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ALCMEON 47 Año XV - Vol.12 Nro. 3- octubre de 2005 pag. 256 a 260
www.alcmeon.com.ar alcmeon@gmail.com
ISSN 0327-3954 ISSN 1514-9862 (Internet)
Manifestaciones Neuropsiquiátricas de la Mielinolisis Extrapontina
Camilo Muñoz 1 , Victoria Achával 1 , Natalia Yulán 1 ,
Francisco Appiani 2 , Ernesto Kozima 3
Sumario
La mielinolisis es un proceso desmielinizante del cerebro. Fue inicialmente llamada mielinolisis pontina central, pero esta entidad también puede afectar áreas cerebrales extrapontinas. La patogénesis exacta de la enfermedad no ha sido determinada aún. Es generalmente asociada con alcoholismo crónico, hiponatremia o correcciones rápidas de la misma, y a otros trastornos sistémicos. Son observados síntomas neurológicos, cognitivos y conductuales. Se presenta un caso clínico de un paciente masculino de 45 años de edad con historia de alcoholismo crónico tratado en una sala de internación psiquiátrica de un hospital general con diagnóstico de mielinolisis extrapontina no asociado a trastornos hidroelectrolíticos, con el objetivo de destacar los síntomas cognitivos y conductuales de interés en psiquiatría.
Palabras clave
Mielinolisis, alcoholismo, hiponatremia, extrapontina, pontina.
Summary
Myelinolysis is a demyelinatig process of the brain. It was initally named central pontine myelinolysis but this entity can also affect extrapontine brain areas. The exact pathogenesis of the disease has not been determined. Is usually associated with crhonic alcoholism, hyponatraemia or rapid correction of it, and other systemic disorders. Neural, cognitive and behavioral symptoms are observed. A clinical case of a 45 year old male with a history of crhonic alcoholism treated at a psychiatry inpatient unit of a general hospital with diagnosis of extrapontine myelinolysis is presented, with the objective of emphasize cognitive and behavioral symptoms.
Key words
Mielinolisis, alcoholism, hyponatraemia, extrapontine, pontine.
Introducción
La mielinolisis es una forma poco común de desmielinización, donde no median fenómenos inflamatorios neuronales. Afecta principalmente protuberancia, y en casos más severos puede comprometer otras estructuras del SNC.
La mielinolisis pontina fue descripta por primera vez por Adams en 1959, en cuatro enfermos con desnutrición severa, tres de ellos alcohólicos crónicos, que luego de un cuadro de delirium tremens desarrollaron disartria, disfagia y cuadriplejía.
En la década del 70, Laureano y Víctor, describieron un caso de mielinolisis pontina y extrapontina, relacionada a una corrección rápida de hiponatremia y comienza a llamársela también mielinolisis osmótica. Desde entonces adquirieron mayor relevancia las tasas de corrección de sodio.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo incluyen las alteraciones que afectan la mielinización del SNC como: la corrección rápida de sodio en un estado hipoosmolar por hiponatremia, desnutrición alcoholismo crónico, transplante ortotótipo hepático o renal, diabetes. También ha sido reportado en quemaduras graves, síndrome paraneoplásico, hipereosinofilia ideopática, CID, insuficiencia renal y desequilibrios postoperatorios.
Tiene comorbilidad con encefalopatía de Wernicke, pelagra, enfermedad de Marchiafava-Bignami.
Clínica
La mielinolisis osmótica suele tener manifestaciones clínicas muy variadas y depende a su vez de las múltiples patologías concomitantes que presente el paciente como alcoholismo, diabetes, desnutrición y otras causas de estados hipoosmolares que al corregirse pueden provocar respuestas adaptativas cerebrales con el consecuente daño encefálico.
Suele manifestarse de forma aguda con alteraciones de la conciencia que varían desde una confusión leve hasta el coma.
Puede iniciarse con una encefalopatía por hiponatremia y luego de unos días, comenzar con alteraciones neurológicas como cambios en el comportamiento, incontinencia urinaria, trastornos del equilibrio, cuadriplejía, hiperreflexia, convulsiones y parálisis bulbar y pseudobulbar.
La evolución del cuadro es incierta, se desconoce porque algunos pacientes no se recuperan y mueren y otros sobreviven (5-10% a los 6 meses), algunos quedando con secuelas neurológicas, como temblor, distonía, ataxia o demencia y otros tienen recuperación ad integrum, tanto clínica como radiológicamente.
No se sabe aún el pronóstico, dado que el grado de lesión y cuadro clínico no son proporcionales y no determinan la evolución del cuadro con certeza.
Tratamiento
El tratamiento de la mielinolisis se basa en las medidas preventivas que se puedan adoptar en las distintas causas de estados hipoosmolares.
Se ha llegado a un consenso para la reposición del sodio, donde se establecen los grados de hiponatremia y las tasas de corrección, definidas arbitrariamente como “lentas” (menor a 0,7 mEq/l/h) y “rápidas” (mayor a 2mEq/l/h) que se asociarían a un mayor riesgo de presentar esta complicación.
La bibliografía también hace referencia que los grados leves y moderados deberían tratarse con dieta y restricción de líquidos.
Algunos señalan que la reposición rápida con urea puede evitar el daño cerebral ya que podría actuar como un efectivo osmolito si los niveles normales cambian abruptamente.
Todavía es objeto de discusión si el estado hipoosmolar es el determinante de la mielinolisis debido a que existen de otros factores que provocan también daño neuronal.
En los casos de transplante hepático se debe eliminar los factores desencadenantes como el alcohol, estados hipocaliemicos, diuréticos y ciclosporina.
En los pacientes diabéticos, recomiendan no hacer descensos rápidos de las osmolaridad por el riesgo de ocasionar edema cerebral (la concentración de glucosa no debería reducirse mas de 200 mg/dl o 1L mosmol/kg/h).
Otros tratamientos propuestos fueron la plasmaféresis, administración de esteroides u hormona liberadora de tirotrofina.
Etiología y fisiopatología
La etiología aún no se conoce con certeza. Fue descripta por primera vez en alcohólicos como uno de los tantos efectos que produce el alcohol a nivel del SNC. A partir del año 1970 fue descripta principalmente como un cuadro metabólico asociado a la corrección rápida de un estado de hiponatremia causado por distintas circunstancias.
Si bien esta asociada fuertemente a ella, estudios experimentales demostraron que la hiponatremia por si misma no es causa de mielinolisis, sino que solo un factor condicionante.
Otra teoría apunta a estados de hiperosmolaridad o hipertonicidad relativa o absoluta más que a los niveles de sodio.
Desde el punto de vista fisiológico, en un estado hiponatrémico, la neurona trata de adaptarse, perdiendo Na, K y Cl dentro del LCR y de los osmolitos orgánicos, esto se estabilizaría en 48 horas y ante una reposición brusca de sodio ocurre una deshidratación cerebral, con edema intramielínico y estrangulación de fibras nerviosas.
Además existe daño del endotelio vascular promoviendo la liberación de factores mielotóxicos, con oxidación de proteínas cerebrales y degeneración oligodendrocítica.
La zona preferentemente afectada es la pontina, y algunos lo atribuyen a edema en áreas donde se interpone sustancia gris entre bandas de fibras mielínicas longitudinales y transversales, donde una mayor proporción de oligodendrocitos estaría en estrecha proximidad a la sustancia gris más vascularizada.
La mielinolisis extrapontina ocurre en el 10 % de los casos mas graves y puede preceder a la pontina, resolviéndose favorablemente aún cuando no lo haya hecho la pontina. Principalmente afecta tálamo, sustancia blanca de laminillas cerebelosas, cuerpos geniculados laterales, regiones corticales y subcorticales, estriado, cápsula interna y externa, comisura anterior y fornix.
Diagnóstico
El diagnóstico clínico es difícil, y se basa en la sospecha según los factores predisponentes. Las imágenes pueden aparecer entre 1-3 semanas luego del inicio del cuadro clínico y persistir después de la curación de la enfermedad (tal vez por gliosis residual) o disociarse de la manifestación clínica y tener escasa sintomatología neurológica.
La TAC puede ser normal o mostrar imágenes hipodensas.
En la RMN se observan imágenes hipointensas en T1 e hiperintensas en T2.
Caso clínico
Paciente masculino de 44 años de edad, con antecedentes de alcoholismo crónico y pancreatitis con posterior aparición de diabetes insulino dependiente.
Previo a su ingreso, permaneció 20 días sin ingesta de bebidas alcohólicas y sin tratamiento, habiendo recaído en la bebida durante los 4 días anteriores a su internación.
Al momento de su ingreso presentaba una abstinencia alcohólica de 12 horas de evolución con signos y síntomas de abstinencia, encontrándose vigil, desorientado en tiempo y espacio, con fallas mnésicas, sin alteraciones en el contenido del pensamiento ni sensoperceptivas. Presentaba temblor distal fino de reposo en miembros superiores, trastornos del equilibrio, disartria, neuropatía de miembros inferiores, alteraciones autonómicas e hiperglucemia.
Se inicio tratamiento con lorazepam y complejo vitamínico B IM y al cuarto día de internación comenzó con PHP a 28 gotas por minuto con lorazepam y vitamina B para lograr un mejor manejo del paciente ya que desde el segundo día de internación comenzó con cuadro de delirium. Posteriormente fueron apareciendo otros síntomas como disartria, incontinencia urinaria, confabulación de relleno, ya no deambulaba y tenia dificultades en la deglución. Permaneció seis días con dicho esquema terapéutico debido al mal estado general del paciente pero no presento en ningún momento de su internación alteraciones hidroelectrolíticas de ningún tipo.
La diabetes fue de difícil manejo durante toda la internación.
Luego, comenzó a evolucionar lenta pero favorablemente, encontrándose lúcido, con mejoría psicomotriz, comenzó a deambular y su afecto se torno en un principio pueril, con tendencia a la desinhibición, para pasar luego a tener síntomas depresivos con ataxia, apraxia, empobrecimiento ideativo y temblor intencional.
A los dos meses de internado, el paciente fue dado de alta con una notable mejoría global, persistiendo leve apraxia y empobrecimiento ideativo, sin signos motores evidentes de alteración neurológica.
En el EEG se observó un trazado desprovisto de signos comiciales, focos o asimetría francas bajo un registro ligeramente enlentecido en forma difusa.
Se le realizaron dos estudios por imágenes cerebrales:
TAC encéfalo al séptimo día de internación: marcado proceso atrófico mixto, con secuela vasculopática del sistema perforante derecho que involucra territorio lenticular, con cierta prolongación al sector para-ventricular derecho.
RMN de cerebro con y sin gadolinio: se evidencia atrofia cerebral difusa con profundización de surcos y cisternas, agrandamiento de ventrículos y ensanchamiento de los espacios interfoliares del cerebelo (particularmente en el vermis superior). Se observan lesiones secuelares de aspecto vascular isquémico en la región lentículo capsular externa derecha con proyección a la corona radiata y en la corona radiata izquierda. Como hallazgo principal, se mencionan al menos 3 lesiones adicionales, intra-axiales, ubicadas en la sustancia blanca subcortical temporal izquierda, en el hemisferio cerebeloso derecho (sector superior) y región paravermiana inferior izquierda. Son lesiones que no presentan efecto de masa, edema vasogénico o refuerzos significativos post contraste.
Tomando en cuenta los antecedentes del paciente, y de existir concordancia clínica, podría pensarse en un proceso osmótico o tóxico (tipo mielinolisis extrapontina).
Conclusión
La mielinolisis es un cuadro que rara vez se presenta sin comorbilidad médica asociada. Tiene alta tasa de prevalencia en pacientes alcohólicos crónicos o con enfermedades crónicas acompañadas de desnutrición y desequilibrios hidroelectrolíticos. Si bien un alto porcentaje de pacientes alcohólicos se presentan con hiponatremia y la corrección rápida de la misma es el principal factor desencadenante, en el caso descripto no existieron desequilibrios hidroelectrolíticos de ningún tipo, pero sí presentaba diabetes como otro factor de riesgo asociado. Su diagnóstico no es fácil pero su sintomatología clásica puede distinguirse de otras manifestaciones de patologías causadas por alcohol más comunes. Aunque la mielinolisis se presente con mayor frecuencia con lesiones pontinas, en el caso reportado sólo se observaron lesiones extrapontinas. Las imágenes aparecieron semanas después del inicio del cuadro clínico. La TAC no resultó diagnóstica, siendo la RMN el método de elección.
Bibliografía
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2. “Mielinolisis Pontina Central. Reporte de un caso y revisión de la literatura” Medicina Interna de México; 2002; Vol. 18(6):317-21.
3. J. A.Ure, M.V. Diez, H. O. Videla, J. A. Ollari, S. Zajic; “Mielinolisis osmótica, pontina y extrapontina” Revista Neurológica Argentina.
4. Than Naing Oo, A. Smith, J. Swan; “Does uremia protect against the Demyelination associated with correction of hiponatremia during hemodialysis?” Seminars in dialysis; 2003; vol.16(1):68.
5. D. M. Smith, K. McKenna, C. J. Thompson; “Hyponatremia” European Clinical Endocrinology; 2000; vol.52, 667-678.
6. R. Scroop, M.R. Sage, F. Voivodic, E. Kat; “Radiographic imaging procedures in the diagnosis of the major central neuropathological consequences of alcohol abuse” Australasian Radiology; 2002; vol. 46(2):146.
7. B. Lawson, J. Silva; “Mielinolisis central pontina e hiponatremia. Un problema no resuelto. Caso clínico.” Revista Médica de Chile; 2001; Vol. 129(4):73-78.
Notas al pie:
1 Médicos Residentes de Psiquiatría, Hospital Militar Campo de Mayo.
2 Médico Psiquiatra. Jefe de la División de Psicopatología y Salud Mental, Hospital Militar Campo de Mayo.
3 Médico Psiquiatra. Jefe de Consultorios Externos de la División de Psicopatología y Salud Mental, Hospital Militar Campo de Mayo.
Dirección de los autores: Av. Richieri sin número, Puerta 4, Guarnición Militar Buenos Aires, Tel.: 4666-3500 interno 252.
