Tratamiento farmacológico en pacientes con esquizofrenia
Estudio observacional sobre el tratamiento farmacológico y evolución clínica en pacientes con esquizofrenia en el servicio de admisión del Hospital José T. Borda de la ciudad de Buenos Aires, entre los meses de marzo
Fernando Cornejo-León, Myrian Dragotto, Gabriela Ramos, Ricardo Klein, Paula Vernimmen y
Ricardo Marcelo Corral
Alcmeon, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, vol. 13, Nº 3, noviembre de 2006, págs. 20 a 29.
Resumen
El presente estudio tuvo como objetivo describir cuales son los tratamientos farmacológicos utilizados en pacientes con esquizofrenia en el Servicio de Admisión del Hospital José T. Borda de Buenos Aires, analizar su eficacia en la evolución clínica de los pacientes en relación al tipo de fármaco, la vía de utilización, las dosis y el tiempo utilizadas, para lo cual se realizó un estudio descriptivo exploratorio, prospectivo, longitudinal. Se recogieron datos sobre los tipos de fármacos según denominación común internacional (DCI) y nombre comercial de los mismos, vías, tiempos de administración y dosis utilizados en el tratamiento farmacológico de la esquizofrenia y se los correlacionó con el tiempo de estancia hospitalaria en el servicio y la mejoría clínica de los pacientes de acuerdo a la escala Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), traducida al español.
La población de estudio fueron los pacientes con diagnóstico de cualquier tipo de esquizofrenia según el DSM-IVTR, que ingresaron en el Servicio de Admisión del Hospital José T. Borda, los días viernes, sábado, domingo y lunes durante el tiempo del estudio y que cumplieron los criterios de inclusión.
Se encontraron los siguientes resultados:
N=35, 100% hombres, con un promedio de edad de 35,9 años y con un promedio de 13 años de padecimiento.
En el 45% de los casos se utilizó politerapia medicamentosa con 2 medicamentos, los fármacos más utilizados a la admisión fueron Haloperodol 15 mg (19%), seguido de Lorazepam 7,5 mg (12%), Levomepromazina 75 mg (11%) y Risperidona 2 mg (9%). Siendo el grupo mas prescripto el de los neurolépticos con un 49% seguido de las benzodiazepinas con un 23%. El 74% de los tratamientos se los hizo por vía oral.
El 34% de los pacientes requirió cambios en el esquema farmacológico, el 50% de los mismos se dio por una mejoría clínica y el 42% por una evolución clínica desfavorable.
Los fármacos más utilizados al cambiar la medicación continuaron siendo Haloperidol y lorazepam, el 54% neurolépticos y el 22% benzodiazepinas. Todos ellos por vía oral.
El promedio en la puntuación de la Escala PANSS al ingreso fue de 97,54 puntos y al egreso fue de 79,22 puntos, registrándose un promedio de disminución de 15 puntos (en la prueba T p 0,000), lo cual es estadísticamente significativo.
Se concluye que para nuestro estudio la terapéutica utilizada en pacientes agudos, con diagnóstico de esquizofrenia en nuestro grupo, fue eficaz, con una reducción estadísticamente significativa en la PANSS.
Palabras Clave
Esquizofrenia, fármacoterapéutica, dosis, eficacia clínica, PANSS.
Introducción
La esquizofrenia, constituye en uno de los problemas epidemiológicos con más repercusión en la salud mental y se ha constituido en la base de estudios epidemiológicos en psiquiatría por los altos costos económicos y sociales que involucra para los pacientes y el Estado, así como por la grave discapacidad que causa en los pacientes, y la poca posibilidad de inserción al medio.
Su prevalencia se estima del 0,59% para la población mundial, con variaciones que llegarían hasta el 3% dependiendo de los criterios utilizados (Mari J & cols 2000), 0,92% para los hombres y 0,96% para las mujeres (Murray & López 1996).
Kahlbaun (1874) y numerosos autores franceses como Georget (1820) y BAillarger (1854) describieron una gran número de entidades nosológicas en las psicosis, Neumman (1858) y Griesenger (1845) postulaban una “psicosis única”. Emil Kraepelin (1856-1925), separo el grupo de la demencia precoz con pronóstico desfavorable, de las formas maníaco-depresivas con pronóstico favorable. Eugene Bleuler (1857-1939) tomó el concepto demencia precoz- enfermedad maníaco depresiva, y dejó de lado los aspectos pronósticos tan importantes para Kraepelin, y describió el grupo de las esquizofrenias, convencido de que se trataban de varias entidades nosológicas.
La psiquiatría anglo-americana acepta esta denominación gracias a Adolf Mayer (1906).
Simultáneamente a Kraepelin, Carl Wernike (1848-1905), trabajó en el campo de la psiquiatría descriptiva y la neurología, postulando una asociación entre la interrupción de las asociaciones de sistemas neurales que producen hiperfunción, hipofunción o parafunción de las respuestas psíquicas.
Kart Kleist (1879-1960), delimita el campo de las esquizofrenias separándola de la enfermedad maníaco depresiva y de las psicosis cicloides.
Kart Leonhard, divide las esquizofrenias sistemáticas (realmente alejadas del campo de las esquizofrenias) que tenían una base en una debilidad preexistente del sistema y las esquizofrenias asistemáticas, de curso inicial tormentoso, con brotes y defecto en la personalidad y posible de ser aplacados mediante el uso de neurolépticos.
La escuela americana, en el DSM IV-TR, conocida por su clasificación categorial aetiológica, describe al grupo de las esquizofrenias, diferenciadas por la forma de presentación de la sintomatología, sea esta positiva o negativa y el curso de la enfermedad. Incluyen esta clasificación: esquizofrenia paranoide, de tipo desorganizado, catatónico, indiferenciado y residual.
Trastorno Esquizofrenico DSM IVTR:
A) Dos o más de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa del período de 1 mes (o menos si es tratado con éxito):
1. Ideas delirantes.
2. Alucinaciones.
3. Lenguaje desorganizado
4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
5. Síntomas negativos, por ejemplo aplanamiento afectivo, alogia, abulia.
Solo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.
B) Disfunción social y laboral durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración.
C) Duración: Persisten signos continuos durante al menos 6 meses, con al menos 1 mes de síntomas del criterio A. Incluyendo períodos prodrómicos y residuales.
D) SE excluye el trastorno esquizoafectivo y del estado de ánimo.
E) Se excluye consumo de sustancias o enfermedad médica.
F) Se excluye relación con un trastorno generalizado del desarrollo.
En cuanto al curso de la enfermedad en el metaanálisis de Hegarty & cols, nos indica que tan solo el 40.2% de los pacientes tenían una mejoría en un tiempo de 5, 6 años, este grupo de autores, demostró además que las consideraciones de mejoría se daban en mayor parte de acuerdo a los criterios aplicados para considerar la mejoría del paciente, que a la mejoría en sí, así, en el período entre 1895 y 1956 se consideraba que para la patología en sí hubo una mejoría del 36% mientras que entre 1956 y 1985 la mejoría subjetiva oscilaba en un 48%, lo que indica que no poseemos patrones certeros para determinar la mejoría clínica.
Los puntos de corte descriptos por Hegary no son arbitrarios, sino que son indicadores indirectos de la incidencia que tuvieron los primeros neuroléticos en ser utilizados a partir de la década de los 50, cuando Deniker y Delay sistematizan la utilización de la clorpromazina, para la psicosis.
A pesar de la eficacia de lo antipsicóticos típicos para el manejo de eventos agudos, estos fueron asociados con efectos adversos principalmente extrapiramidalismo y diskinesia, lo que inducía a los pacientes a dejar el tratamiento prescripto aumentando el riesgo de recaídas (Kane 2001). Se ha visto también que los pacientes con un primer episodio psicótico tienen una mejor respuesta a los neurolépticos requieren dosis menores que los pacientes tratados crónicamente, lo que indicaría (Lieberman & cols 1998). La introducción de los antipsicóticos marcó una revolución para la psicofarmacología por su acción en el espectro fisiopatológico de la enfermedad y por la mejor tolerancia hacia sus efectos adversos por parte de los pacientes, pero a pesar de esto no existe una consistencia empírica suficiente para demostrar que los antipsicóticos atípicos sean la panacea para el tratamiento de pacientes en estado agudo (Geddes & cols 2000), es más la mayoría de literatura con respecto a eficacia de los antipsicóticos atípicos se basa en estudios realizados a pacientes con primer episodio psicótico y no a pacientes con mayor avance de la enfermedad y consecuente refractariedad farmacológica (Lieberman 1996), lo que mantendría vigente la discusión sobre el manejo de episodios agudos, sobre todo en pacientes con esquizofrenia de larga data.
Por todo lo expuesto, consideramos necesario, investigar que es lo que está sucediendo en nuestro medio, en cuanto a los factores fármaco-terapéuticos, el uso racional de la medicación, y standarización de terapéuticas que permitan el mejor desenvolvimiento del médico y su equipo de salud.
Estudios varios, refieren la gran discordancia en cuanto al manejo, en lo que se refiere a psicofármacos, dosis y vías de administración entre un psiquiatra y otro, y a cambios significativos en la respuesta terapéutica en lo que se refiere a la bioequivalencia entre distintas formas farmacéutica, lo que va en decremento de la calidad de prescripción y por tanto de la mejoría del paciente.
El objetivo principal de este estudio es describir cuales son los tratamientos farmacológicos utilizados en pacientes con esquizofrenia en el Servicio de Admisión del Hospital José T. Borda de Buenos Aires, y analizar su eficacia en la evolución clínica de los pacientes en relación al tipo de fármaco, la vía de utilización, las dosis y el tiempo utilizadas.
Materiales y métodos
El presente es un estudio descriptivo exploratorio observacional, prospectivo, longitudinal.
Las variables operacionalizadas fueron, el diagnóstico de esquizofrenia de acuerdo al DSM IV-TR, edad, tiempo de padecimiento del trastorno, fármaco, vía de administración, dosis prescripta a la admisión del paciente, tipo de terapia (catalogada como monoterapia o politerapia), tiempos de utilización del fármaco, si hubo cambios de medicación y motivos de cambio, y descripción de la medicación administrada si hubo cambios, tiempo de utilización de los fármacos y eficacia clínica del tratamiento de acuerdo a la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS).
El universo fueron los pacientes que ingresaron al Servicio 30 de Admisión del Hospital José T. Borda los días viernes, sábado y domingo, y que cumplían los criterios de inclusión y exclusión (Tabla 1), no se seleccionó muestra porque se trabajó con el Universo. (N=35)
Criterios Inclusión
Pacientes con diagnóstico de cualquier tipo de esquizofrenia, hecho o confirmado por uno de los equipos del Servicio de Admisión del Hospital José T. Borda y que hayan ingresado a este entre el 1 de marzo y el 31 de agosto del 2006.
Criterios Exclusión
Paciente que tenga otro diagnóstico que no sea esquizofrenia.
Paciente con trastorno delirante secundario a consumo de sustancias.
Paciente con consumo de sustancias concomitante actual o en un período de 6 meses anterior al ingreso, excepto cannabinoides, nicotina y cafeina.
Paciente con enfermedad médica severa.
Paciente con alta del Servicio en contra de indicación médica o por fuga.
Paciente con patología psiquiátrica concomitante (EJE 1)
Paciente que tenga criterio diagnóstico de dependencia a cannabinoides actual.
Debilidad mental moderada a severa.
Procedimientos de Diagnóstico
Después de la selección de los pacientes, se procedió a la recolección de datos mediante el instrumento de recolección de la información validado en prueba piloto previa, en donde constaron las variables operacionalizadas, y se aplicó una escala PANSS de ingreso (basal). Una vez transcurrida una semana de estancia hospitalaria, al ser dado de alta el paciente, o al ser derivado del Servicio a otro dentro del hospital, se corrió otra escala PANSS de egreso.
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados con el software Microsoft Excel y SPSS 13.0. Para el análisis inferencial se utilizó la diferencia de medias con prueba T1, con un IC del 95%. Para el análisis de eficacia, se excluyó a 4 pacientes que abandoraron el tratamiento, o fueron trasladados precozmente del Servicio a otras instituciones.
Resultados
N= 35 de los cuales 35 fueron hombres, el 100% de los cuales tuvo diagnóstico de esquizofrenia.
El promedio de edad de los pacientes fue de 35,97 años, la mediana de 32,5 y la moda de 24.
El promedio de tiempo de padecimiento de la enfermedad fue de 13 años, la mediana y la moda fueron de 10 años.
De acuerdo al número de fármacos utilizados:
De acuerdo al fármaco y dosis utilizados en la primera entrevista al paciente, los fármacos más prescriptos fueron Haloperodol 15 mg (19%), seguido de Lorazepam 7,5 mg (12%), Levomepromazina 75 mg (11%) y Risperidona 2 mg (9%). (Ver tabla)
Los fármacos más usados en los cambios de medicación, fueron haloperidol y lorazepam.
Los grupos farmacológicos en cambio de medicación fueron.
La vía usada al cambio de la medicación fue oral en un 100%.
El promedio en la puntuación de la Escala PANSS al ingreso fue de 97,54 puntos y al egreso fue de 79,22 puntos, registrándose un promedio de disminución de 15 puntos (prueba T1 p= 0,000), lo cual es estadísticamente significativo.
Discusión
Tanto los ensayos de eficacia de antipsicóticos típicos y atípicos, como estudios epidemiológicos de larga data como el de Hegarty 1994, hablan de una eficacia parcial de los antipsicóticos, relacionada sobre todo con el brote psicótico, así como con una disminución de los síntomas positivos (Liberman 1998).
La aparición en el mercado y generalización el los protocolos terapéuticos de los antipsicóticos atípicos, ha llevado a cuestionar la antigua práctica de utilización de neurolépticos clásicos para los episodios de descompensaciones psicóticas, debido a sobre todo a sus efectos adversos, sin embargo se observa que son sumamente útiles en las fases agudas, por el elevado conocimiento que se tiene de los mismos su funcionamiento (Geddes 2000), por lo cual no se contrapone con el saber científico, su utilización, sobre todo en Servicios de Agudos.
Consideramos importante estudiar que cual es la respuesta clínica de los pacientes de servicios agudos en los países de Latinoamérica, dada la extendida prescripción de neurolépticos clásicos, dado los problemas presupuestarios de los hospitales públicos, ya que en estudios como el de Trápaga (2006), se da cuenta de que el 70% de los pacientes no presenta mejoría clínica significativa. Los resultados de este estudio contradicen esa afirmación ya existió una mejoría significativa en la puntuación PANSS y en la mejoría clínica de los pacientes, inclusive al ser utilizados neurolépticos clásicos en mayor cantidad que antimicóticos atípicos, y cuando hubo cambios de medicación, sea estos por una evolución favorable (50%) o por una mala evolución clínica, se prefirió el uso de neurolépticos, dando resultados alentadores para los pacientes.
Consideramos se debe extender el estudio, para demostrar con mayor claridad las afirmaciones estadísticas que hemos realizado.
Conclusiones
Para nuestro estudio, la terapéutica utilizada en pacientes agudos, con diagnóstico de esquizofrenia en nuestro grupo, fue eficaz, con una reducción estadísticamente significativa en la PANSS.
Se requiere profundizar estudios en nuestro medio, que correlacionen la terapéutica utilizada y sus resultados, valorando la observación clínica, pero también el uso de escalas que nos permitan objetivar los resultados.
Bibliografía
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