ALCMEON Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica ISSN 0327-3954 / ISSN 1514-9862 (Internet) www.alcmeon.com.ar Volver a Inicio Responsables Índice por volúmenes Contacto

Alcmeon número 51

Año XV, vol. 13, Nº 3, noviembre de 2006

 

Breve consideración histórica sobre las nosografías psiquiátricas

María Norma Claudia Derito

Alcmeon, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, vol. 13, Nº 3, noviembre de 2006, págs. 67 a 108.

Resumen

En el presente trabajo e intentado, desde la historia de la psiquiatría, ordenar las distintas concepciones que se han tenido sobre la enfermedad mental. A partir de ideas disímiles, se fueron revelando distintas maneras de clasificarla. Algunas veces desde un punto de vista científico, racional y otras desde una visión mágica, inspirada por los contradictorios sentimientos que despierta la presencia de la enfermedad mental. Haremos un breve recorrido desde los primeros tiempos de la escritura hasta nuestros días. Conocer el desarrollo histórico de una especialidad, es la única forma de conocer la esencia de la materia que nos ocupa. Única manera de no caer en los errores del pasado y saber como utilizar los conocimientos que nos legaron para mejorar el futuro.

Palabras clave

Historia. Enfermedad mental. Nosografía.

Introducción

Hay conceptos de Lain Entralgo, que nos aclaran sobre el porque de la necesidad de conocer la historia de la medicina, y como conocerla tomando en cuenta ciertos principios. Nos dice que ella, "contribuye tanto a dar razón de lo que se sabe, como a conquistar algo que no se sabe". Las razones son:

a. "Incrementa el saber con algo que antes de existir nosotros se sabía, y había sido olvidado".

b. "Incitando a la investigación de hechos que antes habían sido investigados defectuosamente".

c. "Pone ante los ojos del investigador, las diferentes actitudes intelectuales que se tomaron sobre el tema que le interesa".

Historiografía médica es el relato organizado de lo que sabemos, acerca de la tentativa de médicos originales, para la resolución de problemas teóricos y técnicos que plantea la ayuda al enfermo(10).

Unidades históricas son grupos y escuelas de un mismo período temporal se parecen entre si. Se corresponden con el curso general de la historia.

Cada unidad histórica se ordena alrededor de un punto de vista central, que está relacionado con la peculiaridad histórica de ese momento.　

Cada unidad histórica se relaciona con la que la antecede, y con la que la continúa. No se rompe la continuidad histórica.

"La historia nos ayuda a dar razón de lo que actualmente sabemos. Esto no es necesario para la técnica, pero si para la teoría, le permite crear". En razón de ello "investigar un tema supone un conocimiento profundo de todo lo que hasta ese momento se sabe sobre ese tema y consideración profunda y metódica de la realidad a que se refiere" (10).

El proceso madurativo del hombre desde los albores de la humanidad, se ha llevado a cabo gracias al poder del que lo dotó la naturaleza de poseer raciocinio. El desarrollo de los lóbulos frontales determino la presencia de una habilidad que no tienen las otras especies animales, y que esencialmente le ha brindado al hombre la capacidad de ser objeto y sujeto de la vivencia. De observarse y reflexionar sobre si mismo.

El lenguaje le permitió poner su experiencia en palabras que le sirvieron para comunicarse, creando grupos de individuos con un objetivo común, sociedades que aumentaron la complejidad de las relaciones entre los miembros de la especie.

Se necesitaron normas de convivencia, para que los individuos pudieran funcionar en grupos, y los grupos también tuvieron la capacidad de observarse y reflexionar sobre sí mismos y sobre sus miembros.

Las normas o reglas que apuntaban a armonizar la convivencia, tenían el sentido de expresar lo que la mayoría consideraba que debía ser lo correcto, o como bien podríamos decir: "lo normal".

Es lógico pensar que todo suceso que se salga de la norma, ha dejado de ser considerado normal.

Ahora, como es que las culturas han logrado establecer su concepto de "lo normal". Hay dos formas de considerarlo. Una es emitir un juicio de valor, teniendo en cuenta que los valores están cargados de subjetividad y por lo tanto son poco confiables. La otra es establecer lo normal a través de un cálculo estadístico, si un suceso es aceptado como algo común y cotidiano por el 80% del grupo, significa que para ese grupo ese suceso es normal, teniendo en cuenta que solo lo es para ese grupo, en ese momento histórico y en ese lugar geográfico, lo que se llama relativismo cultural(21).

Si trasladamos este análisis a la medicina, podemos decir que "lo normal" es que ciertos parámetros que pueden ser medidos y reflejan el estado de nuestro cuerpo en un momento determinado, estén dentro de ciertos valores que consideramos normales, por ejemplo que la temperatura de nuestro cuerpo oscile entre los 36 y 37 Grados centígrados. Si la temperatura corporal está por encima o por debajo de esos valores, no es normal, por lo tanto es patológico y estamos ante una enfermedad.

Visto así parecería que determinar que es lo normal y que lo patológico es tarea sencilla, siempre y cuando el parámetro dentro del que se mueva lo normal, se pueda cuantificar y medir tan fácilmente. Este es el pensamiento que consagró en el siglo XIX, el método anátomo-clínico aceptado por la Escuela de París, una concepción altamente reduccionista, pero extraordinariamente eficaz en la práctica.

En el plano de las deliberaciones sobre el estudio de las enfermedades mentales y de las construcciones nosográficas psiquiátricas, el enfrentamiento entre el modelo científico – natural reduccionista que representa el modelo médico, y las concepciones psicologístas, ha girado sobre un eje epistémico constituido por numerosas cuestiones que van desde el concepto de enfermedad mental, pasando por entidad versus síndrome, hasta lo justificado o no de una clasificación(20).

Allí es dónde se plantea el problema, cuando lo que tenemos que evaluar como normal o patológico es la conducta humana, tropezamos con el problema más grave de la psiquiatría, la conducta humana es un suceso que no podemos cuantificar, por lo tanto solo le cabe el razonamiento que hicimos al principio, o emitimos un juicio de valor o utilizamos un método estadístico y decimos que lo normal es lo que hace y acepta la mayoría y lo patológico es lo que se evade de ese contexto.

La psiquiatría, como especialidad de la medicina se dedica a cuidar y tratar de curar a las personas cuya conducta no es normal, pero cuanta imprecisión nos plantea, que sutiles y grises se vuelven los límites entre lo normal y lo patológico, al punto que hasta se puede poner en discusión la validez de la psiquiatría misma como ciencia. Tanto, que hasta se puede discutir si enfermo mental, esta realmente enfermo o no, y si hay que tratarlo. No en vano, de las tantas escuelas que encaran su estudio desde distintos marcos de referencia, también ha surgido la antipsiquiatría. Aún en la actualidad continúa planteada la discusión de si el enfermo mental debe permanecer internado en una institución que se ocupe de su cuidado, o es preferible que sea incluido en la sociedad y esta lo proteja y acepte que el "loco" viva en su mundo con sus propias y particulares reglas.

Luego si en tanto aprieto nos pone el determinar si existe la enfermedad mental, cuanto más difícil se torna ponerle un nombre a cada una de sus formas de presentación, o sea, hacer un diagnóstico.

La medicina científico natural no nos pudo ofrecer todavía una solución a este problema, porque aún no ha podido establecer las causas de las enfermedades mentales que llamamos "endógenas", (esquizofrenia, psicosis maníaco depresiva, delirios, etcétera).

No conocemos la etiología, recurrimos a otros métodos basados en la observación, descripción y evolución de síntomas para identificarlas y ubicarlas en una clasificación.

El síntoma en psiquiatría no se puede cuantificar, no ofrece precisión. Por ejemplo un delirio es una idea falsa, e indica la presencia de psicosis, pero por ese síntoma nunca podríamos decir que porcentaje de psicosis padece un individuo. Por otra parte hay síntomas psiquiátricos que son signos cuantificables, por ejemplo la mioglobinuria en el caso de la catatonía, un signo que se puede medir, un hecho que biológico que relaciona la psiquiatría con las ciencias naturales. Quizá el problema más grave que ha tenido que enfrentar la psiquiatría en lo referente a la clínica, la nosología y la nosografía es que su estudio se ha separado en varios caminos que corren paralelos y no han podido articularse entre si. Ha quedado vedada hasta ahora la posibilidad de tomar el objeto de estudio que es la enfermedad mental en su integridad, quedando desmembrado en el fenómeno psicológico, el cultural, el social, el económico, el biológico y hasta el geográfico. La Salud Mental queda finalmente bajo el dominio de las ciencias naturales por un lado y por las de las ciencias del hombre por el otro. Una nosografía multiaxial como la que propone en la actualidad el DSM IV, desperdicia la posibilidad de estudiar profundamente en el lugar donde se articulan los diferentes niveles en los que se integra el objeto(20).

De esto se trata nuestra breve historia, de contar los ingentes esfuerzos de muchos médicos, que basándose en la observación trataron de describir síntomas, reunirlos, diagnosticar enfermedades, establecer síndromes, y crear un andamiaje para que ese diagnóstico tuviera lugar en una estructura ordenada que llamamos nosografia psiquiátrica.

Noso-: prefijo procedente del griego nosos que significa enfermedad.

Nosología: tiene como objeto describir, diferenciar y clasificar las enfermedades.

Nosografía: es una parte de la nosología que trata de la clasificación y descripción de las enfermedades, en nuestro caso de las enfermedades mentales en particular.

De lo que acabamos de exponer se desprende que lo que es considerado "locura" depende en gran medida de factores histórico - culturales.

H. Siegerist (1951-1961) había llegado a proponer una historia de la medicina ordenada socialmente, idea a la que se adscribieron no pocos historiadores de la medicina, pero también es cierto, y esto lo ha puesto de manifiesto G. Rosen (1968), que la dependencia cultural es especialmente importante en psiquiatría(25).

Tal como lo hace notar Foucault (1965), en las épocas en que la humanidad se tornó racional, la psiquiatría surgió como ciencia, tal fue el caso de la antigua Grecia o la Ilustración. No en vano la antipsiquiatría surge en el momento de mayor irracionalidad, en la mitad del siglo XX, momento en que nos planteamos la locura, no como una enfermedad si no como una forma de ser, u otra forma de racionalidad(8).

Desde un punto de vista antropológico, Canguilhem escribió una tesis para su doctorado en medicina a la que denominó "Lo normal y lo patológico", esta obra fue estudiada por varios autores, entre ello Guillaume Le Blanc quién afirma: "Arriba a sus conclusiones entre lo normal y lo patológico mediante el análisis de las relaciones entre la salud y la enfermedad. Sorprende cuando afirma que el concepto de la salud, antes que científico, es un concepto común, vulgar, y que su relación con la enfermedad dista de admitir una representación puramente médica. Sentirse enfermo es una circunstancia íntima y única, que sobreviene ante el acaecer de acontecimientos vitales experimentados por una persona. Así toda reflexión sobre la enfermedad debe partir de experiencias individuales, y no se origina como se pretende, en el concepto médico o biológico. Canguihlem remite la idea de enfermedad a la propia subjetividad de la persona afectada, para quién más allá de constituir un saber, es un sentimiento de ruptura de su salud".

Estas reflexiones apuntan a contradecir el dogma científico de que los fenómenos patológicos en los seres vivos no son más que variaciones cuantitativas de los fenómenos normales. Aceptar la existencia de cambios cualitativos, importa considerar en concepto de enfermedad como una experiencia personal del ser humano afectado por una dolencia.

Esta concepción es importante en psiquiatría, donde la enfermedad importa algunas veces cambios cuantitativos de la conducta, y otras veces cambios cualitativos de la misma(3).

La antigüedad

Mesopotamia y Egipto

La concepción mágico religiosa

Tres mil años antes de nuestra era, en las civilizaciones del antiguo Egipto y la Mesopotamia, ya existía una medicina de inspiración religiosa. En Babilonia, Idpa era el Dios de los enfermos mentales.

El papiro de Hebars es el primer texto médico encontrado escrito en jeroglíficos hieráticos. El código de Hammurabi, contenía escritos médicos y hasta un juramento similar al hipocrático. Si bien es cierto que como afirma Zilboorg, en su libro "The history of medical psychology", no había en esa época un límite claro que separase las enfermedades del cuerpo de las del espíritu. Por otro lado las enfermedades corporales eran atribuidas a causas no materiales. Era el imperio del pensamiento mágico. El lento recorrido hasta el pensamiento científico racional se manifiesta en forma incipiente en la civilización greco romana.

En Babilonia, el loco que por su conducta causaba peligros o molestias era expulsado de la comunidad. Eran condenados a muerte, o escapaban a los bosques dónde se embrutecían. De ahí el surgimiento de las historias de licantropía y boantropía(11).

La concepción monoteísta

La civilización hebrea se distinguió por el paso del politeísmo, con su culto a los dioses y sus creencias mágicas, al monoteísmo. Con él aparece el sentimiento de culpa que se acompaña de la idea del castigo por los pecados cometidos. Aparece la concepción de la enfermedad como castigo de las transgresiones concientes o cometidas por descuido. Según varios pasajes del antiguo testamento, es Dios el hacedor de la enfermedad y la salud.

Por ello tanto las enfermedades mentales como corporales eran tratadas por los sacerdotes (curanderos) o los profetas.

Si todo era determinado por la voluntad divina, es lógico que en aquella civilización no hubiera una clasificación de las enfermedades mentales, ni una investigación de su etiología.

Sin embargo en la Biblia hay descripciones de enfermedades mentales, que podrían asimilarse a síndromes psiquiátricos de nuestros días.

Describe la enfermedad de Saúl, individuo con una personalidad inestable desde su juventud, que sólo se calmaba cuando David tocaba su cítara. Se cuenta que Saúl padecía estados depresivos, que eran luego seguidos de episodios de desconfianza y furia. En uno de ello intenta matar a David, que debe escapar al reino del rey Akish, para salvar su vida. Saúl presentaba un sistema paranoide esquizo – afectivo con intervalos lúcidos(11).

La cultura hebrea hizo un importante aporte a la medicina legal. Abandonó la idea de que el delincuente o asesino debía ser ajusticiado o abandonado por la sociedad, y trató de buscar una explicación a la conducta de estos individuos.

En el período talmúdico y pos – talmúdico Rish Lackish (siglo III), dice: "el hombre no transgrede los mandamientos más que cuando se ha apoderado de él el espíritu de la locura", aseveraba "quienes cometen pecados y envidian sin motivo, son de hecho enfermos mentales y hay que tratar de comprender sus móviles" (11).

Maimónides en el siglo XII, definió así a la enfermedad mental: "no es loco sólo el que va completamente desnudo, rompe objetos y arroja piedras, sino también aquel que tiene el espíritu extraviado, cuyos pensamientos se enredan siempre acerca de un mismo tema, aún cuando hable y pregunte normalmente en los demás campos. Este es inepto y hay que ponerlo entre los locos".

De todas formas como no había psiquiatras, eran los jueces quienes decidían si una persona era enferma mental y cual era su destino (expulsión, encierro, muerte)(11).

　

La antigüedad Grecorromana

La escuela dogmática

Siglo V a.c., Hipócrates de Cos. Nace la escuela hipocrática y escriben el Corpus hippocraticum, es una colección de libros, compuesto por obras de diversos orígenes, unos de la escuela de cos, otros de la escuela de Cnido (Asia Menor) y otras posteriores. Estas escuelas, Sirene, Cos, Cnido surgieron en antiguos templos. El Corpus hippocraticum se compila en Alejandría. En él están descriptas la psicosis puerperal; las psicosis sintomáticas, por ejemplo las fiebres muy altas como la tisis y el paludismo, y al revés la propuesta terapéutica de la curación de enfermedades mentales por la producción de fiebres muy altas.

Su punto de vista plantea que la enfermedad es consecuencia del desequilibrio de los humores (sangre, flema, bilis amarilla, bilis negra) y de las cualidades que la acompañan (caliente, frío, seco, húmedo) esencialmente. Considera que en la enfermedad mental la parte del cuerpo afectada es el cerebro, pero no es el causante de la enfermedad, sino que pone de manifiesto los trastornos humorales, mediante su expresión psíquica(11).

La escuela metódica

Su primer inspirador fue Asclepiades de Prusa, natural de Bitinia, avecindado en Roma en el siglo I a.c. El cuerpo es un conjunto de poros, y de partículas constantemente en movimiento, y recorren conductos por los que pasa el pneuma o spíritus. El estado de salud o enfermedad depende del movimiento de estas partículas. Si había menos poros que partículas era un Status Strictus, si había más poros que partículas se trata de un Status Lacius. La salud estaría representada por un estado intermedio o Status Mixtus.

Adison de Laudicea, su alumno que funda con Asclepiades la escuela metódica contribuye a la psiquiatría, dice que hay dos tipos de fenómenos: visun (las alucinaciones) y phantasia (las ilusiones).

No se conoce directamente la obra de Asclepiades, pero sus opiniones se encuentran conservadas en Celio Aureliano, para la enfermedad llamada frenitis, propone una alteración mecánica del cerebro.

La escuela neumática

Propone que el pneuma o spíritus, es un producto refinado del aire exterior, circula por el cuerpo humano y le da salud cuando el estado de tensión es el adecuado.

El eclecticismo

Tiene varios representantes. El primero de ellos, Celso surge en el siglo I d.c., acepta las ideas de Hipócrates y también las de Asclepiades. Para él los padecimientos mentales, al igual que las enfermedades generales, se dividen en generales y locales; agudas y crónicas. La frenesis forma parte de las enfermedades agudas generales, la melancolía (que no se la llamaba con ese nombre) era una enfermedad crónica general; quedaban los delirios, unos con alucinaciones - que pueden ser tristes o alegres – los demás sin alucinaciones, pero clasificables en delirios generales y delirios parciales, entre los cuales hay que considerar la manía.

El segundo es Areteo de Capadocia (Siglo I d.c.), en su tratado Sobre las causas y signos de las enfermedades agudas y crónicas, en el capítulo dedicado a la Manía, distingue los trastornos maníacos de otros padecimientos con los que habitualmente se los confundía. Es también uno de los autores más antiguos que se acercó al conocimiento de la enfermedad maníaco-depresiva: "si después de un período de abatimiento, ocurre de vez en cuando que se produzca una mejoría, la alegría se apodera de la mayoría, pero los otros se convierten en maníacos".

El tercero y quizás el más reconocido es Galeno, nacido en Pérgamo en 130 d.c. fue médico de los gladiadores de Pérgamo. Tenía su teoría respecto a que los temperamentos se fundamentan en el predominio de los humores, el sanguíneo en la sangre, el flemático en la flema, el colérico en la bilis amarilla y el melancólico en la bilis negra. Consideraba que las enfermedades del alma, son en lo esencial, lesiones de la sensibilidad y de la inteligencia, o bien consecuencia de la lesión primitiva del cerebro o bien, por simpatía, consecuencia de la afección primitiva de otro órgano.

El cuarto y último de esta serie, con el que finaliza la etapa de la antigüedad greco-romana, es Alejandro de Tralles, en Bizancio en el Siglo VI de nuestra era. Contaba en esa época con la ya elaborada teoría de Galeno. Creía que la enfermedad mental era el resultado de la perturbación de los humores a nivel del cerebro. Es el primero en proponer la idea de las localizaciones cerebrales, al considerar a propósito de la parálisis, que la sensibilidad tiene su asiento en la parte anterior del cerebro.

Su clasificación nosográfica es en cierto sentido confusa, porque si la alteración de cada humor puede hacernos enfermar, la enfermedad puede provenir también de las mezclas humorales. En el libro I (de sus doce libros), trataba de las enfermedades de la cabeza y distinguía la frenitis, de la letargia, de la melancolía. Decía que cada una de ellas tiene una forma perfecta si se altera un solo humor, pero imperfecta si es causada por una mezcla de humores. Todas podían tener una forma intensa y una forma crónica. La más compleja era la melancolía "porque no es un solo humor el que engendra esta afección y porque pueden verse afectados varios órganos sufrientes".

La nosografía psiquiátrica en la antigüedad greco romana

Los médicos que sustentaron sus teorías en cuanto al origen de cada enfermedad, en el terreno de las enfermedades que afectaban el cuerpo y el espíritu parecieron haber tenido un acuerdo tácito, casi todos ellos mencionaban las dolencias que pasamos a describir. Las dos primeras eran agudas y generales, afectando al cuerpo y al espíritu (lo que probablemente hoy llamaríamos psicosis sintomáticas). Las otras dos eran específicas y crónicas; aunque esta concepción mostrara pequeñas variantes según el autor.

· La frenesis (o frenitis):

Es una enfermedad aguda que se presenta con delirio las más de las veces agitado, con fiebre intensa y continua, anomalías del pulso, a menudo breve y rápido, insomnio o sueño agitado con pesadillas, temblores, espasmos, sequedad de lengua, sudores corporales, dolores de cabeza y a menudo dolores de la región de los hipocondrios o del diafragma.

La continuidad del delirio distingue a esta enfermedad, de las otras formas similares, en las que el delirio calma al bajar la fiebre.

El nombre de la enfermedad proviene de la supuesta afectación del diafragma, al que se le daba gran importancia en la producción de enfermedades.

Alejandro de Trelles afirmaba que la causa de la frenitis estaba en el cerebro, y no en la inflamación del diafragma como opinaban otros autores.

Distinguía en la enfermedad un período previo, un período frenético y un período en el que el padecimiento se hacía crónico.

· La letargia:

Celio Aureliano consideraba a la letargia una enfermedad más grave que la frenitis. Según este autor consistía en un debilitamiento y la obnubilación de los sentidos, por el estado estuporoso, la fiebre aguda continua o remitente, el pulso espaciado y lento. En principio puede salir de este estado cuando se le hacen preguntas o se le solicite que efectúe alguna acción, aunque lo hará con lentitud y torpemente. Luego ingresa en un estado más profundo, en el que ya no responde a los llamados, no orina y no evacua. En estado más grave no se alimenta, los ojos están hundidos, la orina y la defecación son involuntarias. Se aprecia espasmo y convulsiones del cuerpo.

Algunos mejoran hasta la normalidad, otros mejoran pero quedan padeciendo alienación mental, otros liberados de la letargia, caen en frenitis simple y aún llegan a sanar.

Es por esto que Alejandro de Trelles afirmaba que la sede de las dos afecciones, estaba en el cerebro.

· La manía:

Esta constituida por la agitación y el delirio, por ello en lo comienzos, más que una enfermedad era considerada un síntoma que podía estar presente en otros padecimientos.

En tiempos de Asclepiades ya esta constituida como una entidad independiente, sin tener certeza en que momento se produjo tal separación. Para Celio Aureliano la enfermedad tenía su asiento en la cabeza. Era continua, aunque pudiera manifestar intervalos libres, la describe más finamente, diciendo que es una alienación crónica, sin fiebre, distinguiéndola de la frenesís. Si tiene fiebre, primero aparece la manía y después la fiebre. Es más frecuente en hombres jóvenes y de mediana edad. Cuando la enfermedad se manifiesta visiblemente, hay alienación del espíritu sin fiebre.

Areteo dice que hay miles de formas de la manía.

· La melancolía:

Todos coinciden en que esta compleja enfermedad tiene dos sentimientos que son propios, la tristeza y el miedo. También hay acuerdo que esta alterada la bilis negra. Es Celio Aureliano el que las conecta, al afirmar que el melancólico vomita bilis negra. Así queda definida "la melancolía es una enfermedad que afecta el pensamiento, con tristeza y aversión por las cosas más queridas, sin fiebre".

"quienes están afectados por una melancolía en verdad declarada están llenos de ansiedad y malestar, además de mostrar tristeza acompañada de mutismo y de odio a lo que los rodea. Luego unas veces el enfermo desea morir, otras vivir y sospecha que se traman en contra de él maquinaciones. Al mismo tiempo llora sin motivo, pronuncia palabras incomprensibles, carentes de sentido y luego vuelve a la hilaridad".

Para Areteo, los melancólicos se vuelven maníacos.

La edad media

Alta edad media

El cristianismo

La edad media se extendió por un período que abarcó un milenio, a pesar de su extensión en tiempo, escasa es la documentación con la que se cuenta sobre el destino del loco. En la alta Edad Media, la medicina solo contaba con escasas aportaciones de la ciencia árabe y judía y la repetición de la tradición greco romana.

Cae el imperio romano de occidente. Constantino lleva la capital del imperio a Bizancio. Por intermediación de su madre Elena (Santa Elena), se convierte al cristianismo y se reconocen a los cristianos los mismos derechos que a otras religiones.

La alta edad media es la más alejada de nosotros y la más cercana a la caída del imperio romano. Al ser invadida Italia por los bárbaros, la ciencia cae en forma vertical, se refugia en los conventos, sobre todo en los pertenecientes a los monjes Benedictinos que indirectamente ejercían la medicina.

El papa Bonifacio VIII (el loco 1235–1303), fortaleció el pontificado y prohibió ejercer la medicina a los monjes.

En la Edad Media se siguen conceptos errados en medicina y desde luego también en psiquiatría que se confunde con la demonología. El culpable de la Histeria es el diablo. El útero se desplaza por todo el organismo, y los vapores que desprende son los que producen daño.

Miguel Psellens escribe "La demonología" libro en el que proponía que había demonios con más o menos poder, para detectarlo un ayudante pinchaba con aguijones a la persona afectada, en los lugares en los que había anestesia (histeria), estaba endemoniado.

Johannes Nider, monje dominico alemán de comienzos del siglo XV, precursor de la demonología, escribe "El Fornicariun" atribuye la creencia en la posesión a "una disposición melancólica", en ese libro crea la existencia de dos personajes, uno es un teólogo y el que lo contradice llamado Piger, pasan revista a supersticiones y fenómenos raros: uno trata de atribuirlos a causas naturales y el otro ve en ello la obra del demonio.

El libro más importante fue: "El Martillo de las Brujas". La bula papal más influyente contra la brujería fue la Summis Desiderantes, promulgada por Inocencio VIII en 1484, que para ejecutarla nombró inquisidores regionales, y el Malleus maleficarum (el célebre Martillo de las brujas), fue escrito dos años después por los dominicos alemanes Heinrich Kraemer y Johann Sprenger. La persecución se dio en toda Europa.

El libro tuvo 19 ediciones latinas y en otros idiomas. En 1975 fue traducido al castellano. Da una metodología para desglosar los casos que son y no son demoníacos. Los primeros describen quienes son las brujas, los segundos serían los casos clínicos y la tercera parte es la legal, individualización y condenación de las brujas.

Evidentemente las brujas eran enfermas mentales, porque la histeria se la consideraba una enfermedad femenina. Sydenhan es el primero que dice que la pueden padecer los hombres y que puede imitar cualquier enfermedad.

En la Edad Media los enfermos mentales se empezaban a recluir en manicomios.

Unos sostienen que el origen de los manicomios está en Inglaterra, pero Vallejo Nágera dice que el primer manicomio fue el de Valencia, porque el de Inglaterra si bien es anterior, era una especie de zoológico.

En 1409 un fraile funda el primer hospital (manicomio) de Inocentes y Locos, (estos enfermos ya eran considerados inimputables).

En 1425 se funda otro en Zaragoza, fue visitado por Pinel y allí vio como se hacía laborterapia.

Baja edad media

El Destino de los Locos

De la oscuridad en que se sumió la locura en este período, se pueden rescatar las actitudes de la sociedad respecto de ella especialmente en la baja edad media.

Es en estos tiempos cuando empezó a surgir el Estado moderno, aún cuando éste en ocasiones no era más que un incipiente sentimiento nacional, y la lucha por la hegemonía entre la Iglesia y el Estado se convirtió en un rasgo permanente de la historia de Europa durante algunos siglos posteriores. Pueblos y ciudades continuaron creciendo en tamaño y prosperidad y comenzaron la lucha por la autonomía política. Este conflicto urbano se convirtió además en una lucha interna en la que los diversos grupos sociales quisieron imponer sus respectivos intereses.

Pareciera ser que los locos que contaban con parientes o vecinos que consentían en sostenerlos en su seno, corrían mejor suerte que los que carecían de ellos. Si bien no eran expulsados del grupo, también es cierto que ello no incluía cuidados o tratamiento. Si el enfermo era tranquilo, era relegado a un cuarto alejado de la vivienda principal, pero de todas formas era objeto de burlas, erigiéndose en el centro de bromas y diversión que muchas veces incluían tratos brutales.

Si el loco era violento, frenético y peligroso, la misma familia pedía su encierro, trámite que se decidía por la vía judicial con escasa o nula intervención de la medicina.

La internación como solución social:

La época clásica se caracteriza por la exclusión de todos aquellos que eran indeseables para la sociedad. Así las enfermedades venéreas eran producto del castigo por el pecado cometido, se encierra a quienes las padecen en hospitales junto con los locos, confundiendo así los orígenes de ambas. La edad media ha colocado a la locura en la jerarquía de los vicios.

Los enfermos que no tenían referentes que se hicieran cargo, o los que estaba de paso en el pueblo, eran inmediatamente deportados, llevados fuera de los muros de las ciudades y abandonados a su suerte. En ocasiones se les pagaba a los mercaderes para que los trasladaran en jaulas hacia otra ciudad. Embarcarlos para bogar por los ríos, también era una costumbre. Lo expresa el arte cuando "El Bosco" pinta "la nave de los locos", embarcación que transporta todos los seres indeseables, que marcha por el mar sin arribar a ningún puerto, seres que han perdido su destino.

Hacia el siglo XVII, el internamiento va ampliando cada vez más sus fronteras. Se encierra a los que profieren blasfemias, a los que atentan contra su vida tratando de cometer suicidio, hecho al que se considera un sacrilegio. Personas que practican la hechicería o la magia, la adivinación y también la alquimia. Todos caían en la región de la locura, para la cual dice Michel Foucault "respecto a la cual el clasicismo se había formado una sensibilidad lo bastante fina, para haber inventado un modo de reacción original: el internamiento". Todos aquellos signos que a partir de la psiquiatría del siglo XIX, habían de convertirse en los signos inequívocos de la enfermedad, durante dos siglos han permanecido repartidos "entre la impiedad y la extravagancia, a medio camino de lo profanador y de lo patológico: allí dónde la sinrazón encuentra sus dimensiones propias".

El objetivo del internamiento es reformar la moral del individuo. La locura ha tomado así una investidura social, la locura ha pasado a comprender otros vicios, el depravado, el disipador, el homosexual, el mago, el suicida, el libertino, la medida de la locura es el apartamiento de la norma social. Estas conductas se han deslizado de la esfera de lo cotidiano al campo de la locura y de allí a la pertenencia a la enfermedad, por ello comparten el encierro con los insensatos y locos(8).

La locura y la falla moral:

En la época clásica se va formando una experiencia moral de la locura, que según Foucault, sirve de base a nuestro conocimiento científico de la enfermedad mental.

Los hospitales que funcionaban para el encierro tenían el aspecto de cárceles. Su finalidad era corregir la conducta y hacer que los blasfemos se arrepintieran.

La décima parte de las detenciones que se efectuaban en París para el Hospital General es de "insensatos", hombres "dementes", gentes de "espíritu alienado", "personas que se han vuelto totalmente locas", "por la degeneración de sus costumbres", "hombre que ha maltratado a su mujer".

Como podemos ver se ha abandonado toda intención de clasificar ordenadamente en el marco de una estructura las enfermedades mentales, en ese magma difuso y de límites imprecisos en que se ha convertido el internamiento, solo se señala la causa sobresaliente de la conducta, como justificación del encierro. Lo que hay que tener en cuenta, es el motivo que importa al marco jurídico del hecho, que es el comportamiento furioso, el "furor", término que utilizan el derecho y la medicina designa precisamente como una de las formas de la locura.

En los registros de internamiento figuraban "diagnósticos" como: "iluminados", "visionarios", "visionarios que se imaginan tener apariciones celestiales", "iluminado con revelaciones", "imbéciles", "imbécil por horribles excesos de vino", "imbécil que habla siempre diciéndose emperador de los turcos y papa", "imbécil sin ninguna esperanza de recuperación", "particular perseguido por gentes que quieren matarlo", "hacedor de proyectos descabellados", "hombre continuamente electrizado y al que se transmiten ideas de otro", "especie de loco que quiere presentar sus memorias en el parlamento".

Los insensatos eran internados, y si bien por la forma en que eran nombrados tenemos una pista de cuales eran los síntomas que expresaban: alucinaciones, delirios de grandeza, delirios paranoicos, ausencia de inteligencia, nunca podremos a través de esta información realizar un estudio de la patología y mucho menos ordenarlos en una nosografía coherente.

Otros casos que figuraban en los registros de internamiento eran: "alegador empedernido", El hombre más pleitista", "hombre muy malvado y tramposo", "hombre que pasa noches y días aturdiendo a las otras personas con sus canciones y profiriendo las blasfemias más horribles", "calumniador", "gran mentiroso", "espíritu inquieto depresivo y turbio" es muy difícil reconocer en este conjuntos, quienes son realmente enfermos mentales y quienes son problemas morales. Se va acuñando así la idea que cobrará vigor en el siglo XIX de "locura moral" (8).

El loco y la justicia:

Los que ordenaban las internaciones eran los jueces, en muy rara ocasión era acompañado de un certificado médico, la determinación de que era lo normal y que lo patológico corría por cuenta de los magistrados. Es de ellos de los que se ve surgir algunas estructuras de la psicopatología. Zachias en la antigua categoría de la imbecilidad (retraso mental en nuestros días), distingue niveles que parecen presagiar la clasificación de Esquirol y la psicología de las debilidades mentales. En primer lugar coloca a los "tontos", que pueden testimoniar, testar, casarse, pero no ingresar en las órdenes sagradas ni administrar un cargo "pues son como niños que no han llegado a la pubertad". Después vienen los "imbéciles" propiamente dichos (fatui), a los que no se les puede confiar ninguna responsabilidad, su espíritu está por debajo de la edad de la razón, como el de los niños menores de siete años. En cuanto a los stolidi o "estúpidos", no son más ni menos que guijarros, no se les puede autorizar ningún acto jurídico, salvo quizás el testamento, si tienen discernimiento para reconocer a sus parientes.

Luego del sujeto jurídico reconocido como alienado, del que el derecho se encarga de marcar los límites con lo normal, para así decidir cuales capacidades puede ejercer libremente y cuales no, surge el sujeto social al que la sociedad margina y rechaza por no cumplir con las pautas de la mayoría, imposibilitando la convivencia, de ellos lentamente se irá desprendiendo el enfermo mental objeto del estudio de la psiquiatría. Surgirá la ciencia positiva de las enfermedades mentales, y con ella Pinel será el primero (fines del siglo XVIII), que elevará a los enfermos mentales a la categoría de seres humanos merecedores de atención(9).

La cultura árabe:

Los árabes fueron los transmisores de la cultura antigua y también grandes sistematizadotes de los conocimientos médicos, que dieron pié a la medicina científica.

De las obras árabes traducidas al latín solo dos se ocupan de los trastornos mentales: el Tratado de la Melancolía de Ishaq ibn Miran, y el que trata sobre la enfermedad del olvido, de Ibn al-Jazzar, cuya traducción el latín la hizo Constantino el africano.

En cuanto a las enfermedades mentales diagnosticadas, la lista era similar a la que se utilizaba en la antigüedad.

Describían un cuadro clínico y se contentaban con hacer una enumeración de las enfermedades, pero no obedecían a ningún orden preestablecido.

Para Avicena las enfermedades de la cabeza se clasifican en tres grupos:

· Las apostemas o inflamaciones de una parte del cerebro (membranas, sustancia, etcétera), como la frenesís y la letargia.

· Las enfermedades que traen perturbaciones de las facultades mentales, como las que provocan: alienación del espíritu; confusión de la razón; la estupidez o reducción de la razón; la corrupción de la memoria; la corrupción de la imaginación; la manía; la melancolía, la licantropía y el amor.

· Las enfermedades que traen una perturbación del movimiento: el vértigo, la epilepsia, la apoplejía.

Explicación de los procesos mentales:

En la edad media la fisiología y la filosofía habían tenido un entendimiento, y trataban de explicar los procesos mentales utilizando la teoría de los humores. Los sentidos internos eran fuerzas o virtudes (sentido común, imaginación, conocimiento, memoria) que residían en los tres ventrículos cerebrales. Es el primer antecedente de la teoría localizacionista del cerebro(11).

Renacimiento

El tiempo de la reflexión

El renacimiento abarca un período de la historia europea, caracterizado por un renovado interés por el pasado grecorromano clásico y especialmente por su arte. El renacimiento comenzó en Italia en el siglo XIV y se difundió por el resto de Europa durante los siglos XV y XVI. En este tiempo, la fragmentaria sociedad feudal de la edad media, caracterizada por una economía básicamente agrícola y una vida cultural e intelectual dominada por la Iglesia, se transformó en una sociedad dominada progresivamente por instituciones políticas centralizadas, con una economía urbana y mercantil, en la que se desarrolló el mecenazgo de la educación, de las artes y de la música.

Primera revolución psiquiátrica

Se produjo en el renacimiento (1453–1600). Comienza con la toma de Constantinopla que marca el fin del imperio romano y termina en el 1600 con la iniciación del Barroco.

Este período marca el renacimiento de la medicina y tiene algunas particularidades. Constituyó una renovación. Los médicos renacentistas, fueron mejores que los médicos antiguos, el más importante fue Vesalio, y en el área de las enfermedades mentales se destacaron Juan Luís Vives, Paracelso, Cornelio Agripa y Johan Weyer.

Juan Luis Vives era un sacerdote filósofo y humanista nacido en Valencia en 1492 y muerto en 1540. Fue discípulo de Erasmo de Rótterdam y preceptor de Catalina de Aragón, aportó mucho a la educación y abogó por la educación de las mujeres, lo echaron de España y huyó a Bélgica. Escribió su "Tratado del Alma", se lo considera el precursor del inconsciente. Hablaba de asociaciones psicológicas por semejanza, oposición, etc. también hablaba de ambivalencias, sentimientos contrapuestos y mezclados. Dignificaba a la mujer desde el punto de vista social y decía que había mujeres preparadas para la enseñanza.

Paracelso (1493–1541), nacido en una aldea Suiza, estudia medicina en Ferrara y se convierte en médico errabundo. Trata de instalarse en Basilea dónde es profesor, pensaba que la medicina debía estar al alcance de todos en idioma vernáculo y no en latín. El mismo realizó sus escritos en alemán. En la noche de San Juan quemó todos los libros y tuvo que huir de Salzburgo. Decía que la medicina se basaba en cuatro pilares que eran: la filosofía, la astronomía, la alquimia, la virtud. La filosofía era toda la sabiduría. La astronomía eran los conocimientos de astrología, conocimientos mágicos y supersticiones. La alquimia era la verdadera investigación fisiopatológica de lo que se experimenta y se hace por propia cuenta. La virtud era fundamental. En cuanto a la etiología de las enfermedades reconocía cinco grandes causas o entes:

1- Entes Astrales: sería algo así como la meteoropatología.

2- Entes Veneno: enfermedades que se adquirían por la ingestión de comidas que vienen de afuera y hacen daño.

3- Entes Espirituales: son las maldiciones de los otros, serían las neurosis.

4- Entes Naturales: serían las disposiciones preter-naturales del organismo a padecer ciertas enfermedades, serían las diátesis.

5- Entes Dei o causas producidas por Dios o castigo divino (Ejemplo: la sífilis)

Cornelio Agripa fue un médico y jurista, que también se ocupa de reivindicar el rol de la mujer en la sociedad. Escribió el "Libro Prohibido". Es el primero que se da cuenta que dentro de la demonología había errores, tiene un punto de vista más médico. Si bien el cree en las brujas, no cree que tengan tanta importancia. Era un individuo extravagante, llegó a ejercer la mendicidad y se casó tres veces.

Johan Weyer, de profesión médico, se discute su origen, para algunos era alemán y para otros era holandés. Es el primero que escribe sobre las enfermedades mentales y es más objetivo y claro que Cornelio Agripa. Fue médico del Duque de Cleves, y se dio cuenta que este sufría períodos de locura que eran seguidos por períodos de lucidez, primer acercamiento a la evolución de la psicosis maníaco depresiva. Desconfiaba de los pretendidos milagros, como el caso de la niña de Unna, que curaba a las personas y decía mantenerse en completo ayuno, Weyer descubrió que se trataba de una superchería porque su familia le traía comida durante la noche. Escribió un libro que se llama "De prestigis Demoniun", en el que a pesar de todo, admite que existen las brujas (clases).

El fracaso del Hospital General

Como vimos los siglos XVI, XVII y parte del XVIII se caracterizaron por el confinamiento de todos los individuos que por cuestiones morales, de intolerancia, educación, indigencia y enfermedad (a veces por enfermedad mental), se volvían molestos para la convivencia en sociedad.

A mediados del siglo XVIII, el confinamiento de todos los seres indeseables había resultado un éxito. Pero en pleno siglo XVIII, ocurre el nacimiento de nuevas ideas que modifican la forma de comprender las necesidades de los semejantes.

Uno de los más conspicuos representantes de esta forma de pensamiento fue Jean Jackes Rousseau, nacido el 18 de junio de 1712 en Ginebra (Suiza), fue educado por unos tíos, tras fallecer su madre pocos días después de su nacimiento. Fue empleado como aprendiz de grabador a los 13 años de edad, pero, después de tres años, abandonó este oficio para convertirse en secretario y acompañante asiduo de madame Louise de Warens, una mujer rica y generosa que ejercería una profunda influencia en su vida y obra. En 1742 se trasladó a París, donde trabajó como profesor y copista de música, además de ejercer como secretario político. Llegó a ser íntimo amigo del filósofo francés Denis Diderot, quien le encargó escribir determinados artículos sobre música para la Enciclopedia (encarta).

El movimiento filantrópico, apoyado en el pensamiento de Rousseau se caracteriza por "una repugnancia innata a ver sufrir a un semejante" (quetel pag 109). Así es como en los últimos decenios del Antiguo Régimen, se piensa que el estado debe ser el proveedor de bienestar, por lo tanto es responsable de la miseria que aqueja a gran parte del pueblo. Nace la idea del estado que debe hacerse cargo de la Asistencia Pública. De esta idea se apoderará la revolución francesa.

Los representantes de la Ilustración, acusan a los hospitales generales de ser "mataderos", lugares en los que se apiñaban las personas sin distinción de sus necesidades individuales, lugares de restricción de la libertad. Se acusaba al Hospital General de París, de poner a los insanos, al lado de personas que habían sufrido operaciones crueles, que no podían descansar acosados por los gritos y movimientos de los locos. En Italia ya estaba la idea de separar a los locos, de las mujeres enfermas y de los niños, es decir comenzar a separar las salas por especialidad.

Después del incendio del Hospital General de París en 1772, se hacen proyectos de reconstrucción en los que se reconoce que la segregación de los enfermos es una necesidad.

La organización de la Asistencia Pública en Francia, contó con el controlador general Turgot desde 1774 a 1776, por primera vez se ve surgir a la categoría de los insanos como una enfermedad médica, que debía ser atendida en forma distinta y apartada de las otras disciplinas. Su sucesor Necker en 1776 nombró una comisión de inspección conformada por tres miembros, uno de ellos Colombier, se ocupó de denunciar el triste estado en que se encontraban las personas confinadas, especialmente los insanos, y elabora una circular en 1785 redactada por Colombier y Doublet: "Instruction sur la manière de gouverner les insensés et de travailler à leer guérison dans les asyles qui leer sont destinés". La circular daba instrucciones para dar tratamiento a los insanos en establecimientos especiales subdivididos por salas de clasificación.

Se considera a este el texto fundamental que puso los cimientos de la psiquiatría en Francia, y que Pinel y Esquirol se ocuparon de ocultar cuidadosamente.

Fue también en 1785, cuando el Rey dio la orden de remodelar los hospitales, habiéndose trazado el llamado "cuadro de la locura en París", hasta ese momento los locos furiosos eran recibidos en el Hospital General, si no tenían cura eran enviados para su reclusión a Bicètre o La Salpêtrière, las casas de orates. Ya Tenon decía que la reclusión de lo insanos debía cumplir con una función de tratamiento, no debía contrariarse a los maníacos, cuando estaban calmados se los debía sacar de sus celdas para que pasearan por el jardín; que debía ser tomado en serio el arte de curar a los maníacos.

Debido al quiebre económico del Antiguo Régimen, estos proyectos no podrán concretarse. Esquirol toma estas palabras y las hace suyas(11).

Edad Contemporánea

El triunfo de la razón

Tradicionalmente, la historiografía europea occidental, y en concreto la francesa, ha emplazado los orígenes de la contemporaneidad en el ciclo revolucionario iniciado en 1789 (Revolución Francesa), enmarcándola más adelante en los cambios estructurales asociados a la disolución del Antiguo Régimen. La asunción de estos criterios, de cualquier modo, son vinculados por las diferentes historiografías nacionales a su propia singularidad histórica: 1808, en el caso español a partir de la guerra de la Independencia; 1848, en los países de Europa central a raíz de la oleada revolucionaria que tuvo lugar en aquella coyuntura (revoluciones de 1848); o el agitado periodo revolucionario entre 1905 y 1917 en la Rusia imperial que desembocó en la Revolución Rusa. La transición de una era a otra se asocia a dos procesos fundamentales: la aparición de la sociedad capitalista, cuyos síntomas iniciales y primer modelo se forjaron en Gran Bretaña con la primera Revolución Industrial; y las revoluciones burguesas, que irán jalonando la transición hacia un modelo social y hacia fórmulas de organización del poder diferentes de las del Antiguo Régimen. En la historiografía anglosajona, los inicios de la contemporaneidad se sitúan en el siglo XX, no sin disparidad de criterios a tenor de cómo se interprete el término. El historiador inglés Geoffrey Barraclough escribía en 1964 que la historia contemporánea "empieza cuando los problemas reales del mundo de hoy se plantean por primera vez de una manera clara", y que "hasta 1945 el aspecto más destacado de la historia reciente era el fin del antiguo mundo.

2° Revolución Psiquiátrica (siglos XIX y XX)

Período que comienza con figuras representativas que producen grandes innovaciones en distintos campos de la medicina.

Samuel Hahnemann (1755–1843), nacido en Sajonia, hijo de un pintor de porcelanas estudia en Leipzig. Inventa un método que descubre la falsificación de los vinos. Se convierte en un médico errabundo, regresa a Leipzig y traduce al alemán obras de Cullen. En 1810 publica "El Organón". Luego va a París y comienza a difundir la homeopatía.

William Cullen (1712–1790), médico escocés crea un sistema al que llama Neuropatología. Acuña la palabra "neurosis" cuyo concepto es etimológico (destrucción del sistema nervioso) y las divide en:

· Comas.

· Adinamias.

· Espasmos.

· Vesanias.

El pronóstico era malísimo, eran enfermedades que cursaban sin fiebre. En la primera escuela médica del Río de la Plata (Protomedicato), se utilizaba el libro de Cullen. Fue el primero que tradujo los libros médicos al inglés (como Paracelso en su momento al alemán).

Mesmer (1734–1815) era médico y abogado, nacido en Austria, estudia en Viena, allí un sacerdote jesuita le informa que al acercar imanes al cuerpo, la enfermedad pasa al imán. Mesmer toma esta idea y la populariza poniéndole como nombre a su método: "Magnetismo Animal" (Mesmerismo). Llegó a usar grandes imanes, tratando varios enfermos a la vez, los enfermos entraban en trance, probablemente hipnótico. La reina María Teresa de Austria lo llama para que trate a una sobrina ciega, pero no tiene éxito y cae en desgracia en Viena. Por esta circunstancia se traslada a París con gran éxito. También allí fracasa con algunos casos, y la Academia de Medicina de París nombra una comisión formada por los médicos Francklin, Guillotein, Bailly y otros, para que investiguen la validez del método, estos no lo consideran válido. Mesmer se retira a un balneario. Consigue volver a París, pero la revolución francesa lo hace huir y se dedica a médico rural. En verdad se puede considerar a Mesmer como el iniciador de la psicoterapia moderna por el trance que lograba inducir en los pacientes, para otros utilizaba el hipnotismo colectivo.

Jhon Brawnn se había inspirado en Cullen. Decía que lo fundamental en la realidad biológica es el principio estímulo – excitación, hasta que se agota, cuando esto sucede produce astenia. Otras enfermedades son la consecuencia de poco estímulo, por ejemplo la estenia. Las enfermedades por estenia serían el aumento de presión arterial, los cálculos, etcétera. Brawnn se hizo morfinómano y terminó en la cárcel, pero su libro fue muy valorado.

Gall y Spurzhein fueron los creadores de la frenología, un sistema particular propuesto hacia finales del siglo XVIII y principios del siglo XIX, teoría formulada por el médico alemán Franz Joseph Gall, quien creía que del examen del cráneo podía extraerse información sobre las funciones mentales.

Gall siendo estudiante observa que algunos de sus compañeros tenían nariz y orejas muy grandes. Relacionando esto con el desarrollo del cerebro, pensó que las partes más prominentes eran las de mayor funcionamiento, por ejemplo el que tenía temporales prominentes, tendría oído fino. Esto por supuesto no era verdad, pero fue el primero que trató de localizar determinadas funciones en áreas del cerebro, fue el primer localizacionista.

Siglo XIX:

Escuela Francesa

La Revolución Francesa

Con el advenimiento de la revolución, el proyecto de construcción de dos hospitales, destinados a los enfermos mentales quedó en suspenso. En tanto en el marco de los acontecimientos sociales acaecidos durante ese período, los locos en las provincias quedaron asignados a los asilos y en París se mantuvo el funcionamiento de Bicètre y La Salpêtrière. Los que se encontraban en conventos, a cargo económico de sus familiares, pasaron a habitar en pensiones. Luego el loco destinado a ser tratado y curado queda bajo la responsabilidad de las familias y de las comunidades. Esta situación no encuentra solución institucional hasta 1830. En este marco contradictorio nace la psiquiatría como especialidad.

La filosofía positivista

El Sensualismo: habían llegado a Francia las ideas filosóficas de Locke, el empirismo tuvo en ese país insignes representantes, ideólogos de la revolución francesa. Etienne Bonnot, abate de Condillac fue uno de ellos. Nacido en una familia antigua, comenzó estudiando teología para luego abandonar y dedicarse a la filosofía influido por las doctrinas de Locke y de Newton. En 1758 se vio obligado a abandonar París por acusaciones de herejía y ateísmo. Residió diez años en Parma, volvió a París y se dedicó a los estudios de lógica, pedagogía y economía agraria. El problema que se planteaba era dónde y como nace el conocimiento. La tesis afirma que el conocimiento deriva de la experiencia. Todas las facultades humanas, incluidas las denominadas superiores, como la memoria y la inteligencia, nacen y se desarrollan exclusivamente a partir de las sensaciones. Condillac formula una teoría totalmente materialista y sensualista: en la mente humana no hay otra cosa que las percepciones que recibe del exterior en todo momento. La doctrina sensualista considera que cualquier contenido de la mente es un producto más o menos refinado de las sensaciones, o sea el conocimiento se reduce al sentir y a las operaciones de transformación que la mente realiza sobre los contenidos de la percepción. Este principio fue la razón misma de la filosofía de Condillac.

Pinel, a su llegada a París concurre a los salones dónde el sensualismo era la moda y contaba con el apoyo de la intelectualidad de la época. Admirador de Condillac, aplicará su doctrina al estudio de la enfermedad mental. Sus alumnos también continuaran en esta línea de pensamiento.

Philippe Pinel (1745-1826)

Philippe Pinel nació el 30 de abril de 1745 en Rascas, al sur de Francia, siendo el mayor de siete hermanos, su padre era el médico del lugar. Estudió en el colegio de l’Esquile en Toulouse, dónde adquirió una educación basada en la literatura, latín y griego; recibió las influencias filosóficas de la época, Newton y los primeros enciclopedistas, obteniendo el grado de "Maître des arts". Pasó luego a la facultad de teología, pero en 1770 abandona el estado religioso y decide estudiar medicina en la misma ciudad. Tenía una precaria situación económica por lo que se dedicó a actividades por dinero (dar clases de anatomía, preparar niños, hacer tesis para otros). Influido por la obra de Newton aplica el pensamiento racionalista a todos sus estudios, desde la biología hasta el derecho. Sobre esta base se asienta en la filosofía de Condillac.

En 1778 marcha a París, en malas condiciones económicas no puede ejercer la medicina porque tiene que revalidar su título en la Facultad de Medicina de París. En esa época la ciudad atravesaba por una crítica situación socioeconómica. No es de extrañar que Pinel se sintiera identificado con los necesitados y desvalidos sin oportunidades. Utiliza esos años para profundizar sus estudios, hace amigos dentro del pensamiento sensualista y critica el mal funcionamiento de la medicina en París.

De 1784 a 1786 intenta llegar a Doctor – Regente de la facultad, pero fracasa en sus presentaciones porque los médicos de la Academia conocían sus simpatías políticas.

En 1783, un amigo abogado de 24 años enloquece y se suicida, este hecho despierta el interés de Pinel por las enfermedades mentales. Comienza en 1784 a trabajar en una clínica privada para locos hasta 1789, publica varios artículos dedicados a la psiquiatría.

En 1789 participa activamente en los eventos de la revolución francesa, luego toma distancia para dedicarse a la actividad científica. Escribe varios artículos de carácter social y político. Afirma el carácter esencialmente social del hombre, pero también reconoce que la revolución al excitar las pasiones produce enfermedades, se reciben mas pacientes en la Salpêtrière y en Bicêtre. Si bien sostiene los ideales de la revolución, como girondino no esta en todo de acuerdo con la violencia surgida durante el terror. Se dice que el 11 de septiembre de 1793 obtiene el permiso de la Asamblea para quitar las cadenas a los locos. Nombrado director en Bicêtre, es allí en dónde con la observación directa y continua de los enfermos mentales comienza a gestar el Tratado sobre la Manía.

Desde su lugar dará empuje a la medicina científica, que en el área de la psiquiatría significará su nacimiento como especialidad de la medicina. En 1798 publica por primera vez la Nosographie Philosophique de la que se realizaran seis ediciones hasta el final de su vida. En esa obra acepta la clasificación de las enfermedades mentales y concibe las causas de la enfermedad como alteraciones de la estructura y la función del cerebro, pero considera al síntoma como signo de lesión, manteniéndolo como clave para clasificar las enfermedades.

Pinel interesado en los temas psiquiátricos lleva a cabo grandes cambios en la Salpêtrière y en Bicêtre, en 1801 publica su Tratado Médico Filosófico sobre la manía, su obra cumbre y que marca el comienzo científico de la psiquiatría. También plasma en el libro un análisis histórico de la evolución de los conocimientos médicos en psiquiatría, dando lugar al primer intento científico de hacer una historia de la psiquiatría. Aplica la estadística a la medicina basada en la observación sobre el cálculo de probabilidades de curación de la enfermedad mental. (Pinel tratado)

Como para Cabanis, para Pinel la mente es una manifestación del funcionamiento del cerebro y "las relaciones de lo físico y lo moral del hombre" (Cabanis memorias publicadas en volumen en 1802). Concibe la locura como consecuencia del desarreglo de las facultades cerebrales En su clasificación, las neurosis comprendían todas las enfermedades mentales. Su ordenamiento de las mismas figura en sus dos libros: Nosografía filosófica y el Tratado. Las clasifica en:

1. Manía periódica o intermitente en la que el delirio es general. Distingue una subvariedad a la que llama "Manía sin delirio" o "Manía razonante", en la cual las funciones del intelecto están intactas, pero está alterada la efectividad y hay excitación.

2. Melancolía o delirio exclusivo sobre un objeto, en la que las facultades mentales están conservadas, salvo por un núcleo delirante único y el estado afectivo que lo acompaña.

3. Demencia o abolición del pensamiento, estado en el que las facultades mentales se han tornado incoherentes.

4. Idiotismo u obliteración de las facultades intelectuales y afectivas. (Bercherie y Pinel tratado)

　

Jean Étienne Dominique Esquirol (1772-1840)

Esquirol nació el 3 de febrero de 1772 en Tolosa, siendo el noveno de una familia de diez hijos. Su padre era negociante en la bolsa de comercio. Su primera inclinación fue hacia la carrera eclesiástica que siguió en Issy, al estallar la revolución francesa volvió a Tolosa y decidió seguir la carrera de medicina en la universidad de Grave que era administrada por su padre, allí había internados una cantidad de enfermos mentales.

En 1799, después de que la familia sufriera la pérdida de un hermano que fue ejecutado, y reveses de fortuna, llega a París frecuentando el servicio de Pinel en La Salpêtrière.

Esquirol se convirtió en "el alumno más fiel y ortodoxo de Pinel" (14).

En cuanto a la teoría referente al origen de las enfermedades mentales, sostiene la ideología de su maestro que la locura era la consecuencia alteraciones del funcionamiento del cerebro. Define la locura como "una afección cerebral ordinariamente crónica, sin fiebre, caracterizada por desordenes de la sensibilidad, de la inteligencia y de la voluntad".

Profundiza el estudio de la clínica y consigue una mayor distinción entre los síndromes psicopatológicos, atribuyendo importancia a la atención voluntaria que consigue el dominio del yo sobre los automatismos psicológicos. Esta concepción más bien "monárquica constitucional" del funcionamiento psíquico, es simpática a Napoleón Bonaparte que había arribado al poder en Francia.

Uno de los problemas que preocupó a Esquirol fue el de la evolución y el pronóstico de la locura. Veremos que en su nosografía contempla la terminación de la idiotez, la naturaleza terminal de la demencia crónica, la incurabilidad de las demencias seniles y por otra parte tiene en cuenta las locuras curables, criticando los tratamientos morales de estas enfermedades de las pasiones, da a conocer su preferencia por los tratamientos somáticos.

En cuanto a la causa de la locura, sostiene la tesis de su maestro con algún agregado personal. Pone el acento en las causas físicas y morales, y en cuanto a las causas físicas destaca el papel de la herencia separándola en causas predisponentes y causas precipitantes. Como Pinel considera la sede de la locura, especialmente la de causas morales en el sistema visceral: el sistema nervioso y el aparato digestivo, el hígado y sus dependencias.

Sigue con la obra de su maestro en cuanto a la aplicación de normas morales y legales de protección de los enfermos mentales, que deben ser considerados hombres, a pesar de su enfermedad.

La nosología de Esquirol marca un neto progreso sobre la de Pinel:

1-Idiotismo congénito o adquirido, es definitivamente separado de otro tipo de idiotez adquirida en la juventud, por personas antes sanas a la que llamará "demencia aguda", en verdad ni Pinel ni Esquirol pudieron individualizar la esquizofrenia. Describe los diversos grados de esa enfermedad en: Imbecilidad, Idiotez propiamente dicha y Cretinismo. Dice del Idiotismo: "no es una enfermedad, es un estado en el cual las facultades intelectuales no se manifestaron nunca o no se pudieron desarrollar suficientemente".

2-Demencia: las divide en dos grupos. Una forma aguda curable y dos formas crónicas e incurables. La demencia senil que evoluciona hacia la muerte y la demencia crónica muy raramente curable. La demencia le parece un debilitamiento general de las facultades mentales, en especial de la atención voluntaria.

3- Manía: la describe pero excluye de ella la forma "sin delirio" a la que considerará una monomanía. Define la manía como una exaltación de todas las facultades mentales y un delirio total que obstaculiza la atención voluntaria. Ve como primaria a la alteración intelectual.

4- Monomanías: quedan comprendidas en las monomanías todas las enfermedades mentales que afectan la mente solo en forma parcial, conservándose todas las otras facultades mentales. Parecen asimilarse a las originadas en una pasión patológica que actúa sobre la inteligencia fijando su atención. Las divide en:

a- Lipemanías: o melancolía basada en una pasión triste o depresiva.

b- Monomanías propiamente dichas, basadas en una pasión alegre y expansiva.

c- Manía razonante: individuos con alteraciones del carácter y de la conducta que justifican sus acciones con explicaciones en apariencias razonables, pero no por ello menos delirantes. En principio piensa que el enfermo pasa por momentos en los que esta delirante, mientras que en otros está lúcido y puede criticar sus actos. Luego cambia de opinión y reconoce que el yo puede obedecer a impulsos contra los que no puede luchar. Finalmente divide las monomanías según la facultad mental alterada y distingue:

a- Monomanías intelectuales: en las que el delirio, las ilusiones y alucinaciones están en primer plano.

b- Monomanía afectiva o razonante: son las que sufren alteraciones del carácter, la afectividad y la conducta, conservando intacta la capacidad de razonar. (Muchos de estos casos corresponden a la manía sin delirio de Pinel, o bien a la locura moral de Pritchard).

c- Monomanía instintivas o sin delirio: el paciente tiene conductas que son reprobadas por la conciencia, pero que el enfermo no puede reprimir. El raciocinio y los sentimientos no determinan estos actos.

Esta última entidad que describe en muchos casos a perversos, o a criminales homicidas, dará lugar a una gran controversia en el campo de la medicina legal, puesto que con ella quedaban catalogados como enfermos muchos asesinos y violadores. A partir de ello quedará por costumbre designar como monomanías, conductas delictivas como asesinato, robo, suicidio, piromanía, etilismo. Esto provoca cierto rechazo por evidenciarse fallas conceptuales, implican la necesidad de una revisión (hay autores como Griesinger o Falret que expresan sus reservas ante esta nosografía).

Acepta también la existencia de casos que presentan alucinaciones y delirios como epifenómenos de enfermedades generales como epilepsia, locura puerperal, a las que considera Psicosis sintomáticas(14).

Es de destacar que observando las dos nosografias salta a la vista que ni Pinel, ni Esquirol pudieron describir la Demencia Precoz, fueron los psiquiatras del centro europeo los que tuvieron esa visión. Aún así Esquirol observó y describió casos de jóvenes que llevaban una vida normal y que de pronto se transformaban en cuadros de obtusión y torpeza. Esquirol describe algunos casos en los que resalta síntomas como negativismo, estupor, apatía, estereotipias, verbigeración y actitudes especiales. En algunos casos los nombra dentro de la demencia crónica y en otros en el idiotismo accidental o adquirido.

El filósofo Auguste Comte afirma "No tuvo tiempo el gran Esquirol de afinar una nosografía que pretendía ser simple y moderna, superadora del conocimiento teológico y metafísico".

Tanto Pinel, como Esquirol y sus discípulos se movieron en el plano de la fenomenología descriptivo, siguiendo el pensamiento de Condillac de "no dejarse llevar por ninguna idea general".

Nosología clásica

Los alumnos de Esquirol no pudieron superan el edificio nosográfico creado por su maestro. Pasaron varios años en los que la contribución hecha por este autor se mantuvo vigente. Años después surgieron nuevos autores, y un descubrimiento en particular puso en marcha la corrosión desde sus cimientos de la ideología de Pinel y Esquirol. Bayle hace su tesis en 1822 y la publica en 1826 en la primer parte de su "Tratado de las enfermedades del cerebro" totalmente dedicado a la parálisis general, provocando una unánime reacción de rechazo a resultas de lo que Bayle abandonó la psiquiatría, el objetivo de su tesis era llegar a descubrir la causa de la alienación. Al descubrir las lesiones cerebrales (anátomo-patología) de la parálisis general, trata de extender su descubrimiento a todas las enfermedades mentales. Tuvieron que pasar 30 años para que su teoría fuera tomada en cuenta y produjera una revolución en la psiquiatría, tal que la etiología y la evolución de las enfermedades mentales cobraron valor nosológico. Parchappe es el primero de los alumnos de Esquirol que acepta que la parálisis general es una entidad clínico-evolutiva y anátomo-patológica, acepta una concepción dualista dividiendo las enfermedades en:

- Formas simples: las entidades nosológicas de Esquirol.

- Formas compuestas: enfermedades que reconocen una etiología orgánica conocida, (epilepsia, parálisis general, tumores cerebrales, infecciones, hemorragias, etcétera).

Finalmente, sobre esta concepción dualista se impone la nosografía de Baillarger, derivada de Parchappe:

1- Vesanias Puras:

a- Delirio general

a1) con excitación: Manía

b- Delirio parcial

a2) con depresión: Melancolía

c- Demencias

a3) Monomanía

1’- Vesanias asociadas entre ellas…

1’a) Manía y Melancolía (Manía a doble forma)

1’b) Monomanía y Demencia

1’c) Melancolía y Demencia

1’d) Manía y Demencia

2- Vesanias asociadas a

2a) con lesión orgánica: Parálisis general

Lesiones del movimiento

2b) sin lesión orgánica: Epilepsia

Histeria

Catalepsia

Corea

Locura alcohólica

Pelagra

3- Estados congénitos

3a) Idiotez

3b) Imbecilidad

3c) Cretinismo

En esta clasificación, las lesiones del movimiento agrupan las entidades sintomáticas, es decir que son consecuencia de etiología orgánica por lesión anatómica del cerebro o por alteración funcional del mismo. Por otra parte se reconoce la Manía y la Melancolía como fases de una misma enfermedad(14).

Benédict Augustin Morel (1809-1873)

Nació en Viena en 1809, su padre lo confió al abate Dupont en una casa de educación de Luxemburgo. Hacia 1831 llegó a París, trabajó como preceptor de una familia americana, estudió medicina. Conoció a P. Falret quién lo llevó consigo porque necesitaba un traductor del alemán, idioma que Morel manejaba a la perfección, así se encaminó hacia la psiquiatría comenzando casi inmediatamente sus primeros trabajos. Era un amante de la libertad y poco apegado a lo administrativo. Fue médico forense(25).

Morel cargaba sobre si la educación católica en la que se había formado y que influyó en su concepción sobre la etiología de las enfermedades mentales, construyendo una clasificación basada en ella. En su Tratado de las Degeneraciones propone que el hombre ha sido creado según un tipo primitivo perfecto, esa corrección natural se expresa en que lo moral domina lo físico, se impone la fuerza del deber a cumplir. Toda desviación de ese tipo perfecto, constituye una degeneración. Tal degradación se pone en evidencia cuando la inteligencia queda encadenada a las aberraciones de un cuerpo enfermo. La enfermedad mental es la cabal demostración del extravío moral del hombre que queda convertido en una bestia. Por otra parte afirma que tal degeneración se transmite a las próximas generaciones, en un grado mayor aún.

Esta teoría, que a la fecha puede sonar un tanto primitiva por la importancia que atribuye a los mandatos bíblicos, debemos reconocer la importancia que tiene en cuanto a que por primera vez se habla de la herencia de estas enfermedades.

Para Morel las causas de las degeneraciones eran:

1. Intoxicaciones: epidemias, alcoholismo, hambrunas, opio, alimentos.

2. Medio social: industrias, profesiones insalubres, miseria.

3. Afección mórbida anterior o temperamento enfermizo.

4. Mal moral: la inmoralidad es causa de degeneración en la descendencia.

5. Invalidez congénita o adquirida en la infancia.

6. Influencias hereditarias.

Se desprende de esto que para Morel existían causas primitivas (adquiridas) y causas predisponentes.

Así la nosología de Morel, basada en la etiología divide las enfermedades mentales en:

1. Locuras hereditarias.

2. Locuras por intoxicación.

3. Locuras histéricas, epiléptica e hipocondríaca.

4. Locuras simpáticas.

5. Locuras idiomáticas.

6. Demencia.

No se puede ignorar que Morel describe por primera vez un cuadro que ataca a jóvenes, adolescentes brillantes los convierte en seres obtusos, extravagantes y torpes, a los que por una cuestión cronológica lo llama "Demencia Precoz" (14).

Jacques Joseph Valentín Magnan (1835-1916)

Nació en Perpiñán, estudió medicina en Montpellier, en La Salpêtrière fue alumno de Baillarger y de J.P. Falret. En 1866 presentó su tesis "De la lesión anatomique de la Paralysie genérale", dedicó su vida a la psiquiatría. Su experiencia clínica la obtuvo cuando tuvo a su cargo la Oficina Central de Admisión y Distribución de Sainte-Anne. Uno de los temas que preocupó a Magnan fueron las intoxicaciones, en especial de alcohol y ajenjo cuyas consecuencias surtían de enfermos los manicomios. Desde 1881 le preocupó la clasificación de las enfermedades mentales(25).

Muy influido por la teoría de la degeneración de Morel, también por las teorías de Claude Bernard y la teoría de la heredabilidad de Prosper Lucas (su profesor en Bicètre). Pudo conciliar estos pensamientos y simplificar los conceptos, alejándose de la moralina de Morel, para dar lugar a la teoría Darwinista que adquiría vuelo en la época. Decía Magnan: "La degeneración es el estado patológico del ser que, en comparación con sus generadores más inmediatos, muestra una resistencia psico-física lastimada en su constitución, y solo de manera parcial propicia las consideraciones biológicas de la lucha hereditaria por la vida" (7).

Amigo de Charcot adhiere también a la idea de que los tipos clínicos y sus formas mixtas eran fundamentales en una nosografía. En su clasificación de 1882 propone la existencia de los estados mixtos y las locuras propiamente dichas:

· Estados mixtos:

a- trastornos mentales secundarios a afecciones orgánicas del cerebro

(demencia, Parálisis general, lesiones cerebrales).

b- neurosis (histeria, epilepsia).

c- intoxicaciones (alcoholismo, cocainismo, morfinismo).

d- cretinismo mixedematoso.

· Locuras propiamente dichas o Psicosis:

a- Psicosis (predisposición sin degeneración):

1. Manía y Melancolía puras. (sin yuxtaposición de organicidad ni delirios).

2. Delirio crónico de evolución sistemática. (eje de su clasificación que reconoce cuatro períodos: de incubación, de persecución, de grandeza, de demencia).

3. Locuras intermitentes. (Psicosis agudas en individuos sanos predispuestos).

(transición entre Psicosis no degenerativas y locura de los degenerados).

Los degenerados: se dividen en tres grupos:

1. Idiotas morales. (inteligentes, instruidos sin sentido moral).

2. Idiotas intelectuales. (inteligencia profundamente afectada)

3. Individuos en apariencia normales (reaccionan ante una emoción, fiebre, debilidad física u hormonal).

· Las locuras de los degenerados hereditarios se dividen en cuatro clases:

1. Idiotez, imbecilidad, debilidad mental.

2. anomalías cerebrales (estado mental de los desequilibrados).

3. Síndromes episódicos o Locuras intermitentes (de transición).

4. Delirios propiamente dichos que pueden presentar cuatro tipos clínicos:

a. Estados de excitación maníaca o de depresión melancólica. La manía razonante que exhibe actos de perversión o inmoralidad. La melancolía es una depresión con conciencia de enfermedad (neurótica).

b. Sobre los temperamentos degenerados de la locura moral y la manía razonante puede surgir el delirio de los perseguidos- perseguidores (estudiado por Falret).

c. El delirio sistematizado único sin tendencia evolutiva. (análogo a la idea obsesiva).

d. Bouffèe Delirante: "Delirio primario múltiple polimorfo, a veces de corta, a veces de larga duración, pero sin sucesión evolutiva determinada". (Germen de las Psicosis Cicloides de Leonhard).

La obra de Magnan reúne en una síntesis el marco etiológico y clasificatorio sacado de Baillarger y Morel junto al aislamiento de las entidades clínico evolutivas. Posteriormente estos intentos nosográficos serán criticados en la misma Francia a principios del siglo XX(14).

La Escuela de La Salpêtrière

Opuesta a la escuela se Sainte-Anne dónde estaba Magnan, la escuela de La Salpêtrière critica el dogmatismo de Magnan. En ese momento el interés de los psicopatólogos estaba dirigido a tratar de discriminar los mecanismos íntimos del delirio y en base a ellos se construyeron nuevas categorías.

El delirio de interpretación y el delirio de reivindicación de Serieux y Capgras(1).

El delirio imaginativo, imaginación y mitomanía delirante de Dupré y Logre(1).

La Psicosis Alucinatoria Crónica, alucinaciones y delirio secundario de Gilbert Ballet(1).

Los delirios pasionales de Clerambault(7).

Escuela alemana

Somatistas versus Psiquistas

En la primera mitad del siglo XIX y como fruto del romanticismo alemán, se instala en "romanticismo psiquiátrico". Basados en esa ideología sus representantes consideraban a la enfermedad mental como una enfermedad del alma. Recibieron el nombre de "psiquistas" y su actitud hacía la enfermedad era más moralista que psicologista. Los principales fueron: J.J. Langermann, J.Ch. Reil y J.Ch. Heinroth (1773-1843).

Reil luchó por la humanización de las instituciones psiquiátricas y publicó el primer tratado de psicoterapia: "Rapsodia sobre la aplicación de los métodos de tratamiento".

Heinroth era un "psiquista religioso", consideraba a la enfermedad mental como producto del pecado. Expone las primeras ideas sobre la comprensión de los conflictos interiores. Distingue un "ello" que comprende los instintos y los sentimientos, un yo y una instancia descripta como "super-nos" que es la conciencia. Fue el primero en acuñar el término "psicosomático". Por lo expuesto se lo puede considerar en este sentido como el precursor del psicoanálisis.

K.W. Ideler (1795-1860) "psiquista ético" en su "Compendio de terapéutica del alma" (1835) menciona por primera vez la realización de la anamnesis de los enfermos mentales. Sostiene que las fuertes pulsiones instintivas insatisfechas provocan una declinación psíquica que conduce a la enfermedad mental.

Por otro lado y en permanente enfrentamiento con los "psiquistas" estaban los "somatistas". Éstos se interesaban en las modificaciones corporales que se observaban en los enfermos mentales. Sus representantes eran directores de instituciones psiquiátricas como H. Damerow (1798-1866); K. Flenig (1799-1880); Ch. Soller (1802-1878). Practicaban la psiquiatría de asilo y tenían por ello una orientación más filosófico antropológica o más somática.

A mediados del siglo XIX los conocimientos anatómicos y fisiológicos y las observaciones clínicas fueron modificando las concepciones imperantes.

La psiquiatría del asilo fue reemplazada por la psiquiatría universitaria y es Griesinger quién desde los claustros universitarios introduce la Psiquiatría Clínica Orgánica.

Wilhenl Griesinger (1817-1869)

Griesinger nació el 29 de julio de 1817 en Stuttgart. Comenzó sus estudios de medicina en 1834 en Tubinga, los continuó en Zurich para finalmente obtener su titulo de médico en 1838, tenía 21 años de edad. Fue ayudante en el asilo de alienados de Winnenthal. Se trasladó a Tubinga donde fue ayudante de Wunderlich, nombrado como "privat-dozent" y luego profesor sin cátedra en 1847, junto con Wunderlich funda los "archivos de Medicina Fisiológica" un importante antecedente en la reforma de la medicina alemana, también en este período publica su "Patología y Terapeútica de las enfermedades mentales". En 1849 era profesor en Kiel. En 1950 aceptó el puesto de asesor de sanidad en El Cairo, y médico particular de Abbas-Pachá. En 1854 volvió a Alemania, donde obtiene la cátedra de clínica médica de Tubinga, en reemplazo de Wunderlich.

En 1860 acepta la cátedra de clínica médica en Zurich y la dirección de la clínica psiquiátrica de Burghölzli, es allí donde comienza la enseñanza de la psiquiatría.

En 1865 regresa a Alemania y dirige en Berlín la cátedra de clínica médica hasta su muerte el 26 de octubre de 1868.

Griesinger comienza su trabajo en un particular momento histórico. La revolución francesa había marcado un cambio filosófico y social, que no dejó de lado a las ciencias. En medicina, P. Pinel había surgido en las ciencias médicas, aliado a la filosofía positivista, vio a la enfermedad mental como una enfermedad única, diferente de todas las otras afecciones que conocía la medicina, pero que podía tener distintas formas de presentación.

Estas ideas ingresaron a Alemania, y fueron mayormente aceptadas.

Aún así estaban divididos en dos escuelas:

1. Los "psiquistas" basados en la filosofía romántica de Schiller y en la tradición de la Reforma, afirmaban que la enfermedad mental era consecuencia de los pecados cometidos por el hombre (Heinroth), o bien por la violación de los principios éticos (Ideler), era una enfermedad del alma inmortal que dañaba la razón y no podía ya dirigir la conducta del hombre.

2. Los "Somatistas", no negaban la existencia del alma, pero creían que los síntomas de la locura eran consecuencia de enfermedades orgánicas, que de una u otra forma afectaban al cerebro, o bien por un daño idiomático del mismo,( Jacobi, Nase, Friedrich).

Griesinger si bien toma mucho de los somatistas, adopta una posición original, es el introductor de las ideas de Pinel en Alemania, inaugurando la tradición clínica y medico experimental en su país.

Su frase más célebre es la afirmación al comienzo de su Tratado: "Siempre debemos ver antes que nada en las enfermedades mentales una afección del cerebro", es por ello que se lo recuerda como un acérrimo organicista, sin embargo sus análisis psicológicos poseen profundidad y sutileza, elaborando una teoría del "yo", toma sus principales tesis de Herbart.

Herbart era filósofo y pedagogo, estudió la conciencia y decía que todo fenómeno mental proviene de la interacción de ideas elementales, que las ideas cuando son fuertes pueden existir como "estados de realidad" (estados concientes) y al debilitarse pasan un umbral de conciencia para transformarse en "estados de tendencia" (estados inconscientes). De aquí nace la noción de subconsciente freudiano.

A través de la lectura del tratado de Griesinger no se puede negar su influencia en autores posteriores como Blondel, Guiraud y Jaspers, y especialmente en Freud que tenía el Tratado "cuidadosamente subrayado con lápiz", especialmente en las partes que habla del "yo" y la metarmofosis del "yo" en la locura, idea que retomará Freud en su concepción de los delirios.

Apoyándose en los conocimientos de neurología de la época concibe el cerebro como un inmenso centro de acciones reflejas, en el que las excitaciones sensoriales se transforman en intuiciones de movimiento. Dice que en el medio de la sensación y el impulso motriz están las funciones psíquicas superiores, una esfera que es la inteligencia en donde están las representaciones. Ellas resultan de las sensaciones que provienen de nuestro organismo, especialmente el hambre y la excitación sexual. Luchan en la oscuridad de la conciencia contra los obstáculos que se oponen a su realización, cuando están claras en la conciencia, ejercen su influencia sobre los músculos para cumplir con el objetivo, eso es la voluntad.

Griesinger tiene una concepción de la conciencia y del "yo" que fue tomada en parte de las ideas de Herbart. Las tendencias o instintos aparecen como representaciones que luchan por llegar al campo de la conciencia, para transformarse en acto, gana la más fuerte. De todas formas a lo largo de nuestra vida se entablan alianzas entre tendencias asociadas: "en el curso de nuestra vida se forman grandes complejos de ideas cada vez más solidamente encadenados. La naturaleza de esos complejos depende de cada uno, de su historia personal, de los acontecimientos exteriores que le sucedieron, y también de la influencia de su organismo entero, devenidas persistentes", esos complejos dominantes constituyen el "yo", las representaciones que le son conformes son "reforzadas" y pueden abrirse paso a la conciencia, las otras son "reprimidas", el término es de Herbart.

El "yo" puede modificarse en el curso de la vida, nuevas tendencias, sensaciones e ideas invaden los complejos de ideas antiguas, se integran y modifican el yo "y el sentimiento de sí mismo sufre una metamorfosis radical".

"Cuanto más compacto y homogéneo es el yo, más firme es el carácter y más marcada está su afirmación o su veto respecto de la puesta en práctica de las ideas que se encuentran en estado de fusión". De este modo propone "La verdadera libertad consiste en la limitación".

Propone como causa de la locura que cuando una idea extravagante logra tener suficiente fuerza como para que estas disposiciones de ánimo, estas ideas logren integrarse al yo en forma permanente, es la explicación de ciertos estados mórbidos.

En el mismo sentido dice que todas las ideas que penetran el "yo y traban su libertad provocan dolor moral. Sumido en el dolor moral el individuo evita todo contacto con el mundo exterior y se concentra cada vez más en sí mismo.

Dado que todo lo que viene del exterior es penoso, da lugar a sentimientos como la desconfianza y el odio y busca en el exterior las causas de su dolor moral que en realidad es interno, pero como esas causas en el mundo externo no existen, sus juicios, sus razonamientos son falsos, resulta que el enfermo está delirando. Estos falsos juicios pasan a formar parte del "yo". Este es el germen de los conceptos de "vivencia delirante primaria" y de "autorreferencia" y de influencia externa.

Las nuevas formación es de ideas tienden a corromper, falsear el antiguo "yo, merced a sus ideas falsas, haciendo reprimir los contenidos de la vieja personalidad y volviendo la curación imposible. Habla de una "división de la personalidad"

Con respecto a su nosografía no olvidemos que aceptaba el concepto de Esquirol de Psicosis única, y que las distintas formas se debían a como reaccionaba el cerebro.

Para Griesinger la psicosis siempre comenzaba con anomalías del sentimiento de si mismo y del humor, y con los estados emocionales resultantes de ello, porque las nuevas ideas y tendencias que se producen como resultado de la afección cerebral y esos nuevos elementos que vienen a invadir el yo, son sentidos en un principio como una modificación general de las disposiciones de ánimo.

Dice que las causas de enfermedad mental son las morales, las mixtas y las físicas, pero que: "las predisposiciones tienen una influencia mucho más real, más frecuente y más grave sobre el desarrollo de la locura que las causas ocasionales". Distingue los siguientes estadios de su Psicosis Única:

· Melancolía: Estado que toma como forma inicial de todas las enfermedades mentales.

· Hipocondría

· Melancolía propiamente dicha

· Melancolía con estupor: (Catatonía)

· Melancolía con tendencia a la destrucción: Suicidio

· Melancolía con sobreexcitación permanente de la voluntad: Melancolía agitada

· Estado de exaltación mental (Manía)

· Manía

· Monomanía exaltada

· Estados de debilitamiento intelectual:

1. Locura sistematizada: Delirios crónicos. Defecto esquizofrénico

2. Demencia agitada

3. Demencia apática

4. Idiotismo y cretinismo

El empuje dado por Griesinger a la psiquiatría universitaria llevó a la creación de nuevas cátedras. Los esfuerzos apuntaron a crear un sistema psiquiátrico nosológico de las enfermedades mentales, en ese camino terminaron por alejarse del concepto de "Psicosis única" (22-23).

Aparecieron en Alemania dos tendencias diferentes:

· La psiquiatría del cerebro

· La escuela clínica

La psiquiatría del cerebro

Sus representantes más importantes fueron el austríaco Th. Meynert (1833-1893) y su discípulo K. Wernicke (1848-1905).

Ambos se ocuparon de investigar las afasias y en base a la teoría de las localizaciones cerebrales, crearon un esquema de los trastornos psíquicos. Este habría de ser luego modificado y perfeccionado por el discípulo de Wernicke, K. Kleist (1879-1961) quién creó una nosografía psiquiátrica. También lo hizo el seguidor de esta escuela: Leonhard.

Carl Wernicke (1848-1905)

Nació en la Silesia superior perteneciente en ese tiempo a Alemania. Se recibió de médico en Breslau en 1871. Viajó a Viena para estudiar con T. Meynert, permaneciendo seis meses al lado del gran maestro que causó en

Wernicke una profunda impresión, especialmente en el estudio de las afasias.

Inspirado en su maestro describe en 1874 la afasia de comprensión, hoy llamada Afasia de Wernicke.

En 1876 es alumno de Westphal en la Charite de Berlín, allí publica su primer trabajo científico sobre el origen filético de las circunvoluciones cerebrales.

En 1885 Wernicke fue nombrado profesor extraordinario de psiquiatría en Breslau y en 1890 ya era profesor titular de esa misma cátedra.

Ya en 1874 consideraba que ciertos síntomas de la psicosis, especialmente los síntomas motores eran "síntomas psíquicos de foco".

Wernicke consideraba que la superficie entera de la corteza cerebral estaba ocupada por campos de proyección, resultará entonces que el sistema de las fibras de asociación (fibras transcorticales) sería el verdadero órgano de los fenómenos de la conciencia. Él buscaba la localización de las psicosis y la encontró en las fibras transcorticales, pero no pudo descubrir que clases de fibras ni que fascículos. Para este autor la conciencia estaba constituida por todas las imágenes de la memoria depositadas en la corteza cerebral, y suministradas por el mundo exterior, y también por los conceptos concretos. Por ello la actividad de la conciencia comienza con la percepción sensorial y termina con el acto motor, el contenido de la conciencia, estático serían todos los elementos depositados en la corteza cerebral durante la actividad de la conciencia. De esta concepción se desprende su Teoría de la "Sejunktion" mediante la que trata de explicar el proceso patológico común a todas las psicosis al que definía como una ruptura de las líneas asociativas. Ésta ruptura asociativa traería como consecuencia un relajamiento de la arquitectura de la personalidad que podría llevar a la disociación de un individuo lúcido, permitiendo la existencia de términos incompatibles entre ellos para un sujeto normal. Para Wernicke todos los síntomas de las psicosis agudas son la consecuencia del fenómeno de Sejunktion, que generaría soluciones de continuidad en las líneas asociativas. La energía circulante quedaría atascada, por así decirlo en algún sector del cerebro, su acumulación provocaría el fenómeno de la excitación. De su teoría se desprende que era eminentemente localizacionista.

Wernicke reconoce las grandes dificultades que ofrece realizar una clasificación de las enfermedades mentales debido a la escasez de los conocimientos que se tienen sobre el funcionamiento cerebral. Indica que la clasificación que utiliza ha surgido de la necesidad de enseñar, siendo indispensable desde el punto de vista práctico, aunque las enfermedades psíquicas en esa época eran en su mayoría desconocidas. Rechaza la idea de Griesinger de la Psicosis única. Reconoce la importancia y los esfuerzos realizados por Kahlbaum para construir una nosografía, pero aduce que esta es muy complicada, pero en su esencia siguen describiéndose cuadros clínicos reconocibles como Manía, Melancolía, Confusión, y Demencia.

Critica a la clasificación de Kraepelin, por considerarla, aunque el mismo Kraepelin lo negara, como una clasificación etiológica, apareciendo así como un sucesor de Morel. Esta clasificación no tendría sentido según Wernicke, ya que distintas etiología tendrían una misma manifestación clínica.

Desde la clínica divide las alteraciones del contenido de la conciencia en tres tipos: alteraciones de las representaciones del mundo exterior, representaciones del propio cuerpo, alteraciones de la personalidad o individualidad, que darían origen a tres categorías de psicosis crónicas:

· Alopsicosis.

· Somatopsicosis.

· Autopsicosis.

· Combinaciones entre ellas.

Para esta clasificación asume como condición las diferentes alteraciones del contenido de la conciencia. Según Wernicke, la misma clasificación debe utilizarse para las psicosis agudas. La alteración del contenido de las imágenes de la conciencia también demostró ser útil en la clasificación de las Psicosis agudas, teniendo la mayoría de ellas síntomas fundamentales como el desconcierto y la perplejidad y dividiéndolas en:

· Alopsicosis agudas (Ejemplo: Delirium tremens)

· Somatopsicosis agudas (Ejemplo: Psicosis hipocondíacas).

· Autopsicosis agudas (Ejemplo: Manía, Melancolía)

· Combinaciones de las mismas. (Tratado de psiquiatría de Wernicke)

Karl Kleist (1879-1960)

Nació en la región de Alsacia, lugar que sufrió varios avatares históricos, perteneciente a Alemania por la época del nacimiento de Kleist. En 1870 después de la guerra Franco-Germana, por el Tratado de Versalles esa región es cedida al gran imperio germánico. Al perder la primera guerra mundial Alemania cede ese territorio a Francia por el Tratado de Locarno, en 1933 Hitler no reconoce esos tratados y toma nuevamente esa región hasta que se desencadena la segunda guerra mundial. La vida de Kleist queda relacionada a estos sucesos.

Se puede considerar a Kleist como uno de los padres de la neuropsiquiatría moderna. Se graduó de médico en 1897. Cuando Alsacia fue anexada al imperio germánico, se fundó la universidad de Strassburg dónde realizó sus primeros estudios, se creo la primera cátedra de neuropsiquiatría, siendo su primer titular Richard von Krafft-Ebing, esta época marcó el auge de la neuropsiquiatría. Posteriormente se traslado a continuar sus estudios a Heidelberg donde fue alumno de Emil Kraepelin. La universidad de Heidelberg tuvo representes ilustres en psiquiatría como Karl Jaspers, Hans W. Gruhle y Mayer-Gross, quienes fueron grandes en la fenomenología descriptiva y realizaron el acercamiento a la investigación psicopatológica como hoy la conocemos.

Como estudiante en Berlín presenció la construcción de la nueva clínica de La Charite.

En Munich completó sus estudios de médico, llevó a cabo la especialidad en el Hospital de Halle, siendo sus formadores Theodor Ziehen, Carl Wernicke y Gabriel Antón. Kleist quedó impresionado por las ideas de Wernicke y si bien fue su alumno por solo un año, debido a la trágica muerte prematura de Wernicke en un accidente, Kleist se convirtió en su fiel seguidor y sembró las bases de la escuela Wericke-Kleist-Leonhard(13).

Estudió el cerebro y la histopatología de las enfermedades mentales junto a Alzheimer y a Edinger.

Kleist realizó mapas cerebrales, basados en la teoría de Brodmann, en estos mapas diferenció entre esferas y zonas (sensorial, motora, psicológica), así como la existencia de zonas mixtas (sensorio-motora, sensorio-psicológica). Atribuyó a distintas zonas del cerebro algunos síntomas, grupos de síntoma y síndromes completos, por lo que fue muy criticado. Sin embargo en la actualidad, aplicando la tecnología de la neuroimágen funcional a determinados complejos sintomáticos, se comprueba el acierto de muchas de sus conclusiones finales.

En 1916 fue nombrado en la cátedra de psiquiatría en Rostock, dónde permaneció cuatro años. En 1921 ya decía que la enfermedad maníaco-depresiva no era una enfermedad homogenea. Kleist hablaba de varias formas y no de una sola entidad, también señaló su carácter hereditario. Describió dentro de ellas a las que llamó en un principio psicosis degenerativas, de buen pronóstico a las que designa como Psicosis constitucionales autóctonas, cuya sintomatología era distinta a las formas maníaco-depresivas, las llama psicosis cicloides, luego describe otras formas de igual evolución y grupos de síntomas diferentes y colaterales a otras grandes entidades(24).

En su primera clasificación de 1928, Kleist coloca a las Psicosis degenerativas al lado de los grupos nosológicos ya establecidos(6):

 

Años después, en 1947 Kleist revisó sus ideas en cuanto a las formas atípicas y consideró que debían dejar de ser "atípicas", y que se podían reunir en un grupo de entidades que compartían criterios en común y las llama "Esferas sindrómicas de dolencias episódicas y fásicas". En el centro de una de las esferas se encuentra la epilepsia y los trastornos epileptoides emparentados con ella.

Enfermedades paroxísticas y episódicas

· Epilepsia Genuina

· Picnolepsia. Narcolepsia

· Estados Impulsivos Episódicos (poriomanía, dipsomanía)

· Estados crepusculares episódicos y estados episódicos del sueño

· Apéndice: Psicopatía epileptoide

La otra esfera es la de las enfermedades fásicas, cuyo núcleo es la Psicosis maníaco-depresiva, rodeada por numerosas psicosis cicloides marginales. Es así que en un trabajo de 1947, clasifica de esta forma las psicosis fasofrénicas(6):

Karl Leonhard en un trabajo publicado en 1960 llamado "Die Atypischen Psychosen und Kleists Lehre von den endogenen Psychosen" incluye una última clasificación de las fasofrenias que correspondería a un trabajo de Kleist y Seige y que Leonhard lo cita como "en preparación" (6):

En 1919 Kleist engloba todas las formas que Kraepelin llamaba Demencia Precoz y las denomina "Demencias o desmoronamientos endógenos". Consideraba que aún pudiendo tratarse de una sola enfermedad con un decurso común a todas sus formas, desde el punto de vista clínico era necesario distinguir cada forma según un grupo de síntomas fundamentales que se mantenían inalterables durante todo el tiempo. También consideraba que para esos síntomas característicos debían ser utilizadas nuevas designaciones que los describieran adecuadamente.

Opinaba que se trataba de varias formas de enfermedad que a su vez podían ser sub-divididas en base a síntomas elementales o a grupos de síntomas, así distingue:

· Demencia psicomotora (Catatonía).

· Demencia afectiva (Hebefrenia).

· Demencia incoherente (Esquizofrenia).

· Esquizofasia.

· Psicosis paranoica degenerativa.

· Psicosis progresiva de referencia alucinatoria.

· Esquizofrenia fantástica. (Karl Kleist, un pionero de la neuropsiquiatría, Alcmeon)

Dado que eran enfermedades que se mantenían estables a través del tiempo, pensó que se trataba de un sistema de enfermedades mentales. Realizó y publicó muchos trabajos de investigación tratando de correlacionar la neuropsiquiatría clínica con la patología cerebral.

Explica Leonhard con respecto a la concepción que tenía su maestro de las esquizofrenias, que había notado un grupo que presentaba una tendencia a propagarse hacia otras estructuras neuropsiquiátricas, sin mantenerse en sus límites iniciales y expresándose con otra forma, otro aspecto. Kleist les había asignado la denominación de extensivas, Leonhard las llamó asistemáticas.

Se interesó por el estudio de las alteraciones del lenguaje del esquizofrénico, síntomas que consideraba eran la demostración de su parecido con los trastornos del lenguaje de origen orgánico, para Kleist eran verdaderas afasias, de una expresión más sutil que las formas neurológicas. Negaba la creencia de otros autores que pensaban que las alteraciones del lenguaje eran provocadas concientemente por el paciente, Kleist aceptaba esto de los manierismos pero no de las otras fallas. De la misma forma interpretó los trastornos del pensamiento o "paralogias". También se planteó si el trastorno del lenguaje era el resultado del trastorno del pensamiento. Para Kleist existían los dos tipos de fallas por separado. La diferencia podría apreciarse en cuadros como la Esquizofasia, que sería un trastorno del lenguaje a diferencia de la Parafrenia Incoherente que sería la consecuencia de una profunda alteración del pensamiento con continuas alucinaciones auditivas.

El área que más le interesó en sus investigaciones fue la de los trastornos psicomotores. Estudió las enfermedades motoras de los ganglios de la base y su vínculo con las enfermedades psicomotoras como la catatonía. A continuación una tabla con la última clasificación de las esquizofrenias realizada por Kleist(6).

División de las esquizofrenias según Kleist:

Sistemáticas Asistemáticas

 

Las investigaciones microscópicas del cerebro no aportaron grandes adelantos a la nosología psiquiátrica, los grandes logros en esas áreas los realizaron Alois Alzheimer y A. Pick.

La escuela clínica

Los investigadores clínicos trataron de observar los síntomas y el curso para poder aislar los tipos de enfermedad. Sus representantes fueron:

Snell (1817-1892) quién postuló que al lado de la manía y la melancolía existía una tercera enfermedad mental primaria, que más tarde se convertiría en la paranoia de Kraepelin.

K. Kahlbaum (1828-1899), quién describió la catatonía y la heboidofrenia.

E. Hecker (1843-1901) aisló la hebefrenia ya decripta por su maestro Kahlbaum.

Emil Kraepelin (1856-1926)

Nació en la ciudad de Neustreliz, en Prusia, hijo de un actor teatral y profesor de música lo imbuyó de amor por las artes. Un hermano mayor zoólogo y botánico le transmitió su interés por las ciencias naturales. Un amigo de su padre, el Dr. Krueger lo inició en la lectura del psicólogo Wundt y lo interesó en la medicina. Terminó sus estudios en Wurtzburg en 1875 y en 1877 toma un trabajo de médico interno teniendo su primer contacto con los enfermos mentales. Inició la carrera docente en Leipzig, pero sus aspiraciones se vieron truncadas porque trabajando en la clínica privada de Flechsig se enemista con él. En 1883, publica la primera edición del Compendium der Psychiatrie (origen del gigantezco Lehrbuch), lo hizo para mejorar su situación económica y curricular.

Vuelve a Munich dónde obtiene un nombramiento de Privatdozent, pero muy pocos alumnos concurrían a sus clases. Finalmente renuncia a la carrera académica y obtiene un puesto de médico adjunto en Leubus, y en 1885 obtiene un puesto similar en Dresde.

En 1886 consigue ser nombrado profesor extraordinario de psiquiatría en la clínica universitaria de Dorpat, en territorio ruso. Se encuentra allí con problemas económicos y políticos y debe regresar a Alemania. En 1891 es nombrado profesor ordinario de psiquiatría en Heidelberg, trabajando en condiciones adversas se sostiene hasta que en 1903 obtiene la cátedra de Munich, al año siguiente inaugura la Clínica Real de Psiquiatría. en 1917 funda la Fundación Alemana de Investigación en Psiquiatría, muere en 1926 cuando estaba redactando la novena edición de su Lehrbuch(15-16).

Su Manual de Psiquiatría tuvo nueve ediciones, creó una nosología que tiene validez hasta nuestros días. Su sistema reconoce la existencia de Psicosis exógenas y endógenas. Las primeras comprenden los trastornos psíquicos que aparecen por trastornos metabólicos, estados febriles, agotamiento, envenenamiento. Infecciones y tumores cerebrales, también comprende a la Demencia Precoz a la que consideraba como una secuela de autointoxicación. Las psicosis endógenas comprenden las psicosis de involución, la locura maníaco-depresiva, la paranoia, los estados psicopáticos, la idiocia y la imbecilidad.

Kraepelin imbuyó a la psiquiatría alemana un fuerte espíritu clínico descriptivo y las escuelas que nacieron en el siglo XX no se alejaron de él.

La octava y última edición de su tratado, enfrenta una reestructuración de su sistema. Su clasificación nosológica inicial se ve profundamente modificada(15-16):

1. Locura de las heridas del cerebro.

2. Locura de las enfermedades del cerebro.

3. Intoxicaciones.

4. Locuras infecciosas.

5. Debilitamientos sifilíticos.

6. Demencia paralítica.

7. Locuras seniles y preseniles.

8. Locuras tiroidógenas.

9. Demencias endógenas. (Demencia Precoz).

10. Epilepsia.

11. Locura Maníaco-.Depresiva.

12. Enfermedades psicógenas.

13. Histeria.

14. Paranoia.

15. Estados patológicos constitucionales.

16. Personalidades psicopáticas.

17. Detención del desarrollo psíquico (oligofrenias).

De la 1 a la 7, las considera de origen exógeno.

De la 11 a la 17, las considera de origen endógeno-constitucional.

Las 8, 9 y 10 son psicosis de causa obscura, probablemente de origen auto-tóxico, por lo tanto serían asimilables a las psicosis exógenas del primer grupo, pero se necesitaría una predisposición como en el segundo grupo.

Escuela Austríaca

Igual que en Alemania la psiquiatría científica estuvo dividida por dos concepciones opuestas, una psicoantropológica y la otra somática.

El representante de a primera fue F. A. Mesmer (1734-1815) quién creía en las curas magnéticas como una forma de psicoterapia.

La escuela somática estuvo representada por J. Gall (1758-1828) que quería localizar las enfermedades mentales en partes precisas del cerebro y elaboró la teoría llamada

"frenología", la cual sostenía que la forma del cerebro permitía distinguir los rasgos del carácter. Su mérito fue haber distinguido con un nuevo método la sustancia blanca de la sustancia gris, y que dio lugar a la teoría de que cada aptitud estaba localizada en un centro cerebral. Más tarde Brocca confirmó esta teoría al localizar el centro del lenguaje.

Es de destacar que estos tres científicos estudiaron y trabajaron en Viena, y luego debieron marcharse de Austria porque sus métodos se hicieron sospechosos para las normas de la época.

Theodor Meynert (1833-1892) comenzó siendo patólogo, luego se introdujo en la psiquiatría, aplicó las teorías de Rokitansky (anatomista) a la psiquiatría y se lo puede considerar como el padre de la ciencia citoarquitectónica.

Muchos psiquiatras fueron alumnos y deben su inspiración a Meynert, entre ellos es importante mencionar a su discípulo V. von Ecónomo, C. Wernicke, A. Forel y S. Freud. Su teoría afirmaba que existía una relación entre la maduración de los tejidos y sus funciones, esbozó la idea de una cerebración progresiva. Decía que os ganglios de la base son filogenéticamente más antiguos. El tronco cerebral era para él el centro de los actos involuntarios, instintivos y automáticos, en tanto la corteza era el "centro funcional de la formación del yo". Distingue un "ego primario" que contiene las percepciones sensitivas y las sensaciones corporales y un "ego secundario" que comprende los pensamientos tradicionales y las motivaciones éticas. Distinguió dos tipos de afectos básicos: el ataque y la huida.

Pero el problema fue que los estudios científicos de Meynert lo alejaron del cuidado directo de los pacientes psiquiátricos. Este fue el motivo por el que Rokitansky lo desplaza de la cátedra y se la otorga a Leidesdorf, quién siendo adepto de Griesinger, fue el iniciador de una enseñanza de clínica psiquiátrica sólida (psiquiatría descriptiva).

El representante de la escuela clínica que adquirió más renombre en Viena fue Krafft-Ebing (1840-1902). De todos modos él también consideraba que la enfermedad mental era una enfermedad del cerebro, pero vislumbró una clasificación de las enfermedades mentales basada en la etiología y en la descripción clínica.

Fue influido por la teoría de la degeneración de Morel y Magnan. Escribió el primer tratado sobre las desviaciones sexuales, su "Psicopatía sexual", cabe mencionar que creó una serie de nociones como el "estado crepuscular", "sadismo", "masoquismo", "fetichismo", y público el primer manual de psicopatología legal.

Wagner-Jauregg (1857-1940), profesor en Graz, introdujo en la psiquiatría el modo de pensamiento de la medicina interna, observa que los enfermos de parálisis general mejoraban cuando tenían fiebre. Introduce así el tratamiento de la "malarioterapía" por la que le otorgan el premio Nobel.

M. Sakel introduce en 1933 los choques de insulina.

Los continuadores de Krafft-Ebing fueron J. Berze y E. Stransky, quienes gracias a sus constantes contactos con E. y M. Bleuler hicieron importantes aportes a la nosología y a la sicopatología de la esquizofrenia y la psicosis maníaco-depresiva(11).

Escuela Suiza

A principios del siglo XIX comenzó la historia de la psiquiatría Suiza, para poder comprenderla hay que tener una idea de su estructura política y su ubicación geográfica en el corazón de Europa. Suiza fue siempre una federación de pequeños estados, que a través de los siglos conservaron su completa autonomía. Recién en 1848 se promulgó la constitución helvética, pero aún así los cantones conservaron su total independencia en cuanto a salud, instrucción pública y finanzas. Se crearon asilos que tenían como finalidad no solo albergar a los enfermos mentales, sino también a los indigentes y delincuentes. Esta actitud al decir de Foucault, intentaba mejorar la situación de estos individuos que eran rechazados por la sociedad, no enmascarando ninguna otra intencionalidad política.

Las escuelas de medicina en Suiza se crearon a fines del siglo XIX. Sin embargo fue Griesinger, que trabajó unos años en Zurich, quién tuvo la idea de sustituir los asilos por comunidades para insanos en las ciudades; también en Suiza es donde escribe su famoso tratado.

Es de hacer notar que en tanto que en el resto de los países Europeos la neurología formaba parte de la medicina interna, solamente en Suiza la neurología y la psiquiatría estuvieron separadas. Como imperaba la concepción de que la enfermedad mental era producto de una lesión del cerebro, los enfermos se mantenían en los asilos sin hacerse ningún intento de rehabilitación. En Suiza no había grandes maestros de la psiquiatría, por lo tanto la clínica psiquiátrica universitaria de Burgholzli, tuvo entre sus miembros muchos psiquiatras alemanes, que luego de hacer "sus armas" en ese país, regresaban a Alemania.

De origen suizo, el que adquirió mayor importancia fue Auguste Forel (1848-1931), se formó en Alemania y volvió a Suiza, donde fue nombrado rector de la clínica psiquiátrica de universitaria de Zurich. Excelente psiquiatra clínico e investigador en entomología, se retiró joven.

Su sucesor fue Eugene Bleuler. Bleuler había sido director de un hospital de campaña, dónde pudo observar y estudiar gran número de esquizofrénicos crónicos; en 1911 publica su libro sobre la esquizofrenia.

Con Eugene Bleuler como rector, la clínica psiquiátrica universitaria de Burghözli se convirtió en el centro de la psiquiatría Suiza. Bleuler reunió a su alrededor muchos personajes importantes de la época y se interesó por el psicoanálisis. A su lado estuvieron C.G. Jung, Abraham y Brill. Tuvo el acierto de nominar a la Demencia Precoz de Kraepelin con el término "Esquizofrenia" con el que trata de traducir lo que considera la esencia de la enfermedad (división de la mente).

J. Kläsi implantó la cura de sueño inaugurando así la era de la terapia biológica.

Rorschach presentó los primeros resultados de sus test.

El hijo de Eugene Bleuler, Manfred Bleuler continuó en Zurich la obra de su padre y se interesó por la evolución de la esquizofrenia.

En esta época hubo entre Suiza y Francia un activo intercambio científico en la psiquiatría gracias a las iniciativas de E. Minkowski y de H. Ey.

E. Minkowski (1885-1972), nació en San Petersburgo de origen judeolituano, su familia huye de las persecuciones de 1905, y él logra terminar sus estudios de medicina en Munich. En 19l4 lo sorprende la guerra y escapa a Zurich donde se convierte en discípulo de Bleuler (discípulo de Hüsserl y de Bergson en cuanto a su posición filosófica). En 1915 se enrola en el ejército francés y finalmente se instala en París. Minkowski fue uno de los principales representantes en Francia del la corriente de pensamiento fenomenológico en materia de patología mental.

L. Binswanger adscripto a las corrientes filosóficas de Hüsserl y de Heidegger, creó el análisis existencial, publicó importantes trabajos sobre la esquizofrenia y marcó toda una generación de psiquiatras suizos(11).

Siglo XX

Las tres corrientes científicas esenciales

1- La Escuela Clínica mantuvo su interés por la investigación de la evolución de las enfermedades mentales y produjo modificaciones y ampliaciones al sistema nosológico de Kraepelin, la más conocida fue la introducción de los "síndromes exógenos agudos" por K. Bonhoeffer (1868-1948). También dentro de esta escuela se distinguieron en la creación de nosologías:

a- La escuela de Hamburgo considera una parte de las psicosis atribuidas clásicamente a la esquizofrenia como "estados maníaco-depresivos mixtos de alternancia rápida" (Burguer-Prinz, 1897-1976).

b- En la república Democrática Alemana K. Leonhard, como su maestro K. Kleist, descendiente de la psiquiatría localizadora, opone a la dicotomía entre psicosis esquizofrénicas y afectivas la idea de que existe un gran número de psicosis endógenas diferentes.

Karl Leonhard (1904-1988)

Psiquiatra alemán, alumno de Kleist y continuador de la escuela que hoy se conoce como Wernicke-Kleist-Leonhard. En 1936 llegó a Frankfurt y pudo ingresar a la universidad de ese lugar presentando un trabajo sobre su concepto de los "cuadros clínicos de defecto esquizofrénico". Tanto Kleist como Leonhard consideraban a las esquizofrenias enfermedades de sistemas cerebrales, pensaban que se originaban sobre la base de una debilidad preexistente del sistema, ya sea condicionada constitucionalmente por una debilidad hereditaria, o por una debilidad causada por el medio ambiente. Son de inicio sigiloso y tienen un curso progresivo con pronóstico desfavorable. Leonhard se dedicó especialmente a investigar la carga familiar de estas enfermedades realizando seguimientos de varias décadas a las familias de los enfermos. Pudo, gracias a ello arribar a algunas conclusiones sobre la herencia de cada una de las formas de psicosis endógenas.

En el caso de las llamadas esquizofrenias asistemáticas pudo demostrar su baja carga genética y su curso funesto Con respecto a las esquizofrenias asistemáticas, el seguimiento familiar le permitió comprobar la alta carga genética de estas enfermedades, que por otra parte son de comienzo más bien abrupto, evolucionando por brotes que dejan defecto apreciable.

En el caso de las Psicosis Cicloides, Leonhard tiene el mérito de haberlas delimitado perfectamente, separándolas del resto de las psicosis endógenas y reconociéndole su independencia. Estas entidades de muy buen pronóstico, tienen restitución completa sin dejar defecto y la repetición familiar es baja (menos del 4%).

Por último en el área de la Psicosis Maníaco-Depresiva, no agrega demasiado a lo visto por Kraepelin o Kleist, el mérito de Leonhard es haber delimitado la existencia de las formas puras monopolares, manía pura, melancolía pura y diferenció la carga hereditaria de ambas formas.

Se le ha criticado a Leonhard el que la delimitación de sus formas de psicosis endógenas es puramente devenida de una minuciosa observación clínica. Sin embargo, hoy que contamos con medios de neuroimágen y especialmente la neuroimágen funcional, se

revaloriza esa clasificación a la que no se le puede negar su operatividad.

Juzgo importante mencionar las causas por las que la valiosa clasificación de Leonhard no se ha hecho popular y no accedió a ser tenida en cuenta cuando se confecciona el Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales confeccionado por la Asociación Americana de Psiquiatría, de influencia Kraepeliniana. No debemos olvidar que los sucesos históricos y los acontecimientos geopolíticos han influido siempre notablemente en la historia de la ciencia. Durante la segunda guerra mundial Leonhard vive en la Alemania de Hitler, como otros tantos científicos que aún no comulgando con la ideología del Tercer Reich, se quedaron en su patria. Ni Kleist, ni Leonhard fueron partidarios de que se realizara la eugenesia en los enfermos mentales. Se oponían a su esterilización y mucho más a hacerlos desaparecer en la cámara de gas, pero habitaban en esa Alemania y suponemos el costo personal y científico que suponía oponerse abiertamente a la ideología del régimen. El silencio de estos científicos se debió probablemente a la necesidad de preservar la vida de su familia y de ellos mismos.

Al fin de la segunda guerra mundial, Alemania es partida en dos. Leonhard queda en Berlín Oeste bajo la égida de Rusia, se levanta el muro de Berlín, el psiquiatra y su esposa quedan separados de occidente y también de sus hijos y nietos que quedaron residiendo en Berlín Este. No se le permite ausentarse de Berlín, le otorgaban el permiso pero la amenaza consistía en que a su regreso no podía contar más con su lugar de trabajo, también temía al ausentarse por la suerte de su esposa. Ese fue el motivo por el cual no podía acceder a que su trabajo se conociera en occidente. También, debemos recordar era la época de la guerra fría entre Estados Unidos y Rusia. (Comunicación personal de la nieta de Leonhard, la Dra. Bárbara Bollman). Cuando cae el muro de Berlín ya era tarde para Leonhard. Hoy el mundo anuncia la globalización, pero los rencores nunca parecen acabar, mientras ello suceda el mundo siempre contará con creadores olvidados, solo porque estaban en el lugar equivocado, en el momento equivocado. También siempre habrá quienes corran al rescate de los valores de estos genios menos afortunados en el devenir de sus vidas. Mis respetos hacía ellos, que siguieron pensando y trabajando con dedicación y tesón, a pesar de no encontrarse en las mejores condiciones.

2- La escuela de Heidelberg se dedicó al estudio de los fenómenos psicopatológicos y esa orientación le fue dada por K. Jaspers (1883-1962), alumno de Kraepelin. No creó una nosografía, su tarea fue describir y designar por su nombre los fenómenos psíquicos patológicos, sin relacionarlos con unidades nosológicas.

Uno de los más conocidos representantes de esa escuela fue K. Schneider (1887-1967). Se lo conoce esencialmente porque mencionó criterios de esquizofrenia, independientemente de su evolución, los llamados: "síntomas de primer orden". No era intención de Schneider que estos criterios fueran utilizados para diagnosticar esquizofrenia, como luego lamentablemente ocurrió.

3- La escuela pluridimensional (1883-1962), tuvo su nacimiento en Tubinga y sus representantes más célebres fueron R. Gaupp (1870-1953) y E. Kretschmer (1888-1964). Esta escuela se caracterizó por tomar en cuenta todos los factores que pueden intervenir en la génesis y el curso de la enfermedad, tales como la constitución, los mecanismos

Clasificación de las psicosis endógenas (Leonhard)(4)

 

psicorreactivos, las modificaciones genéticas y orgánicas de las funciones cerebrales.

Situación actual

En 1951 se produce el advenimiento de la psicofarmacología con el descubrimiento de la Clorpromazina. También en esa fecha se realiza el primer congreso mundial de psiquiatría. Ambos sucesos imponen la necesidad de un lenguaje diagnóstico común a todos los psiquiatras, con el objetivo de poder realizar investigaciones en psicofarmacología y comunicarlas a la comunidad internacional.

Este nuevo enfoque neuropsicofarmacológico permitió elaborar otro tipo de acercamiento a la clínica a través de la fisiopatología. Teniendo presente los mecanismos de acción de las drogas se han podido elaborar teorías y delimitar conceptos y entidades nosológicas. Las nuevas concepciones apoyan la idea de sustentar la división en las dos grandes psicosis endógenas, la esquizofrenia y la psicosis maníaco-depresiva. Pero estas formas contienen grupos heterogeneos de entidades, apoya esta observación el hecho de que la respuesta a los psicofármacos de las distintas entidades no es uniforme.

Clasificaciones Multiaxiales

Essen Moller (1961) vio la necesidad de las clasificaciones multiaxiales. Los primeros fueron desarrollados independientemente por Ottoson y Perris (1973) y Helmchen (1975). Ottoson y Perris proponen cuatro ejes: sintomatología, gravedad, etiología y curso.

Los cinco ejes de Helmchen son: sintomatología, tiempo, etiología, intensidad y certeza.

Otros son Wing y col. cuatro ejes: condición psiquiátrica, causa subyacente o factor desencadenante, subnormalidad mental y enfermedad física o discapacidad adicional.

Los cinco ejes de Strauss son: síntomas, duración previa y curso de los síntomas, factores asociados, relaciones personales y función laboral.

Seleccionar un paciente para una investigación clínica utilizando un sistema de ejes multiaxiales, disminuye la heterogeneidad de la muestra, pero no garantiza el incremento de la homogeneidad biológica.

Kendell afirma que cada eje es un compartimiento y no una dimensión en el sentido matemático.

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (actualmente en su IV edición revisada), de la Asociación Americana de Psiquiatría y la Clasificación de las Enfermedades Mentales de la Organización Mundial de la Salud (actualmente en su X edición) utilizan un enfoque multiaxial. Esta forma de arribar a grupos más homogéneos, aún biológicos es ateórica.

El DSM IV – TR era una clasificación eminentemente estadística. La primera edición, el DSM I se publicó en 1952, consistía en un glosario de descripciones de las diferentes categorías diagnósticas y fue el primer manual oficial de los trastornos mentales con utilidad clínica. El DSM III introdujo importantes variaciones metodológicas como criterios diagnósticos explícitos, un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo que pretendía ser independiente de las teorías etiológicas.

El CIE-9 de la Organización Mundial de la Salud, no incluía criterios diagnósticos ni un sistema multiaxial, ya que su función primordial era establecer categorías con la finalidad de facilitar la obtención de datos estadísticos sobre la Salud Mental.

Creemos que a la fecha se necesita una nosología que supere la concepción Kraepeliniana tradicional. Una nueva clasificación, según Kendell deberá presentar pruebas de que las nuevas categorías diagnósticas son válidas y deberá ser superior a los intentos realizados. Debemos reconocer que la clasificación de las enfermedades mentales desarrolladas por Leonhard, trasciende el sistema tradicional de Kraepelin y contempla el desarrollo de las etapas de la enfermedad. Se apoya en cuatro ejes: síntomas, bipolaridad, curso y estado terminal.

Discusión

Hemos realizado un breve viaje a través del tiempo, a través de los avatares del pensamiento humano, que como un prisma se refleja en un crisol de colores. Cada color abarca un espacio del pensamiento, uno de ello corresponde sin duda a las ciencias que tratan de comprender el comportamiento humano, normal y patológico. Profundizar en esta área, implica profundizar en el conocimiento que tiene como único objetivo mejorar la persona desde lo individual y desde la convivencia. Cuando el ser humano ha reflexionado sobre su conducta, es cuando más valientemente ha reflexionado sobre sí mismo.

El comportamiento individual y de conjunto ha sido un tema analizado desde distintos marcos de referencia, pero en particular dos son los más importantes, el de las ciencias naturales y el de las ciencias humanas. En el medio de estos dos siempre han tenido peso las consideraciones que de ello han realizado las religiones y la ética. Todos los análisis convergen, aún hoy, en tratar de dar solución a las conductas que por salirse de la norma, por quedar fuera del contexto provocan en los otros temor y rechazo, al punto de no saber como reaccionar ni como actuar sobre ello.

Seguimos discutiendo todavía en como tratar a los enfermos mentales, si deben ser medicados contra su voluntad, o no. Si deben ser internados para protegerlo de ellos mismos y a la sociedad, o no.

Todos estos profundos desacuerdos creo que provienen de dos hechos esenciales: 1) Una falta de conciencia inexplicable por parte de la sociedad en su conjunto, de que las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro, y como cualquier otra enfermedad necesita ser estudiada, comprendida y tratada. 2) Una falla de la medicina, en cuanto se instruye en una técnica para tratar estas enfermedades, pero rara vez recurre a conocer su historia para poder conocer todos los intentos de comprensión y ordenamiento de las mismas, apuntando a poder seguir en el camino de la investigación, ya que debemos reconocer que es la única especialidad de la medicina en la que todavía, la clínica es soberana. Como se mencionara en la introducción respecto del pensamiento de Lain Entralgo, el científico que pretende investigar sobre un tema debe tener un conocimiento profundo de ese tema y eso incluye su devenir histórico a través del tiempo. En psiquiatría la investigación está en su mejor momento, los aportes de la tecnología alumbran nuevamente el camino de la ciencia para que esta pueda adquirir nuevos conocimientos sobre el cerebro. Todas las teorías que trataron de explicar en su momento histórico, las causas de la alteración del comportamiento pueden desecharse o reflotarse a la luz de los nuevos conocimientos. Para poder hacerlo, en principio hay que conocerlas. También hay que saber el momento histórico y político en el que las mismas fueron desarrolladas, porque así sabremos porque tuvieron trascendencia o no. Los motivos las más de las veces no tienen tanto que ver con la calidad de la producción científica, sino también el contexto en el que las ideas fueron dadas a conocer. Por eso la importancia de la historia del pensamiento psiquiátrico, en el momento de mayor trascendencia de las investigaciones en este sentido.

El pensamiento psiquiátrico, que cobra real importancia a comienzos del siglo XIX, se ha visto reflejado en los intentos de clasificación de las enfermedades mentales. Los ensayos nosográficos, algunos más valiosos que otros, no han sido más que la expresión del deseo de encontrar un ordenamiento que en el fondo nos explique cual es el origen de las fallas de la conducta. Más profundamente este saber estado por la tendencia a la perfección que alienta la batalla cotidiana de todos los hombres.

Conclusiones

Muchos son los autores que han hecho denodados esfuerzos por comprender el funcionamiento de la mente humana, normal y patológica. Muchos dejaron importantes aportes, otros, monumentales obras del pensamiento elaborando teorías y clasificaciones basadas en lo descriptivo, lo etiológico, lo estadístico, que siguen teniendo valor no solo histórico sino también actual. Algunos simplificaron en pocas categorías, otros la diversificaron en numerosas categorías, otros tuvieron un pensamiento dimensional. En psiquiatría la historia apenas está comenzando a escribirse, es nuestra obligación participar de ella.

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