ALCMEON 48 Año XV - Vol.12 Nro. 4- noviembre de 2005  pag. 383 a 390.

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ISSN 0327-3954                            ISSN 1514-9862 (Internet)

 

 

 

Evolución cognitiva en pacientes con hipertensión arterial

2 años de seguimiento

Augusto Vicario, Carlos D. Martínez, Dolores Barreto

 

Resumen

Antecedentes: La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante tanto para el deterioro cognitivo leve como para la demencia vascular. El estricto control de la hipertensión puede prevenir tal situación. Objetivo: Conocer la evolución del deterioro cognitivo en pacientes hipertensos durante el período de seguimiento y establecer su relación con los valores de presión arterial. Participantes y Métodos: Sesenta pacientes de ambos sexos, con edades >65 y <80 años y diagnóstico de hipertensión arterial fueron comparados inicialmente con 30 participantes normotensos y seguidos durante 2 años. Fueron excluídos aquellos con patologías que pueden interferir con la cognición (stroke y/o ataques de isquemia transitorios, diabetes, dislipemias, fibrilación auricular, cirugía cardíaca y quienes cumplían criterios de ansiedad, depresión o demencia según DSM-IV. La evaluación cognitiva se realizó mediante una batería de test neuropsicológicos. Resultados: El seguimiento fue 23.4 ± 4 meses. Cinco pacientes fallecieron (8.3%), 2 evolucionaron con demencia (3.3%). La incidencia de depresión fue 13% y los trastornos del ánimo 10%. La memoria a corto plazo (6.88 ± 2.99 vs 5.35 ± 2.24 p<0.05), y los test frontales TMT-parte B (22.2% vs. 48.1%, p<0.02) y Stroop P&C ( 2.45 ± 5.6 vs -0.28 ± 9.6, p<0.05) mostraron mayor alteración en los pacientes que no alcanzaron los objetivos terapéuticos (127.05 ± 5.6 mmHg vs 152.3 ± 14.6 mmHg, p<0.001). Conclusión: La incidencia de depresión y demencia es habitual para este grupo etáreo. El deterioro cognitivo, especialmente aquel relacionado con la función ejecutiva (región pre-frontal), fue mayor en en los pacientes hipertensos que no alcanzaron los objetivos terapéuticos.

Palabras claves

Hipertensión arterial, deterioro cognitivo, función ejecutiva, test neuropsicológicos.

 

Abreviaturas

C-LDL: Colesterol –Low Density Lipoprotein

C no-HDL: Colesterol no-High Density Lipoprotein

DSM-IV : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder- IV

TMT-A&B: Trial Making Test Part A & B

IECA: Inhibidores de la Enzima de Conversión

AT1: Receptores de Angiotensina 1

Introducción

Nosotros reportamos previamente que era factible, mediante la administración de test neuropsicológicos, diferenciar la "declinación" cognitiva propia del envejecimiento del "deterioro" cognitivo causado por hipertensión arterial[1]. También observamos que los dominios cognitivos más afectados eran la memoria y la función ejecutiva[2].

Es sabido que las alteraciones circulatorias a nivel cerebral causadas por la hipertensión[3], conllevan mayor riesgo de eventos vasculoencefálicos (infartos y/o hemorragias), daño de la sustancia blanca subcortical, atrofia cortico-subcortical y más probabilidades de evolucionar hacia una demencia vascular[4]. Sin embargo previo a estos estadios avanzados, el paciente hipertenso presenta un cuadro subclínico durante años, caracterizado por deterioro cognitivo, que puede ser detectado mediante un conjunto de test neuropsicológicos[5].

En este casos nuestro objetivo fue conocer la evolución del deterioro cognitivo que presentaba inicialmente nuestra cohorte en un período de seguimiento de dos años y correlacionar tales hallazgos con los objetivos terapéuticos alcanzados por el tratamiento antihipertensivo, habida cuenta que el estricto control de la presión arterial podría interferir con la progresión de la patología.

Participantes y métodos

Criterios de Inclusión:

Se realizó un "screenning" en 520 pacientes consecutivos atendidos en los consultorios de Cardiología del Hospital, entre Diciembre de 2001 y Abril de 2002, siendo incluídos 60 de ellos con diagnóstico de hipertensión arterial, de ambos sexos y =65 y =80 años, quienes fueron comparados con 30 participantes normotensos de igual característica etárea y nivel educacional. La cohorte fue seguida durante dos años.

Criterios de Exclusión:

Fueron excluídos aquellos que presentaban; patología vasculoencefálica previa: stroke y/o ataques de isquemia cerebral transitorios (definido por historia y examen clínico), diabetes mellitus tipo 1 o 2 (según criterios de la American Diabetes Association[6]), hipercolesterolemia (definido por el uso de estatinas y/o colesterol-LDL > 160 mg/dl y/o colesterol no-HDL > 190 mg/dl), fibrilación auricular, cirugía cardíaca con circulación extracorpórea o quienes cumplían criterios diagnósticos de ansiedad, depresión o demencia según el DSM-IV[7].

Test Neuropsicológicos:

Se utilizaron para la aproximación cognitiva los siguientes test: a) "Mini Mental State Examination"[8] de Folstein (MMSE) con corte en 24 puntos, b) "Trial Making Test "[9] parte A y B en su forma escrita y oral (TMT A-B), se consideró anormal la prueba escrita cuando el tiempo de ejecución presentó una duración >300 seg. (TMT A-B), en tanto la prueba oral (parte B) cuando el tiempo de ejecución superaba los >60 seg. o cometían más de 3 errores, c) "New York University Test Paragraph-NYU"[10] (recuerdo inmediato y diferido) validado para Argentina, con corte en 5 puntos, d) test de Stroop de Palabras y Colores[11], e) Secuencias de Postura (puño-palma-lado y tapping), Alternancia Gráfica (guarda) y copia de dibujo (bucle), f) "Hospital Anxiety-Depression Scale"[12], considerando un puntaje > 8 como significativo y > 11 como muy significativo.

Hipertension arterial:

La hipertensión arterial fue definida por registros de presión arterial >140/90 mmHg (Estadio 1 acorde al Joint National Committe 7)[13] durante la consulta y/o en más de tres registros en su historia clínica, y/o por el uso de drogas antihipertensivas específicas. El registro de la presión arterial fue obtenido en condiciones basales (sentado, luego de 5 minutos, utilizando el promedio de 3 mediciones) con un esfingomanómetro anaeroide previamente calibrado contra una columna de mercurio.

Psicofármacos:

Los psicofármacos (benzodiazepinas) fueron discontinuados 72 horas antes del examen en aquellos pacientes que las recibían.

Todos los participantes dieron su consentimiento informado en forma previa a la evaluación.

Diseño y estadística

Estudio prospectivo de corte logitudinal (cohorte) o follow-up. Todas las pruebas estadísticas fueron realizadas para un nivel de significación de <0.05. Las variables continuas se describen con su media ± desviación estándar (DE). Para el análisis de las variancias fue utilizado el ANOVA paramétrico o no paramétrico de Kruskall Wallis, en el caso de que la distribución no fuera gaussiana o se tratara de puntajes.

Resultados

La tabla 1 muestra las características generales de la población incluída y del grupo control. La tabla 2 muestra la evolución de ambos grupos (normotensos e hipertensos) en un seguimiento de 23.2 ± 4 meses. Durante los 2 años 5 pacientes fallecieron (8.3%), 2 por insuficiencia cardíaca, 2 por stroke y uno por cancer. La incidencia de demencia 3% (n= 2) y depresión 13% (n=8) no difiere de la población general. Los pacientes con demencia o depresión fueron excluídos de la evaluación neuropsicológica. La tabla 3 compara la evolución cognitiva en las distintas áreas exploradas y la presión arterial durante el seguimiento de 2 años. La tabla 4 compara el resultado de los test cognitivos entre los pacientes con presión arterial controlada (40%) versus no-controlada. El recuerdo inmediato, la ejecución del TMT parte B y el grado de interferencia en el test de Stroop mostraron diferencias con significación estadística. Todos los pacientes recibían medicación antihipertensiva, 56% recibían monoterapia, 22% dos drogas y 3% tres drogas. Los medicamentos utilizados fueron inhibidores ECA o bloqueantes de los receptores AT1 (59%), b-bloqueantes (33%), diuréticos (15%) y calcio antagonistas (15%). Ninguno de los tratamientos farmacológicos se asocio con índices de mejor cognición.

Comentario y discusión

Si bien aún no es factible establecer una relación causal definitiva, la hipertensión arterial es el principal factor de riesgo para el deterioro cognitivo de origen vascular. Grandes estudios de cohortes han correlacionado a esta tanto con la enfermedad macrovascular cerebral (PROGRESS[14]) cuanto con la cognición (Syst-Eur Trial[15]). La incidencia de demencia (3%) en nuestro grupo es la esperada para la población general acorde a la edad. Ambos pacientes (uno con diagnóstico de demencia vascular el otro forma mixta) ya presentaban bajos puntajes (borderline) en las pruebas neuropsicológicas basales. Similares resultados se observaron con la incidencia de depresión (13%) la cual no difirió del grupo control (7.5%).

La memoria es la primer área cognitiva en afectarse y su pérdida es queja habitual en la población > de 60 años, siendo difícil en los estadios iniciales diferenciar los "olvidos benignos" de los trastornos mnésicos debidos a patología vascular. Los resultados obtenidos en la fase "screening" revelaron un mayor compromiso de la memoria a largo plazo en el grupo de pacientes hipertensos[1]. Paradojicamente, trás el seguimiento realizado los pacientes mostraron leve mejoría, aunque con significación estadística, tanto en las funciones mnésicas de corto y largo plazo. Este es un grupo, en promedio, bien controlado respecto a los valores de presión arterial (142.7 ± 17.2 mmHg) hecho que podría explicar tal resultado. Sin embargo cuando los pacientes fueron agrupados de acuerdo a los valores de presión arterial en controlados (=139-89 mmHg) y no-controlados (=140-90 mmHg) el rendimiento de la memoria a corto plazo empeoró en el último grupo (6.8 ± 2.9 vs 5.3 ± 2.2 p<0.05) no existiendo diferencias en los resultados de la memoria largo plazo (tabla 4).

Nosotros comunicamos previamente que los pacientes hipertensos mostraban mayor compromiso en los test que exploran las regiones pre-frontales[2] (TMT parte B, Stroop de los Colores y las Palabras, Secuencia de posturas y copia de dibujo –guarda, bucle). La lesión vascular subcortical puede lesionar circuitos específicos (fronto-subcorticales) que podrían desaferentizar las regiones pre-frontales[16-17]. Dado la sintomatología observada en estos pacientes (compromiso de la atención, de la praxia visuoconstructiva, de la planificación de actividades, etcétera), tal vez el circuito más involucrado podría ser el dorso-lateral. Ningún paciente mostró signos de perseveración (test del bucle) ni dificultad en realizar las Secuencias de posturas (puño-palma,lado y tapping) o las alternancias gráficas. En tanto evidenciaron más dificultad en la ejecución y cometieron mayor número de errores con el TMT parte B (oral/escrito) y el test de Stroop, tanto en la evaluación basal (TMT-B oral 46% vs 13.3% p<0.005, TMT-B escrito 36% vs 6% p<0.01, Stroop PC 24.7 ± 7.6 vs 32.7 ± 10.7 p<0.005) como en su seguimiento a 2 años donde sólo hubo una tendencia negativa (tabla 3). No obstante tal tendencia cobra significación estadistica cuando son comparados los pacientes que alcanzaron los objetivos terapéuticos (controlados) versus los no controlados (tabla 4). En cuanto a la exploración de la praxia visuo-constructiva (copia del dibujo) debe destacarse que el 42.5% de los pacientes hipertensos sometidos a screening y el 26.6% de los que conformaron el grupo de estudio, no pudieron copiar ambos pentágonos entrecruzados. Así, del análisis de estos resultados, aunque sin amplia significación estadística, evidencia mayor compromiso de las áreas cognitivas dependiente de la función de las regiones pre-frontales en los pacientes hipertensos. Es interesante señalar, como co-relato de estos resultados, la disminución de la celularidad neuronal y la mayor densidad de canales de calcio tipo L en el lóbulo frontal, observado en estudios experimentales realizados con "ratas espontaneamente hipertensas" [18-19].

Como fuera informado por otros estudios[20-21], el estricto control de la presión arterial es una conducta eficaz en controlar la progresión del deterioro cognitivo. Si bien en la población estudiada es bien notoria la diferencia en la presión sistólica y presión de pulso, hecho explicado por la mayor prevalencia de la forma de "hipertensión sistólica aislada" en este grupo etáreo, existe una tendencia positiva en la cognición a favor del subgrupo de pacientes controlados.

Finalmente, es sabido que la medicación antihipertensiva incide en la perfomance cognitiva. A nivel experimental los bloqueantes de los canales de Ca2+ tipo L (dihidropiridinas) han demostrado tener efecto neuroprotector[22], hecho traducido en clínica por una mejor perfomance cognitiva[23]. En tanto no ocurre lo mismo con los beta-bloqueantes. En la muestra estudiada el uso de bloqueantes cálcicos no mostró una correlación positiva con los niveles de cognición, tampoco se encontró una correlación negativa con el uso de beta-bloqueantes.

Críticas

· Si bien el grupo estudiado ha sido estrictamente seleccionado, excluyendo del mismo aquellos pacientes con patologías que inciden en forma negativa sobre la cognición (stroke, diabetes mellitus, dislipemia, cirugía cardíaca, fibrilación auricular, ansiedad o depresión) la muestra es un pequeño número para poder generalizar sus resultados, sin embargo marca una clara tendencia.

· Es sabido que la patología neuropsiquíatrica es de lenta evolución, pudiendo mediar varios años entre su inicio del deterioro cognitivo y el primer síntoma demencial, por lo cual sería deseable un seguimiento superior a dos años.

· Por último, hay claras evidencias que los bloqueantes cálcicos ejercen un efecto benéfico sobre la cognición, aunque nuestros resultados no sean similares.

Conclusión

Es indudable que la hipertensión arterial es un factor de riesgo para el deterioro cognitivo y la demencia vascular. Existe una clara relación negativa entre los valores de presión arterial y el deficit cognitivo que pareciera involucrar más especificamente áreas de la memoria y la función ejecutiva. La evolución desfavorable de tal compromiso cognitivo pareciera relacionarse con el pobre control de la presión arterial. La implementación sistemática de una batería de test neuropsicológicos durante el examen clínico del paciente hipertenso es fundamental fin de detectar e interferir con la progresión del deterioro cognitivo con maniobras tan simples como el estricto control de la presión arterial.

Referencias

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            23. Hannon O, Rigaud AS, Seux ML et al. Effect of antihypertensive treatment on cognitive function. J Hypertens 2003;21(suppl4)S19.Abstract 3B.6.

 

1 Trabajo Premiado en el 12º Congreso Internacional de Psiquiatría de la AAP, octubre de 2005

2Departamento de Medicina Interna. División Cardiología. Hospital Español. Buenos Aires. Argentina. Av. Belgrano 2975 (1209) Buenos Aires. Argentina. E-mail: avicario@cardioweb.net.ar

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4 Departamento de Medicina Interna. Hospital Español. Buenos Aires. Argentina.

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