Catatonía en ancianos

Victoria Achaval, Camilo Muñoz, Natalia Yulán, Ramón Gómez Seguí, Ernesto Kozima

 

Alcmeon, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, vol. 13, Nº 3, noviembre de 2006, págs. 62 a 66.

Resumen

La catatonía ha sido descripta tradicionalmente como un síndrome psicomotor que se caracteriza por presentar inmovilidad motora, catalepsia, flexibilidad cérea, estupor; negativismo, mutismo, peculiaridades en los movimientos voluntarios (estereotipias, manierismos, muecas), ecolalia o ecopraxia y obediencia automática.

En pacientes ancianos se observa frecuentemente asociada a un trastorno médico general, representando su diagnóstico y tratamiento una urgencia multidisciplinaria.

Se presenta un caso clínico de una paciente de ochenta años de edad que ingresó en una residencia geriátrica y comenzó súbitamente con síntomas catatónicos.Se consideran distintas pautas terapéuticas para los síntomas catatónicos en pacientes ancianos.

Palabras claves

Catatonía, Geriatría, Síndrome catatónico

Abstract

Catatonia has traditionally been described as a psychomotor syndrome characterized by motor immobility, catalepsy, waxy flexibility, stupor, negativism, mutism, peculiarities of voluntary movement (stereotypy, mannerisms, grimacing), echolalia or echopraxia and automatic obedience.

In elderly patients, catatonia is frequently observed in association with general medical conditions, in wich the diagnosis and treatment represents a multy disciplinary urgency.

A clinical case of an eighty years old patient admitted at a geriatric residence that started suddenly with catatonic symptoms is reported.

Different therapeutic patterns for catatonic symptoms in elderly patients are considered.

Keywords

Catatonia, Geriatric, Catatonic syndrome.

Introducción

La catatonía es un síndrome de anomalías motoras específicas, íntimamente relacionado con los trastornos del estado del ánimo, el afecto, el pensamiento y la cognición. Su fisiopatología aun no ha sido clarificada, aunque se reconocen factores de riesgo y procesos cerebrales implicados. Los signos principales del trastorno son mutismo, inmovilidad, negativismo, catalepsia, flexibilidad cérea, obediencia automática, estereotipias, manierismos y los ecofenómenos (1, 2, 3).

Durante gran parte del siglo XX se consideró a la catatonía exclusivamente como un subtipo de esquizofrenia. Actualmente el DSM IV, aun conservando el vínculo entre catatonía y esquizofrenia, incorpora a la catatonía como factor a especificar en los trastornos del estado de ánimo y como síndrome en el marco de un trastorno médico general (4).

Los episodios de comportamiento catatónico pueden aparecer en diversas enfermedades neurológicas y médicas, como encefalopatías metabólicas, encefalitis víricas, accidentes

cerebrovasculares, episodios epilépticos, hipercalcemia y a consecuencia de diversos efectos asociados a fármacos (neurolépticos-azitromicina) y drogas como la fenilciclidina (5, 6, 7).

La catatonía en ancianos ha sido escasamente investigada. En esta población es observada frecuentemente asociada a un trastorno médico general en paralelo al concepto psicogeriátrico de fragilidad. Las personas que permanecen en estados catatónicos durante períodos prolongados corren el riesgo de desnutrición, deshidratación, adelgazan y sufren desgaste muscular, contracturas y úlceras de decúbito. Pueden morir como consecuencia de una trombosis venosa y embolia pulmonar. Sin embargo, en pacientes geriátricos la catatonía es un cuadro de alto riesgo que puede presentarse como una entidad de probable aparición primaria (1,8, 9, 10).

Se desarrollará un caso clínico de catatonía como primer episodio en una paciente anciana que comenzó con signos típicos como mutismo, negativismo, flexibilidad cérea, akinesia, disminución de la frecuencia del parpadeo y mirada perpleja.

Tras haber realizado la primera evaluación de la paciente y ante un caso de síndrome catatónico en un adulto mayor se decidió realizar una búsqueda bibliográfica sobre catatonía en geriatría. Fue debido a que se encontraron escasas publicaciones al respecto y frente a una paciente con probable urgencia psiquiátrico-clínica que se eleva la necesidad de concretar la búsqueda bibliográfica de su terapéutica.

Caso clínico

Paciente femenina, de ochenta años de edad, viuda desde hace tres años, madre de cuatro hijos, que es admitida en una residencia geriátrica y cinco días después del ingreso a la misma comienza súbitamente con un cuadro de negativismo, mutismo, akinesia, catalepsia, flexibilidad cérea, disminución de la frecuencia del parpadeo y mirada perpleja. No se alimentaba por sus propios medios y dejó de controlar esfínteres. Su higiene personal debía ser supervisada y realizada por personal de enfermería. Fue este escenario psiquiátrico agudo el que motivó la interconsulta al servicio de psiquiatría.

Al momento de la entrevista si bien la paciente se encontraba con mutismo, ante un continuo estímulo verbal alcanzó a balbucear en tono muy bajo y monocorde "sáquenme de acá" por única vez y sin emitir posteriormente palabra alguna.

El ingreso en la residencia le había generado angustia, tristeza y cierto grado de estrés debido a que la paciente no deseaba abandonar su hogar ni sus pertenencias. Esto fue referido por la familia como primer episodio, sin haber presentado anteriormente sintomatología de trastorno depresivo ni de otras enfermedades psiquiátricas.

Desde el fallecimiento de su esposo (año 2002) la paciente vivía sola en su domicilio y realizaba sus actividades cotidianas. Dos meses previos al ingreso, su hija comienza a observar la paulatina disminución de su capacidad funcional lo que concluyó en la decisión de su internación.

Presentaba como antecedentes clínicos hipertensión arterial, arritmia con marcapaso, gastritis, hernia hiatal, insuficiencia renal crónica. Se encontraba medicada con enalapril 20 mg/día y omeprazol 20 mg/día.

Se le realizó exámen clínico y neurológico, laboratorio y tomografía axial computada de encéfalo. Debido a que la paciente presentaba arritmia con marcapaso no se pudo realizar RMN y ante la negativa voluntaria por parte de la misma para realizar el Minimental no se logró finalizarlo, ya que lo consideraba tedioso, sintiéndose evaluada y negándose a responderlo. Asimismo se detectó en la evolución clínica deterioro cognitivo evidente.

El laboratorio presentó los siguientes resultados: recuento GB 7,7, recuento de GR 4,69, hemoglobina 13,7, hematocrito 39,4, MCV 84, MCH 29,2, MCHC 34,8, recuento plaquetario 271000, GOT 17,5, GPT 15, Bd 0,02, Bt 0,39, urea 0,41, glucemia 1,16, creatinina kinasa 60.

La tomografía axial computada de encéfalo sin contraste evidenció signos involutivos encefálicos con hipodensidad de sustancia blanca periventricular atribuible en primera instancia a cambios isquémicos crónicos.

Luego de realizar la evaluación clínica se indicó lorazepam 2mg IM y memantine 5 mg VO.

Durante el primer día de tratamiento se obtuvo una notable mejoría psicomotríz, la paciente otorgaba respuestas coherentes a lo preguntado, se alimentaba y realizaba las tareas de higiene personal por sus propios medios, deambulaba por la residencia e interactuaba aunque escasamente con el resto de los pacientes. Esta mejoría duró menos de 24 horas ya que al día siguiente la paciente se encontraba con un cuadro psicomotríz similar al que motivó la consulta.

Al segundo día de tratamiento se decide aumentar la dosis de lorazepam a 2 mg c/12 horas IM y de memantine a 7,5 mg/12 horas VO.

A la mañana siguiente la paciente se encontraba en cama en su habitación con persistencia del cuadro clínico, el cual no cedía a pesar de la medicación.

Fue durante el quinto día de tratamiento que comenzó a evidenciarse una notoria mejoría en su cuadro clínico observándose que se encontraba vigíl y globalmente orientada. Presentaba fallas mnésicas inespecíficas y se encontraba euproséxica e hipobúlica. Mantenía idea directriz, no presentaba ideación delirante ni alteraciones sensoperceptivas. Presentaba hipertimia displacentera y anhedonia. La paciente refería "ausencia de deseo de vivir" en los últimos tiempos habiéndose acrecentado desde su ingreso al geriátrico. Persistía cierta rigidez, disminución de la frecuencia del parpadeo y enlentecimiento psicomotríz.

Al sexto día la paciente presentaba aún rigidez y flexibilidad cérea, síntomas que fueron disminuyendo en intensidad con el correr de los días. La paciente comenzó a mostrarse mas colaboradora durante las entrevistas evidenciándose día a día una mejoría paulatina en la esfera volitivo-afectiva.

Luego de diez días de tratamiento y debido a que la paciente presentaba una franca mejoría encontrándose sin signos ni síntomas catatónicos, se decidió rotar la medicación a VO indicándose lorazepam 3,75 mg a las 0800 y 1600 hs y memantine 7,5 mg a las 0800 Y 1600 hs.

La paciente permanece con igual esquema farmacológico y continua con buena respuesta a la psicoterapia, sin haber presentado nuevas recaídas hasta el día de la fecha.

Discusión

A comienzos del siglo XX, la catatonía era definida principalmente como un síndrome motor. Actualmente la misma es interpretada como un síndrome caracterizado no sólo por anormalidades motoras sino también por alteraciones en el humor, el afecto, el pensamiento y en las funciones cognitivas(6).

La catatonía ha sido comúnmente relacionada con la esquizofrenia, motivo por el cual su relación con otros trastornos ha sido menos estudiada, aún siendo evidente su asociación (4).

En el caso clínico presentado se observaron signos y síntomas típicos de catatonía que tuvieron como factor desencadenante los síntomas depresivos previos al ingreso de la paciente. La segunda afección subyacente a la catatonía es el ingreso de la paciente a la residencia geriátrica. Las personas catatónicas deprimidas dejan de comer y beber, adelgazan, dormitan, se deshidratan y se vuelven incontinentes (10, 11).

Es a raíz de las nuevas investigaciones acerca de los recursos terapéuticos actuales para la catatonía a partir de las cuales se puede afirmar que entre un 60 a un 80% de los pacientes con catatonía aguda responden terapéuticamente al lorazepam pero a medida que desaparecen los efectos terapéuticos del fármaco reaparecen los síntomas. Cuando el lorazepam no mejora la sintomatología ó se obtiene una mejoría fluctuante se pueden utilizar antagonistas del receptor NMDA, los cuales actuarían de manera gradual produciendo una mejoría en el término de 2 a 4 días. El Memantine es un antagonista no competitivo del receptor NMDA con afinidad moderada, que en dosis de 5-10mg/día es de utilidad como coadyuvante en pacientes con síntomas catatónicos, y a demostrado presentar potencial terapéutico en diversos trastornos del SNC, sin acompañarse de los efectos adversos asociados a los antagonistas NMDA de alta afinidad ( 8,13,14,15 ).

En pacientes refractarios al tratamiento farmacológico, se debe considerar, de no existir contraindicaciones, la terapia electroconvulsiva como opción terapéutica (12,16, 17).

En el caso clínico descripto, si bien se obtuvo buena respuesta con el lorazepam, ésta fue fluctuante, motivo por el cual se adicionó memantine.

La catatonía es una condición fácilmente reconocible, que puede afectar tanto a adultos y ancianos, como a niños y adolescentes, cuyo diagnóstico requiere la presencia de determinados signos cardinales (1,18,19).

En pacientes geriátricos, la catatonía es un cuadro de alto riesgo que puede presentarse como una entidad de probable aparición primaria, representando su diagnóstico y tratamiento una co-urgencia psiquiátrico-clínica. Debido a la detección precoz de los signos y a una instauración terapéutica temprana se logró una respuesta favorable al tratamiento instituido, mejorando tanto en su aspecto psiquiátrico como clínico.

Bibliografía

1. Fink M. Taylor M. A. Catatonia: Guía Clínica para el diagnóstico y el tratamiento. Barcelona. Edit. Masson. 2005. Capítulo 2: 21- 36.

2. Northoff G.: What catatonia can tell us about "top-down modulation": A neuropsychiatric hypothesis. Behavioral and Brain Sciences 2002; 25, 555-604.

3. Wilcox J. A., Gazarov A. Catatonia: From Psychopathology to Neurobiology. American Journal of Psychiatry. 162(10):1987-1988, October 2005.

4. Taylor M A, Fink M.: Catatonía en la clasificación psiquiátrica: un trastorno con identidad propia. American Journal of Psychiatry 2003; 160: 1233-1241.

5. Schatzberg A., Nemeroff Ch. B.: Tratado de Psicofarmacología. Barcelona. 2006. Edit Masson. Capitulo 62: 1194-1195,

6. Carroll BT, Anfinson TJ, Kennedy JC, Yendrek R, Boutros M and Bilon A.: Catatonic disorder due to general medical conditions. J. Neuropsychiatry Clin Neurosci 1994; 6:122-133.

7. Plana MT, Blanch J, Romero S, Serra M, Gasto C.Toxic catatonia secondary to azithromycin. Journal of Clinical Psychiatry 67: 492-493, No. 3, Mar 2006 – Spain

8. Takata, Tomoji; Takaoka, Ken; Fujigaki, Maiko. Catatonia in the elderly. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, Dec2005, Vol. 9 Issue 4, p230-237,

9. Swartz, Conrad, Galang, Redentor. Adverse Outcome with delay in identification of catatonia in elderly patients. American Journal of Geriatric Psychiatry. Vol 9 ( 1), Winter 2001, p 78-80.

10. Conrad Swartz Ph D, Redentor L, Galang M D.: Adverse Outcome Whith Delay in Identification of Catatonia in Elderly Patients. American Journal of Geriatric Psychiatry 2001; 9: 78-80.

11. Starkstein SE, Petracca G, Teson , et al: Catatonia in depression: prevalence, clinical correlates and validation scale. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60: 326 -332

12. Monchablon Espinoza A J.: Catatonías por neurolépticos, síndrome neuroléptico maligno. Editorial Ananké. Argentina, 1998.

13. Ungvari GS, Kau LS, Wai-Kwong T, Shing NF: The pharmacological treatment of catatonia: an overview. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2001; 251:31-34.

14. Christopher T, Carroll BT, Marley RT, Jayanti K, A. Memantine and Catatonic Schizophrenia. AM J Psychiatry 162: 626, March 2005

15. Carpenter SS, Hatched AD, Fuller MA. Catatonic schizophrenia and the use of memantine. Ann Pharnacither 2006 Feb; 40 (2 ): 344-6.

16. Fink M . ECT has much to offer our patients: it should not be ignored. World J of Biology Psychiatry. 2001 Jan;2 (1):1-8.

17. Greenberg, Robert M. M.D.; Kellner, Charles H. M.D. Electroconvulsive Therapy: A Selected Review.American Journal of Geriatric Psychiatry. 13(4):268-281, April 2005

18. Pommepus N, Samuel D: Catatonía: resurgence of a concept. A review of the internacional literature. Encephale 2002; 28: 481-92.

19.Skinner, Elaine F Catatonia Revisted : 142. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. 39 Suppl. 1:A103, December 2005.