ALCMEON Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica ISSN 0327-3954 / ISSN 1514-9862 (Internet) www.alcmeon.com.ar Volver a Inicio Responsables Índice por volúmenes Contacto

Alcmeon número 51

Año XV, vol. 13, Nº 3, noviembre de 2006

 

Inicio y curso del proceso esquizofrénico

Factores de riesgo y detección temprana. Diagnostico diferencial. Cuestiones sobre el tratamiento

Alberto Monchablon Espinoza, Norma Claudia Derito, Gabriela Martínez Rodríguez

 

Alcmeon 51, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, vol. 13, Nº 3, noviembre de 2006, págs. 1 a 19.

 

Resumen

 El presente trabajo plantea el problema clínico terapéutico de las etapas previas a un brote psicótico. Existe una discusión en la actualidad, en el sentido de si los rasgos de carácter premórbido son un factor de predisposición inespecífico para el padecimiento de cierto tipo de psicosis.

La etapa prodrómica, en donde aparecen síntomas inespecíficos que no constituyen un síndrome específico, en principio no es medicable. La etapa prepsicótica es más específica, aparecen síntomas psicóticos que si bien pueden aún no componer un complejo sindromático, es donde deberá evaluarse un plan integral de tratamiento.

 

Key words

Esquizofrenia, pródromos, prepsicosis, brote, antipsicóticos.

 

Introducción

El problema clínico surgido en las últimas décadas, plantea como interrogante, si podemos detectar algún elemento clínico precoz que nos permita anticipar si alguien va a padecer un brote psicótico, o un brote esquizofrénico. Si cabría alguna certeza, es razonable pensar que tratando al paciente precozmente de manera integral, podríamos evitar el drama del episodio agudo y prevenir, al menos en grados, el surgimiento de síntomas negativos tan desvastantes a lo largo de la vida de estas personas. Desde el surgimiento de los denominados antipsicóticos atípicos, se planteó este panorama. ¿Hay fundamento para medicar a alguien en donde los factores de riesgo son muy elevados, pero que aún no ha sufrido un brote psicótico?, y ¿por cuánto tiempo lo tenemos medicado?, ¿está evaluado realmente el costo beneficio del problema?, ¿se justificaría exponerlos a los efectos adversos inmediatos y a largo plazo de los antipsicóticos?, ¿qué es mas grave, padecer un brote o estar medicado durante años?, ¿se puede realmente prevenir un brote?, si éste surge ¿será mas atenuado?, ¿al proceso esquizofrénico se lo puede detener o es inexorable? etc. Todo este conjunto de interrogantes es lo que se intenta presentar.

No podemos pasar por alto los hechos clínicos de la diferencia entre las psicosis cicloides y las psicosis esquizofrénicas sistemáticas. No es lo mismo una fase de una psicosis cicloide, que implica restitución ad integrum, que un brote hebefrénico en el que de forma insidiosa aparecen síntomas defectuales. Si bien la etapa prodrómica aparece en el círculo cicloide, esta no puede extenderse más de algunas semanas, y en general solo consiste en un cambio en el estado de ánimo con insomnio y algún rasgo de la subforma que tomará el comando. En estos casos, si existe el antecedente de fases previas, es correcto medicar para yugular la entrada en el episodio agudo.

 

Etapa prodrómica:

 

Según Häfner, se considera etapa prodrómica, desde la aparición del primer síntoma inespecífico hasta el primer síntoma positivo, con una duración media de 2,3 hasta 4,8 años. Luego sigue la fase prepsicótica, con la expresión máxima de sintomatología positiva que puede durar hasta 1,1 año hasta la primera admisión a un centro de salud mental.

El planteo es el siguiente: detectando a un paciente en la etapa prebrote o prodrómica, ¿se puede evitar la aparición del brote con un tratamiento integral?. Si se medicara antes del brote, ¿sería posible evitarlo e impedir la instalación de síntomas negativos?. Teniendo en cuenta la implicancia de iniciar tratamiento psicofarmacológico con los posibles efectos adversos a corto y largo plazo, ¿esto evitaría el derrumbe de su personalidad pudiendo continuar normalmente con su vida? De ser así ¿por cuanto tiempo se lo medicaría? Estas preguntas aún no tienen respuesta.

En la última década se está investigando si existe un marcador bioquímico, de personalidad, psicológico, sintomático, conductual, de neuroimágenes, test neuropsicológicos, etc. que anticipe el inicio de una esquizofrenia. Se han elaborado escalas de riesgo de padecer la enfermedad (Pittsburg, McGorry, Häfner, índices cognitivos IQ premórbidos, australianos, etc.) incluso en aquellos pacientes con antecedentes de elevada carga familiar. Estas investigaciones tienen sentido ya  que partimos del hecho de que el brote esquizofrénico tiene pródromos como cualquier patología orgánica.

Consiste en una etapa prodrómica y una etapa más breve prepsicótica, hasta la instalación definitiva del brote.

La etapa prodrómica se define como el comienzo del primer síntoma inespecífico hasta la aparición del primer síntoma positivo, esta etapa es prolongada, variable, inespecífica y compleja, atravesada por los trastornos de personalidad, abuso de sustancias, problemas situacionales, trastornos del estado de ánimo, problemas vinculares, problemas típicos de la adolescencia, déficit atencionales, hiperquinesia, síndrome negativista –desafiante etc. Algunos autores proponen que ya en esta etapa está instalado un deterioro cognitivo, que se evidencia en la dificultad de concentración, y las fallas en las tareas intelectuales.  

 

Síntomas Prodrómicos:

 

·     Miedos

·     Nerviosismo

·     Inquietud

·     Falta de energía

·     Lentitud

·     Depresión

·     Desconfianza

·     Disminución del rendimiento

·     Retraimiento social

·     Cefaleas, otras molestias

·     Pérdida de la libido

·     Irritabilidad

·     Ideas de suicidio

·     Promiscuidad sexual

·     Comportamiento autoagresivo

·     Ansiedad

·     Dificultades en el pensamiento y concentración

·     Inseguridad

·     Trastornos del sueño y apetito

·     Hipersensibilidad

·     Cambios en los afectos habituales

·     Disminución de la concentración atención

·     Falta de interés

·     Síntomas obsesivos y/o compulsivos

 

Ya en la etapa prodrómica, los pacientes, en algunas circunstancias clínicas como el puerperio, tienen incrementada la vulnerabilidad psíquica y física, por lo cual pueden pasar directamente a  la etapa prepsicótica. Si bien hay diferencias clínicas entre el comienzo de una psicosis cicloide y una esquizofrenia hebefrénica, por lo general en la primera, -también denominada antiguamente bouffeé delirante polimorfa aguda  de Magnan-, la etapa prepsicótica está muy acortada, pudiendo instalarse la fase, a veces, de un día para el otro. En términos generales la etapa prodrómica en una esquizofrenia puede durar 4 años promedio, con un mínimo de 2 hasta 6 años.

 

Etapa prepsicótica

 La etapa prepsicótica comienza con la aparición del primer síntoma positivo hasta que se inicia el brote, de manera gradual, aguda o subaguda.  Esta etapa es monomorfa, por ejemplo el paciente puede escuchar voces o tener un delirio místico o paranoide; es decir un solo síntoma psicótico positivo, también puede ser la depresión un síntoma, incluso la presencia de un síntoma negativo. En esta etapa el paciente tiene complicaciones interpersonales, peleas con compañeros del trabajo o escuela, aislamiento, enfrentamiento con los padres y/o autoridades, peleas con su pareja. Lo más peligroso es su ingreso al mundo marginal, abuso de sustancias e incluso incurrir en un delito. Pero puede, sin embargo, transitar por la vida dependiendo mucho del entorno familiar económico y social. Esta etapa es breve, promedio 6 meses, con un mínimo de 3 a 12 meses como máximo.

Desde el punto de vista clínico fenomenológico, la etapa prepsicótica se corresponde con la irrupción del humor delirante y las percepciones delirantes, que encarnan el comienzo de la significación anormal autorreferencial del entorno. El poner en relación sin motivo. Se trata de un estado de ánimo particular, en el que la angustia se deposita en el afuera. El mundo se vuelve amenazante y el paciente trata de encontrar una explicación a este cambio de su universo con respecto a él, cuando en realidad es él quien esta cambiando. De este magma inexplicable surgen los primeros síntomas positivos, como una respuesta a tanto interrogante.

 

Brote psicótico

El brote esquizofrénico se define como la eclosión aguda máxima de la enfermedad donde aparece el polimorfismo sintomático o pluralidad de síntomas positivos. Es donde el paciente verdaderamente pierde el control de sí mismo, se torna peligroso para sí y para terceros, porque no puede dirigir sus acciones, es decir que el contexto no le genera inhibición, etc. por todo ello entendemos que en estos casos el paciente siempre debe internarse.

 

Conducta a seguir

Ante la presencia de síntomas inespecíficos en la etapa prodrómica o de un síntoma aislado en la etapa prepsicótica es conveniente realizar un examen físico y psiquiátrico, recabar datos sobre antecedentes familiares, obstétricos y evaluación del grupo familiar.

Solicitar psicodiagnósticos: tradicional y neuropsicológicos. En caso de haber antecedentes de familiares de primer grado con esquizofrenia o haber tenido problemas obstétricos y haciendo una evaluación global del caso podrán también solicitarse, si el caso lo amerita, ante la sospecha o aparición de sintomatología psicótica, estudios por imágenes como resonancia nuclear magnética (RMN), pudiendo encontrar reducción volumétrica de la amígdala, hipocampo, del lóbulo frontal, temporal, agrandamiento del tercer ventrículo, etc. También podrán solicitarse estudios de función cerebral (SPECT/PET) pudiendo encontrarse hipoflujo e hipofunción en áreas frontotemporales. Pueden hacerse estudios sobre la química cerebral con resonancia magnética espectroscópica (RME), así como estudios electrofisiológicos: disminución de ondas lentas de sueño, disminución de amplitud de la onda P 300.

El interrogante sería, si encontramos en un paciente signos compatibles con un cerebro esquizofrénico, y solo presenta síntomas prodrómicos, ¿es conveniente medicarlo?, o de todas maneras sería una decisión precoz. De poseer estudios de R.N.M, de un grupo importante de adolescentes con síntomas prodrómicos, quizá la estadística nos podría ofrecer una respuesta.

 

 

Etapa post-brote

Etapa post-brote: en esta etapa el paciente  con un cuadro sintomatológico polimorfo propio del brote pasa a un monomorfismo de síntomas positivos, lo que llamamos habitualmente esquizofrenia residual. Por lo general surgen luego, en grado variable síntomas negativos, que configuran la etapa de defecto de la enfermedad. Una complicación que puede surgir en esta etapa es la depresión post-brote, riesgosa para el paciente porque aumenta la suicidabilidad.

Frente a estos síntomas o marcadores de riesgo elevado de volver a padecer un brote esquizofrénico, cabría entonces plantearse un tratamiento psicofarmacológico con antipsicóticos  a largo plazo, en combinación con estabilizadores del ánimo, benzodiacepinas, en el esquema de un tratamiento integral que incluya psicoterapia, laborterapia y rehabilitación para la mejor inserción del paciente a la sociedad.

 

 

Síntomas positivos:

En el brote esquizofrénico, según Nancy Andreasen pueden aparecer los siguientes síntomas:

 

·     Alucinaciones

·     Alucinaciones auditivas

·     Voces que comentan actos

·     Voces que dialogan entre sí

·     Alucinaciones cenestésicas

·     Alucinaciones olfatorias

·     Alucinaciones visuales

·     Ideas delirantes:

Delirio de persecución

Delirio de celos

Delirio de culpa

Delirio de grandeza

Delirio religioso

Delirio somático

Delirio de referencia

Delirio de control

·     Difusión del pensamiento

·     Inserción del pensamiento

·     Robo del pensamiento

·     Comportamiento extravagante

·     Vestido y apariencia extravagantes

·     Comportamiento sexual y social inadecuado

·     Comportamiento agresivo

·     Conducta repetitiva

·     Trastornos formales del pensamiento

·     Descarrilamiento

·     Tangencialidad

·     Incoherencia

·     Ilogicidad

·     Circunstancialidad

·     Logorrea

·     Distractibilidad

·     Asociaciones fonéticas

 

 

Síntomas negativos:

La misma autora elaboró otra lista de síntomas que pueden instalarse post-brote esquizofrénico

 

 

·     Pobreza afectiva

·     Expresión facial inmutable

·     Disminución de movimientos espontáneos

·     Escasez de ademanes expresivos

·     Escasez de contacto visual

·     Ausencia de respuesta afectiva

·     Ausencia de inflexiones vocales

·     Quejas subjetivas de pobreza afectiva

·     Alogia

·     Pobreza del lenguaje

·     Pobreza del contenido del lenguaje

·     Bloqueo

·     Latencia de respuesta incrementada

·     Valoración subjetiva de alogia

·     Abulia-apatía

·     Quejas subjetivas de abulia-apatía

 

·     Falta de aseo e higiene personal

·     Falta de persistencia en el trabajo o la escuela

·     Anergia física

·     Anhedonia

·     Aislamiento

·     Disminución del interés en actividades

·     Desinterés y falta de actividad sexual

·     Incapacidad de sentir intimidad

·     Dificultad en las relaciones interpersonales

·     Conciencia subjetiva de anhedonia y aislamiento

·     Déficit de atención

·     Distracción social

·     Falta de atención durante el test de estado mental

·     Queja subjetiva de falta de atención

 

Complejos sintomáticos psicóticos agudos

Siguiendo a K. Leonhard, nosotros consideramos que hay complejos sintomáticos psicóticos agudos que pueden presentarse tanto en las psicosis agudas de buen pronóstico, como el trastorno bipolar, las depresiones psicóticas, las  psicosis cicloides y las psicosis sintomáticas (epilepsia del lóbulo temporal, tóxicos, sustancias, etc.), así como en los brotes de las psicosis crónicas, de mal pronóstico, como las esquizofrenias. Pero también creemos que el complejo sintomático agudo, admite en cada patología un matiz particular que permite al ojo avezado establecer una orientación diagnóstica en el corte transversal.

  

Listado de complejos sintomáticos psicóticos agudos:

·     Agitación psicomotora aguda

·     Inhibición psicomotora aguda

·     Euforias , manías e hipomanías agudas

·     Depresiones agudas (sin síntomas pscóticos, delirantes, agitadas, etc.)

·     Angustia, trastorno de pánico, etc.

·     Despersonalizaciones agudas (extrañamiento del yo)

·     Desrealizaciones agudas (extrañamiento del mundo)

·     Delirios agudos (perjuicio, persecutorio, místico, influencias, etc.)

·     Alucinaciones agudas (acústico-verbales, visuales, olfatorias, cenestésicas, etc.)

·     Conductas sin sentido agudas (descontextuadas, aparagmáticas, bizarras, pueriles, etc.)

·     Conductas autoagresivas-heteroagresivas agudas (lesiones, homicidio, suicidio consumado o no, intoxicaciones, fugas violentas, etc)

·     Confusión endógena aguda (mirada perpleja). Pensamiento confuso, divagante agudo

·     Crepuscularidad endógena aguda (mirada velada por obnubilación de la conciencia)

·     Abuso de sustancias y alcohol en forma aguda

·     Lo más común es la combinación sintomatológica.

 

 

Complejos sintomáticos crónicos instalados insidiosamente o post-brote (síntomas negativos)

Estos complejos sintomáticos pueden instalarse insidiosamente post-brote esquizofrénico indicando siempre mal pronóstico para este tipo de psicosis que son las esquizofrenias.

 

·     Depresión, agotamiento, astenia física.

·     Trastornos de ansiedad

·     Descuido personal.

·     Deterioro de la auto validez frente al mundo.

·     Disminución del deseo por las cosas.

·     Anhedonia (disminución del placer por las cosas cotidianas)

·     Disminución de la voluntad, pobreza del impulso.

·     Desafectivización, pobreza, e inadecuación

·     con  debilitamiento de la integración social

·     Dificultad en la concentración y de la prosecución de una tarea.

·     Deterioro cognitivo.

·     Desinterés y falta de finalidad, intolerancia a los trabajos.

·     Deterioro de la valoración preventiva.

·     Ideación delirante crónica.

·     Sintomatología motora crónica agregada.

·     Incoherencia crónica del pensamiento.

·     Alucinaciones crónicas.

 

Criterios pronósticos en las psicosis agudas:

 Buen pronóstico   

- Comienzo agudo

- Agitación (más que la inhibición)

- Perplejidad, confusión

- Carga afectiva intensa

- Oscilación sintomática, polimorfismo y bipolaridad

- Síntomas que ceden enseguida con neurolépticos

- Factores desencadenantes

- Personalidad premórbida socialmente adaptada

- Familia continente

 

Mal pronóstico

- Comienzo insidioso

- Presencia de síntomas negativos

- Escasa carga afectiva, neutra o ausente

- No cede enseguida con neurolépticos

- No cede con TEC

- Sin factores desencadenantes aparentes

- Personalidad premórbida con mala adaptación social

- Familia patológica, incontinente, ausente

- Abuso de sustancias agregadas (comorbilidad)

 

Encrucijada entre los trastornos bipolares, de la personalidad y las distimias bipolares hebefrénicas. Gran dilema clínico diagnóstico.

Atravesados por el concepto bidimensional de bipolaridad, éste se ha extendido y sobrepasado los límites del trastorno bipolar en sí mismo, ya que surge una intersección con otros trastornos, como los síntomas afectivos de los trastornos de personalidad descompensados y los síntomas afectivos intensos de las psicosis hebefrénicas (menos frecuentes), entre ellas las hebefrenias pueriles. Además se agrega la comorbilidad con abuso de sustancias. La encrucijada generó una suerte de triángulo clínico “bermúdico”. Si bien, las moléculas estabilizadoras cayeron bien para todos, inclusive para los pacientes no psicóticos, como sucede con algunos cefalálgicos neuróticos y somatizaciones varias, esto no debe dar lugar a suponer que todo es bipolar. Consideramos que la estabilización farmacológica es inespecífica, ya que muchos de los pacientes que tienen un diagnóstico inicial de bipolares y que luego en el curso evolutivo de la enfermedad son verdaderas hebefrenias, también se mejoran con litio.

 

 

Distimias bipolares hebefrénicas

 

En general todos ven en la hebefrenia una progresiva reducción del área afectiva con la presencia del síntoma denominado desafectivización o aplanamiento afectivo, que se presenta en varios grados de gravedad.  Esta desafectivización para nosotros es la caída del plano de los sentimientos y consecuentemente del proyecto y sentido de la vida (en el sentido personal, social y cultural), quedando el resto de los planos emocionales primitivos más intactos y que son los generadores de las distimias afectivas tan frecuentes en esta enfermedad procesual.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La base de la organización es el plano emocional, bimodal: alegría tristeza. Es el plano del trastorno bipolar. Todas las emociones con el transcurso del tiempo y los contextos organizan el complejo plano afectivo, también con afectos negativos y positivos. Finalmente el plano de los sentimientos, el más elevado que responde al acontecer del mundo externo, es el organizador de los proyectos y sentimientos vinculados a valores.  Este se destruye en grado variable en el proceso esquizofrénico. Nada tiene que ver con las manifestaciones que surgen del plano emocional que responde al mundo interno y se inscriben incluso en el plano corporal. Por ello un hebefrénico muy aplanado afectivamente en lo que respecta a los otros, puede reírse y llorar e incluso angustiarse por el acontecer de su universo psicótico.

 

Listado de síntomas distímicos hebefrénicos

 

·     Depresiones periódicas

·     Crisis de llanto y miedo

·     Intentos de suicidio

·     Euforias, desinhibición ética, promiscuidad

·     Alegrías bizarro-pueriles  periódicas

·     Irritabilidad

·     Disforias

·     Misticismo

·     Enojos periódicos

 

Para el Dr. Juan C. Goldar la verdadera psicosis esquizoafectiva es la hebefrenia. Nosotros agregaríamos a la Parafrenia Afectiva según Leonhard.

Estos síntomas van a cuestas del defecto afectivo-volitivo-cognitivo de la enfermedad esquizofrénica y mejoran con estabilizadores, antidepresivos,  antipsicóticos atípicos, y rehabilitación psiquiátrica.

 

 

Marcadores de vulnerabilidad (etapa prepsicótica)

·     Antecedentes de psicosis en la familia.

·     Estudio por imágenes estructurales como RMN con lesiones vinculadas al neurodesarrollo. Distintos tipos de noxas han sido postuladas como capaces de ejercer un efecto de detención del normal desarrollo cerebral, lo que actuaría como base predisponente  para la posterior psicosis.  (hipocampos mal rotados, operculización, reducción del volumen del lóbulo temporal, etc).

·     Tienen cada vez más importancia los estudios Neuropsicológicos  mostrando déficit cognitivo fronto-temporal, se estima que el 75% de los pacientes esquizofrénicos presenta alguna disfunción cognitiva.

·     Los test de potenciales auditivos evocados son una manifestación eléctrica que mide la llegada a la corteza cerebral de un estímulo externo, que pueden ser visuales, auditivos o somato-sensoriales. La onda P 300 es un potencial evocado cognitivo, ya que expresa cambios en la función cognitiva acontecido en diferentes condiciones fisiológicas y patológicas. En la esquizofrenia crónica hay asimetría patológica demostrable por un déficit hemisférico en la región temporal izquierda en relación con el hemisferio derecho, relacionado a funciones del lenguaje. Se considera un marcador de vulnerabilidad, aunque no todos los pacientes esquizofrénicos mostraron anormalidades de la onda P 300, y tampoco estaría relacionado con el tipo de esquizofrenia. Este hallazgo ha sido considerado como marcador electrofisiológico de esquizofrenia, ya que esto se ha observado en familiares de pacientes y sería de alto riesgo en niños. 

·     El SPECT (utiliza marcador radioactivo Tecnesio 99), examina la relación entre patrón sintomático y metabolismo regional cerebral en pacientes psicóticos. Es probable que se halle hipoflujo prefrontal en estas etapas.

·     Presencia de síntomas psicóticos monomorfos (una voz, una idea delirante, o pensamiento mágico predominante, conductas discordantes etc).

·     Estrés post-traumático

·     Presencia de síntomas prodrómicos diversos.

·     Abuso de alguna sustancia (anfetaminas, éxtasis, pegamentos, alcohol etc.)

 

Epidemiología genética

El riesgo de esquizofrenia en la población mundial es del 1 % y se ha demostrado que los familiares de esquizofrénicos tienen un riesgo significativamente mayor de padecer esta enfermedad, que se incrementa con la proximidad genética de la relación familiar.

El riego más elevado se presenta en el caso de gemelos monocigóticos de esquizofrénicos (48%) y en los hijos de dos padres esquizofrénicos (46%).

 

 

 

Tratamiento:

Etapa Prodrómica: Psicoterapia individual, familiar.

Etapa Prepsicótica: Psicoterapia individual, familiar, evaluar antipsicótico atípico, estabilizadores.

Brote: Internación psiquiátrica ante la presencia de riesgo elevado de suicidio o lesiones a terceros, antipsicóticos atípicos, estabilizadores, ansiolíticos.

Etapa Posbrote y Etapa de defecto posterior, incluyendo interfases etc.:

Medicación antipsicótica atípica a dosis baja, estabilizadores, ansiolíticos. Psicoterapia individual, familiar y grupal. Psicoeducación, rehabilitación psiquiátrica (laborterapia, reinserción laboral, etc.).

Depresión posbrote: Utilización de medicación antidepresiva.

 

Tratamiento electroconvulsivante (TEC):

El TEC está indicado ante el fracaso de la medicación antipsicótica en:

1.     Catatonía aguda

2.     Depresión intensa con elevado riesgo de suicidio

3.     Alucinaciones acústico verbales imperativas de auto-hetero agresión

4.     En la depresión posbrote cuando fracasan los antidepresivos.

5.     Cuando no hay mejoría en cuadros alucinatorio delirantes con ideas de influenciación

 

 

Crítica a la internación breve:

Se opina últimamente que la internación psiquiátrica debe ser breve, de no más de 5 días. Esto es un error, puesto que un brote puede tardar a veces varios meses en ceder, además, la medicación antipsicótica necesita de un tiempo de latencia para impregnar el sistema dopaminérgico y actuar terapéuticamente, y no olvidando, que a veces, hay intolerancia a estos y deben cambiarse y probar con otros.

Las únicas psicosis que remiten en 5 días son las psicosis reactivas breves y las psicosis tóxicas y algunos estados hipomaníacos del trastorno bipolar.

Hay que hacer una mención especial con respecto a las tentativas de suicidio en pacientes esquizofrénicos que va de un 20 a 40 %, constituyendo un factor de riesgo para el suicidio las tentativas previas. También hay más riesgo de suicidio en pacientes esquizofrénicos jóvenes y menos años de evolución de la enfermedad.

Las variables mas relacionadas con el suicidio eran tentativas previas, ideas de suicidio expresadas, la pobre adaptación premórbida, la depresión durante la hospitalización y los antecedentes de trastornos afectivos en la familia. También tienen mas riesgo de suicidio los pacientes que no cumplen adecuadamente con el tratamiento, además se encontró una asociación entre falta de cumplimiento y el alcoholismo, así como el consumo de tóxicos.

Diversos autores han hallado una alta incidencia de síntomas depresivos en la esquizofrenia. La incidencia de sintomatología depresiva es del 20 al 70% en la esquizofrenia y del 25% en cuanto a la depresión post-psicótica.

Algunos autores como Shaffer, Allebeck, Breir o Hawton consideran que el suicidio en el paciente esquizofrénico puede tener un carácter impulsivo y altamente impredecible.

Algunos pacientes esquizofrénicos pueden tener una conducta violenta, que se manifiesta por la agresividad que puede ser verbal, física hacia terceros o hacia objetos. La hostilidad en estos pacientes puede incluir agresividad, irritabilidad, suspicacia, falta de cooperación y celos.

Las causas por las cuales un paciente esquizofrénico puede tener una conducta violenta puede deberse a:

·     Comorbilidad con el uso o abuso de sustancias tóxicas

·     A la enfermedad en sí misma: alucinaciones auditivas comandantes o delirio sobre todo de persecución y de perjuicio.

·     El deficiente control de impulsos.

·     Un ambiente hospitalario o entorno poco estructurado pueden potenciar conductas desadaptativas.

En un estudio realizado en Estados Unidos sobre arrestos en el marco del Estudio Epidemiologic Cathment Area (ECA), se realizaron entrevistas estructuradas a 20.000 personas residentes en 5 áreas de EEUU Las probabilidades sobre conducta violenta en hombre y mujeres fue de 5,3 y 5,9 veces superiores que las observadas en personas a las que no se les había diagnosticado ningún trastorno mental. Los autoinformes de conductas violentas  (golpear a alguien, pelearse o utilizar armas) eran respectivamente, 2,4, 1,7, 3,6, veces mas frecuentes en los pacientes que en los no pacientes. Estas conductas violentas estaban relacionadas específicamente con tres síntomas: sentimiento de dominación por una fuerza externa, la inserción del pensamiento y la sensación de que la gente quería hacerle daño al paciente. Los hombres con trastornos mentales graves eran, aproximadamente, 4 veces más probable que se viesen envueltos que algún tipo de agresión violenta que los hombres sin trastornos mentales y en las mujeres con problemas mentales eran, aproximadamente, 27 veces mas frecuente que estuvieran involucradas en situaciones de violencia que las mujeres sin trastorno mental. Un estudio danés también reveló que tanto hombres como mujeres hospitalizados al menos una vez por un trastorno mental era mas probable que hubiesen protagonizado un crimen violento que las personas sin ingreso psiquiátrico.

El tratamiento de esta situación especial incluye internación, contención mecánica, medidas de prevención de la agresividad o traslado a unidades psiquiátricas penales con mayor seguridad. Sabemos que la serotonina está vinculada a conducta suicida y violencia. El antipsicótico de elección en este tipo de pacientes es la clozapina, los betabloqueantes y los estabilizadores del humor. La falta de cumplimiento en tratamiento ambulatorio puede ser un obstáculo para regular la enfermedad con su componente violento.

 

Casos clínicos

Caso 1: Uno de los casos más dramáticos que nos tocó vivir es el de un paciente de 23 años en el inicio de un brote esquizofrénico en la que soy interconsultado por la familia, en donde inmediatamente, indico internación psiquiátrica. A los 10 días un profesional del equipo de la clínica indica permiso de paseo, al día siguiente el paciente discute con la madre y le clava un cuchillo tramontina en el medio del pecho y la mata en el acto. Actualmente detenido en Ezeiza. Citado por la Jueza de Instrucción, me pregunta si en mi examen yo había detectado peligro para si y para terceros, le respondí que en todo paciente que sufre un brote esquizofrénico existe este riesgo y precisamente por ello indique la internación.

 

Caso 2: Otra situación fue la que vivimos con una paciente de 28 años en etapa post-brote, luego de unos 30 días de internación, medicada, llevada por su familia de paseo por un fin de semana. La paciente era pianista desde muy joven, y luego de tocar una pieza musical en el living de su casa, delante de su familia, súbitamente se tira del 8vo. piso, obviamente quitándose la vida. También se planteó la cuestión del peligro para si y para terceros. Cuándo es el momento para un permiso de paseo para alguien que está muy mejorado y estabilizado?, o dejamos internado al paciente innecesariamente por cuánto tiempo mas?

 

Caso 3: Otro caso es el de una paciente de 40 años soltera, sin hijo, con diagnóstico de esquizofrenia indiferenciada de años de evolución, que tuvo un segundo ingreso hospitalario por tentativa de suicido, se medicó con ziprasidona, luego de 4 meses de consulta ambulatoria, estabilizada sin ideación suicida, se tira de un  puente y se mata. La madre refiere que no había notado ninguna conducta que le hiciera sospechar que su hija se quería matar, es mas, dijo se encontraba mucho mejor con el tratamiento instaurado y ese día había hablado telefónicamente con su novio diciéndole que iba a comprarse un par de zapatos y luego iba para su casa. La madre dice que se la veía contenta y el novio también refirió que no notó nada extraño en su conversación. Probablemente este acto suicida se corresponda con un acto impulsivo e impredecible en el marco de una esquizofrenia.

 

Caso 4: una paciente de 55 años que se encontraba internada por un delirio crónico de años de evolución, decía que sus padres habían sido clonados y no eran los verdaderos, ella era una perseguida política, por momentos su humor se tornaba irritable. Medicada con antipiscóticos como risperidona y levomepromazina. Su diagnóstico es el de Parafrenia afectiva. No había antecedentes de conducta violenta. Se le otorga el alta, a cargo de la familia, el tratamiento lo hacia en forma discontínua hasta que solicita resumen de historia clínica para atenderse en Hospital Alvarez cercano a su domicilio. Durante las entrevista se mostraba amable. Nos enteramos luego de 9 meses que la paciente mató a su madre a martillazos en su cabeza porque decía que era un clon y ella intentaba dejarla sin la casa, termina internada en la Unidad 27 Penal del hospital Moyano, aún persiste en esa institución.

 

Conceptos a tener en cuenta:

La enfermedad es para toda la vida, de elevado costo social, económico, familiar y personal.

Altamente estigmatizante.

 No olvidar que el paciente es un presunto insano y que solo puede ser inhabilitado o declarado demente luego de un juicio.

La única forma de evitar un nuevo brote es insertar al paciente en un plan de antipsicóticos atípicos, por un lado, y de rehabilitación psiquiátrica, por el otro.

Sigue siendo esencial la psicoeducación familiar y social de la enfermedad.

 

Otras consideraciones:

La neuropsicología, que evalúa los déficits cognitivos, tan frecuentes en estos trastornos, es un buen método objetivo para evaluar la evolución del cuadro clínico.

Sigue siendo el psicodiagnóstico tradicional también un excelente método diagnóstico diferencial.

Las neuroimágenes deben ser solicitadas en principio (Mapeo, RMN, SPECT),  pero debemos tener presente, que por lo general, y en casos puntuales, son inespecíficas, por lo tanto, se debe hacer una correlación clínica, igual que con la neuropsicología.

No olvidemos que a veces aparecen lesiones en la RMN (hipocampos mal rotados, operculizaciones, cavum en el septum pellucidum, etc) que dan cuenta, precisamente, de uno de los factores de riesgo.

Además, hay lesiones como la esclerosis mesial del lóbulo temporal, causantes de síndromes esquizofreniformes o sea psicosis sintomáticas.

Ante la duda, interconsultar.

El diagnóstico sigue siendo el examen psiquiátrico

 

En síntesis:

Los síntomas premórbidos de la etapa prodrómica son inespecíficos.

Los síntomas de la etapa prepsicótica son más específicos, pero dominantemente monomorfos.

Los síntomas del brote son específicos, dominantemente polimorfos.

Los síntomas postbrote se dividen en síntomas positivos residuales monomorfos (ocurrencias delirantes, interpretaciones delirantes ideas delirantes, etc.),  como en la hebefrenias, con escaso vigor afectivo, que condicionan escasamente la conducta, estos son predominantemente monomorfos, por otro lado pueden instalarse los síntomas negativos o defectuales en mayor o menor grado según la esquizofrenia que padezca. Se hace la  salvedad que  los sistemas delirantes crónicos, como en las parafrenias son sistemas delirantes crónicos polimorfos.

 

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