Alcmeon 5 -Psicosis reactivas breves

ALCMEON 5

Psicosis reactivas breves

Dr.Alberto J.Monchablon Espinoza

Summary
We relate Brief Reactive Pychosis to a group of psychoses that have a severe start and a shon duration(no more than 15 days,DSM-lil)-(no more than 30 days, DSM-III-R) that have quick remission of symptoms and complete recovery. Shortly afterwords, it is quite common to find a change of personality.lt is still debatable whether these shouid be considered as independent entities or if they should be considered as abnormal reactions of the personality.

Key Words: Brief Reactive Psychosis.

ALCMEON 1:66 - 81, 1992

Introducción
La concepción de este trabajo obedece a la inquietud generada a lo largo de los años, de observar en la recorrida diaria de la Sala de Admisión, pacientes francamente psicóticas (estados confuso-delusivos agitados, alucinatorios, motóricos, distímicos etc.) recientemente ingresadas, que a los pocos días de permanencia en el Servicio, prácticamente de un día para el otro, estaban totalmente recuperadas. Yéndose de alta (salida a prueba) antes de los 10 días aproximadamente.
Obviamente llama la atención para todos ia pronta restitución de estas pacientes, ya que esta no es la regla habitual del tiempo de duración de los cuadros psicóticos tradicionales. En ocasiones la familia relata, en la catamnesis, episodios anteriores semejantes y de muy breve duración. Por supuesto,también hemos visto que precediendo a un brote esquizofrénico típico, han habido previamente episodios breves de esta naturaleza, por lo que se debe ser muy cauto en su apreciación diagnóstica y pronóstica. Desde ya que siempre se intenta descartarlas de las psicosis orgánicas agudas (epilepsia, embriaguez patológica, abstinencias a sustancias etc.).
Las dificuttades de su delimitación radicarían en que por un lado fueron ubicadas dentro de los dos grandes grupos de las psicosis endógenas tanto en el maníaco-depresivo como el esquizofrénico (como formas mínimas y/o abortadas) y por el otro se le dieron diferentes nombres tratando de sacarlas del círculo endógeno propiamente dicho y categorizarlas como formas atípicas de psicosis, como síndromes psíquicos reactivos (26) etc.. Además unido a la semejanza de estos cuadros con lo que podríamos llamar psicosis exógenas breves, el panorama es a veces de difícil resolución para el diagnóstico diferencial.
Con el nombre de "reacciones afectivas suprapersonales" (reacciones primitivas) Scharfetter describe:..."se incluyen aquí los llamados estados afectivos de excepción, que surgen bajo emociones intensas, estados crepusculares, estados confusionales, enturbiamientos de conciencia, así como reacciones explosivas de furor (raptus) con manifestaciones somáticas (motoras y vegetativas) concomitantes,así como el estupor emocionai: un "desconectarse" que se produce bajo emociones muy intensas, ira,tristeza, en la reacción catastrófica (reflejo de hacerse el muerto y tempestad de movimientos)''...14- 20.
Pauleikoff cuando habla de las psicosis atípicas en la obra de G.Huber en un intento de revisión de la sistemática propone la siguiente clasificación:

Reacción psicótica primitiva:
..."período de comienzo breve, con inseguridad y falta de poder de concentración. Aparición súbita de estupor, excitación, sintomatoiogía paranoide y trastornos de la conciencia. El estupor y la excitación pueden alternar. Los pacientes se sienten perplejos y confusos frente a la situación. La angustia y el desasosiego dominan el cuadro. Sólo dura por lo general pocos días y luego sobreviene la calma y los trastornos no tardan en ceder por completo. El recuerdo es al principio fragmentario. El tratamiento debe acompañarse de diálogo tranquilo, se evitará todo lo que pueda aumentar la angustia. Existe siempre una situación gravosa,que debe ser descubierta y eventualmente suprimida."...

Estupor episódico:
..."entre los 13 y los 16 años de edad, de comienzo súbito, sin que por io regular se descubran vivencias paranoides alucinatorias, el estupor domina el cuadro, en el que sólo, ocasionalmente,ocurren excitaciones de corta duración. La enfermedad cesa rápidamente. Los episodios duran por lo general días a semanas, pero repiten a menudo. El estupor cede espontáneamente.".....

Catatonía episódica:
..."luego de un breve período de insomnio y nerviosidad
aparecen fenómenos paranoideo-alucinatorios estrechamente ligados con estupor o excitación. No raras veces alucinaciones visuales inician el comienzo agudo. El estupor o la excitación dominan el cuadro. Llama la atención como estos enfermos se refieren en su delirio a temas religiosos o políticos. El nivel de la conciencia y el curso del pensamiento son confusos. Los enfermos están acosados por numerosas alucinaciones. Su conducta es a menudo agresiva. Curso de varias semanas. Es posible un cambio de sintomatología entre estupor y excitación. Por último extinción completa de los síntomas"...

Catatonía que pone en peligro la vida:
..."cuadro de aparición súbita de excitación o estupor,que finalmente dominan ei cuadro. La voluntad de no poder o no querer vivir es muy manifiesta. Existe siempre el peligro de hipertermias centrales y el peligro de muerte. El período agudo dura entre 8 a 14 días. Sigue luego una fase prolongada de convalescencia"...
No se comentan otros cuadros de Pauleikoff ya que superan los 14 días de duración.
En el DSM-III existe probablemente la mejor pintura de estados breves, denominadas psicosis reactivas breves: 298.80.
Definiéndolos como "...un cuadro psicótico de inicio repentino, de duración de horas como mínimo, pero no más de dos semanas, con recuperación al nivel premórbido de la personalidad"...

Material y Métodos
En el Servicio de Admisión del Hospital Braulio Moyano se tuvo la oportunidad de observar durante un año (1990) a 7 pacientes que reunían las condiciones de una PRB.EI total anual de altas del Servicio fue de 136; se puede aceptar entonces una
incidencia del 5% aproximadamente.Se debe tener presente que en el mismo año ingresaron en total 1425 pacientes entre ingresos/ reingresos y que el Servicio de Admisión tiene un plazo promedio de15 días de internación,funcionando fundamentalmente como un Servicio de derivación.

Obs. Nº 1:
Paciente de 51 años. En su ingreso al Servicio se constata que en la última semana padeció insomnio,acompañado de conducta anoréctica, logorrea moderada, inquietud e irritabilidad. Intenta destruir y quemar su casa. Su situación familiar es conflictiva. 12 años atrás presentó una crisis semejante por otros motivos que curó rápidamente. Se presenta en regular condición de higiene y aseo personal. No cesa de realizar gestos y movimientos estereotipados, agresiva y probablemente alucinada. Soliloquios.Se arroja al suelo, grita, llora y canta. Falsos reconocimientos de personas. Imita movimientos del personal. Es medicada con 15 mg./día de haloperidol. Examen clínico general s/p. A los 7 días está totalemente recuperada y se va con permiso de paseo. Recuerda parcialmente lo que le pasó, teniendo plena conciencia de situación y enfermedad mental, admitiendo haber estado "...mal de la cabeza"... Continúa tratamiento luego por consultorios externos.

Obs. Nº 2:
Paciente de 34 años. 5 días atrás a su ingreso comienza a estar rara con abandono paulatino de todas sus tareas habituales. Insomnio y dificultad para concentrarse. Dice escuchar voces. Habla con su padre (que está fallecido) y asegura que sus hijos están muertos. Algunos episodios de agitación y agresividad. Propensión mística. Vivencias de transformación corporal. Angustia paranoide. Quiere dedicarse a la magia negra. Todo este cuadro se desencadena súbitamente cuando su esposo la abandona por otra mujer (una semana atrás del ingreso al hospital). Es medicada
con 15 mg/día de haloperidol y a ios11 días está totalmente recuperada y se va de alta (salida a prueba) continuando por consultorios externos. El cónyuge la acompaña en todo momento. El examen clínico general fue sin particularidades.

Obs. Nº 3:
Paciente de 40 años de edad. Con antecedentes de episodios semejantes..."hace 4 días la notamos distinta"... (refiere la familia). Amenaza con matarse. Agitación psicomotriz. Ideación delirante depresiva. Impulsiva con tendencia a la autoagresión. Tiene probiemas familiares,de vivienda y de pareja. Es medicada con carbamacepina y diacepám. A los 7 días está totalmente recuperada. Continúa depresiva pero admite haber estado mal de la cabeza por las cosas que hacía y decía. Aunque no recuerda bien cronológicamente todos los acontecimientos de la última semana. Alta definitiva.
Examen clínico general sin particularidades.

Obs. Nº 4:
Paciente de 25 años. Comienza con insomnio,angustia paranoide, ideación delirante persecutoria, alucinaciones intimidatorias, tendencia divagante durante la entrevista, bradispsíquica, ánimo depresivo. Diagnosticada como síndrome esquizofrénico.Medicada con 15 mg./día de haloperidol. A los 8 días este cuadro desaparece compietamente y se va de alta. Familia continente sin más conflictos que los habituales.
Examen clínico general s/p.

Obs. Nº 5:
Paciente de 30 años de edad. Luego de una violenta discusión familiar presenta de manera súbita un estado bizarro pueril. Con seudoalucinaciones, manierismos, inhibición psicomotriz, angustia paranoide, habla con voz aniñada, llora en voz baja constantemente en monosí labos. Da respuestas a veces
ininteligibles. Examen clínico general s/p. Medicada con haloperidol 10mg./día. A los 11 días está totalmente recuperada y se va de alta. (salida a prueba).

Obs. Nº 6:
Paciente de 38 años de edad. Madre de dos hijos. Al enterarse que su esposo la abandona por otra mujer, a quien ella conoce, y luego de una violenta ruptura, presenta un estado de depresión reactiva con abatimiento y llanto permanente.
Abandona todos sus quehaceres y el cuidado de sus hijos. A la semana de lo sucedido compra un arma. Presenta angustia paranoide alucinatoria. Está convencida de que el esposo piensa robarle sus hijos. Escucha sus pasos de noche y al atardecer, en un arrebato de desesperación mata a sus dos hijas y se pega un tiro en ei pecho.
Declarada inimputable es trasladada al Hospitai Moyano. Mientras estaba internada reponiéndose de la herida de bala renoce que el estado angustioso paranoide le había desaparecido. Han transcurrido unos 2 años y en ningún momento presentó culpa por lo acontecido. Sus descompensaciones son distimias depresivas con aniñamiento. Ultimamente muy estabilizada pudiendo evocar todo lo sucedido.
Estructura de base:tratorno histriónico de personalidad.

Obs. Nº 7:
Paciente de 29 años de edad. Deficiente mental leve. A raíz de una discusión familiar presenta una crisis de negativismo con mutismo de 48 hs. de duración. Lo notable de este cuadro es que se mantenía en una postura de semiflexión de todos sus miembros,la cabeza encogida, apretaba ambos ojos y boca y al intentar moverla era un bloque rígido que se oponía a todo movimiento. No respondía a estímulos dolorosos ni verbales suaves. No se alimentaba y se orinaba encima. A los pocos días deambulaba con buen ánimo por la sala del Servicio. Medicada con benzodiacepinas. Examen clínico general s/p. Alta definitiva.

Resultados
Salvo la Obs. Nº6 todas fueron externadas en un lapso no mayor de dos semanas,con restitutio de su personalidad previa. En todas se pudo constatar un conflicto familiar. Probablemente el factor desencadenante.Todas recibieron medicación neuroléptica o ansiolítica. Seguramente la internación obró terapéuticamente al sacar a la paciente de su medio ambiente. Respecto de la personalidad previa no se puede concluir con seguridad que se trate de trastornos de la personalidad con predisposición ya que no se pudieron implementar psicodiagnósticos regularmente que confirmen esta disposición salvo los casos mencionados e inferibles por el resumen de la historia clínica presentada. No se constató en ninguna paciente enfermedad orgánica cerebral ni de sistema.

Discusión
Los criterios para el diagnóstico de una PRB son para el DSM-III-R los siguientes: (textual)
A- Presencia de, como mínimo, uno de los siguientes síntomas, reveladores deque hay una alteraciónde enjuiciamiento de la realidad (no compartida por el grupo cultural al que pertenece el sujeto):
1 ) incoherencia o notable pérdida de la capacidad asociativa.
2) ideas delirantes. 3) alucinaciones.
4) conducta catatónica desorganizada.
B - Alteraciones emocionales;por ejemplo, cambio disfóricos
rápidos en la tonalidad afectiva, o una profunda perplejidad o confusión.
C - Aparición de los síntomas descritos en A y B,en aparente respuesta a uno o más acontecimientos, que tanto juntos como por separado, provocarían un estrés notable en cualquier individuo del misis cicloides, incluso hay fases psicóticas hipomaníacas de no más de 28 días de duración. Por lo tanto opino que la duración de 15 días era más razonable, además este trabajo se ajusta a este plazo. Si se incluyeran hasta un mes de duración entrarían muchísimas más pacientes,lo cual resultaría un exceso (16). Como el capítulo que sigue a las PRB es el de los trastornos esquizofreniformes,que son el equivalente de las psicosis cicloides, pone ahora el DSM-III-R como mínimo un mes de duración, manteniendo el plazo máximo hasta 6 meses ya que más allá de este plazo se debería hablar de
esquizofrenias. Se puede caer en el riesgo nuevamente de complicar las nosografías (9, 10, 12, 19). Por supuesto que siempre la clínica será la última jueza. Pero, ¿qué paciente que ha sufrido un episodio o una fase o un brote psicótico, no ha tenido conflictos familiares, ambientales, laborales y algún factor de los llamados desencadenantes? ¿Cuántas veces pacientes que se van totalmente recuperadas a su casa reingresan recidivadas? Por ello opino que antes de emitir un juicio diagnóstico se debe tener un plazo de evolución que debe superar los 6 meses por lo menos. Con esto se desea por un lado ponerle término al vocabio esquizofrenia,esto es,solamente hablaremos de esquizofrenias, en brotes de más de 6 meses de duración. Pero por el otro lado al hacer llegar a un mes la duración de una PRB introducimos el factor ambiental y a la psicogénesis de lleno en el problema. Las personas que al parecer pueden padecer una PRB frente a un estímulo psicológico intenso serían aquellas predispuestas a padecerlo, (pacientes con trastornos ya sea paranoide, histriónico o histérico, narcisista, esquizotipico y límite o boderline de la personalidad)(17).

Ante un estímulo psicológico fuerte algunas personas de estos grupos pueden desarrollar una PRB. El contenido de estas psicosis probablemente deba buscárselo en la biografía de las pacientes.Pero debe diferencianse también por un lado un estímulo psicológico comprensible para una grupo cultural determinado donde aquí opera este estimulo como desencadenante y por el otro un estímulo psicológico también intenso pero que opera ahora psicogenéticamente y no simplemente desencadenando algo preconfigurado. La naturaleza dei estímulo psicológico estará imbrincada genéticamente con la forma y el contenido de la psicosis lo que implica una cuestión ideológica de todo punto de vista. Es volver a confrontar el problema de la psicogénesis versus somatogénesis (endogénesis). Otro elemento a considerar es por qué las pacientes se recuperan rápidamente en una internación y no domiciliarmente. Si pensamos además en la vinculogénesis,las PRB desde el punto de vista epistemológico entran a ser territorio de amplia polémica doctrinaria. Esto desde ya llevará su tiempo de decantación (22, 23). Pero poner un límite exacto doctrinario hoy día cuando se habla de equipos multidisciplinarios asistenciales es un error metodológico.

De todos modos estas divisiones no están quietas en lo sucesivo, ya que si la duración mínima de una PRB es de horas,acá entrarán a jugar su rol las psicosis dependientes por un lado de las epilepsias y por el otro las atribuibles a estados de emoción violenta que como sabemos cualquiera la puede padecer. También dentro de las PRB entran a jugar algunos suicidios e intentos de homicidio (11). Pero sabemos que una heterolesión cometida bajo una psicosis implica seguramente inimputabilidad, pero bajo el rótulo de un neurosis descompensada grave dudosamente. Finalmente si algún día en el DSM se lleva la duración máxima de una PRB a 3 meses por ej., sería inútil toda consideración,igual que si un día se decidiese eliminar toda nosografía diagnóstica. Tendríamos quizá que volver al viejo esquema de los clásicos de pedir 20 años de evolución y estudio para un diagnóstico definitivo de los pacientes y probablemente sea los más acertado, pero sería un exceso. Antes,en el Hospital Moyano, los diagnósticos se escribían, por las dudas, con lápiz; cuánto habría que esperar ahora?. Creo sin embargo que se pueden clasificar a las enfermedades mentales y especialmente a las psicosis porque la ciencia ha demostrado que los acontecimientos naturales se clasifican o por lo menos se presentan ordenados. Y el piazo de 6 meses resultaría bastante razonable para delimitar por lo menos a las esquizofrenias sistemáticas (Crow 11) de los trastornos esquizofreniformes (Crow 1) Queda planteado como interrogante el tiempo mínimo:15-30 días.

En el presente trabajo faltaría, para ser rigurosos, el seguimiento de todas las observaciones presentadas por lo menos durante un plazo de 5 años como con cualquier trabajo clínico donde se presentes diagnósticos presuntivos. En un trabajo de Jorgensen con un seguimiento de dos años, encontró a las PRB y a la paranoia como los diagnósticos más inestables(13, 18).
Es una cuestión a dilucidar, entonces, si estas PRB son psicosis endógenas de breve duración o só1amente ciertos trastornos de la personalidad que frente a situaciones de estrés intenso reaccionan así (1, 2, 4, 8, 150. Intentando una clasificación de estas reacciones psicóticas primitivas se puede esbozar la siguiente:

crisis de estupor episódico.
crisis de catatonía episódica.
crisis de negativismo episódico.
crisis de mutismo episódico.
crisis de amnesia episódica.
crisis de perplejidad episódica.
crisis de incoherencia episódica.
crisis delusivas episódicas.
crisis alucinatorias episódicas.
crisis de agitación psicomotriz episódico.
crisis de inhibición psicomotriz episódica.
crisis de Ganser episódico.
crisis de fuga episódica.
crisis de depersonalización y/o desrealización episódica.

Es común rotular como esquizofrenias o epilepsias a estos cuadros que no son ni una ni la otra, a pesar de que incluso mejoren, tanto con neurolépticos como con carbamacepinas. El padecer una predisposición endógena, si así lo fuera, no significa padecer una predisposición a la esquizofrenia.Y por el otro lado frente a psicosis de tan breve duración y la presencia casi constante de factores desencadenantes, muchos piensan en la histeria grave. Pero si no son ni una ni la otra, qué son? Representan entidades nosológicas independientes o son las máscaras de otros cuadros? (3).

K.Schneider describe a la reacción vivencial normal como la respuesta sentimental y dotada de una motivación plena de sentido, a una vivencia; es decir, la respuesta oportuna, motivada y sentimentalmente adecuada a dicha vivencia. Y dice respecto de la reacciones vivenciales anormales:..."las mismas se apartan sobre todo del promedio de las normales a causa de su extraordinaria intensidad,a lo cual hay que agregar el no hallarse adecuadas con respecto al motivo, o bien la anormalidad de la duración. Existen fluidas transiciones entre tales reacciones vivenciales anormales y las normales. Con frecuencia dependen ampliamente del observador y de como éste valora las causas,el que una reacción sea designada como anormal. Es difícil responder a la cuestión de si las reacciones vivenciales son susceptibles de apartarse también de lo anormal de un modo cualitativo.

Hasta ahora no hemos tenido en cuenta sino las reacciones a vivencias externas. Existen también, sin embargo, reacciones a vivencias internas: a desequilibrios interiores, a tensiones, en especial a situaciones instintivas. Las reacciones a conflictos íntimos se hallan vinculadas a personalidades muy determinadas y desde luego casi siempre a sensitivos, inseguros de sí mismo. En general, las reacciones a vivencias exteriores son mas independientes del caracter individual: son humanas, propias de todo hombre; cada cual puede encontrarse triste por algo o sentir miedo de algo. De todos modos, cuando más insignificante sea el motivo que baste para despertar tristeza o miedo, y cuanto más anormales sean la magnitud, el aspecto y la duración de estas reacciones,tanta mayor importancia ha de otorgarse al papel desempeñado por la personalidad."..."nuestras afirmaciones se refieren a aquellas reacciones y vivencias exteriores de índole anormai y que en grado mayor o menor son independientes del carácter. Las caracterógenas, las determinadas por la personalidad, entran directamente en el terreno de la patocaracterología, de las personalidades anormales (psicopáticas), así como las reacciones a conflictos íntimos, las "vivencias clave" inclusive..."son equívocas cuantas denominaciones se emplean para calificar lo que nosotros denominamos reacciones vivenciales anormales. No expresan un modo de reaccionar, pleno de sentido, ante las vivencias, sino que hacen pensar en reacciones puramente somáticas o en reacciones somáticas que repercuten ulteriormente y de modo secundario sobre lo psíquico, de modo análogo a como son imaginadas las formas de reacción exógena de Bonhoeffer"..."recuérdese cómo se dívagó tiempos atrás acerca del "tipo de reacción esquizofrénica". Unos lo consideraban como una reacción somática con cuadros esquizofrénicos, otros como una reacción vivencial con sintomatología esquizofrénica. Por otra parte, esta última sólo se da precisamente en los esquizofrénicos"...

Se presenta también la opinión de Schneider cuando dice:.."reacción y psicosis son términos contrapuestos"...
Con lo cual se quiere opinar que estas PRB no son tales, sino que son psicosis endógenas que se manifiestan rnínimamente, (psicosis cicloides mínimas o atenuadas).
Finalmente para ordenar el diagnóstico diferencial se exhiben las Psicosis Exógenas Breves que siempre hay que descartar ya que son de hecho más frecuentes, sobretodo en gerontes(25):

- el delirium.
- el síndrome amnésico orgánico agudo.
- la alucinosis orgánica.
- síndromes delirantes orgánicos episódicos.
- síndromes afectivos episódicos (sobre todo - eufóricos).

Las intoxicaciones, abstinencias, infecciones y la epilepsia son frecuentemente las más responsables.

Tratamiento (7)
Internación o control domiciliario intensivo. Ansiolíticos, neurolépticos, carbamacepinas, etc., por breves períodos.

Psicoterapias individual, familiar, grupal.
Control clínico (alimentación, hidratación, etc.).

Conclusiones

1- Psicosis de breve duración,
2- de comienzo agudo,
3- reactivas o desencadenadas ante un conflicto psico social,
4- de curso fásico, esto es, que remiten.
5- Pueden ser periódicas o recidivantes.
6- Curan con restitutio y espontáneamente.
7- Trastornos de personalidad de base previa o no.
8- No confundir con una esquizofrenia.
9-Pueden tratarse de psicosis endógenas que se manifiestan mínimamente.

Resumen

Se denominan PRB a un grupo de psicosis de comienzo agudo, de breve duración, hasta no más de 15 días (DSM-III) o 30 días (DSM-III-R) con remisión rápida de los síntomas y curación con restitutio. Es común encontrar luego un trastorno de personalidad previo. Se discute si se tratan de entidades independientes o de formas de reacción anormal de ciertas personaiidades predispuestas.

Palabra Clave: Psicosis reactivas breves.

Bibliografía
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