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ALCMEON 48 Año XV - Vol.12 Nro. 4- noviembre de 2005 pag. 371 a 382
www.alcmeon.com.ar alcmeon@gmail.com
ISSN 0327-3954 ISSN 1514-9862 (Internet)
Características clínicas y epidemiológicas en pacientes con trastorno bipolar con ciclación rápida y sin ciclación rápida
Alvarez Grandi, Sebastián; Feijoo Rodríguez, Victoria
Resumen
Se realizó un análisis descriptivo y retrospectivo, evaluando la presencia de ciclación rápida, en una muestra de 342 pacientes con trastorno bipolar tomados del Servicio de Psiquiatría del Hospital Clínica de la ciudad de Barcelona, pertenecientes a la base de datos de pacientes atendidos en el Programa de Trastorno Bipolar del mismo Servicio, atendidos entre Enero de 1993 y Julio de 2005. Para tal fin se seleccionó la totalidad de los pacientes de dicho programa, que corresponden al total de la muestra. Se determinó que la prevalencia de ciclación rápida es del 16,7%, y que es mayor en la mujer. Los episodios depresivos eran más frecuentes. Entre las mujeres existía una mayor prevalencia de trastorno bipolar tipo II. La presencia de síntomas psicóticos es superior en no cicladores rápidos. Se encontraron diferencias significativas en el uso de antidepresivos y terapia electroconvulsiva.
Palabras clave
Trastorno Bipolar, Ciclación Rápida, Sexo, Edad, Actividad laboral, Edad de inicio del trastorno, Número de episodios, Síntomas psicóticos, Primer episodio, Patrón estacional, Antecedentes familiares, Tratamientos farmacológicos, Tratamientos no farmacológicos.
Introducción
Desde la primera definición del concepto de ciclación rápida, realizada por Dunner y Fieve en 1974, en referencia a investigaciones sobre tratamientos en trastorno bipolar, se presentó, a tal evento como un factor de mal pronóstico, a pesar de las controversias suscitadas en relación a tales afirmaciones hasta la actualidad, en donde se discute aún la implicancia de ciertas características clínicas del fenómeno, y su desarrollo a partir de determinados tratamientos, como en el caso de los antidepresivos. La prevalencia de la ciclación rápida en trastorno bipolar es muy variable, referente a los distintos autores como un estudio de Dubovsky, que adjudica a la ciclación rápida una prevalencia del 12 al 20%.
En relación a la distribución por sexo, en los primeros estudios se refería que entre un 80 y un 95% de cicladores rápidos eran mujeres. Estas cifras han cambiado en la actualidad, relacionadas estas diferencias a las fluctuaciones en los esteroides gonadáles; sin embargo aún atribuye un mayor porcentaje a mujeres, aunque la diferencia en el porcentaje es inferior.
Otras investigaciones como la de Tondo encontró una diferencia significativamente superior en cuanto a la distribución por sexo, con un 72% de mujeres sobre un 28% de varones y que el riesgo a sufrir ciclación rápida en la mujer era superior, con un 29,6% sobre un 16,5% en los varones en relación al número de episodios por año.
En un estudio de Maj et al,.los pacientes que presentaban ciclación rápida eran mayores en edad y presentaban una duración de la enfermedad mayor a los que no presentaban ciclación rápida y eran un mayor porcentaje de mujeres y presentaban hipotiroidismo.
Un estudio de Kupka et al. los pacientes cicladores rápidos presentan una diferencia significativa en relación a antecedentes infantiles de abuso físico o sexual en relación a los no cicladores rápidos, antecedentes de abuso de sustancias, presencia de subdiagnóstico de trastorno bipolar tipo II, y las caracteristicas mencionadas incrementaban notablemente en relación a la frecuencia de episodios. El mismo grupo de investigadores determinaron que la ciclación rápida era más frecuente en mujeres y en subtipo II del trastorno bipolar.
Para Calabrese et al. el fenómeno de la ciclación rápida suele aparecer en etapas tardías del trastorno bipolar. También refiere que estimulantes como la cocaína juegan un rol fundamental en la producción de la ciclación rápida.
Schnack et al. realizaron comparaciones demográficas y fenomenológicas entre poblaciones cicladores rápidos de bipolares tanto tipo I como tipo II en los cuales determinaron que existía una mayor severidad en aquellos pacientes cicladores rápidos que en aquellos que no lo eran, con una mayor morbilidad y mortalidad en el curso clínico de la patología.
Otro concepto que ha tenido preponderancia en el pasado, y que pierde fuerza en la actualidad, es la aceptación de los antidepresivos como agentes predisponentes a virajes o switch en el curso natural de la enfermedad. Coryell, en un estudio controlado no ha establecido que los antidepresivos provoquen switch en pacientes cicladores rápidos. Kruger et al. también se refirieron a lo controversial de la inducción de ciclación rápida por parte de los antidepresivos.
En contraste, existen dificultades en estudios sobre la eficacia en tratamiento y unificación de criterios en los diferentes posibilidades terapéuticas en el trastorno bipolar. Tal es el caso de Jafre et al. la ciclación rápida está relacionada a una deficiente capacidad profiláctica del litio.
La inducción de episodios maníacos e hipomaníacos por terapia antidepresiva es un efecto iatrogénico relativamente previsible en pacientes bipolares y accidental en unipolares. Las revisiones sobre éste tema aportan datos contradictorios. La idea general es de que los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoaminooxidasa inducen con frecuencia cambios de fase en el trastorno bipolar; por el contrario, se supone que los inhibidores de la recaptación de serotonina y otros antidepresivos son débiles inductores de episódios maníacos/hipomaníacos. No obstante, carecemos de estudios controlados que demuestren estos supuestos.
En un estudio de Calíbrese et al. se encontraron diferencias significativas en eficacia en tratamientos a largo plazo entre Litio y Valproato en pacientes cicladores rápidos.
Así mismo, refieren lo controvertido de la influencia de los antidepresivos sobre la aceleración de los ciclos, así como la inclusión de tratamientos no farmacológicos en ciclación rápida. Sin embargo Goldberg et al. determinaron que un tercio de los pacientes con trastorno bipolar con ciclación rápida habían recibido alguna vez en su vida un tratamiento con antidepresivos.
Yamada refiere al algoritmo terapéutico al uso, sucesivamente, de litio, carbamazepina valproico, litio y clonazepam como profilaxis del trastorno bipolar con ciclación rápida. Otros autores como Chen et al. sugieren la eficacia de la combinación de clozapina y topiramato en el trastorno bipolar con ciclación rápida, aunque no está determinada esta eficacia en tratamientos a largo plazo. En contraposición a lo antes mencionado, para Tondo et al. no existe evidencia de superioridad de ningún tratamiento a largo plazo.
Desde hace décadas, la ciclación rápida en el trastorno bipolar ha suscitado controversias en cuanto a su curso y desarrollo en la historia natural del trastorno bipolar, así como en su posible producción de carácter iatrogénica y las mejores posibilidades para su control y tratamiento, nos llevan a plantear la importancia de continuar en el marco de las investigaciones clínicas y epidemiológicas para un conocimiento más intimo de este trastorno y sus variables.
Objetivo
El objeto del presente trabajo es evaluar la presencia de ciclación rápida y sus características clínicas y epidemiológicas, en una población de pacientes con trastorno bipolar.
Materiales y método
Se realizó un análisis descriptivo y retrospectivo, evaluando la presencia de ciclación rápida, en una muestra de 342 pacientes con trastorno bipolar tomados del Servicio de Psiquiatría del Hospital Clínic de la ciudad de Barcelona, pertenecientes a la base de datos de pacientes atendidos en el Programa de Trastorno Bipolar del mismo Servicio, atendidos entre Enero de 1993 y Julio de 2005. Para tal fin se seleccionó la totalidad de los pacientes de dicho programa, que corresponden al total de la muestra. El método de evaluación clínica tanto del Trastorno Bipolar, como de la Ciclación Rápida se basó en criterios diagnósticos del DSM IV.
Se analizaron además las variables edad, sexo, actividad laboral, edad de inicio del trastorno, número de episodios, presencia de síntomas psicóticos, tipo de primer episodio, diagnóstico de trastorno bipolar en tipo, presencia de patrón estacional, antecedentes familiares, tratamientos farmacológicos y no farmacológicos realizados.
Se analizaron las siguientes variables:
1) Edad: años cumplidos al momento del último control.
2) Sexo: en mujeres y varones.
3) Actividad laboral: en activos y no activos (en paro, jubilados y pensionistas).
4) Edad de inicio del Trastorno Bipolar: en años.
5) Número de episodios: en episodios maníacos, hipomaníacos, depresivos y mixtos.
6) Presencia de síntomas psicóticos: determinados por DSM IV en trastornos senso-perceptuales o ideación delirante. 7) Tipo de primer episodio: en episodios maníacos, hipomaníacos, depresivos y mixtos.
8) Diagnóstico de trastorno bipolar: en tipo I y tipo II.
9) Presencia de patrón estacional: de episodios maníacos, hipomaníacos, depresivos y mixtos.
10) Presencia de antecedentes familiares.
11) Tratamientos farmacológicos y no farmacológicos realizados.
Se realizó un análisis descriptivo de las variables involucradas en este estudio.
Resultados
En el total de la muestra obtenida entre Enero de 1993 y Julio de 2005 del Servicio de Psiquiatría del Hospital Clínic de Barcelona se estudiaron 342 pacientes con Trastorno Bipolar, de los cuales 57 pacientes presentaban ciclación rápida, sobre 285 que no lo presentaban.
Se estableció que la prevalencia de ciclación rápida del 16,7%, sobre un 83,3%
En relación a distribución por edades, se detallan las medias y desviación estándar y la distribución por edades
En relación a distribución por sexo, el 44,4% correspondía a mujeres, y el 55,6% a varones
Diferencia significativa p> 0.005 entre cicladores rápidos y no cicladores, en cuanto al número de episodios totales.
Media de episodios cicladores rápidos: 31,53
Media de episodios no cicladores rápidos 10,2
Diferencia significativa p = 0.024 en cuanto a la presencia de síntomas psicóticos
Un 21% de los cicladores rápidos presentaron síntomas psicóticos frente a un 37% de los no cicladores.
No hay diferencias significativas en cuanto al diagnóstico inicial entre cicladores rápidos y no cicladores. P=0.07
Respecto al patrón estacional, no hay diferencias significativas en cuanto a la presencia o no de patrón estacional. Un 28% de los cicladores rápidos y un 24% de los no cicladores rápidos presentaron patrón estacional.
En referencia a los antecedentes familiares, no hay diferencias significativas en cuanto a la presencia de antecedentes familiares. Un 63% de los cicladores rápidos y un 69% de los no cicladores presentaban antecedentes familiares.
En relación a los tratamiento realizados, a saber
1. Eutimizantes: litio, carbamacepina, valproato, gabapentina, lamotrigina, oxcarbamazepina, topiramato.
2. Antidepresivos: ADT, IMAO, ISRS, ISRNS
3. Antipsicoticos: típicos, clozapin, risperidona, olanzapina, ziprasidona, quetiapina, aripiprazol.
4. TEC
5. Ansiolíticos
6. Psicoterapia individual
7. Psicoeducación
No se encontraron diferencias significativas en cada uno de ellos.
Respecto al cumplimiento terapéutico tampoco se hallaron diferencias significativas en cuanto a ésta variable.
SI: actualmente y en el pasado.
Eutimizantes:
Valproato: p(0.007) diferencia significativa en cuanto su uso en el pasado (26% en CR frente a 10% en no cicladores)
Carbamacepina p(0.02) diferencia significativa en cuanto a su uso en el pasado (36% en CR frente a 23% en no cicladores).
Gabapentina: sólo usado en 20 casos en total, de 295 datos válidos. Hay diferencias significativas p< 0.001, con mayor uso en CR.
Oxcarbamacepina: sólo 7 de 219 de los cuales hay datos, la han usado.
No diferencias significativas en cuanto a litio y topiramato.
Antidepresivos: La diferencia significativa se encuentra en el uso de los ISNRS (45% en cicladores rápidos frente a 29% en no cicladores)
Antipsicoticos: aripripazol sólo ha sido usado en el pasado en un caso de no ciclador.
Del resto, olanzapina, ziprasidona, quetiapina han sido más utilizados en cicladores rápidos, y existen mayores diferencias en su uso en el pasado.
No hay diferencias significativas en cuanto a antipsicóticos típicos, clozapina y risperidona.
Discusión
La prevalencia de la ciclación rápida en pacientes con trastorno bipolar que encontramos en nuestra población coincide con la referida en la mayoría de los trabajos internacionales disponibles sobre el tema.
En relación a las variable edad, también se encontraron similitudes en relación a la bibliografía consultada, presentándose también en la muestra estudiada, una paridad en las medias tanto de las pacientes como en las edades de inicio y en la distribución de la muestra.
En relación a la distribución por sexo, existen variaciones en cuanto a su distribución, pero es de destacar que en todos los casos, la prevalencia es mayor en la mujer, aunque existan variaciones en cuanto a la proporción de las misma y el resto de estudios consultados.
No se han encontrado datos que nos permitan aseverar que existe una relación directa entre la actividad laboral y el desarrollo de ciclación rápida, principalmente porque la muestra ha sido tomada en un tiempo prolongado y no permite ver las diferencias producidas en éste aspecto, a lo largo de la toma de datos, variable que puede modificarse en éste aspecto.
En relación a la edad del primer episodio, existe una paridad entre aquellos cicladores rápidos, como los que no lo son, así también en los diferentes subtipos de trastorno. Así mismo, ante la referencia del número de episodios, existe una diferencia significativa en número de episodios a favor de los pacientes con trastorno bipolar con ciclación rápida, seguramente debida a las características del curso clínico de la enfermedad.
Coincidiendo con otras investigaciones, en relación al tipo de episodio preponderante, los depresivos eran más frecuentes que cualquier otro tanto para aquellos con ciclación rápida, como aquellos que no tenían esta variable clínica.
Por el contrario, el presente estudio observó que no existían diferencias en la distribución de subtipos de trastorno bipolar, en los diferentes grupos estudiados; pero cuando se tomaban por separado muestras según sexo, entre los varones no existían diferencias, pero entre las mujeres existía una mayor prevalencia de trastorno bipolar tipo II.
Relativo a la presencia de síntomas psicóticos, existen diferencias en el presente estudio, comparado con la bibliografía consultada, determinando que la presencia de síntomas psicóticos es significativamente superior en pacientes no cicladores rápidos.
No se encontraron elementos que nos permitan asegurar que existe una relación directa entre el desarrollo de ciclación rápida en el trastorno bipolar tanto respecto al patrón estacional como a la presencia de antecedentes familiares.
Entre las variables estudiadas en relación al tratamiento que habían recibido los pacientes durante el estudio, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la distribución de los distintos grupos y tratamientos estudiados, con excepción del uso de antidepresivos y en mayor proporción de terapia electroconvulsiva, principalmente porque en el subtipo de trastorno bipolar con ciclación rápida, es más frecuente el fracaso terapéutico y el uso de mayor variedad terapéutica.
El presente estudio ha coincidido en varios aspectos tanto a las características esperadas como a la bibliografía consultada, sin embargo, existen diferencias y nuevas perspectivas en relación a la visión actual que se tiene del trastorno bipolar y de sus variables clínicas. Seguir avanzando en este recorrido es nuestro horizonte.
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Trabajo premiado en el 12 Congreso Internacional de Psiquiatría, AAP, octubre de 2005
Hospital Clínica Barcelona
