Alcmeón - Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica

Un tema que ha sido tratado a menudo es si el desarrollo histórico sigue patrones regulares. Esto también ha sido discutido en lo que concierne a la historia de la neurología y la psiquiatría, o neuropsiquiatría. En su descripción, Martín (2002) da su opinión con relación a la integración de la neurología, la psiquiatría y las neurociencias en el siglo XXI. Tal como Yudofsky y Hales (1989; 2002) expresan en su descripción de neuropsiquiatría, la “indeleble posibilidad de separación del cerebro y el pensamiento, del cuerpo y la mente, lo mental y lo físico” han guiado de alguna manera el desarrollo de estas especialidades interrelacionadas. La vida y el trabajo de Karl Kleist (1879-1960) es un verdadero ejemplo de ello. En un intento por ilustrar el hecho de que el desarrollo de la neuropsiquiatría ha seguido ciertas regularidades, es que se ha revisado la biografía de Kleist y analizado su trabajo como uno de los fundadores de la neuropsiquiatría moderna.

2- Desarrollo temprano: Kleist como niño, adolescente y estudiante de medicina.

Karl Kleist nació el 31 de enero de 1879 en Mühlhausen, Alsacia, una región que iba a vivir un hecho histórico importante. De acuerdo al Tratado de Paz de Versalles, que marcó el final de la guerra franco-germana (1870-71), su hogar natal y con él toda Alsacia y Lorena se volvieron parte del Gran Imperio Germánico; hecho que fue proclamado el 18 de enero de 1871 en el Salón de los Espejos del Castillo de Versalles. Sin embargo, la integración de Alsacia-Lorena al Imperio Germano fue fatal. Luego de haber perdido la Primera Guerra Mundial, Alemania tuvo que ceder territorios mas grandes aún, incluyendo parte de Alsacia-Lorena a Francia (Paz de Versalles, 28 de junio de 1919). Seis años mas tarde, en el Tratado de Locarno de 1925, Alemania finalmente cedió esta provincia. Pero Hitler, quien asumió el poder el 30 de enero de 1933, no se sintió atado a este acuerdo ni a otros, ya que no coincidían con sus aspiraciones, que eran la conquista del mundo, la exterminación de los judíos, la destrucción de toda forma de vida considerada “indigna de vida” y combatir al mundo Bolchevique. Esto condujo a la Segunda Guerra Mundial, fatal para Alemania y Europa.

La biografía de Karl Kleist refleja los estadios individuales de la historia Alemana. Pasó su infancia en Mühlhausen en Alsacia, donde su padre Heinrich Kleist (1833-1917) trabajó como ingeniero del ferrocarril y como jefe de un taller de reparaciones. Su madre Emilie (1845-1944) era la hija de un delegado eclesiástico y sacerdote en Trier. Kleist cursó la primaria en una escuela local, donde fue condiscípulo de Albert Schweitzer (1875-1965). En 1897 se graduó y como mejor alumno tuvo que dar ese año el discurso de agradecimiento. Desde 1897 hasta 1902 estudió medicina en Strassburg, Heidelberg, Berlín y Munich.

Vale la pena, en este punto, dar una mirada más cercana al estado de la psiquiatría y la neurología, y también a aquellas personas con quien Kleist tuvo contacto en las universidades donde estudió. En Strassburg, en 1872, dos años después de que Alsacia fuera anexada al Imperio Germano, una cátedra de psiquiatría se estableció en la recién fundada universidad, donde se nombró como primer profesor a Richard von Krafft-Ebing (1840-1902) de 32 años. Pichot (1983) destacó el hecho de que de los 29 profesorados de psiquiatría en Alemania, 21 se establecieron antes de 1880 y 14 de ellos (la mitad del total) entre 1860 y 1880. La mayoría de estas cátedras eran para neuropsiquiatría o enfermedades nerviosas o mentales. Por ello, la segunda mitad del siglo XIX marcó el auge de la neuropsiquiatría en Alemania y los países germano parlantes. Se revocó la descripción de la hebefrenia por Ewald Hecker (1843-1909) en 1871 y de la catatonía por Karl Ludwig Kahlbaum (1828-99) en 1874. Un año después, Friedrich Jolly (1844-1904), de tan solo 29 años de edad, se convirtió en el sucesor de Krafft-Ebing como profesor en Strassburg. En 1890, cuando Jolly aceptó el nombramiento en la Charité de Berlín, fue sucedido por Karl Fürstner (1848-1906), un estudiante de Carl Westphal (1833-90), quien permanecería en Strassburg desde el 1 de Abril de 1891 hasta su muerte. Previo a su nombramiento, Fürstner había sido director del departamento de psiquiatría en Heidelberg. Con él llegó como asistente Alfred Erich Hoche (1865-1943), quien escribió su tesis doctoral sobre un tema neurológico con Wilhelm Erb (1840-1921) y propuso su tesis para convertirse en profesor universitario junto con Fürstner. Sin embargo, el 27 de junio de 1902, Hoche fue nombrado Profesor de Psiquiatría de la Universidad de Freiburg, en Breisgau, donde trabajó hasta 1933.

En Heidelberg, Kleist continuó su entrenamiento, y estudió con Emil Kraepelin (1856-1926). Kraepelin trabajó allí hasta 1903, año en el cual fue nombrado profesor en la Universidad de Munich. Luego de ello, y por un breve período, Karl Bonhoeffer (1868-1948) se hizo cargo como jefe interino. En 1904 se nombró a Franz Nissl (1860-1919). Cuando éste se retiró fue sucedido por Karl Wilmanns (1873-1945) quien es considerado como la figura principal de la llamada “Escuela de Heidelberg”, que tuvo su apogeo entre 1909 y 1932. Sus representantes mas conocidos fueron Karl Jaspers (1883-1969), Hans Walter Gruhle (1880-1958), Wilhelm Mayer-Gross (1889-1961), Kurt Beringer (1893-1949) y August Homburger (1873-1931) psiquiatra de niños y adolescentes. La máxima aspiración de la Escuela de Heidelberg era describir los trastornos mentales con la mayor exactitud posible. El texto de “Psicopatología General” de Jaspers, de 1913, es considerado un trabajo estándar siendo un nuevo acercamiento a los diagnósticos clínicos y a la clasificación de las enfermedades mentales. Igualmente las “Conferencias sobre la psicopatología de los niños y adolescentes” de Homburger, de 1926, tuvo la misma importancia. Homburger trabajó en este libro durante ocho años. En él integró los resultados de sus investigaciones en el desarrollo y forma de la psicología, como así también en los estudios sobre el carácter. Por primera vez, el libro resaltaba la importancia del factor desarrollo, apuntando al hecho de que el fenómeno patológico en niños no era estático como en los adultos, pero difería en mucho dependiendo de la edad y otros factores. En su trabajo, Homburger adoptó ideas del psicoanálisis de Freud y la tipología constitucional de Kretschmer.

El “Spiritus heidelbergensis”, es decir, el acercamiento descriptivo fenomenológico a la psicopatología moderna, era tener un mayor impacto en la investigación psicopatológica y sobre la psiquiatría alemana. Wilhelm Erb ejerció una profunda influencia en ello, a través de su investigación neurológica, e incluso sembró las bases para una nueva escuela de neurología en Heidelberg. Las interrelaciones de la psiquiatría y neurología en Heidelberg en los años 20 y 30 han sido descriptas por Pantel (2001).

Siendo estudiante en Berlín, Kleist presenció la reconstrucción y renovación de la Charité, sus hospitales, clínicas e institutos, que en conjunto perduraron cerca de una década. Estos esfuerzos, serían recompensados; desde el cambio de siglo las clínicas de la Charité fueron conocidas como las mejores instituciones científicas y médicas de Prusia. Este exitoso desarrollo se debió también al trabajo de Friedrich Althoff (1839-1908), delegado y subsecretario del Ministerio de “Asuntos Espirituales, Médicos y de Enseñanza”, quien también tuvo un papel activo en el nombramiento de profesores. Más aún, se dijo que fue quien promovió el establecimiento de los departamentos de psiquiatría y neurología en las universidades.

Kleist completó sus estudios en Munich en 1903 defendiendo su tesis médica (Kleist, 1903b) con Anton Bumm (1849-1903) y finalmente recibió su licencia de médico. Ese mismo año su supervisor falleció. Bumm, quien había trabajado en el asilo de Erlangen, fue nombrado Profesor Asociado de Psiquiatría en la Universidad de Munich en 1896. Bajo su guía Kleist publicó su primer trabajo científico: “Cambios en las células del ganglio espinal luego de cortar el nervio periférico y la raíz dorsal” en el influyente periódico Virchows Archiv en 1903 (Kleist, 1903ª), basado en su tesis. Un año después, a los 24 años de edad, una versión ampliada de este trabajo fue presentada en el mismo periódico (Kleist, 1904) confirmando de esta manera que había sido premiado por la Royal Ludwig-Maximilian University en Munich. Sin embargo, Kleist firmó el ensayo como “asistente de cirugía del Hospital Royal de Psiquiatría y Neurología de la Universidad de Halle”, su siguiente lugar de trabajo.

3- Entrando en el mundo de los hospitales neuropsiquiátricos: Kleist y su entorno.

En el hospital de Halle, el primero de su tipo en abrirse en Prusia, Kleist cumplió con su entrenamiento como médico especialista desde 1903 a 1908. Aquí también tuvo contacto con algunos representantes de su profesión, que en orden cronológico fueron: Theodor Ziehen (1862-1950), Carl Wernicke (1848-1905) y Gabriel Anton (1858-1933). Wernicke tuvo una particular y duradera influencia en Kleist, a pesar de haberlo conocido solamente por un año, desde el 1 de abril de 1904 hasta la trágica muerte de Wernicke el 15 de junio de 1905. Las ideas de Wernicke sirvieron como guía a Kleist y sembraron las bases de la más tarde llamada Escuela Wernicke-Kleist-Leonhard (Beckmann y col., 2000; Ungvari 1993).

Ziehen trabajó en Halle durante seis meses. Comenzó su carrera académica en el año 1900, cuando fue nombrado Profesor de Psiquiatría en la Universidad de Utrecht en los Países Bajos. Luego fue a Halle y al poco tiempo a la Charité de Berlín donde precedió a Jolly. Después de renunciar a su puesto en la Charité en 1912, Ziehen retornó a Halle en 1917, como Profesor de Filosofía. Fue uno de los más grandes representantes de la crítica empírica de Ernst Mach (1838-1916) en Alemania.

Para Kleist, Ziehen también fue una personalidad destacable, por haber trabajado con Karl Kahlbaum en Görlitz desde 1885 a 1886 y como asistente senior con Otto Binswanger (1852-1929) en Jena por 14 años. Más aún, como Siedel (1988) señaló en su análisis sobre el trabajo de Ziehen, éste último reveló algunas similitudes con el concepto de Wernicke, especialmente en los campos de la angustia y la psicosis confusional, así como también con las psicosis cicloides. Mas tarde, cuando propuso su concepto de trastornos afectivos (psicosis) en contraste con la enfermedad maníaco-depresiva como la encuadró Kraepelin, Kleist probó que había continuado con el enfoque de Ziehen.

Wernicke comenzó su carrera en Breslau, donde fue nombrado profesor en el año 1885. Luego de algunas peleas dejó Silesia y en 1904 fue nombrado sucesor de Ziehen en la Universidad de Halle. Para ese entonces, ya había establecido la idea principal de su trabajo de psiquiatría y neurología basado en sus nociones del llamado “arco reflejo psíquico”, las psicofísicas de Gustav Theodor Fechner (1801-87) y las relaciones y asociaciones cerebrales de Theodor Meynert (1833-92). Los principales proyectos de Wernicke en Halle estaban relacionados con el desarrollo de su concepto de las psicosis, principalmente la de angustia y psicosis de la motilidad (los cuales fueron incidentalmente descriptos primero por él), así como también el concepto de auto psicosis expansiva y alucinatoria. Como resultado de su trabajo, términos tales como la capacidad de retención de la memoria, ideas autóctonas predominantes etc., fueron ampliamente aceptados. También describió la polio encefalitis hemorrágica superior (más tarde renombrada como encefalopatía de Wernicke, o alcohólica), la hemiplejía cerebral (mas tarde llamada predilección tipo Wernicke y Mann), la parálisis del sentido del tacto etc. En sus trabajos psicopatológicos, Wernicke no solo describió el fenómeno y la complejidad de los síntomas en gran detalle por su principio sintomático, sino que también realizó un gran esfuerzo para localizar los procesos ocultos del cerebro y para clarificar la presunta sejunción, es decir, la falta de conexión que causan estas condiciones. Por ello, los procesos patológicos en el cerebro iban a ser el centro de sus investigaciones. Demostró este principio temprana y exitosamente en 1874, cuando a la edad de 26 años, publicó su trabajo sobre la afasia titulado “An anatomy-based psicological study” (Un estudio psicológico basado en la anatomía) (Wernicke, 1874; Margolin 1991). Wernicke luchó exhaustivamente con esta monumental tarea. Esto fue demostrado por Pillman y col. (2000) quien investigó los tratamientos de los pacientes internados que tuvieron lugar durante el profesorado de Wernicke. Según los registros, hubo un total de 1017 pacientes internados tratados durante este período, pero solo 889 de estos archivos sobrevivieron, de los cuales 564 eran de enfermos mentales y a los que se les atribuyó los siguientes diagnósticos: psicosis de la motilidad, psicosis de angustia, auto psicosis expansiva, alucinaciones severas, hebefrenia, manía, manía confusional y melancolía. Incidentalmente, entre estos archivos hay algunos que fueron escritos por Kleist mismo y llevan sus observaciones. Algunos de estos últimos fueron a su vez modificados por Wernicke.

En 1905 Anton asumió sus funciones en el Departamento de Psiquiatría de Halle como sucesor de Wernicke. En noviembre del mismo año dio su discurso inaugural titulado “On restorations of functions of the brain during illness” (Sobre las restauraciones de las funciones del cerebro durante la enfermedad) (Antón, 1906) en donde demostró su capacidad científica. Antón preservó y valoró la anatomía y localizaciones cerebrales tradicionales establecidas por sus antecesores, Wernicke y Julius Eduard Hitzig (1876-1903), quienes estuvieron al frente del departamento de Halle entre 1876 y 1903, y también de su maestro en Viena, Theodor Meynert (1833-92). Con este último, Wernicke continuó sus estudios sobre anatomía cerebral en 1872-73. La solidaridad con las ideas del maestro de Antón se revela en su trabajo sobre estructura, funciones y enfermedades del lóbulo frontal, así como también en la sordera y ceguera cortical. Su trabajo también se reconoció en el síndrome epónimo de Antón o síndrome de Antón-Babinski (hemisomatagnosia y anosognosia). Antón se retiró en 1926.

Kleist permaneció en Halle cinco años, desde 1903 hasta 1908. Durante este período su contacto con Wernicke lo afectó profundamente, como quedó demostrado en el apasionado obituario (Kleist, 1905b) que le dedicó a su maestro y a su monumental obra. Con sus primeros trabajos propios “On conduction of aphasia” (Kleist, 1905ª) y “On apraxia” (Klesit, 1906b); ambos publicados en el Monatsschrift fur Psychiatrie und Neurologie, co-editado por Wernicke y Ziehen, Kleist, a la edad de 26 años, fundó las bases de la patología cerebral basada en las ideas y doctrinas de su maestro. Señaló que (Kleist, 1906b) “Para la comprensión de las enfermedades del cerebro y especialmente las enfermedades mentales, el concepto de apraxia está por adquirir una importancia similar a la que el concepto de afasia ha tenido para los mismos campos durante los últimos 30 años”.

Repasando los estudios de Liepmann (1900) y Pick sobre los mismos temas, Kleist (1906b) resumió:

“Nadie ha reconocido mejor la importancia presente y futura de la investigación de la apraxia que aquel hombre, cuyo cuestionamiento ingenioso, la actual especialidad debe su origen: Wernicke. La presentación de este trabajo fue el último trabajo que mi admirado maestro me asignó”.

4- Ideas principales y dogma del trabajo de Kleist: apraxias, enfermedades mentales, patología cerebral psicomotriz y psicosis.

Al discutir las bases y creencias principales del trabajo de Karl Kleist, nos enfrentaremos con los tópicos de sus principales trabajos en orden cronológico. Sin embargo, éstos no pueden ser completamente entendidos sin tener en cuenta algunos hechos históricos generales especialmente relacionados. Cuatro rasgos principales pueden distinguirse en la obra de Kleist:

Primero: afasia y apraxia, incluyendo sus trabajos: “On conduction aphasia” (1905a), Sobre la conducción de la afasia. “On Apraxia” (1906b). Sobre la Apraxia: “El desarrollo y el actual estado de la investigación sobre la apraxia” (1912b)”. La primera declaración introductoria denota el desarrollo mismo de Kleist: “La investigación de la afasia llevará de la patología cerebral a los profundos dominios psiquiátricos.”

Segundo: dificultades del discurso, enfermedades mentales y enfermedades del sistema, que constaba de los siguientes trabajos:

“On aphasia an mental illness”(1913b, 1914b) (Sobre afasia y enfermedades mentales)

“On speech impediments of the mentally ill”(1914a) (Sobre dificultades del discurso en enfermos mentales)

“The concept of schizophrenias as mental system diseases” (Heredodegenerations) (El concepto de esquizofrenias como enfermedades mentales del sistema) (degeneraciones hereditarias) (1923).

“The symptoms of schizophrenias in the light of brain pathology”(1957) (Los síntomas de las esquizofrenias a la luz de la patología cerebral).

Tercero: la línea que marca su tesis le permite calificar como profesor de la universidad en Erlangen en 1909 siendo sus trabajos:

“Studies of psychomotoric disturbances in mentally ill patients” (1908) (Estudios de perturbaciones psicomotoras en pacientes mentalmente enfermos).

“Further studies on mentally ill patients suffering from psychomotoric disturbances” (1909) (Estudios posteriores en pacientes mentalmente enfermos que sufren de trastornos psicomotores).

Cuarto: los estudios de patología cerebral de Kleist. Entre los años 1926 y 1934 publicó 10 trabajos: trastornos de la motilidad, 1926; alteraciones auditivas, 1928; afasias sensoriales, 1928; afasias motoras, 1930; lóbulo frontal, 1931; trastornos de los componentes del yo, 1930; trastornos del tallo cerebral, 1933; trastornos en los sentidos del gusto y el olfato, 1933; trastornos de la conciencia, 1933; y sobre la estructura y funcionamiento de la corteza cerebral, 1934b. Este esfuerzo valió la pena y llegó a su punto máximo en su libro de 1408 páginas sobre la patología cerebral (Kleist, 1934ª), en el cual trabajó durante 17 años. En una sesión conjunta de la Sección de Neurológica y Psiquiatría en la convención anual de 1936, de la Asociación Alemana de Neurólogos y Psiquiatras en Frankfurt/Main, Kleist (1936) presentó un informe sobre la patología cerebral y dio detalles sobre su importancia para la neurología y la psiquiatría.

Basándose en estas ideas principales, Kleist desarrolló tenaz y hábilmente un complejo sistema interconectado de teorías de la neuropsiquiatría, que en muchos aspectos coinciden con los conceptos actuales de las neurociencias.

Sin embargo, en ese entonces Kleist se encontró con una fuerte crítica y resistencia, y tal vez por ello fue que nunca escribió un libro sobre el tema. Posiblemente, no lo consideró necesario o al menos nunca habló sobre ello.

Después de su paso por Halle, pero antes de ir a Erlangen, Kleist trabajó por un período de seis meses en el Laboratorio Neuroanatómico de Ludwig Edinger (1855-1918) en Frankfurt/Main y con Alois Alzheimer (1864-1915) en el Departamento de Psiquiatría en Munich. Considerando que el laboratorio de Munich estaba completamente equipado con la tecnología más avanzada (Kraepelin era el jefe del departamento de Munich) no fue sino hasta 1907 que Edinger, a la edad de 52 años, pudo mudarse del cuarto con el que tuvo que contentarse por varios años, al nuevo laboratorio ubicado en el Instituto de Patología Senckenberg (hoy Instituto Edinger en la Universidad de Frankfurt) donde se le dieron varios cuartos. Ambos lugares le dieron a Kleist la oportunidad de estudiar el cerebro en detalle, la histopatología de las enfermedades mentales con Alzheimer, y la anatomía cerebral comparada, especialmente del tálamo, con Edinger, quien incidentalmente también conoció y trabajó con Wernicke y Westphal en Berlín de 1882 hasta 1883.

5- Los años en Erlangen: 1909-16

Hacia 1909 Kleist ya había recibido una educación vasta en psiquiatría y neurología, dominando los métodos terapéuticos y diagnósticos más actuales del momento, y obtenido un conocimiento detallado de la anatomía cerebral. En este punto comenzó a trabajar en el hospital psiquiátrico de Erlangen. Ese mismo año defendió su tesis “Estudios relacionados en pacientes mentalmente enfermos con trastornos psicomotores”, calificando de esta manera como profesor universitario con Specht. El subtítulo de su manuscrito revela el amplio rango de perturbaciones puestas bajo disputa y elaboradas basándose en: “Fenómenos hiperkinéticos, perturbaciones del pensamiento, trastornos hipocondríacos y afectivos” (Kleist, 1909). Kleist deducía su diagnóstico psicopatológico exacto basándose en las observaciones que realizaba y en los modelos patológico-cerebrales, ante todo en los trastornos del funcionamiento del sistema cerebelo–lóbulo frontal. Sugirió intercorrelaciones entre las perturbaciones del pensamiento y los dominios psicomotores (hiperkinesia versus akinesia) por un lado, y los trastornos afectivos por el otro, y comenzó a concebir una clasificación nosológica basada en estos supuestos. Las investigaciones para su tesis se llevaron a cabo en 25 pacientes (16 mujeres y 9 hombres; entre ellos 6 mujeres y 1 hombre menores de 18 años) con Antón en Halle, y también en los asilos cercanos a Halle: Zschadraf, Nietleben y AltScherbitz. Al incluir nuevos conocimientos de las funciones de los ganglios basales, sus modelos fueron mas tarde mejorados y extendidos (Kleist, 1922). Como en su artículo sobre apraxia de 1906, Kleist estaba decidido a ir más allá de las ideas de Wernicke, aunque el respeto hacia su maestro nunca disminuyó. Mejoró y extendió notablemente: a) el concepto de Wernicke del llamado “arco reflejo psíquico”, según el cual el motor del trastorno (y otros) se basaban en lesiones del circuito sensoriomotor, considerando que las perturbaciones de las acciones se originan en las interrupciones del circuito reflejo psicofísico; b) el concepto de Hugo Karl Liepmann (1863-1925) de la apraxia en 1900. Kleist distinguió entre las formas motoras, ideatorias y constructivas de las apraxias, y en relación con sus interconexiones espaciales y temporales como prueba putativa “Intra-psychic sejunction process”, extendiendo así el acercamiento convencional de localización y psicopatología. En la mencionada tesis, Kleist desarrolló subsecuentemente el concepto de “perturbación psicomotora” descubierta por Wernicke, y reconoció que el “concepto de hiperkinesia psicomotora es el trabajo más personal de Wernicke, donde se puede admirar su talento para observar y analizar las cosas” (Kleist, 1909; 112-13). Sin embargo, Kleist dice, “Wernicke no reconoció la influencia del trastorno motor hiperkinético en el pensamiento como un proceso consciente” (p. 234). Describiendo este tipo de procesos como: el vuelo o fuga de ideas, falsos alborotos, perturbaciones de la memoria, incoherencia, impulsividad, repeticiones rítmicas del fenómeno psicomotríz e ideas autóctonas, Kleist expandió los conceptos de Wernicke. Estas nociones de motilidad y psique, la voluntad, las perturbaciones motoras y procesos mentales, sobre todo en el contexto de las esquizofrenias, fueron suficientes para atraer a Kleist por el resto de su vida.

Mientras estuvo en Erlangen, Kleist se convirtió en profesor asociado del Departamento de Medicina de la Universidad Friedrich-Alexander en 1915. Más aún, como señaló él mismo, en un discurso en el primer aniversario del Hospital Psiquiátrico de Frankfurt en 1931 (Kleist, 1932: 438): estando en Erlangen reconoció que “en Halle aprendí sólo la mitad de psiquiatría” ya que fue en Erlangen “y luego en Rostock que llegué a ver las enfermedades crónicas e incurables, pero también a largo plazo, y a menudo tipos de recaídas en psicosis no defectuadas. Como él mismo reconoció, esto impidió ver las cosas de una sola manera y le permitió ganar experiencia en psiquiatría basada tanto en las universidades como en asilos (Kleist, 1932: 441).

Estas sinceras declaraciones hechas por un Kleist de 52 años en Frankfurt, muestran el fuerte impacto que pueden tener en uno, las instituciones psiquiátricas en donde se estudia y es entrenado, por un lado, y la gente que uno entrena, por el otro y, por supuesto, esto sigue siendo siempre así. Explicando esto aún más, Kleist declaró (1932: 441):

“Solo después de haber obtenido este conocimiento tuve oportunidad de restringir exitosamente el concepto de esquizofrenia a su competencia real y de excluir casos dudosos que hasta ese momento habían sido relacionados a este grupo y descriptos como psicosis separadas, como psicosis involutivas, psicosis de la motilidad, confusión (perplejidad), estados crepusculares episódicos y otras llamadas psicosis degenerativas.”

Mientras Kleist se encontraba en Erlangen, la Primera Guerra Mundial estalló en 1914. Alemania le declaró la guerra primero a Rusia el 1 de Agosto de 1914, luego a Francia el 3 de Agosto y a Inglaterra un día después. Kleist estaba entre aquellos que presenciaron y sobrevivieron dos guerras mundiales instigadas por Alemania. Debido a una movilización general Kleist, de 35 años, fue nombrado jefe del departamento neurológico de hospitales militares, primero en el frente oeste en Douai, luego en Lille. Aquí aprendió como la guerra causaba brutalidad y destrucción en los seres humanos. Sin embargo, como doctor y neurólogo trató de curar a sus pacientes, al mismo tiempo que observaba y estudiaba intensivamente las diversas consecuencias que estas lesiones pudiesen producir. De acuerdo al modelo de la lesión, la pérdida de algunas funciones indicaba su presunta ubicación en el cerebro. Los resultados de todas estas investigaciones se publicaron en su trabajo sobre patología cerebral (Kleist, 1934 a) que tuvo como subtítulo “debido principalmente a experiencias en tiempos de guerra”. Inequívocamente, fue por explícita intención que la primera oración decía, “La fisiología y fisiopatología cerebral son ciencias que llevan tiempo en realizarse” (Kleist, 1934 a: 343). Resumiendo su experiencia, sin embargo, concluyó (p. 344) que “el material de guerra permite una profundización en un campo en particular, pero no un cambio en nuestro conocimiento en general”. Como aprendimos del epílogo, Kleist trató cerca de 300 pacientes que sufrían daños cerebrales y 106 pacientes con lesiones cerebrales focales no traumáticas en el Hospital de Frankfurt. En contraste con sus pacientes de los tiempos de guerra que sufrieron lesiones de la corteza cerebral, estos últimos, mayormente mostraron daños en la región basal. No fue hasta que estas recíprocas estructuras funcionales córtico-subcortical y subcortico-cortical fuesen investigadas, que la patología cerebral pudo extenderse a una fisiopatología general sobre la base de una psicopatología cerebral. La esencia del conocimiento de Kleist está representada por sus “mapas cerebrales” ilustrando la “localización de las funciones de la corteza cerebral en una base arquitectónica; fuera y dentro”. Estos mapas de localización cerebral estaban basados en la teoría de Korbinian Brodmann (1909) (1868-1916). Kleist (1934b) amplió estos mapas diferenciando entre esferas y zonas (sensorial, motora, psicológica) como así también zonas mixtas (sensorio-motora, sensorio-psicológica). No hay duda de que, a pesar de todas las críticas en contra de Kleist por atribuirse el haber dado a síntomas psicopatológicos, grupos de síntomas y síndromes enteros de ciertas zonas en el cerebro, el contenido de información probó ser relevante hasta el día de hoy. Comparando los descubrimientos de Kleist con resultados recientes obtenidos de la mas sofisticada y actual tecnología (por ejemplo: fMRI, PET, SPECT, etc.), uno se asombra por las similitudes de las conclusiones finales.

6- Kleist como profesor en Rostock, 1916, y sus colegas

En 1916 Kleist fue postulado para la cátedra de psiquiatría y neurología de la Universidad Rostock y también como director del asilo Gehlsheim, que servía como hospital universitario. Kleist sustituyó a Oswald Bumke (1877-1950), quien comenzó su carrera satisfactoriamente, defendiendo su tesis en 1904 con Hoche en Freiburg. A pesar de tener dotes como organizador no se quedó en Rostock por mucho tiempo, debido a las difíciles condiciones. Después de ello tuvo un ascenso meteórico: fue nombrado en Breslau en 1916, en Leipzig en 1921 y en Munich en 1924, en donde sucedió a Emil Krepelin. Bumke y Kleist fueron los primeros de una generación de psiquiatras nacidos en los años 1880 y que tuvieron un mayor impacto en el desarrollo de las neurociencias durante las tres primeras décadas del siglo XX en Alemania y en otros lugares. A pesar de los diferentes puntos de vista conflictivos en algunos detalles menores y posturas, pensaban que una nueva era estaba a punto de comenzar para la psiquiatría.

Por varias razones, los representantes de la neurología sintieron lo mismo y pelearon por independizarse de la psiquiatría. Por un lado, neurólogos y psiquiatras se enfrentaban profesionalmente y, algunas veces, había confrontaciones en el ámbito personal. Sin embargo, fueron forzados a cooperar en el marco de los departamentos combinados de psiquiatría y neurología de las universidades. Entre ellos se encontraba Max Nonne (1861-1959), que presidió el Departamento de Neurología de la Universidad de Hamburgo desde 1896 hasta 1933; éste insistió en establecer a la neurología como una disciplina por sí sola y de separarla de la psiquiatría. Esto se oponía a otro grupo, entre quienes se encontraba Karl Bonhoeffer, jefe del Departamento de Psiquiatría y Neurología de la Charité en Berlín desde 1912 hasta 1938, quien insistió que ambas disciplinas, psiquiatría y neurología, formaban un todo y que bajo ninguna circunstancia debían ser separadas. Finalmente, hubo también psiquiatras que peleaban por el desarrollo de la psiquiatría por separado, como un objeto autónomo; el miembro más importante de este grupo era Emil Kraepelin, profesor de Psiquiatría de la Universidad de Munich desde 1903 hasta 1922.

Por otro lado, había fuertes diferencias respecto a ideas conceptuales que desafiaban la base de la psiquiatría clásica. Un ejemplo de ello era el incremento divergente del concepto de esquizofrenias y su desarrollo. Eugen Bleuler (1857-1939) inauguró este término en 1908 y marcó un acercamiento totalmente nuevo a este grupo de enfermedades en su publicación de 1911: “Dementia praecox o el Grupo de las Esquizofrenias”, en el cual, de alguna manera, él desafiaba los conceptos psicopatológicos de Kraepelin y Wernicke. También, hubo diferencias relacionadas a la etiología de las psicosis y los conceptos terapéuticos. Finalmente, el acercamiento descriptivo fenomenológico de la psicopatología moderna (introducido por la llamada escuela de Heidelberg) tipología constitucional (el concepto de la llamada escuela de Tübingen) y la construcción del psicoanálisis y psicoterapia de Sigmund Freud (1856-1939) fueron evaluadas de manera diferente por distintos expertos.

Se podría hablar de dos grupos, o incluso generaciones. En una, estaban Kraepelin, Freud (ambos nacidos en 1856) y Bleuler (nacido en 1857), todos de casi de la misma edad. En la otra, estaban Kleist (nacido en 1879) y sus contemporáneos Hans Walter Gruhle (nacido en 1880, estudiante de Emil Kraepelin y representante de la psicología y psicopatología comprensiva), Ludwig Binswanger (nacido en 1881, fundador de la escuela de antropología psiquiátrica basada en la filosofía de Martín Heidegger (1899-1976), Edmund Husserl (1859-1938) y sobre todo Oswald Bumke (nacido en 1877), antecesor de Kleist en la Universidad de Rostock.

En Austria, Constantin von Economo (1876-1931), un excelente investigador del cerebro, cuya subdivisión arquitectónica del cerebro formó otra base para los “mapas cerebrales” de Kleist, también defendió la unidad de la psiquiatría y de la neurología. Economo mismo permaneció firme al director del Departamento de Psiquiatría y Neurología de Viena, Otto Pötzl (1877-1962), desde 1928 hasta 1945, Éste fue un notable representante de la patología cerebral, quien atrajo la atención de muchos con su libro “El concepto de Afasia desde el punto de vista de la Clínica Psiquiátrica”, como también con su descripción de la “agnosia óptica”.

Kleist, que tenía 37 años cuando fue nombrado, permaneció en Rostock por cuatro años, 1916-20. Durante este período trabajó mucho para ampliar sus conocimientos en neuropsiquiatría. Fue durante su permanencia en Rostock, que dos de sus mayores estudios fueron publicados, uno sobre psicosis post quirúrgicas (Kleist, 1916), el manuscrito que fue terminado mientras Kleist estaba sirviendo en la armada en Enero de 1916, y otro sobre psicosis e influenza (Kleist, 1920). La última monografía se basaba en observaciones hechas durante la epidemia de encefalitis de 1917-18 y la epidemia de influenza en 1918-19 en el asilo de Rostock-Gehlsheim y en pacientes en tiempos de guerra que sufrían de la llamada “encefalitis letárgica de Von Economo”. Ambos libros suplementaban y ampliaban el concepto de psicosis sintomáticas de Bonhoeffer de 1910 (ver Neumärker, 2001). En contraste a las formas de Bonhoeffer de reacciones exógenas o trastornos mentales agudos, sugiriendo una uniformidad de síntomas mentales, a pesar de las diversas enfermedades primarias, Kleist declaró que: “las causas y reacciones del cerebro son básicamente incomparables” (Kleist, 1916: 28) y que “es por lo tanto inconveniente llamar a los síntomas complejos, en donde las psicosis post quirúrgicas pertenecen, reacciones exógenas y compararlas con estados homónimos, como un ejemplo de formas endógenas”. También en el caso de la psicosis de influenza, Kleist (1920: 1) exigió “verificar el concepto de Bonhoeffer de reacciones exógenas, en contraste con su diferenciación de síntomas complejos homónimos y heterónimos”. Se puede observar, con sólo mirar los estados de enfermedad diferenciados por Kleist: “estados semiconscientes, delirio, alucinaciones, estados de incoherencia (debilidad mental), excitación hiperkinética (formas hiperkinéticas-akinéticas), estupor, depresiones”, que fue mas allá de Bonhoeffer. Por eso, Kleist probó que “en el caso de excitación hiperkinética el proceso del pensamiento se perturba de manera extraordinariamente intensa”. Su interés psicopatológico y sus localizaciones cerebrales, en todas las formas de psicosis, resulta ser admirable. Es probable que esperara juntar evidencia de la psicosis sintomática orgánica en relación a las interrelaciones de la estructura cerebral, sus funciones y su mal funcionamiento, que iban más allá de su propio concepto de “inestabilidad sintomática”. Quizá encontró posible en este punto describir y diferenciar la llamada psicosis atípica, que no pertenecía ni al grupo de esquizofrenias ni al de formas maníaco-depresivas de la enfermedad. Cualquiera fuera el caso, Kleist ganó la suficiente experiencia clínica para desarrollar la teoría de las psicosis, que estaban mayormente basadas en las descripciones de Kraepelin. Esto se vio claramente en su ensayo: “Psicosis autóctonas de degeneración” (Kleist, 1921), en el cual la primera oración era paradigmática: “Desde 1911 traté en varios ensayos y conferencias de respaldar mi hipótesis de que la enfermedad maníaco-depresiva no es una enfermedad homogénea”. Previamente, Kleist se refirió a la paranoia, la paranoia involutiva y la psicosis de la motilidad (Kleist 1912 a, 1913 a, 1923). En el mencionado ensayo, Kleist (1921) también trabajó sobre la opinión cambiante de Bumke, en cuanto a la íntima interpretación de la enfermedad maníaco-depresiva o la necesidad de subclasificarla. Más aún, desafió a Kraepelin, “el creador de la enfermedad maníaco-depresiva”, y a su visión, de que esta última formaba “una enfermedad homogénea” basada en una raíz común con estados intermedios, pero no con líneas divisorias claras entre ellos (Kraepelin, 1904: 1383). En vez de ello, Kleist hablaba de varias formas y no de una sola entidad. Por primera vez, señaló su carácter hereditario, como un argumento mayor contra una enfermedad maníaco-depresiva uniforme, como así también, en contra de la homogeneidad de las psicosis autóctonas de degeneración. Las afirmaciones de Kleist (1921: 6) probaron estar actualizadas si se las compara con los descubrimientos genético-moleculares mas recientes:

Hay fenotipos primitivos con un genotipo primitivo, y hay fenotipos complejos, donde varios genotipos primitivos se vinculan entre sí. Cuando estos genotipos primitivos se transmiten siguen las reglas, en tanto que los más complejos se pueden transmitir como un todo, o desintegrarse cuando se cruzan y cambiar elementos de los genotipos primitivos que siguen las reglas de transmisión.

Basándose en estos hechos, Kleist quiso identificar varias enfermedades, investigar sus “estructuras cerebrales anormales”, “fallas más sutiles en el cerebro” y “alteraciones de las glándulas endocrinas”, como también el impacto que la pubertad, la menstruación y la menopausia pudiesen tener en el desarrollo de estas psicosis (Kleist, 1921: 8,9).

Hasta el momento, muchas investigaciones se hicieron sobre estos temas bajo los nombres de: hipótesis del neurodesarrollo, hipótesis neurodegenerativa, hipótesis neurotóxica, hipótesis molecular, asociación heteromodal cortical, síndrome de desconexión etc.

El problema de la psicosis ha sido ampliamente discutido desde que Wilhelm Griesinger (1817-68) publicó su libro “Patología y Terapéutica de las Enfermedades Mentales”, en que resaltó la idea de que las “enfermedades mentales eran enfermedades del cerebro”. Con el incremento del conocimiento teórico y la experiencia de la práctica clínica, sin embargo, más y más argumentos surgieron y se desarrollaron escuelas y puntos de vista opuestos. Entre aquellos que contribuyeron a esta discusión estaban Gottfried Ewald (1888-1963), quien trabajó bajo la guía de Kleist en Rostock desde 1916 hasta 1918. En su estudio sobre “Psicosis mixtas, psicosis degenerativas, su estructura”, publicado como parte de su escrito, en conmemoración al 60º Aniversario del cumpleaños de Bonhoeffer en 1928, previno contra la expansión del concepto de psicosis mixtas y advirtió que “no hay que trazar líneas de diferenciación donde no las hay” (Ewald, 1928). Al momento de escribirlo, Ewald era profesor adjunto en Erlangen. Entre 1929 y 1930 un joven aspirante al doctorado fue su asistente: Karl Leonhard (1904-88), quien continuó sus estudios en Frankfurt, al ser invitado por Kleist, quién mientras tanto, había sido nombrado en la cátedra de Frankfurt y que apreciaba el trabajo de Leonhard, sobre todo los síndromes deficitarios de las diversas esquizofrenias, como se observó en otro asilo (en Gabersee).

7- Kleist y su posición en Frankfurt: 1920-50

El 1° de mayo de 1920, a la edad de 41 años, Kleist fue nombrado Profesor de Psiquiatría de la Universidad de Frankfurt como sucesor de Emil Franz Sioli (1852-1922). Simultáneamente, se convirtió en director del Klinic für Gemütsund Nervenkranke (Hospital para enfermos emocionales y nerviosos). Los orígenes de este hospital se remontan al Heil-und Pflegeanstalt für Irre und Epileptische (Refugio para locos y epilépticos) construido en 1863. Por muchos años, Heinrich Hoffmann (1809-95, también conocido como el autor de Struwwelpeter) fue el director de esta institución. El trabajo de Sioli en el Städtische Irrenanstalt Frankfurt/Main (Asilo Mental Metropolitano), como se llamaba en ese momento, fue reconocido por Alzheimer (1913). Con el nombramiento de Alzheimer en 1888, Sioli fundó las bases para un departamento psiquiátrico más fuerte. Alzheimer permaneció en la Universidad de Frankfurt por 14 años. Como Kleist en 1908, Alzheimer también tuvo contacto con Edinger, quien fuera otro incentivo para que desarrollara un interés más profundo en la neuropatología y la neurohistología. En 1889 Sioli fortaleció los pilares neuropatológico y anatómico de su institución al nombrar a Franz Nissl (1860-1919) como asistente senior. Rápidamente, Nissl y Alzheimer se hicieron amigos y colaboraron frecuentemente en proyectos de investigación en temas psiquiátricos y de la corteza cerebral. Un resultado de aquella cooperación fue un trabajo de cinco volúmenes “Trabajos de Histología e Histopatología de la Corteza Cerebral” (Nissl, 1904-13); los dos primeros volúmenes fueron editados por Nissl y los otros tres co-editados por Nissl y Alzheimer.

El 8 de abril de 1904 uno de los pacientes de Alzheimer, Auguste D., murió a los 51 años. Alzheimer siguió su enfermedad e investigó su cerebro. En su estudio se (1907) refiere a una “extraña enfermedad de la corteza cerebral” como causa de su debilidad. De acuerdo a las sugerencias de Kraepelin, sus esfuerzos por dar detalles de la enfermedad e identificar las causas, fueron mas tarde reconocidas como la Enfermedad de Alzheimer. La investigación en este campo continuó siendo importante y atractiva (Graeber y col., 1997; Maurer y Maurer, 1998).

Más tarde, tanto Alzheimer como Nissl, trabajarían juntos con Kraepelin; primero en Heidelberg y luego en Munich, donde Kraepelin fue nombrado profesor en 1903. Con Kraepelin, Alzheimer, Nissl, Gaupp y otros, Munich se convirtió rápidamente en un reducto de la psiquiatría, especialmente en el estudio de las enfermedades mentales.

Cuando Kleist llegó a Frankfurt en 1920, estaba al tanto de las tradiciones científicas que sus predecesores habían establecido. Sin embargo, tanto Nissl como Alzheimer ya habían muerto siendo muy jóvenes: Nissl en 1919, y Alzheimer en 1915; éste último había sido profesor en Breslau desde 1912. Por ello, ni los problemas de localización, ni aquellos de clasificación de las enfermedades mentales fueron resueltos por Kraepelin y sus colaboradores. Ni tampoco, este grupo, tuvo éxito en establecer la etiología de la vasta mayoría de las enfermedades mentales y su localización, así como también, su exacta clasificación, que continuaban siendo pobremente entendidas. Ya que su causa, consecuentemente, no podía ser tratada desde un acercamiento médico exclusivamente, pues las ideas psicológicas, filosóficas y psicoanalíticas fueron ganando una fuerte influencia en la teoría y la terapia. El acercamiento de Kraepelin y sus colegas hacia el ser humano y la sociedad en general, como también hacia el paciente mentalmente enfermo, fueron diferentes e influenciaron tanto a la disciplina como a la sociedad de varias maneras. La sociedad, su cultura y hasta la era en su conjunto, estaban atravesando un momento de agitación social. Por otro lado, en ese entonces Oswald Spengler (1880-1936) predijo la caída de la civilización de occidente en su libro de 1918 (Spengler, 1922).

8- Tendencias actuales en Psiquiatría: Kleist como clínico y teórico de su disciplina.

En 1918 Kraeplin dio a su revisión de “Cien años de Psiquiatría” (1918) el subtítulo de “Una contribución a la Historia del Espíritu Humano”. Dos años más tarde, al comienzo de su libro sobre “Manifestaciones de la demencia” llegó a la conclusión de que “la investigación de la clínica psiquiátrica, de alguna manera, había llegado a un punto muerto” (Kraepelin, 1920). Sin embargo, para él no había alternativa para la observación clínica (por ejemplo, aplicando el principio pronóstico) combinado con un análisis etiológico como base para clarificar la “estructura del caso individual”. Solo esto podría llevar a una confiable “diferenciación de enfermedades”, en base a lo cual los “estudios psiquiátricos comparados” pueden llevarse adelante. Resumiendo su destacable trabajo, Kraepelin declaró: “Debemos acostumbrarnos a la idea, que los síntomas en los cuales basamos nuestros diagnósticos, no están, en todos los casos, lo suficientemente diferenciados entre las enfermedades maníaco-depresivas y la esquizofrenia. En lugar de ello, puede haber una superposición basada en el origen de la aparición de la enfermedad y las circunstancias que rodean su aparición”.

Bleuler (1914) defendió vehementemente su punto de vista de las esquizofrenias frente al de Gruhle (1913). También se opuso a los intentos de Kleist de diferenciar las formas paranoides, aunque él también: “las hubiese separado si hubiese podido”. (Bleuler, 1914: 20). Aquí, Bleuler reconoció que “hay, sin embargo, una falla en mi diferenciación que no ha sido corregida aún, pues simplifica demasiado. Hay mucho más que simplemente síntomas primarios y secundarios. En lugar de ello hay largas cadenas de causa y efecto.” (p. 40)

Kleist estaba al tanto de todas estas tendencias y siguió de cerca las controversias y desarrollos científicos. Para la memorable convención que realizaron en forma conjunta la Asociación Alemana de Psiquiatras y la Sociedad Alemana de Neurólogos en Innsbruck, el 25 de septiembre de 1924, se les solicitó a Kleist (1925 b) y Bumke (1924) informar “Sobre las tendencias actuales...”. Bumke, bajo el título de “psiquiatría clínica”, hizo un relato de algunas de las contribuciones de sus colegas, desde Wernicke a Kraepelin, de Jaspers a Kretschmer, de Schilder a Freud. Atacó claramente a algunos de ellos con el argumento más común, que la búsqueda de los elementos fundamentales de una enfermedad era tan imposible como “tratar de aclarar un líquido turbio vertiéndolo dentro de otro recipiente una y otra vez”. En contraste, la revisión de Kleist fue notablemente sistemática, sofisticada y crítica. Luego de una ardua investigación sobre las raíces históricas de la psiquiatría, sus interconexiones con la filosofía, sus bases psicológicas y materiales, Kleist criticó el acercamiento psicológico y su impacto en la psicopatología. En relación a ello, reconoció que “indudablemente no puede haber un progreso en las investigaciones clínicas basadas solamente en la psicopatología” (Kleist, 1925b). Luego de investigar el psicoanálisis, Kleist examinó el “movimiento neurológico” especialmente, elaborando las interrelaciones entre “la patología de la corteza cerebral y la psicopatología” y “psicopatología y alteraciones de tallo cerebral”. También investigó el complejo de las alteraciones psicomotoras, las perturbaciones de algunas capacidades del yo, y sobre la conciencia. Debe señalarse que allí, como también en el caso de sus investigaciones estimuladas por el “movimiento constitucional”, Kleist basó sus descubrimientos en su propia investigación. A través de su reporte demostró un profundo reconocimiento del trabajo de sus colegas, y no solo de sus contemporáneos. Kleist frecuentemente enfatizó que no quería criticar o ser irónico acerca de los distintos acercamientos, sino que quería producir una síntesis fructífera. Concluyó que: “la psiquiatría contemporánea estaba principalmente influida por el enfoque constitucional”. Sustentó esto con su propia monografía (1926 b), sobre episodios crepusculares, explícitamente intencionados como contribución al “Entendimiento de las enfermedades mentales constitucionales”. Hacia el final de su charla en la convención de Innsbruck, Kleist dio una explicación global de su concepto de psicosis cicloides (atípicas).

En su charla, Kleist enfatizó que el punto de vista sobre la uniformidad de la enfermedad maniaco-depresiva no podía mantenerse por mucho más tiempo. De manera similar, esto también fue reconocido por Kraepelin. Bleuler también realizó una auto crítica en esta dirección. Kleist señaló que desde su experiencia clínica no podía reunir indicación alguna que pudiera sostener la hipótesis de una enfermedad uniforme, ni en el caso de la enfermedad maníaco-depresiva ni en la esquizofrenia. Kleist sugirió que, parecido a la epilepsia, habría un grupo nuclear, “la enfermedad maniaco-depresiva como tal”, por un lado, y varias “formas atípicas”, llamadas psicosis autóctonas de degeneración, por el otro. Como ejemplo de este último, Kleist se refiere a diferentes formas de confusión, motilidad, angustia y psicosis hipocondríaca. Sus principales características, según refirió, eran que mostraban lo que él llamaba una “afinidad con la ciclotimia” y “las similitudes en su curso”. Debido a su relación con la demencia circular, esas enfermedades “podrían igualmente llamarse psicosis cicloides” (Kleist, 1925 b).

A pesar de que Kleist reconoció el hecho de que algunas “cosas seguían siendo poco claras”, pavimentó el camino hacia una más detallada diferenciación de las psicosis, que evitaron estrictamente tener, enfermedades mixtas o híbridas en ellas. Kleist fue más lejos con el tema de las psicosis marginales o atípicas, por ejemplo, aquellos trastornos psicóticos en el borde de la enfermedad maníaco-depresiva en sí. Desde este punto de referencia, Kleist interpretó que las alteraciones funcionales del aparato del tallo cerebral controlaban el afecto, el pensamiento formal y las actividades psicomotoras en las fases de estas psicosis. Sin embargo, el concepto de psicosis cicloides se origina mucho antes, principalmente en dos trabajos de su profesor Wernicke: uno sobre la psicosis de la motilidad (Wernicke, 1895 a) basado en una charla dada en Breslau en 1892, que mas tarde fue desarrollado detalladamente en “Líneas generales de la Psiquiatría” (Wernicke, 1900), y el otro en psicopatología de la psicosis de angustia (Wernicke, 1895) basado en una conferencia dada en Breslau en 1894.

En 1912 Kleist investigó completamente la visión de las psicosis de la motilidad dentro de la clasificación clínica (Kleist, 1912 a). Más tarde expandió sus puntos de vista basándose en la investigación realizada en el campo de lo que él llamó “psicosis autóctona de degeneración” y comenzó a hablar de psicosis cicloides. Aquí resaltó la relación que esa enfermedad tenía con la enfermedad maniaco-depresiva: ambas eran reincidentes y esencialmente bipolares, y se pensaba que ambas tenían una “base constitucional” similar. En su charla de 1924, Kleist citó la descripción de Kretschmer (1921) de temperamentos o personalidades cicloides y ciclotímicas. Desde el trabajo de Kasanin (1933) sobre psicosis psicoafectivas, estos dos conceptos han sido muy discutidos, y no solamente en lo que se refiere a diagnósticos orientados de psicosis. Por el año 1953 Kleist había abandonado prácticamente el término psicosis cicloides, pero había ubicado la enfermedad maníaco-depresiva bipolar, el trastorno afectivo unipolar y las anteriores psicosis cicloides, dentro de la noción de fasofrenia (Kleist, 1953). Estas últimas se distinguían principalmente de acuerdo a su sintomatología polimorfa o monomorfa, por ejemplo, su bipolaridad o unipolaridad respectivamente. Gracias a su colega Leonhard (1957/1979), el concepto y término de psicosis cicloides, consta de las siguientes formas clínicas: psicosis de angustia-felicidad, psicosis confusional excitado-inhibida y psicosis de la motilidad hiperkinética-akinética, que fue mas adelante desarrollada para ser un todo integrado (que sin embargo contenía varios estados transitorios). Recientemente, la investigación también se dirigió a las bases biológicas de las psicosis cicloides (Jabs y col., 2002).

Actualmente los sistemas nosológicos ICD-10 y DSM-IV reconocieron parcialmente estos descubrimientos, clasificando las psicosis esquizoafectivas como psicosis afectivas bipolares con rasgos psicóticos. Sin embargo, otra categoría diagnóstica actual, apropiada para contener varias psicosis cicloides, la entidad denominada: “psicosis reactivas breves”, no está aun muy diferenciada, ni de acuerdo a sus características psicopatológicas, potencialmente bipolares, ni según su riesgo de recurrencia eventual (Beckmann y col., 2000).

10- El problema de las catatonías y trastornos psicomotores: del eje de tallo cerebral al cerebro.

En el primer trabajo publicado por Kleist, como director del Departamento de Psiquiatría de Frankfurt, presentó su concepto de esquizofrenias, el cual había desarrollado durante los “últimos 12 años”, ocupándose de la demencia precoz/ esquizofrenia y con las “demencias endógenas” (Kleist, 1919). Kleist debió comenzar a dar detalle de estas enfermedades en 1910, luego de haber calificado como profesor universitario. Así como Kraepelin y Bleuler, reconocieron que las esquizofrenias formaban un “grupo de enfermedades”, Kleist, sin embargo, opinó que “a través de la investigación clínica varias formas de esta enfermedad podrían ser sub-divididas en base a síntomas elementales de diferenciación o grupos de síntomas” (Kleist, 1923). Entre estas formas Kleist resaltó la “demencia psicomotora” (catatonía), la “demencia afectiva (hebefrenia en el sentido mas estricto)”, y la demencia incoherente (esquizofrenia en el sentido mas estricto), así como también la “esquizofasia”, la “psicosis paranoica degenerativa”, la “psicosis progresiva de referencia alucinatoria” y la “esquizofrenia fantástica”. Debido a que estas formas se presentaban bastante estables por largos períodos de seguimiento clínico, Kleist concluyó que podrían representar un “sistema de enfermedades mentales” donde “las sustancias endotóxicas demostraron una afinidad opcional hacia algunos sistemas del cerebro”. Consecuentemente, comparó estas enfermedades con los trastornos neurológicos degenerativos hereditarios, como en las atrofias del cerebelo, musculares, o como la Enfermedad de Friedreich. En varios de estos casos, encontró formas mixtas o combinadas. En los siguientes años, Kleist logró justificar sus ideas basándose en sus propias investigaciones, así como también sobre la base de las investigaciones hechas por Cecile Vogt (1875-1962) y Oscar Vogt (1870-1959) sobre anormalidades en la arquitectura cerebral (estriado, globus pallidus, tálamo) y su correlación con las esquizofrenias (Herz, 1928; Vogt y Vogt, 1918, 1920). Y con Ernst Fünfgeld (1895-1948) quienes hallaron las denominadas células atróficas, a saber, células nerviosas que disminuyeron de tamaño como resultado de una degeneración adiposa, en el tálamo de pacientes que sufrían de esquizofrenias catatónicas (Fünfgeld, 1925). A pesar de que estos hallazgos fueron mas tarde identificados como artefactos post-mortem, investigaciones llevadas a cabo en los años 50 en el Instituto Vogt de Investigación cerebral en Neustadt/Black Forest y el Centro de Investigaciones Frankfurt de Kleist para Patología Cerebral y Psicopatología, seguían siendo notables. Estaban, por ejemplo, los estudios completos citoarquitectónicos de Hopf (1954), Fünfgeld (1954) y Baümer (1954) sobre catatonías, esquizofrenias paranoides, hebefrenias y enfermedades no esquizofrénicas del globus pallidus, estriado y tálamo.

A pesar de que Kleist nunca fue indiferente a las psicosis cicloides, sus publicaciones muestran que hasta los años 1940 y 1950 el curso clínico de las catatonías, las hebefrenias y las esquizofrenias paranoides se convirtieron en el interés principal para él y su equipo. También realizó muchas investigaciones en las correlaciones de la patología cerebral y la neuropsiquiatría clínica, como se demuestra en sus “Reportes Cerebro-patológicos” (Nos. 1-10) entregados entre 1926 y 1934 (ver Kleist, 1934 b) y en su principal trabajo “Patología Cerebral” (1934 a). En ese momento, la patología cerebral era en gran parte sinónimo de estudios de secuelas neuropsicológicas y neuropsiquiátricas de lesiones cerebrales. Basándose en este modelo de lesión, se persiguió la localización de las funciones cerebrales. En este contexto, Kleist merece el crédito por aislar el objeto y la forma de la ceguera, de la akinesia frontal y la espontaneidad, como así también las las apraxias frontales, etc. (Bartsch y col., 2000).

La dedicación incansable de Kleist hacia todos estos temas de interés representan un tour de force psicológico y físico, que, sin embargo, los encaró paso a paso. Aparentemente, no habló de sus sentimientos, o sus esfuerzos. Kleist no estaba obsesionado o fanatizado por naturaleza; su modo de vida (trabajo clínico durante el día y de noche escribiendo artículos), su moral de trabajo, su determinación, su talento organizativo, y la actitud y fructífera cooperación con sus pacientes y empleados, lo proveyeron con toda la energía necesaria para hacer frente a estas cargas. Este rasgo Calvinista puede ser considerado típico de la familia entera de Kleist, a pesar de que ninguno de sus miembros pareciera haber adherido estrictamente a esa creencia religiosa.

Parecía lógico para Kleist acercarse al tema de la catatonía comenzando por sus investigaciones sobre los “Trastornos psicomotores y sus vínculos con los desórdenes de la motilidad en enfermedades de los ganglios basales” (Kleist, 1922). Aquí, describió completamente sus formas akinéticas e hiperkinéticas, como se observan en akinesias, mutismo y parakinesias, varios signos y síntomas señalando los llamados trastornos de los movimientos reactivos y expresivos, como así también distintos tipos de comportamiento negativo. La noción de trastornos del movimiento se volvieron cruciales para el concepto de alteraciones psicomotoras de Kleist. En su análisis, concluyó que, indudablemente, “parte de esto... deben... ser localizadas en los mismos ganglios basales” y no ser vinculados exclusivamente con el lóbulo frontal (Kleist, 1922). Más aún, sugirió que básicamente los síntomas akinéticos de la enfermedad de Parkinson, como la adiadococinesia y la catalepsia, no diferían mucho del “modo en el que se comportan los enfermos mentales que sufren de estupor”. Pronto Kleist se interesó más por la estructura del estriado, del globo pálido y del tálamo. Primero sugirió y luego probó neuropatológicamente, a través de descubrimientos en las secciones del cerebro, (Kleist, 1922) las intercorrelaciones entre “trastornos extrapiramidales y psicomotores”. Indudablemente, estos descubrimientos neuroanatómicos y patofisiológicos sirvieron de base a la intensa lucha de Kleist con las catatonías, y algunas de sus investigaciones duraron casi 15 años. Kleist y su equipo también utilizaron películas para documentar los síntomas de estas enfermedades como akinesias, hiperkinesias, diskinesias y parakinesias, que mostraron distintos niveles de intensidad en partes individuales del cuerpo. También documentó en películas las perturbaciones en enfermedades focales del cerebro; los resultados fueron documentos extraordinarios publicados como: “Los trastornos motores en los enfermos mentales” (Kleist y Herz, 1926-27).

Los descubrimientos de las investigaciones de Kleist fueron publicados en distintos artículos (Kleist y Driest, 1936; Kleist, Leonhard y Schwab, 1940; Schwab, 1938). En su artículo de 1943 dio una clasificación completa de los distintos tipos de catatonías. Basándose en sus investigaciones clínicas de más de tres décadas, diferenció entre las formas catatónicas akinéticas (rígida), parakinéticas, estereotipadas (manierista), reiterativas (letárgica o periódica), proskineticas y negativistas. Notablemente, Kleist asoció las catatonías akinéticas con movimientos patológicamente disminuidos y las parakinéticas con movimientos psicokinéticos incrementados, en tanto que, interpretó los síntomas centrales de las catatonías negativistas y proskineticas (tales como el movimiento automático de obediencia) como indicador de un esfuerzo patológico. El motor puro negativista, por otro lado, no era considerado patognomónico para catatonías, porque Kleist lo observó y describió en otras enfermedades, presentándose también en apraxias psicomotoras. Incidentalmente, esto también se mantiene firme para la obediencia automática del movimiento. Sin embargo, cualquiera de los signos y síntomas de las catatonías eran, según Kleist, no experimentados pasivamente, y comúnmente mal considerados, como si pudieran ser frenados por el paciente. Kleist y Leonhard, separaron el discurso-inactivo (aletargado) y el discurso puntual (voluble) de la catatonía, donde los pacientes estaban casi letárgicos (reacios a responder a todo) o respondían positivamente al ser dirigidos. Para ambas variedades, Kleist reconoció explícitamente a Karl Leonhard como su inaugurador. Para todas las formas de “enfermedades del sistema mental”, Kleist asumió que podían ocurrir ambas en forma “pura” y “compuesta como en la esclerosis lateral amiotrófica” (Kleist, 1943).

Fue durante su período en Frankfurt que Kleist comenzó a involucrar a los miembros de su equipo en cuestiones de publicaciones, especialmente en seguimiento de las investigaciones sobre catatonías, y también en las “formas afectivas (hebefrenias), paranoides e incoherentes”. Por ello, se estableció la “Escuela de Neuropsiquiatría de Frankfurt”. Además de Edda Neele (n. 1910), Ernst Herz, Ernst Fünfgeld, Hans Erich Schwab, Clemens Faust (n. 1913), Elfriede Albert (1921-88), fue Karl Leonhard quien adquirió mayor reputación. Kleist lo nombró como psiquiatra y neurólogo senior en 1936. Leonhard adquirió previamente una muy buena base clínica durante su período de Erlangen y durante sus cuatro años de trabajo en el asilo mental en Gabersee cerca de Munich. Aquí tuvo la oportunidad de observar muchos pacientes que sufrían de esquizofrenias crónicas y de analizar sistemáticamente el curso de su enfermedad por un período de tiempo más largo. Basándose en estos estudios y observaciones, Leonhard (1936) presentó su tesis sobre las esquizofrenias y aquellos casos caracterizados por síndromes primarios deficitarios, para calificar como profesor universitario. Como resultado, fue nombrado el mismo año, y en 1944 se lo premió con una jefatura. De esta manera, los cimientos de la Escuela Wenicke-Kleist-Leonhard fueron reforzados (Beckmann y col., 2000; Lanczik y Beckmann, 1995).

11- Reflexiones sobre colegas: las opiniones de Kleist sobre la obra de Bleuler, Bumke y Magnus

Kleist (1924) escribió una reseña de la cuarta edición del “Libro de Texto de Psiquiatría” de Bleuler y, al año siguiente, una en la segunda edición del libro de texto de Bumke “Libro de texto de Enfermedades Mentales”. Con estos ensayos, Kleist analizó y dio su opinión de dos trabajos de psiquiatría contemporánea. Reconoció la hipótesis de Bleuler que las esquizofrenias formaban un grupo de enfermedades, pero criticó el hecho de que incluía casos de melancolías, manías, psicosis de la motilidad, paranoias y psicosis hipocondríacas. En lugar de ello, Kleist se refirió al grupo de enfermedades neurológicas (degeneraciones hereditarias) y sugirió este término como un concepto para marcar tendencias para explicar las diversas formas de las psicosis.

La crítica de Kleist (1925 a) del libro de texto de Bumke tenía ocho páginas. Demostró escepticismo sobre el acercamiento psicológico de Bumke y sugirió que el futuro recaía con conceptos cerebro-patológicos. Sin embargo, Kleist reconoció explícitamente la supremacía de Bumke, de las “descripciones realistas, gráficas, de estados y personas anormales” y apuntó al capítulo sobre “nerviosismo constitucional” como la parte más satisfactoria y más perceptiva del libro. Concluyó que el mayor rasgo del trabajo era la oposición de Bumke a “la extensión ilimitada del concepto de esquizofrenia, especialmente como lo propuso Bleuler”. Por otro lado, Kleist se opuso fuertemente a las teorías de Bumke sobre catatonías, paranoia involutiva y hebefrenias, sugiriendo sus propios conceptos como alternativa.

En la crítica de Kleist (1926 a) sobre la destacable monografía de Rudolf Magnus (1873-1927) sobre “La postura del cuerpo”, reveló su profundo conocimiento sobre la neurología tópica y funcional, los métodos específicos de evaluación, signos neurológicos, reflejos y síndromes, demostrando de esta manera su indiscutido liderazgo como neurólogo clínico. La supremacía de Kleist en clínica, neurología y psicopatología, así como también su habilidad de vincular disturbios a desórdenes cerebrales localizados, se debió al hecho de que examinó él mismo a todos los pacientes que eran admitidos. También estableció los diagnósticos y dirigió las rondas diarias, que usualmente duraban hasta la tarde. En su libro de diagnósticos, registró todos los descubrimientos clínicos y observaciones en el curso de las enfermedades individuales.

12- Mejoramiento de las instalaciones en el nuevo “Departamento para los Enfermos Emocionales y Nerviosos” en Frankfurt

Desde que comenzó su trabajo en 1920, Kleist realizó grandes esfuerzos para mejorar la situación en las guardias, laboratorios y oficinas administrativas de su departamento. Al tiempo que fue nombrado jefe de psiquiatría de la Universidad de Leipzig en 1923, ofrecimiento que no aceptó, le fueron otorgados fondos extra-presupuestarios, que pudo utilizar para realizar algunas de las reconstrucciones más urgentes que quería.

Cuatro años más tarde, Kleist presentó - al cuerpo administrativo de la ciudad de Frankfurt y de la universidad – su concepto de un hospital totalmente nuevo a ser construido en una nueva localidad. El Hospital, tal como Kleist lo imaginaba, sería tipo hospital-asilo con un gran departamento para admisión de nuevos pacientes y un instituto de investigación. El mayor punto de este concepto, sin embargo, era que el futuro departamento tendría que servir a sus esfuerzos para “combinar psiquiatría y neurología” y corresponder a “mis creencias psiquiátricas básicas” (Kleist, 1932). El Hospital estaba diseñado para albergar 250 pacientes con las suficientes comodidades para alcanzar “las necesidades sociales y terapéuticas como también los requerimientos diagnósticos, científicos y de enseñanza incluyendo el examen forense del material de sección”. Como él lo veía, la permanencia en la guardia se extendería de cuatro a seis meses para “poder describir mejor las melancolías y manías, las confusiones curables, las psicosis de la motilidad, las catatonías agudas y esquizofrenias, todas en su curso y duración”. (Kleist, 1932).

De acuerdo a los planes de Kleist, el nuevo hospital tenía guardias especializadas en psiquiatría, neurología y patología cerebral. Más aún, había una guardia separada para niños, que no era una práctica habitual en ese entonces. Junto con los laboratorios y las oficinas administrativas, el hospital estilo pabellón ocupaba un área de 4.7 hectáreas, y estaba situado en el medio de bosques y jardines en Niederrad. Al momento de su apertura en 1930, el nuevo Hospital de Frankfurt era una de las más modernas y actualizadas instituciones de salud mental en Europa. El arquitecto del Bauhaus, Martín Elsässer (1884-1957), organizó la comisión y su realización (Elsässer, 1932). Equilibrando forma y función, produjo una arquitectura y funcionalidad llamada a conocer los desafíos de los años y décadas subsecuentes. Un año después, sin embargo, todo iba a cambiar.

Cuando Adolf Hitler (1889-1945) y su Partido Nacional Socialista de Trabajadores Alemanes, NSDAP, tomó control de Alemania el 30 de Enero de 1933, la sociedad alemana ya estaba impregnada con ideas racistas. Una avalancha de leyes ayudaron a establecer y fortalecer la dictadura Nazi. En relación al cuidado de la salud mental, el Acta de Restauración de servicio social del 7 de Abril de 1933 dio rienda suelta a la expulsión de médicos judíos y científicos de los hospitales, universidades u otras instituciones de investigación. El 14 de julio de ese año, el gobierno Nazi elevó el acta para la Prevención de Hijos que Sufrían de Enfermedades Hereditarias, lo cual dio lugar a 350.000-400.000 esterilizaciones que se llevaron a cabo forzadamente. Este Acta también definía que enfermedades serían catalogadas como hereditarias: oligofrenias, esquizofrenias, enfermedades maniaco-depresivas, epilepsia hereditaria, baile de San Vito (Corea de Huntington), sordera y ceguera hereditaria, deformaciones físicas severas y alcoholismo severo. El pase de esta Acta pavimentó el camino del programa de acción llamado T4 (TiergartenstraBe 4) en Berlín, dirección de la oficina central para el programa de eutanasia. Hitler autorizó implementar esta política en una carta fechada deliberadamente con antelación al 1 de Septiembre de 1939, el primer día de la Segunda Guerra Mundial (ver Friedlander, 1955; Kee, 1983; Müller-Hill, 1984). A pesar de que el programa se terminó oficialmente el 24 de agosto de 1941, nuevamente por órdenes de Hitler, al menos 200.000-300.000 adultos mentalmente enfermos y por lo menos 5.000 niños cayeron víctimas de esta política inhumana.

El programa completo de eutanasia fue dirigido y manejado por una persona de confianza de Hilter, el canciller de Estado, el Dr. Phillip Bouhler (1899-1945), y activamente apoyado por representantes de la profesión médica, entre ellos: Profesores Karl Brandt (1907-47, ahorcado), quien fuera Secretario de Estado de Salud Pública y médico privado de Hitler; Hermann Paul Nitsche (1876-1948, ahorcado); Hans Heinze (1895-1983) psiquiatra de niños y adolescentes; Werner Hiede (1902-61) psiquiatra de adultos; y el neuropsiquiatra Maximinian de Crinis (1889-1945, suicidio), quien había sido nombrado sucesor de Bonhoeffer en la Charité de Berlín en 1938. El principal objetivo del programa eran la eugenesia y la “prevención de la transmisión de influencias negativas de la raza”. Para alcanzar esto se hizo obligatorio para cualquier médico reportar todos los pacientes que sufrían de las mencionadas enfermedades a las instituciones correspondientes, que luego encargaban otro certificado médico y enviaban el caso a las llamadas Cortes de Salud Genealógica. Los cerebros de los enfermos mentales que habían sido asesinados estaban disponibles para los “especialistas interesados”. Algunos psiquiatras y neurólogos alemanes, como así también eugenistas, estaban activamente ligados en la ejecución del programa de eutanasia. Entre ellos figuraban Eugen Fischer (1874-1964), el primer director del Instituto de Antropología Emperador William, Genética Humana y Eugenesia fundado en 1927, como así también el Baron Otmar von Verschuer (1896-1969) quien lo sucedió en 1942. El Instituto Alemán de Investigaciones para la Psiquiatría en Munich también participó activamente por medio de su director del Instituto de Genealogía, Demografía, Genética y Asuntos de la Raza Alemana, Ernst Rüdin (1874-1952; ver Peters, 1996). Anatomistas (para detalles, ver Aumüller y Grundmann, 2002; Lampert, 1991; Malina y Spann, 1999) y neuropatólogos como Julius Hallervorden (1882-1965), quien colaboró con Heinze, y Berthold Ostertag (1895-1975) también estaban envueltos en estas actividades o al menos las toleraban sin resistirse (para detalles, ver Hohendorf, Roelcke y Rotzoll, 1996; Holdorff y Of., 1998; Leonhardt y Foerster, 1996; Peiffer, 1991). En efecto, muy pocos representantes de la profesión médica manifestaron su oposición (Gerrens, 2001; Peters, 1999). Notablemente, hasta Bleuler defendió tempranamente, en 1911, la esterilización de pacientes que sufrían de esquizofrenia desde la perspectiva de la “higiene racial” (Bleuler, 1911).

Desde fecha temprana, Kleist luchó contra aquellos aspectos de los planes Nazis concernientes a su especialidad. Luego de una convención del Club de Médicos en Frankfurt el 6 de Febrero de 1933, publicó un artículo sobre “Esterilización eugenésica desde el punto de vista psiquiátrico” (Kleist, 1933) en el diario oficial de la Asociación Médica de la Provincia de Hesse-Nassau. En concordancia con el equilibrio de población-genética de Hardy-Weinberg descubierto en 1908, Kleist consideró la esterilización forzosa como insostenible desde el punto de vista científico. Por ello, desaprobó de manera inequívoca este tipo de intervención como tal, y trató de oponerse tanto como pudo. No cambió de opinión a pesar de los comentarios de sus colegas, por ejemplo, Hans Luxenburger (n. 1894) quien comentó los artículos de la nueva ley, que eran más relevantes para los psiquiatras, en un artículo (1934) en el prestigioso periódico Nervenartz. Bonhoeffer expresó sus puntos de vista respecto a este tema tempranamente en 1924, con otros seguidores (Seidel y Neumäker, 1989).

El modo en el cual continuaron los argumentos, sobre todo el tono y la mordacidad, cambiaron drásticamente, como se vio en las charlas que se dieron en la Segunda Convención Anual de la Asociación Alemana de Neurólogos y Psiquiatras, como se llamó a esta unión obligatoria en esos tiempos. La reunión tuvo lugar desde el 22 al 25 de Agosto de 1936 en el lugar de trabajo de Kleist, en Frankfurt/Main. Además de felicitar a sus colegas psiquiatras y neurólogos, el primer orador, Rüdin (1937) rindió tributo “al hombre que innovó nuestro punto de vista de la medicina sirviendo a la eugenesia racial” gritando: “Unserem Führer Adolf Hitler Sieg Heil”. Otros líderes fueron reconocidos de manera similar, y las reacciones esperadas fueron recibidas. Sorprendentemente, las discusiones que siguieron fueron bastante prácticas y sobre todo técnicas. Kleist (1936) habló sobre “Patología cerebral y su significado para la neurología y la psiquiatría” en la sesión de la sección de psiquiatría del 24 de Agosto. En su estilo característico, resumió tres décadas de su trabajo del fenómeno neuropsicológico, como distorsiones visuales y no lógicas del proceso mental, especialmente la última, siendo atribuida por Kleist al lóbulo frontal. Concluyó que “el pensamiento, así como, el lenguaje y la acción son de naturaleza dual, contando con capacidades motoras y sensoriales (receptivas y de mando) (Kleist, 1936). Con relación a la “psicopatología de las capacidades del yo” Kleist se refirió a la “autopsique” en contraste a la “koinopsyche” hablando de “actitudes morales, éticas y patrones de comportamiento de la vida comunitaria”, y de la “holopsyche” con las actitudes mundanas y religiosas, que significaron la “integración mental del individuo en la totalidad del mundo”. Teniendo en cuenta las circunstancias contemporáneas, uno puede tener la impresión de que Kleist – fiel a la fe calvinista y sintiendo responsabilidad, y muy afectado por sus experiencias de la Primera Guerra Mundial – no quiso presentar su obra. En lugar de ello, al hablar sobre enfermedades mentales, quiso identificar y advertir sobre las fuerzas destructivas dirigidas al “propio yo”, al “yo comunitario” y al “yo religioso” de la gente discapacitada y mentalmente enferma.

La charla de Kleist encendió una critica discusión en la cual Willibald Scholz (1889-1971), Johannes Lange (1891-1938), y Rudolf Thiele (1888-1960) hicieron considerables aportes (todos 1937); Oswald Bumke (1877-1950) y Hugo Spatz (1888-1969) también formaron parte de ello. Sobre todo, fue reconocido el significado heurístico del trabajo de Kleist. Éste señaló (1936: 337) que “desde los primeros trabajos sobre patologías cerebrales, que fueron publicados hace más de 30 años, nunca he sido un defensor de la localización rígida”. También remarcó el término “localización” como poco satisfactorio e insuficiente, desde “que muy a menudo ciertas capacidades o distorsiones no están ligadas a una localización específica, pero mas bien a largas o, de otro modo, extendidas estructuras en el sistema nervioso”. En este contexto Kleist se refiere nuevamente a la neurología donde “por ejemplo, la parálisis cerebral de la circunvolución central o del cordón espinal está ligado a las mismas estructuras de las células de la corteza pre-central junto con sus dendritas". Refutando la crítica de Bumke de que sus teorías eran bastante materialistas, Kleist argumentó que sus nociones eran “ni materialistas, ni idealistas, ni de otra naturaleza filosófica, mas bien eran intentos simples de trazar interconexiones entre procesos nerviosos y mentales por un lado, y la estructura del sistema nervioso por el otro – y para utilizar estos descubrimientos para intervenciones médicas” (p. 341).

En ocasión de su 60 cumpleaños el 31 de enero de 1939, la vida de Kleist y su trabajo fueron apreciadas en un trabajo especial “Festschrift” (Karl –Kleist-Festschrift, 1939) constando de monografías de sus estudiantes de la escuela de Frankfurt y otros. También contiene bibliografía de todas sus investigaciones, incluyendo las charlas que dio y las películas que hizo entre 1903 y 1938. En los elogios, se aclamó “el gran reconocimiento e investigación satisfactoria” de Kleist. Ocho meses después, el 1 de Septiembre (de 1939), los Nazis comenzaron la Segunda Guerra Mundial invadiendo Polonia.

Sin embargo, tempranamente en 1933 la situación política y social en Alemania se había vuelto muy crítica. Kleist mismo enfrentó una fuerte oposición por emplear a un número considerable de médicos judíos como Strauss, Alexander, Herz, Kerzbach, Rosenstein y Fleischhacker, y por continuar atendiendo a pacientes judíos junto con los alemanes. Preparó, sin embargo, salas de espera separadas para ellos. Su departamento fue frecuentemente denigrado como “clínica Judía”. A pesar de su fuerte compromiso, por el cual era también llamado “Rey de los Judíos”, Kleist no pudo evitar que otros hicieran reportes a la policía, provocando que sus empleados judíos fueran despedidos. Muchos de ellos después emigraron de Alemania.

Kleist también trató de hacer lo mejor por sus pacientes y por aquellos que estaban en otros institutos mentales en Hesse, que él inspeccionó. Registrando cuan diferente eran tratados los pacientes, al punto de reducir las raciones de alimento para poder reducir de esta manera el número de “bocas inútiles”, realizó severas quejas a los cuerpos Nazis, después de lo cual las inspecciones fueron prohibidas.

Aparentemente Kleist mismo fue denunciado y se hicieron esfuerzos para que fuera despedido. Al menos esto es lo que se leyó en una carta que Kleist le escribió a de Crinis, su colega de Berlín, el 25 de Septiembre de 1939; esta carta está en un archivo personal de este último (de Crinis, inédito). Von Stockert (1899-1967), uno de los empleados de Keist y un reconocido neuropsiquiatra de niños, les contó a sus colegas que Kleist estaba bajo mucha presión y que “un solo incidente más sería suficiente para mí caída”. Kleist se enteró que su “carta de despido había sido firmada y que solamente ud. (de Crinis) evitó que fuese despachada”. Por ello, Kleist le expresó su gratitud a de Crinis. Sin embargo, en su carta de respuesta fechada el 27 de Septiembre, de Crinis rechazó este agradecimiento, diciendo que él no había intervenido en este asunto, y esto fue reconocido por Kleist el 19 de Octubre de 1939. Esta correspondencia enfatiza cuan importante de Crinis era para sus colegas y cuanta influencia y poder se le atribuyó. Tanto Kleist como de Crinis utilizaron el mismo saludo “Heil! Hitler! en sus cartas.

A pesar de sus desacuerdos con las directivas oficiales Nazis, Kleist, como muchos doctores del Tercer Reich, se hicieron miembros del NSDAP. Fue también nombrado miembro de la Corte de Salud Genealógica de Frankfurt en 1940. No sabemos cuántas y qué sentencias en particular pasaron durante la asistencia de Kleist a la Corte de Salud Genealógica de Frankfurt, pero según algunas fuentes Kleist se las ingenió para decretar algunos pagos a manera de indemnización a algunas víctimas de las esterilizaciones forzosas del Tercer reich (Bartsch, Neümarker y Beckmann, en prensa). La opinión de Kleist del Nazismo y las Políticas Nazis fueron, en parte, descriptas por Kaendler y col. (1995). Después del ataque alemán a la Unión Soviética el 22 de junio de 1941, Kleist fue nombrado consejero psiquiátrico del Distrito Militar IX en Kassel con el rango de coronel, y como tal dirigió el departamento de psiquiatría y neurología del hospital militar con el Profesor Asociado Dr. Heinrich Kranz (1901-79). Tanto él como otro colega psiquiatra del hospital, Gerhard Koch (1913-99), dejaron cuentas de primera mano, no solo de su propio trabajo, sino también de las actitudes de Kleist durante ese tiempo, como hombre y como médico (personal y profesionalmente). Kranz, quien también tenía su propia oficina neurológica en Frankfurt, confirmó (1977: 203) que “en vista de la matanza de enfermos mentales (hizo lo mejor que pudo) se enviarán pacientes que sufran de una enfermedad psicótica no a los nosocomios vecinos, sino al hospital universitario de Kleist, donde sé que los diagnósticos que colocan a los pacientes en riesgo, según la ley eugenésica, se hacen rara vez posibles”. Esto quiere decir que, tanto en el hospital de Kleist como en otras instituciones, diagnósticos e historias médicas eran falsificados para “salvar” a los pacientes de la cruel “eutanasia”. Koch también dio ejemplos de cómo Kleist trató de evitar los diagnósticos de esquizofrenias o enfermedades maniaco-depresivas en sus certificados médicos para la Corte de Salud Genealógica o la Corte Marcial. En lugar de ello, habló de psicosis involuntaria o marginal, o sustituyó “sintomática, no hereditaria” por “epilepsia endógena”. Más aún, Koch dio evidencia de cómo Kleist advirtió a otros del staff médico a no diagnosticar “enfermedades neurológicas hereditarias” y como se hizo autor de su propia “Guía de diagnóstico y escalas de evaluación” y se aseguró de que se cumplieran (Koch, 1993; 173-92). Cuando la fuerza aérea anglo-americana bombardeó Alemania, la ciudad de Frankfurt y el hospital de Kleist se vieron gravemente dañados. Cuando los pacientes tuvieron que ser evacuados al asilo de Eichberg, conocido como la mayor institución T4, Leonhard y Kleist interfirieron y evitaron que esto sucediera. En vez de ello, los pacientes fueron transferidos al hospital psiquiátrico de Goddelau (Leonhard, 1995: 63). Sin embargo, la situación se hizo más y más crítica.

La rendición incondicional de Alemania el 8 de Mayo de 1945 marcó el final de la Segunda Guerra Mundial para Alemania. Después del terror y la violencia, fueron revelados detalles de la matanza sistemática de enfermos mentales y discapacitados. La pregunta de quién era responsable y quién debería ser castigado estaban en la agenda, y la resolución de estas preguntas tomó varias formas. El Juicio por Crímenes de Guerra de Nuremberg y los Juicios por Crímenes Médicos de 1946-7 fueron dos intentos para considerar el ser parte de los asuntos y acciones Nazis por parte de la psiquiatría, neurología y neuropatología (Peiffer, 1998 a, 1998 b). Leo Alexander (1905-85) actuó como consultor del consejo de acusación en el Juicio por Crímenes Médicos de Nuremberg, como cabeza de la comisión del mismo nombre. También Kleist tuvo que pasar por interrogatorios y enfrentar un juicio. Fue, sin embargo, uno de los pocos médicos nombrados explícitamente por Alexander Mitscherlich (1908-82), en el reporte final de la Agrupación de Fuerzas de Alemania del Oeste, del Consejo Médico General en los Juicios por Crímenes Médicos de Neuremberg, al haberse opuesto a la práctica médica inhumana de la “eutanasia”. Por ello, Kleist fue rehabilitado y pudo hacerse cargo nuevamente de la dirección de “su” hospital, quien estuvo dirigido durante ese tiempo por su colega Hans Schwab (1910-76).

Sobretodo, parece ser que Kleist fue uno de los pocos médicos alemanes que continuó tratando pacientes judíos, que empleó colegas judíos por el mayor tiempo posible y los apoyó luego de la partida forzosa de su hospital, y, en particular, demostró una profunda critica a las políticas de “eugenesia” y “eutanasia”. Por este mismo motivo, sin embargo, pudo ser considerado un típico representante de los conservadores académicos alemanes, que permanecieron enfocados en su especialidad y ambiciones, y quienes renunciaron a la democracia de la República de Weimar sin ninguna resistencia efectiva. No estaba de acuerdo para nada con la ideología racial y las hipótesis de degeneración constitucional Nazi, pero por otro lado, él no reconoció ni registró adecuadamente la evolución, extensión y consecuencias de este instrumento de poder de la dictadura Nazi. Desde un punto de vista retrospectivo, pareciera ser que él permaneció demasiado técnico en estos temas, y esto lo llevó a cometer fracasos también. En contraste con varios de sus contemporáneos, sin embargo, mantuvo su actitud humanista fundamental, y esto tuvo algún impacto práctico para sus pacientes y empleados.

14- El conflicto de un nuevo comienzo vs. lo tradicional: 1945-60

El nuevo comienzo resultó ser bastante difícil. A pesar de que el hospital fue deteriorado severamente, el cuidado médico debía ser garantizado. Sólo después de la reconstrucción del hospital pudieron continuar los trabajos de investigación. En lo concerniente al trabajo científico, Kleist pudo continuar satisfactoriamente desde donde lo había dejado, y desarrolló visiones para el futuro al combinar tradición con perspectivas del nuevo comienzo. Esta estancia bastante positivista se volvió obvia en su charla “Progresos en Psiquiatría” (Kleist, 1947) dada en la Sociedad de Ciencias Naturales de Senckenberg el 15 de Febrero de 1947. La histórica asociación de la Sociedad Senckenberg se remonta al siglo diecinueve, cuando el médico Johann Christian Senckenberg (1707-72) donó sus jardines junto con un pequeño hospital a los profesionales médicos de Frankfurt. Cuando Kleist dio su discurso, continuó con la tradición de sus predecesores Edinger y Karl Weigert (1845-1904), quienes leyeron brillantes ensayos sobre el sistema nervioso central en ese mismo lugar. En su discurso, Kleist hizo un repaso de la historia de esta disciplina desde el cambio de siglo, reconociendo los logros de Wernicke y Kraepelin. También describió su propia contribución y a sus colaboradores que dieron luz a la “gran variedad de síntomas, cursos y pronósticos” en el campo de la psicosis. Señaló la importancia de estos descubrimientos y el progreso que marcaron en la evaluación de este grupo de enfermedades. En contraste, “la conveniente pero simplificada descripción de Kraepelin se volvió engañosa y hasta restrictiva luego de volverse un dogma anquilosado” (Kleist, 1947: 21). Kleist resumió: “Hoy hemos logrado mayor seguridad en el diagnóstico y en la interpretación práctica de casos individuales, más adecuados a los requerimientos y necesidades de la vida”. Analizando los conceptos terapéuticos disponibles, concluyó que “No hay necesidad de que seamos pesimistas” (p. 22). En ese mismo año, se otorgó un permiso de impresión de la charla por la oficina de censos de la armada de los Estados Unidos (licencia no. US-W-1045), y 3.000 copias se publicaron el 1 de junio de 1947. Pareciera ser como si uno de los principales propósitos de este artículo fuera dar algunas palabras de aliento y seguridad a la psiquiatría alemana que se encontraba al borde de un abismo. Por supuesto, este propósito era probablemente apropiado para ese momento, y la charla de Kleist pudo haber sido considerada como demasiado optimista – también en términos de las perspectivas terapéuticas prometidas. Notablemente, Kleist ni dirigió los temas sobre los recientes crímenes de eutanasia y esterilizaciones eugenésicas, ni se refirió a la participación de los psiquiatras como médicos, o a la psiquiatría como disciplina. Sobre todo, decidió embarcar primero en su especialización como pionero de la neuropsiquiatría, y de esta manera compartió el destino de varios académicos alemanes en su participación en el Tercer Reich (como se discutió más arriba) y el período inmediatamente posterior. Sin embargo, para poder ayudar a continuar con las viejas tradiciones satisfactoriamente, Kleist fundó el Instituto de Investigación del Cerebro y Psicopatología de Frankfurt. El 27 de julio de 1950, Kleist se retiró, dando su discurso de despedida sobre “Cerebro y alma” (Kleist, 1951 b). Sin embargo, continuó activo en la investigación y otros trabajos.

Para honrar su vida y trabajos, y para reconocer sus contribuciones al desarrollo de las neurociencias, se le otorgaron varios premios. La ciudad de Frankfurt lo honró con el rango de senador honorario. También se le otorgó un doctorado honorario de la Facultad de Medicina de Freiburg en la Universidad de Breisgau y una membresía honoraria de la Asociación Médica Interestatal de graduados de Norte América. En 1952 fue premiado con la Moneda Conmemorativa Erb, el más alto honor para la neurología en Alemania, presentado por Nonne. En Noviembre de 1951 Kleist y Vogt fueron informados que Egas Moniz (1874-1955), el ganador del Premio Nobel de 1949, los había propuesto a ambos para el Premio Nobel de 1952 en nombre de los psiquiatras y neurólogos españoles y portugueses (de Barahona Fernández, 1951; Richter, 1996: 400). Sin embargo, el premio le fue otorgado a Selman Abraham Waksmann (1988-1973), quien descubrió la estreptomicina.

La invitación de Henri Ey (1900-77), Kleist formó parte en las discusiones de los reportes sobre lobotomía y topectomias en el Congreso Internacional de Psiquiatría en Paris en septiembre de 1950. Kleist (Kleist, 1951 a) mencionó el caso de un paciente que sufría de catatonía paracinética donde la leucotomía aparentemente lo llevó a una mejora considerable de sus síntomas, pero recomendó especial cuidado con dichos procedimientos. Como Pichot (1992) describió en gran detalle, los organizadores franceses de la convención se mostraron entusiastas a invitar a sus colegas alemanes para restaurar el intercambio internacional científico que había sido interrumpido por el período Nazi.

A principio de los años 1950, Kleist (1953) ejemplificó una vez más sus intentos de clasificar y sistematizar. Diferenció entre tres tipos básicos de “enfermedades neuropsiquiátricas”: “alógenas, originadas desde el mundo exterior; somatógenas, que vienen de interior del cuerpo, y enfermedades neurógenas, inherentes al sistema nervioso mismo” (p. 551). Al mismo tiempo probó su sentido de la racionalidad reconociendo el hecho de que “Cada clasificación es válida solamente para un período de tiempo en particular y tarde o temprano será reemplazada por nuevos conocimientos” (p. 526). En su sobresaliente “Sistemáticas de las esquizofrenias a la luz de la patología cerebral”, Kleist (1957) se metió de lleno en los fenómenos psicopatológicos principales que él integró a los complejos de síntomas”. Consideró a éstos de mayor importancia que la clasificación de principios sugeridos por la Zeitgeist (Kleist, 1960). El último DSM y el ICD podrían eventualmente reconocer el acercamiento de Kleist (ver, por ejemplo, Maj, 1998).

Kleist falleció de un ataque cardíaco el 26 de Diciembre de 1960, cinco semanas antes de su cumpleaños número 82. Los obituarios de Leonhard (1961 a, 1961 b), Faust (1961, 1962) y Koch (1961) resaltaron la importancia de Kleist para el desarrollo de la neuropsiquiatría. Hassler (1961: 2489) reconoció la estructura funcional de la corteza de Kleist como “el mas completo y mejor fundado sistema de la localización cortical” (ver también Bartsch y col., 2000; Bartsch y col., en prensa).

15- La importancia de Kleist hoy en día

En los últimos años de su vida Kleist presenció un aumento, y sobre todo, una consideración positiva de sus teorías. Por ello, Klages (1958), quien estaba trabajando bajo las órdenes de Kretschmer en Tübingen, presentó su análisis comparado de la psicopatología de las lesiones fronto-orbitarias y de las hebefrenias. Señaló la desintegración del fenómeno psicomotor en ambas enfermedades y también cambios similares en las capacidades afectivas y asociativas. Más aún, reconoció el aumento de la vulnerabilidad de una de las más recientes –desde el punto de vista evolutivo– partes de la corteza cerebral. Kleist también trabajó sobre el impacto de las lesiones fronto-orbitarias en el cerebro y, basado en estos descubrimientos, pudo desarrollar el concepto mas sofisticado disponible, sobre la diferenciación psicopatológica del lóbulo frontal y el cerebro fronto-orbitario. Fue Kleist quien diferenció la akinesia frontal de la akinesia del tallo cerebral. Localizó el impulso psicomotor y el vigor en la corteza psicomotora del lóbulo frontal, en donde el esquema psicomotriz akinético-hiperkinetico, ecopraxia, ecolalia, y el comando automático, fueron atribuidas al tallo cerebral (mayormente al striatum).

Kienle (1959), otro miembro del equipo de Kretschmer, se refirió a Kleist en su análisis “Cursos de los síntomas catatónicos complejos”. Señaló que el fenómeno catatónico básico, en cierto modo, se parece al daño del tracto piramidal. Más específicamente, descubrió que los disturbios catatónicos motores y los disturbios motores de parálisis cerebral se reflejaban entre ellos inversamente cuando ocurrían. Su descripción enfatizó que el negativismo, la akinesia y la catalepsia se expandían desde la mandíbula inferior, a través de la garganta, hasta el tronco y extremidades próximas hasta las partes distantes de las mismas. La desaparición de signos catatónicos ocurren en el orden inverso. Después de la clásica descripción de catatonía de Kahlbaum, que estaba de hecho primariamente relacionada a las psicosis cicloides y particularmente a las psicosis de motilidad, y a su curso evolutivo, el tema principal desapareció de la mas reciente literatura alemana (ver Pauleikhoff, 1969) y especialmente de la literatura anglo-americana; Mahendra (1981) preguntó “A dónde fueron todas las catatonias?” Es destacable que hasta el artículo “Catatonía: el despertar a un desorden olvidado” (Rosebush y Mazurek, 1999), y las catatonías como “síndrome neurológico de comportamiento” (Taylor, 1990) o simplemente como un “desorden de movimiento”.

Tal como señalara McGuire (1996), similitudes destacables y analogías se revelan si uno compara los diferentes acercamientos de localización a la enfermedad mental, empezando por Wernicke. Primero, hubo una teoría en donde se entendió el trastorno como un problema de asociaciones o funciones cortico-corticales. En ese entonces, Kleist basó sus descripciones psicopatológicas y de localización cerebral de las diferentes formas de psicosis, por analogía con el concepto de degeneraciones hereditarias en las enfermedades neurológicas. Kleist enfatizó la importancia del lóbulo frontal y del sector orbitario, del tallo cerebral hasta el striatum, el globus pallidus, el tálamo y el diencéfalo, el gyrus cinguli y el lóbulo temporal izquierdo. Norman Geschwind (1926-84) inauguró su paradigma de desconexión para explicar disturbios neuropsiquiátricos en 1965 (ver Absher y Benson, 1993).

Con relación a la psicosis esquizofrénica, la teoría contemporánea de cambios en la estructura cerebral sugiere que están relacionados al neurodesarrollo, quizá también a factores neurodegenerativos, pero que no pueden ser asociados con una parte particular del cerebro. Lewis ( 2002), McGlashan y Hoffman (2000) y otros sugirieron la combinación de un desorden en la red frontal que afecta las áreas de Brodmann 9, 10 y 46, área temporal 22, más un desorden parietal afectando las áreas 39 y 40, en vinculación con una desconexión local de la red neuronal de la asociación de la corteza heteromodal. En recientes investigaciones, trastornos en otras áreas del cerebro, como el ganglio basal (Menon y col., 2001), el tálamo (Danos y col., 2002; Gilbert y col., 2001), y de las estructuras cerebrales en conexión con las células de Purkinje (Loeber, Cintron y Yurgelun-Todd, 2001), se han sido identificados patrones celulares irregulares. Más aún, las estructuras límbicas defectuosas, de reducido volumen, con número de células disminuido y con desórdenes citoarquitectónicos, incluso se ha detectado una reducción del número de células en el tálamo y ganglio basal en general (incluyendo el caudatum, putamen, y el globus pallidus). Finalmente, otros estudios han revelado un número reducido de axones en el núcleo accumbens, degeneraciones en la sustancia nigra, el locus coeruleus y el núcleo pontino. También una reducción en la densidad de células en la corteza prefrontal. Todos estos descubrimientos indican claramente que no hay un sustrato específico singular para la esquizofrenia como lo hay para las enfermedades de Alzheimer y Huntington. Kleist reconoció algunos sistemas de enfermedades mentales diferentes y su sustrato cerebro-anatómico (Tabla 1) por analogía con las degeneraciones hereditarias. Notablemente, no hay una correspondencia uno a uno entre entidades como Kleist y Leonhard lo concibieron. La catatonía akinética de Kleist, por ejemplo, constaba mayormente de casos de catatonía periódica en el sentido de Leonhard. La misma se mantiene fiel a la catatonía frecuentemente letárgica, que no fueron citadas por Teichmann (1990). Además de movimientos manieristas, Leonhard también enfatizó la omisión de manierismos estereotipados en este tipo de catatonías.

Los manierismos, sin embargo, son comunes en las hebefrenias excéntricas, particularmente las formas combinadas, que sustancian el concepto francés de “catatonías hereditarias”. Kleist finalmente reconoció la noción de Leonhard de diferenciar genéticamente a las esquizofrenias no sistemáticos por tener mayor carga familiar y estar más inclinadas a algunas figuras bipolares. Kleist mismo llegó a referirse a una catatonía periódica no-sistemética. Sin embargo, Kleist nunca abandonó el propósito de su propio concepto de catatonías y esquizofrenias en general, y esto también se ejemplifica por su insistencia en la existencia de esquizofrenias sistemáticas confusionales. En una reciente revisión “Neuropatología del desorden primario del humor” (Harrison, 2002) las desconexiones neurales también se discuten extensivamente, pero no se hace referencia alguna a Kleist.

El cingulum puede servir como otro ejemplo prominente. Kleist lidió con los “desórdenes de las capacidades del yo y sus correlaciones con el cerebro fronto-orbitario, el cingulum, y el diencephalon” en un capítulo especial de su “patología cerebral” (Kleist, 1934 a). Algunas analogías pueden establecerse comparando los descubrimientos de Kleist con aquellos de la revisión “Contribuciones de la corteza cingular anterior al comportamiento”, publicados 60 años después (Devinsky, Morrell y Vogt, 1995). (Tabla 2)

En una charla dada en 1934, Kleist detalló las interconexiones entre “Personalidad y corporalidad”, por un lado, y, patología cerebral por el otro (Kleist, 1935: 302) (Tabla 3).

Los resultados neuropatológicos y neuropsicológicos de Kleist tales como los de su estudio sobre “Conclusiones cerebro-patológicas y de localización en la pérdida auditiva, la sordera y amusia” (Kleist, 1928), llevados a cabo sobre la base de la citoarquitectura de Brodmann y mieloarquitectura de Vogt, pueden compararse con descubrimientos recientes en el plano temporal y su arquitectura modular (Griffiths y Warren, 2002): es impactante la similitud de los descubrimientos de Kleist en lo que hoy se refiere como procesamiento de información del espectro temporal. Pero nuevamente, Kleist no es citado. Hay muchos mas ejemplos de este tipo.

Durante su única visita al Departamento de Psiquiatría y Neurología de la Charité de Berlin el 18 de Noviembre de 1957 –por invitación de Leonhard- Kleist dio una charla a la Sociedad de Psiquiatría y Neurología de Berlin (fundada en 1868 por Griesinger) sobre los “Fundamentos myeloarquitectónicos de la afasia sensorial y amusia” (Kleist, 1959). El estudio de Leonhard en el Hospital fue decorado con dos fotografías: una de Wernicke y otra de Kleist (Neumärker, 1994). Esto es altamente simbólico para Leonhard quien tuvo éxito al continuar, y más adelante en desarrollar, la herencia científica de estos dos hombres. Hoy en día, este es el objetivo establecido y el incentivo para la Sociedad Internacional Wernicke-Kleist-Leonhard.

Karl Kleist y la Escuela de Neuropsiquiatría de Frankfurt, basado en la genealogía de Kolle(1964) e incluyendo la conección Wernicke-Kleist-Leonhard.

Correlaciones entre las principales formas de esquizofrenia y su sustrato anatómico (Teichmann, 1990:267)

El cíngulo: analogías entre los puntos de vista de Kleist (1934ª) y Devinsky (1995)

Kleist, 1934ª: Las funciones del cíngulo son todavía desconocidas. Sin embargo el tipo de conexiones de sus fibras pueden darnos una idea. El cíngulo se conecta con el tálamo por medio de fibras ascendentes recibiendo impresiones sensoriales que van al cuerpo mamilar y luego al núcleo anterior del tálamo y de ahí al cíngulo (p 1163). Así la corteza del cíngulo y el cerebro fronto orbitario, obviamente, contienen un área sensorial para recibir sensaciones afectivas internas (p. 1165). Pero, también hay fibras que van de la corteza orbitaria y de la corteza cingular que forman parte del fascículo corticonuclear, por los cuales las reacciones motoras a las sensaciones viscerales y otras manifestaciones internas pueden ser derivadas (p, 1165).

Devinsky, 1995: La corteza singular anterior tiene numerosas proyecciones hacia el sistema motor. La región anterior ejecutiva se divide en componentes afectivos y cognitivos. La división afectiva incluye las áreas 25, 33 y parte rostral de la 24 y tienen extensas conexiones con la amígdala y la sustancia gris periacueductal. Parte de estas son proyectadas a los núcleos motores autónomos de la base del cerebro. La división cognitiva incluye las áreas caudales 24 y 32, la corteza motora cingular y la corteza nociceptiva. Las áreas motoras cingulares proyectan a la medula espinal y al núcleo rojo teniendo funciones motoras. (p. 279). Ejemplo clínico: epilepsia corteza singular anterior, tics, trastorno obsesivo compulsivo, conducta social aberrante. La división afectiva de la corteza cingular anterior modula la actividad autónoma y las respuestas emocionales internas. La corteza cingular anterior forma parte de una larga matriz de estructuras (p. 279).

Tabla 3. Interconexiones entre patología cerebral y la clínica de la “Personalidad y la corporalidad”, (Kleist, 1935: 302)

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[1] Artículo publicado en “History of Psychiatry” Vol. 14, Nº 56, 2003. SAGE Publications and Royal College of Psychiatrists. Traducción: Sra. Analía Baca. Supervisión: Dr. Alberto Monchablon Espinoza (Vicepresidente primero de la International Wernicke-Kleist-Leonhard Society).

[2] Vicepresidente segundo de la International Wernicke-Kleist-Leonhard Society. Jefe del Servicio de Psiquiatía Infantil, Hospital “La Charité”, Berlín.

[3] Instituto de Radiología de la Universidad de Würsburg.

[4] En cierto momento le pregunté al Dr. Juan Carlos Goldar quién era el más grande psiquiatra de todos los tiempos y, me respondió que fue, sin lugar a dudas, Karl Kleist. Yo estaba más leonardiano que nunca y no lo acepté inmediatamente, seguramente influido por la mayor promoción lograda por la WKL en manos del Prof. Helmut Beckmann. Además, Karl Leonhard logró un gran reconocimiento internacional por este mismo motivo. Pero lo más notable, en mi opinión, es que actualmente grandes psiquiatras y neuropsiquiatras americanos y europeos no conocen a Kleist, ni remotamente. Luego de leer este resumen de su vida científica y habiendo reflexionado con el paso de los años creo que Goldar estaba en lo cierto, Kleist fue uno de los más grandes. Leerlo se torna imprescindible, aunque su lectura resulte difícil. Quizá fue un gran categorialista, para oponerlo, de alguna manera, a un no contemporáneo, como Hagop Akiskal, considerado hoy como un gran dimensionalista, quizá más que Timothy Crow; y es más, muchos opinan, que Akiskal es continuador “directo” de Kraepelin. Seguramente, estas opiniones son un exceso de ciertos sectores de la escuela americana de psiquiatría, sobretodo, de los que se oponen al sistema DSM, ya tan agobiante. No sabemos que derrotero tomará la psiquiatría en el fututo, sobretodo, con la genética psiquiátrica inminente, por un lado y con los que aun siguen creyendo que no existen las enfermedades mentales, por el otro. La psicopatología se está ahogando con la denominada psiquiatría basada en la evidencia. Pero, por otra parte, lo más acuciante, creo, es rescatar nuevamente la línea histórica de la psiquiatría y mirar nuevamente a Europa, pues la enseñanza clínica se ha tornado caótica, en donde se sigue confundiendo la psicopatología con la semiología y con la clínica psiquiátrica; el DSM-IV-TR y los Tratados de Psiquiatría derivados nos han anclado en un abismo, y hemos dejado caer joyas clínicas como la obra, entre otros grandes, de Karl Kleist, que tan claramente delimitaron y definieron las grandes líneas conceptuales básicas de la psiquiatría. (Alberto Monchablon)

Ver epílogo del Dr. Juan Carlos Goldar, pág. 335, “Diez comunicaciones (Introducción a las localizaciones cerebrales en Neuropsiquiatría) previas a la Gehirnpathologie, de Karl Kleist (Traducción: Dres. Outes, Tabasso, Florian), Editorial Polemos, Bs. As., 1997

La foto del Dr. Kleist fue descargada de Internet.