ALCMEON 6

Desórdenes de la alimentación: aspectos psiquiátricos y bioquímicos
en el diagnóstico diferencial con
otras entidades psiquiátricas

Dres. Andrea Marquez de López Mato ; Oscar A. Boullosa ;
Marcelo G. Cetkovich-Bakmas ; Jorge O. Ciprian-Ollivier

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Introducción
Cuando Morton en 1689 y Gull en 1874 describieron respectivamente el primer caso de anorexia nerviosa y de bulimia, lejos estaban de advertir que era el comienzo de la estandarización de una serie de patologías que hoy se engloban como desórdenes de la alimentación. Estos incluyen, según el DSM-III-R, la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el trastorno de rumiación en la infancia y la pica.
En el presente trabajo, nos dedicamos exclusivamente a las dos primeras, las cuales englobamos bajo el concepto de síndrome de disorexia central, que ha sido propuesto por la 1° Cátedra de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Buenos Aires. Es síndrome ya que es un conjunto de signos y síntomas sin determinar con ello una sola causa subyacente, es disorexia ya que involucra no sólo conducta anoréctica si no bulímica; y es central ya que implica falla diencefálica objetivable. (López Mato A. et, al. 1988).
La depresión, las alteraciones del esquema corporal y la hostilidad figuran clásicamente entre los síntomas psiquiátricos subyacentes en este síndrome.

En el presente trabajo hemos resuelto estudiar los parámetros biológicos que puedan explicar estas manifestaciones conductuales y realizar asimismo el diagnóstico diferencial de este síndrome con otros cuadros psiquiátricos que presenten dichos síntomas.
Para el estudio de la depresión hemos seleccionado como marcadores de estado la Feniletilamina (FEA) y el : 3-4 Metoxihidroxifenilglicol (MOPEG).
Como marcadores de alteraciones sensoperceptuales a los metabolitos indólicos de la serotonina: Bufotenina (BU), OMetilbufotenina (OMBU) y de la triptamina: NN-Dimetiltriptamina (NNDMT), que reflejan procesos de transmetilación patológica. Finalmente para la hostilidad, el EEG y la respuesta a la sobrecarga glucídica. Hemos completado el estudio con evaluaciones clínicas y psicodiagnósticas.
El 3-4 Metoxihidroxifenilglicol (MOPEG), catabolito final de la vía noradrenérgica central, fue extensamente estudiado por Schildkraut, quien en numerosas publicaciones demuestra su sensibilidad como marcador de estado en la depresión endógena, sobre todo a formas inhibidas.
Halmi fue el primero que en 1978 lo estudia en anorexia nerviosa describiendo su disminución en la excreción urinaria. (Halmi et al 1978; Riederer et al 1882, Garfinkel and Kaplan, 1987). Esto fue posterior
mente corroborado por numerosos autores, quienes además hallaron una disminución del ácido vainillinmandélico y homovanílico, lo que avala una depresión de la vía catecolaminérgica que se normalizaría luego de la ingesta (Kaye et al. 1984 a y b).
La Feniletilamina (FEA), es una amina aromática, producto de decarboxilación de fenilalanina e inactivada por la MAO, es considerada en la actualidad como un neuromodulador ya que potencia el efecto de las catecolaminas en la postsinapsis. La Escuela Argentina de Psiquiatría Biológica ha demostrado la disminución de su excreción urinaria en pacientes deprimidos endógenos, en quienes se comporta colmo marcador de estado. Sin embargo, la metodología utilizada para su cuantificación es objeto de controversia. No obstante con la técnica de cromatografía gaseosa (Spatz y col.), hemos reportado en un trabajo preliminar, una tendencia a la disminución en la excreción urinaria de FEA en pacientes d isorécticas. (López Mato A. et al. 1988). Esto se correlaciona con la disminución de concentración plasmática de la fenilalanina descripta por Kaye y col. (1984 a).

Por otro lado, la excreción urinaria aumentada de compuestos metilados de la serotonina como la Bufotenina (BU) y la O-Metil Bufotenina (OMBU) así como de la triptamina: la NN-Dimetiltriptamina (NNDMT) han sido descriptos en cuadros relacionados con manifestación psicótica, especialmente en aquellos que comprometen la sensopercepción (Ciprian Ollivier et al. 1 988a). No obstante hasta lo que hemos investigado, no hemos hallado en la literatura, reportes previos que estudien alteraciones de la transmetilación en los desórdenes de la alimentación.
Finalmente es extensa la descripción de las alteraciones de las respuestas hormonales de los distintos ejes neuroendócrinos, la mayoría de los cuales se corrige con la recuperación del patrón alimentario y la consiguiente normalización del peso corporal.
Los estudios sobre el metabolismo glucídico en pacientes disorécticas, muestran curvas patológicas de diversos tipos. Varios autores muestran curvas hiperglucémicas con niveles basales normales o elevados de glucemia (Borghi A. and Serio M. 1985). Un grupo mayor, reportó curvas hipoglucémicas con aumento de la sensibilidad a la insulina (Casper et al. 1977; Landsberg y Young, 1984).

En un estudio longitudinal de 8 años de seguimiento, Casper realiza una impecable discriminación de los distintos tipos de alteración del metabolismo hidrocarbonado, concluyendo que su desviación patológica obedecería a la dieta carenciada con disbalance de los azúcares y proteínas y al excesivo ejercicio físico. (Casper et al . 1988). Ambas situaciones aumentan la liberación de GH y produce un hiperinsulinismo secundario. Recordemos que todos los autores describen niveles séricos elevados de GH tanto en anorécticas como en bulímicas. (Marks et al. 1965; Brauman and Gregoire 1975; Vigersky and Loriaux 1977).
Las publicaciones sobre las alteraciones neurofisiológicas demuestran electroencefalogramas patológicos en algunos casos, siendo interesante la observación de Bhanji S y Mattingly D (1988) sobre el aumento de su frecuencia en anorexias de larga evolución.

Materiales y Métodos
La población estudiada comprende 29 casos de desórdenes de la alimentación según criterio del DSM-III-R (11 bulímicas, 15 anorécticas y 3 bulimarécticas). Todos los pacientes pertenecían al sexo femenino, y sus edades oscilaban entre 14 y 33 años y 31 sujetos incluídos como grupo control del mismo grupo etario, sin patología psiquiátrica diagnosticable por el DSM-III-R.
Ambos grupos estaban de acuerdo con la intencionalidad del estudio. Presentaban además un washout medicamentoso de por lo menos 10 días.
Se sugirió dieta standarizada que fue cumplida de acuerdo al compliance de cada patología, previa a la toma de las muestras para las determinaciones bioquímicas.
Se les efectuó evaluación clínico-psiquiátrica realizada por dos médicos especializados de manera independiente. Asimismo fueron evaluados neurológica, psicológica y bioquímicamente.

Se administraron:
-Inventario de la depresión de Beck para cualicuantificar sintomatología depresiva.
-HOD test, como prueba semiológica que permite detectar y cuantificar, a través de su score perceptual, alteraciones finas de la sensopercepción, y que tiene una correlación de 0.96 con el test de Minesotta.
-Pruebas de evaluación psicométrica y proyectiva para discriminar perfiles de personalidad.

Se realizaron simultáneamente los siguientes estudios complementarios:
-EEG
-Determinación urinaria de EEA (método cromatografia gaseosa descripto por Spatz H. 1971).
-MOPEG (Método de Bigelow modificado cita).
-Bufotenina, O-Metil - Bufotenina y NN-Dimetiltriptamina (método descripto por Spatz 1967).
La orina fue recolectada en las mismas condiciones por todos los pacientes y mantenida en heladera mientras duró la recolección.
-Curva de glucemia (método enzimático) para evaluar curva de tolerancia con determinación basal, a los 60 y a los 120 minutos, tras la administración de 1.75 g/kg de peso de glucosa vía oral.

El análisis estadístico fue evaluado mediante análisis de la varianza (ANOVA) anidado, en algunos casos debido a la dispersión de valores con transformación log/normal, seguido del Test de Tuckey para comparaciones múltiples. En los casos en que dicho análisis no pudo realizarse se realizó Test de Student.
Los scores de los tests conductuales fueron analizados por el test de comparaciones múltiples no paramétricas de U Mann-Whitney y los resultados expresan la mediana y los percentilos de menor y mayor valor.

Resultados
1 . La evaluación clínico-psiquiátrica corroboró el diagnóstico primario de desorden de la alimentación (anorexia, bulimia o ambas) determinándose en el 70% de los casos, sintomatología depresiva concomitante.

El inventario de Beck arrojó un score de depresión moderada (20.4) para el grupo de disorécticas, mientras que el grupo de control se ubicó dentro de parámetros normales para este test (8.13). Esta diferencia resultó estadísticamente significativa (p < 0.01).

El HOD test en controles presentó un score perceptual en el rango normal: 0; IQ: 0.5-1.25, en cambio en el grupo de pacientes disorécticas el valor fue de 4.4; IQ: 1.6-3.8, lo cual sugiere alteraciones finas de la sensopercepción, ya que dicha diferencia alcanza una significación estadística de p < 0.01.

Las pruebas psicométricas en las disorécticas revelaron un nivel intelectual normal promedio de acuerdo al test de inteligencia de Weschler, sin registrarse indicador de organicidad en el test gestáltico visomotor de Bender. Resultados similares se obtuvieron en el grupo control.

Las pruebas proyectivas evidenciaron que no existía una personalidad de base común a todos los pacientes con desórdenes de la alimentación. En la mayoría de los casos se evidenciaban características de inmadurez afectiva y dependencia. Es importante consignar que el 100% de los casos presentó rasgos histéricos de personalidad y elevado monto de hostilidad. En un porcentaje menor se detectaron rumiaciones y/o conductas obsesivas, generalmente objetivadas hacia el patrón alimentario.

Si bien la evaluación clínico neurológica fue normal en todos los casos, se detectaron alteraciones del EEG en un 15% generalmente de tipo paroxismal.

Con respecto a la excreción urinaria de MOPEG hemos hallado una disminución significativa (p < 0.05) en estas pacientes (1 .29+0.81), siendo normal la excreción de MOPEG en los controles (1.67+0.81).
En cuanto a los valores de FEA también se hallaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0.01 ) y siendo su excreción urinaria, en los pacientes disorécticas de 73.4 y en el grupo control de 139 ug/24 hs.
Estos valores coinciden con los hallazgos en los pacientes depresivos, que hemos publicado en varios trabajos previos. (Ciprian Ollivier et al 1985 a 1988 b).

No se detectó la presencia de compuestos metilados anormales en ninguno de los 2 grupos. Por lo tanto, en este punto, la bioquímica esclarecería el diagnóstico diferencial con las psicosis esquizofrénicas, (Ciprian Ollivier et al. 1985 b) ya que según nuestras observaciones, estos marcadores están presentes en el 75% de las esquizofrenias agudas. Este tema será objeto de un próximo trabajo.

En cuanto a la curva de tolerancia a la glucosa, la glucemia basal arrojó para las disorécticas un valor promedio de 0.75 ± 0.009. La respuesta a la sobrecarga glucídica arrojó un 9.6% de curvas normales, el 23.8% hiperglucémicas y el resto fueron todas hipoglucémicas (66%). En éste último grupo se halló una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.01 ) a los 60 min, en que el pico de glucemia en las pacientes disorécticas era menor respecto al grupo control (0.84 + 0.19).

Es llamativo que el pico de glucemia a los 60 min. da un valor similar a 21 alcoholistas estudiados en otro trabajo preliminar.

Conclusiones
Los trastornos de la alimentación configuran una enfermedad que debe ser evaluada con un enfoque médico multidisciplinario por sus graves repercusiones psiquiátricas, endocrinológicas y psicológicas.
Nuestro aporte como psiquiatras apunta no sólo al esclarecimiento diagnóstico y al criterio terapéutico, sino al logro de la plena reinserción sociofamiliar del paciente.

Como advertimos en la introducción, nuestro propósito fue la búsqueda de correlación entre la manifestación clínica de depresión,
las alteraciones del esquema corporal y hostilidad, con parámetros biológicos que pudieran explicarlas y al mismo tiempo permitir su diagnóstico diferencial con entidades psiquiátricas clásicas.

La depresión detectada en la evaluación clínica y confirmada posteriormente por las pruebas psiquiátricas ya citadas, se corroboró con la presencia de los marcadores bioquímicos de la misma. Esto avala la presencia de una depresión endógena que si bien no puede ser primaria, sólo secundaria al déficit nutricional, debe ser medicada terapéuticamente como tal. Es notoria la reorganización tímica, con la concomitante tendencia a la normalización de estos parámetros como resultado de un tratamiento antidepresivo adecuado, aún sin la recuperación del peso corporal.

Las alteraciones del esquema corporal observadas en el paciente, y probablemente causa desencadenante de su sometimiento a dietas restrictivas, es corroborada por el score perceptual del HOD test. Esta dispercepción no se fundamenta bioquímicamente en procesos de trasmetilación patológica como sucede en algunas psicosis endógenas. Creemos que las mismas pueden ser interpretadas como secundarias a los rasgos histéricos presentes en el 100% de los casos, pero no descartamos que puedan obedecer a alteraciones neuropeptídicas opioideas no estudiadas en este trabajo.

Las hostilidad manifestada como auto o heteroagresividad, rara vez se expresa como violencia física, pero en cambio se instrumenta como factor de control y poder sobre la constelación familiar aglutinada. Este patrón conductual detectado en las pruebas proyectivas de todas las pacientes se confirmaría en algunas de ellas con la presencia de alteraciones paroxismales del EEG. Más aún, tanto la hostilidad como la depresión pueden ser manifestaciones sintomáticas de la hipoglucemia funcional detectadas por las curvas de tolerancia a la glucosa.

Cabe hacer referencia a los estudios efectuados sobre la tríada glucodisrítmica conductual descripta por Yaryura Tobías et al (1975) y Ciprian Ollivier et al (1983), donde se ha descripto hipoglucemia funcional con alteraciones variadas del EEG asociada a conducta agresiva, depresión y trastornos obseso compulsivos. Este último es también síntoma asociado frecuente, y se manifiesta como compulsión a la ingesta o compulsión a no engordar, así como rituales obsesivos vinculados al acto de comer o bien a los alimentos. La mayoría de nuestros pacientes pueden ser incluídos dentro de este cortejo sintomático.

Nos parece interesante consignar que nuestros pacientes alcoholistas comparten la misma curva de tolerancia de los disorécticos. Teniendo en cuenta que en modelos experimentales se han reproducido ambas enfermedades por lesiones hipotalámicas que regulan los mecanismos de sed y saciedad, creemos que tanto la disorexia como el alcoholismo podrían compartir mecanismos etiopatogénicos, incluídos la predisposición genética, y su diferenciación psiquiátrica estaría entonces determinada por mecanismos psicológicos y sociales distintos. (Boullosa 0. et al. 1990).
En conclusión, el hallazgo de las alteraciones antes consignadas en la disorexia central demuestra la existencia de una disfunción biológica, que si bien no es específica, merece ser considerado así médicamente. Es discutible y material de extensa controversia en la literatura, si esta disfunción es primaria o secundaria.

La disorexia es para nosotros, la resultante final de la interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales. De acuerdo a las alteraciones consignadas, consideramos que los pacientes disorécticos son pasibles de una terapéutica exitosa en base a antidepresivos, anticompulsivos y una dieta personalizada, balanceada y fraccionada. Es indispensable asimismo, brindarles apoyo psicoterapéutico individual y grupal para corregir las características histeropatológicas y facilitar su reinserción socio-familiar.

Bibliografía
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