ALCMEON 5

Genética aplicada a la psiquiatría

Dr. Herman Bleiweiss

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Summary
The author presents a summary about the contributions of the genetic to aetiology and diagnostic of the psychiatric's illness.

Key words: Genetics
Psychiatric's diagnostic

ALCMEON 1: 20, 1992

Antecedentes
Hasta 1930 los caminos desarrollados por la genética y la psiquiatría seguían sendas diferentes. En las ciencias de la conducta, herencia y factores ambientales se consideraban separadamente. Así como se dieron otras dicotomías en la historia de la psiquiatría, también existió la tendencia de separar lo biológico y lo psicológico como disciplinas. El apogeo del psicoanálisis a partir de mediados de la década del 30 en Estados Unidos y otras partes del mundo influyó fuertemente para que se olvidasen algunas diferencias expresadas por Freud en el sentido de la importancia de la herencia. Pero particularmente la falta de técnicas adecuadas, retrasó este aspecto del avance científico que últimamente está dando sus frutos.

Tal vez sería bueno recordar que hasta el momento del nacimiento casi todo es biológico. Pero es a partir del nacimiento que crece en importancia lo psicológico, debiéndose tener presente, que esa evolución e interacción se da sobre un terreno previo que es el recién nacido y su código genético.
Los estudios de Franz Kallman realizados en mellizos, primero en Berlín y luego en New York, influyeron enormemente en el campo de la psiquiatría. El Dr. Kallman creó un servicio especializado que dirigió basta su fallecimiento en 1965, sucediéndolo el Dr. John Rainer.
El área de interés del Dr. Kallman fue la esquizofrenia, la psicosis maníaco-depresiva, la homosexualidad, los estados de deficiencia mental principalmente junto al asesoramiento genético.

Rainer dice que el objetivo de la genética aplicada a la psiquiatría como ciencia debe ser considerada en un sentido amplio, como que es la clarificación de los mecanismos de la causa, del efecto y de la interacción no sólo en la enfermedad psiquiátrica sino también en al conducta normal (pág. 37). Nielsen dice: "La investigación en la genética humana comenzó como una especialidad aislada, pero durante los últimos años se ha puesto en evidencia que los problemas genéticos son centrales a todas las especialidades médicas" (2) (pág. 8).
En el caso de las depresiones, dice Alonso-Fernández, el gen ciclotímico se muestra muy caprichoso en su expresividad y en su penetrancia. El concepto de expresividad del gen alude a la intensidad que alcanzan sus manifestaciones en el genotipo.
Para Kallman la concordancia en los mellizos univitelinos es del 95%.
También sostiene Alonso-Fernández que en las depresiones unipolares la relación entre la mujer y el varón es de 8 a 1 ó 10 a 1, lo que demuestra una gran inclinación femenina a las depresiones unipolares. Por supuesto que el tener presente el hecho que las depresiones pueden ser cíclicas permite otro enfoque en su terapia, que aplicando los actuales avances hace que el paciente tenga una vida casi normal en todo sentido, incluyendo el sexual que tanta influencia sufre a partir de la esfera psíquica.
Recordemos que las depresiones monopolares representan un 75% de los casos y las bipolares un 25%. (3).
Haremos a continuación una breve revisión de algunas cromosomopatías cuyos signos y síntomas pueden ser de interés para el psiquiatra.

De las enfermedades con alteraciones en sus cromosomas tenemos por ejemplo el síndrome 47,XYY. Lo presentan pacientes que cuando jóvenes ofrecerán posiblemente un problema especial a sus educadores y a la sociedad por su tendencia al Wacting-out" delictivo, siendo su incidencia en la población general del 0,7 por mil. Estos pacientes, al igual que los que tienen un cromosoma X de más como el síndrome de Klinefelter, 47,XXY, cuya frecuencia es del 1,3 por mil pueden presentar un síndrome esquizofrénico o una psicopatía. Por supuesto que el diagnóstico y el pronóstico son diferentes al de una esquizofrenia esencial. Los avances terapéuticos permiten un menor manejo de la sintomatología de estos pacientes.(4).
También las pacientes con un síndrome de Turner, 45,X, pueden significar un problema diagnóstico para el psiquiatra.

Aplicacíón actual
La entrevista psiquiátrica actualmente debe contemplar además de los elementos físicos, psíquicos, personalidad previa, historia de la familia, y antecedentes hereditarios, la posibilidad de incluir como elemento diagnóstico al estudio cromosómico.
Es cierto que el estudio de las cromosomopatías no excluye a los transtornos genéticos, pero aclara como veremos una cantidad de diagnósticos diferenciales que permiten un diagnóstico, pronóstico y tratamiento probablemente distinto al que se hubiese realizado de no haberse hecho el diagnóstico diferencial. Veamos algunos ejemplo:

Comenzaremos por los estados en que los pacientes presentan un retraso madurativo que incluye aspectos motores y psíquicos. Si tenemos un paciente con un C.I. disminuído, en general a pesar de los diversos tratamientos que se le pueden aplicar como estimulación temprana, psicoterapia, etc., podemos concluir que el futuro que se le asigna es también pobre. Por supuesto que esto afecta al paciente y a su familia que siente como una sombra terrible en derredor del paciente. Pero si se piensa en el estudio cromosómico como un elemento de ayuda en el diagnóstico diferencial, nos podemos encontrar con un paciente que sea portador de un síndrome X frágil. En ese caso sabremos también que se le puede hacer un tratamiento de prueba con una duración de cuatro meses, al cabo de los cuales ya se ven cambios claros en la mayoría de los casos. De ser así se prosigue el tratamiento iniciado. Pero para considerar este diagnóstico hay que tener presente que en el caso de la mujer no presenta signos visibles, salvo dificultad en el aprendizaje. Además cuando el cariotipo detecta la alteración del cromosoma X en la paciente es conveniente estudiar a la madre, porque puede ser una portadora sana de la enfermedad, lo cual tiene mucha importancia para el asesoramiento genético.

Por otra parte tenemos el caso en que el paciente es un varón, en dicho caso los síntomas a considerar son:
-región frontal algo protuberante;
-fascie elongada;
-orejas agrandadas, frecuentemente con implantación baja;
-maxilares agrandados;
-leve prognatismo (proyección de la mandíbula hacia adelante);
-macroorquidismo en el 80% de los casos;
-disfunción del lenguaje, ecolalia, perseveración, tartamudeo y a veces estallidos en que se crean frases cortas;
-conducta que va desde amigable a violenta;
-suelen presentar autismo infantil. Patrón de personalidad pasivo-retraído muy grave que se presenta en la primera infancia y se caracteriza por mutismo, indiferencia interpersonal y actos repetidos sin sentido;
-pobre contacto ocular (mirada evasiva);
-onicofagia, en muchos casos desde muy temprana edad;
-pie plano en el 25% de los casos;
-tono muscular disminuído (a veces es el síntoma que
motiva la consulta incial).
Asimismo, desde el punto de vista intelectual, pueden presentar un grado variable de dificultad, desde un retraso leve a un déficit profundo.
Hay casos en que los pacientes tienen alteraciones numéricas de los cromosomas, pero además trastornos de conducta que nos puede hacer pensar en una anomalía cromosómica y la necesidad de realizar el correspondiente cariotipo, evaluando entonces sus síntomas con referencia a la alteración que presenta en el cariotipo. Veremos en primer lugar el Síndrome de Klinefelter cuya composición cromosómica es 47,XXY.

En general estos pacientes aparecen como normales en una primera observación. Este diagnóstico no se sospecha en el examen de los neonatos o los infantes, excepto que tengan criptorquidia uni o bilateral o testículos muy pequeños (5, 6). Estos pacientes presentan el 50% de los casos ginecomastia uni o bilateral y lo mismo pasa con la criptorquidia. Las proporciones del cuerpo suelen estar más alteradas en el segmento inferior del cuerpo. También presentan la vellosidad pubiana de distribución feminoide. En cuanto al coeficiente intelectual suele estar disminuído, pero hay que tener presente que este síntoma no es patognomónico, ya que hay pacientes con el síndrome de Klinefelter que tienen un C.I. normal. También es necesario destacar que desde el punto de vista psiquiátrico pueden presentar cuadros psicopáticos o esquizofrénicos.

Otro síndrome de interés para la psiquiatría genética es el síndrome 47,XYY. Son pacientes que presentan cuadros psiquiátricos parecidos al síndrome de Klinefelter, pero en general son más agresivos. El fenotipo no es llamativamente anormal. En general son personas altas, de 183 cm o más de estatura.
Aproximadamente el 3% de los varones que están presos o internados en hospitales psiquiátricos tienen un cariotipo 47,XYY. Si se toma en cuenta la estatura, 183 cm. o más, la incidencia del síndrome es de más del 20%. En general son personas con un fenotipo atlético, suelen tener acné. Se los describe últimamente con una inteligencia normal (7), aunque es probable que muchos tengan una inteligencia subnormal.
Todos los autores están de acuerdo en que esta anomalía cromosómica induce en sus portadores un aumento en el riesgo de tener problemas de conducta.

Otro síndrome que tiene que ser tenido en cuenta es el síndrome de Turner, 45,X. En estas pacientes falta uno de los cromosomas X. Estas pacientes presentan en general un fenotipo bastante característico, sin embargo en los casos de mosaicos de este síndrome podemos encontrarnos con un fenotipo de apariencia casi normal, incluyendo menstruación (ya que el síndrome de Turner es una disgenesia gonadal, y por lo tanto no siempre se presenta con una agenesia ovárica).
El coeficiente intelectual en los casos que presentan una sola línea 45,X suele estar disminuído. A veces por su cuadro pueden dar la impresión de un estado psicótico. Este síndrome no se origina en el aumento de la edad materna, como es el caso de las trisomías. (8).
Tal vez sea ilustrativo el destacar que en el síndrome de Turner encontramos distintas composiciones cromosómicas que indudablemente inciden en su fenotipo, así tenemos:

45,X 53%
45,X/46,XX mosaico 15%
46,X, i (Xq) 10%
45,X/46,Xm i (Xq) mosaico 8%
46,XXq- ó 46,XXp- deleciones 6%
otras formas 45,X/? mosaicos 8%

Como veremos la constitución cromosómica es significativa clínicamente. Así las pacientes con un isoXq se parecen a las clásicas pacientes 45,X, mientras que quienes presentan una deleción Xp tienen poca talla y malformaciones congénitas y quienes tienen una deleción Xq tienen solamente una disfunción gonadal.
Hay que tener presente que en general estas pacientes tienen un C.I. no verbal significativamente más bajo que el C.I. verbal.7
La psicoterapia se impone por presentar las pacientes sentimientos de inferioridad e inadecuación y depresión neurótica (8). Hay que recordar que cuando no están descompensadas debe manejarse bien el hecho de que son muy buenas madres adoptivas, que viene a ser el opuesto del Síndrome de Klinefelter que cuando están bien psíquicamente pueden ser también buenos padres adoptivos.
De manera que hoy en día en la consulta psiquiátrica es necesario contemplar los aspectos genéticos y el estudio cromosómico. Como dice Cabaleiro-Goas (9), las tendencias actuales de la Genética hacen ver que en las enfermedades psíquicas es necesario tener en cuenta la confluencia de los factores hereditarios y ambientales, que intervienen en cada caso concreto en una relación cuantitativa infinita.

Resumen
El autor presenta un resumen sobre las contribuciones de
la genética a la etiología y diagnóstico de las enfermedades psiquiátricas.

Palabras claves: Genética
Diagnóstico psiquiátrico


Bibliografía
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1. Rainer, John, D.: Basic Biological Sciences, Cap. 2 - Genetics and Psychiatry Comprehensive Textbook of Psychiatry, Ed. A. Freedman and H. Kaplan, by Williams & Williams, 1967, USA, pág. 37.
2. Nielsen-Proerg, B.: Hauge, M.; Warbug, M.: Zachau - Cristiansen, Danish Family Studies of Medical Genetic Disorders, 1927-1980.
3. Alonso - Femández, Francisco: Compendio de Psiquiatría, Ed. Oteo, Madrid, 1978.
4. Robinson, A.; Lubs, H.; Bergsma, D.: Sex chromosome aneuploidy, National Fundation March of Dimes, Vol. XV,1979.
5. Inhorn, S. L. and Opitz, J. M.: Abnormalities of sex development, In J. M. P. Ploodwoorth, Jr., (Ed), Endocrine Pathology. Williams and Wilkins, Baltimore, 1968, pag. 580.
6. Nielsen, J.: Klinefelter's syndrome. In C. Overzier (Ed), Intersexuality. Academic Press, New York, 1963, pág. 277.
7. Thompson, M. W.; Mc Innes, R.; Huntington, F. W.: Genetics in Medicine Ed. Thompson & Thompson 1991, pag. 240/241.
8. Bergsma, D.: Atlas and Compendium - The National Foundation - March of Dimes 1973, pág. 871.
9. Cabaleiro Goas, M.: Concepto y delimitación de las psicosis y esquizofrenias. Ed. Paz Montalvo, Madrid, 1961, pág. 48.