y la atención (158).

Otra característica en común de los casos clínicos citados es el agrandamiento ventricular. Según lo descripto en la literatura, los pacientes esquizofrénicos se han dividido en dos subtipos según el aumento ventricular: un tipo 1, que presentaría una sintomatología positiva, un tamaño ventricular normal y mejor pronóstico, y un tipo 2 con predominio de síntomas negativos, ensanchamiento ventricular y un peor pronóstico. Se ha correlacionado al aumento del tamaño ventricular en esquizofrénicos con peor funcionamiento psicosocial(28). Este tipo de correlaciones no fue hecha para pacientes con psicosis cicloides.

En el caso 2, la paciente presenta atrofia cerebelosa. Los datos neuromorfométricos referentes al cerebelo son de elevado interés, puesto que podrían correlacionarse con algunas disfunciones vegetativas, emocionales, y prácticas en los trastornos afectivos.

Finalmente, algo llamativo es que de los cinco casos presentados hay tres de ellos que presentan algún tipo de alteración en el neurodesarrollo. Tomemos el caso 3 en el cual se informa en la Resonancia que presenta cavum en el septum pellucidum. La presencia de cavum en el septum pellucidum, cavum vergae, y disgenesis del cuerpo calloso ha sido asociado a la esquizofrenia, sugiriendo una disrupción de las vías aferentes y eferentes desde y hacia el área septal. (Byrum CE et el 1997). Muchos estudios han reportado mayor prevalencia de cavum en el septum pellucidum en pacientes con esquizofrenia que en controles. Esto podría reflejar un trastorno en el neurodesarrollo. El cavum es un espacio entre las dos hojas del septum pellucidum. En el desarrollo normal, se cierra en un 15% en el primer mes de vida y en un 85% dentro de los primeros seis meses(29,30). Esta fusión se produce por el rápido crecimiento del hipocampo y del cuerpo calloso. La fusión incompleta podría revelar posibles anormalidades en el desarrollo de estas dos estructuras mediales(29). El septum pellucidum es una estación de relevo importante junto con el hipotálamo y el hipocampo, como también es parte del sistema límbico que regula las emociones y la conducta emotiva(32). En un estudio realizado con Resonancia Magnética en pacientes con esquizofrenia, trastornos afectivos y personalidad esquizotípica por Jun Soo et al(33), encontraron una correlación entre el grado del hipocampo y el cavum en el septum pellucidum en pacientes esquizofrénicos. También encontraron cavum anormales en el septum pellucidum en pacientes con esquizofrenia, concluyendo que algunos pacientes podrían tener trastornos en el neurodesarrollo. Aunque por otro lado, algunos estudios recientes encontraron cantidades similares de cavum en el septum pellucidum en pacientes con esquizofrenia en comparación a los controles.

En el caso 4, la paciente presenta sustancia gris heterotópica periventricular. Esto también correspondería a trastornos en el neurodesarrollo. La sustancia gris heterotópica son malformaciones comunes del desarrollo cortical que se cree que resultan del arresto prematuro de la migración de neuronas desde la matriz germinal en la pared del ventrículo lateral hacia la corteza cerebral en formación(34). Se dividen en subependimarias, subcorticales, y heterotopía en banda(35). Las heterotopías son malformaciones que están asociadas a epilepsia y a retraso en el desarrollo en niños y adultos jóvenes(36). Microscópicamente, las heterotopías subependimarias están compuestas primariamente de neuronas inmaduras y de astrocitos. Las neuronas en estos nódulos heterotópicos tienen poca conexión entre ellas y con la corteza(37). Esta limitada conectividad podría explicar porqué a veces son la causa de convulsiones(38). Con respecto al caso expuesto, la paciente no tenía antecedentes de convulsiones ni de crisis parciales simples ni complejas, tampoco fueron evidenciadas clínicamente. No presentaba retraso intelectual en las pruebas neuropsicológicas realizadas (WAIS III). Solamente un EEG con desorganización cortical inespecífica, sin foco epileptógeno aparente. En un estudio realizado por Nopoulos y Andreasen(39), encontraron una incidencia de 1.8% de sustancia gris heterotópica en pacientes esquizofrénicos.

En el caso 5, la paciente presenta una operculización frontotemporal incompleta izquierda. Esto nos habla de una alteración a nivel del desarrollo de esta estructura. La misma está relacionada con el lenguaje. Esta misma paciente presenta hiperintensidades en el lóbulo frontal derecho e izquierdo y a nivel parietal. Como se ha visto anteriormente, en la literatura están descriptas este tipo de lesiones especialmente a nivel frontal y frontoparietal en pacientes bipolares. En algunos estudios se las ha relacionado con trastornos cognitivos especialmente de tipo disfunción frontal, por alteración del circuito fronto-subcortical..

Como conclusión hemos que según lo descripto actualmente en la literatura, y de acuerdo a estos casos clínicos expuestos, no hay realmente una lesión patrón de la psicosis cicloide. Podemos deducir con esto que este tipo de pacientes presenta alteraciones inespecíficas en las neuroimágenes, y que se podrían encontrar en algunos casos alteraciones concernientes al neurodesarrollo.

 

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Notas al pie:

 1 Médica residente de psiquiatría, Hospital Braulio Moyano.

 2 Médica psiquiatra. Jefa del servicio de Guardia del Hospital Braulio Moyano