ALCMEON 6

Estrés (IV parte)

Dr. Oscar Eduardo Slipak

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Summary
This article intends and approach to stress studies, diagnoses, prevention, and medical treatment.
A diagnostic order is proposed, including: Stressful factors, psychological traits, history of stressful situations, alteration of biological parameters, as well as a clinical report on disorders brought about by stress. It is the author's contention that stress could be reduced through prevention, and every effort performed to decrease subject's vuinerability.

Key words: Stress
Autonomic and neuroendocrin way
Vulnerability.

ALCMEON Vol. 2 Nº 2, 217-229, 1992

Es quizás el estrés un estado cuyo diagnóstico no es tan simple como sería por ejemplo el de una enfermedad infecciosa.

De acuerdo a la descripción hecha en cuanto a sus causas, manifestaciones, síntomas, repercusión sobre los diferentes órganos y las enfermedades de adaptación ocasionadas por la ruptura del equilibrio adaptativo, intentaríamos aproximarnos a un diagnóstico de estrés o distrés de acuerdo a un orden en la búsqueda de factores de estrés (a), perfil psicológico (b), antecedentes de situaciones estresantes (c), modificaciones de parámetros biológicos (d) y un informe clínico sobre trastornos o alteraciones vinculadas al estrés (e).

Entre los a) factores estresantes para evaluar, incluiremos, sin desarrollar, ya que fueron mencionados anteriormente, los siguientes: profesionales o laborales, económicos, familiares, sanitarios, alimentarios, actividad física y el medio ambiente en el cual se desarrolla el individuo.

El diagnóstico del b) perfil psicológico de acuerdo al patrón de conducta del individuo será de gran importancia y determinante en cuanto a la respuesta adaptativa y a las consecuencias patógenas del distrés de acuerdo a si se trata de un tipo psicológico A, B o C, según diagnóstico clínico o mediante test posibles a realizar. c) Situaciones estresantes del sujeto en un período de su vida según evaluación de Holmes y Rahe (cuadro N°1) nos pueden llevar a la presunción del riesgo de enfermar de un individuo a la explicación parcial de las causas de la sintornatología del mismo. d) Los parámetros biológicos a medir en el estrés son variados y fundamentalmente dictados más para la investigación y el pronóstico que para el dignóstico.

Estas mediciones nos llevan ante todo a apreciar los desórdenes metabólicos provocados por el estrés. Nos referimos a ellos más adelante.

e) El informe clínico de trastornos que afectan al sujeto, ya sean: psíquicos, cardiovasculares, digestivos, cutáneos, sexuales y ginecológicos, articulares y musculares, dentarios, nutricionales y urológicos.

Estos trastornos podrán ser síntomas de estrés y/o la claudicación del equilibrio adaptativo y la aparición de enfermedades psicosomáticas asociadas a factores de estrés.

Son muchos los estudios a realizar para aproximarnos al dignóstico de estrés y compleja su evaluación ya que estos parámetros deben estar relacionados con acontecimientos estresantes y con repercusión psicológica en el individuo.

Sin extendernos en los estudios posibles a realizar para evaluar los indicadores bioquímicos - clínicos del estrés (cuadro Nº 2), es importante mencionar la Activación Autonómica y Neuroendócrina que acontecen durante el estrés y que se acompaña de una Activación Inmunitaria que es consecuencia de la Activación Neuroendócrina.

Al respecto recordemos que el sistema inmunitario tiene un funcionamiento al márgen de la cognición del sujeto e independiente de los procesos psíquicos, ya que sometido a control genético y a partir de células especializadas puede sintetizar proteínas y vertir al torrente sanguíneo, células con capacidad de combatir una infección, por ejemplo.

Ya que el estrés provoca la activación de estos tres sistemas sería quizás ésta, una forma adecuada u ordenada de estudiar el mismo. La cuantificación de la actividad del sistema Simpático-Adrenal se puede realizar a través de dos vías: una directa, que consiste en valorar los niveles plasmáticos y urinarios de las Catecolaminas (Adrenalina y Noradrenalina) y otra indirecta, cuantificando los efectos sistémicos de la Activación Autonómica.

Es conveniente la cuantificación combinada con el fin de aumentar la fiabilidad de las medidas (Valdés). (Ver cuadro Nº 3).

Aquí podemos mencionar desde el ámbito de la prevención, el Potencial Evocado Autonómico Periférico (PEAP) que permite evaluar la respuesta del Sistema Nervioso Autónomo en situaciones de demanda y nos permite medir el grado de vulnerabilidad de un individuo ante situaciones de exigencia externa.

Para estudiar o cuantificar la Activación Neuroendócrina debemos tomar en cuenta que ésta es una activación multihormonal con tres secuencias.

La primera de ellas, «rápida» comprende a las catecolaminas (CA), la Prolactina (PRL), la hormona del Crecimiento (GH), Insulina y hormonas sexuales (Andrógenos y Estrógenos). Está comprobada la liberación precoz de PRL en situaciones de estrés.

La hormona del crecimiento (GH) es también una hormona precoz ante la ansiedad. Recordemos su papel de favorecer el anabolismo proteico y la liberación de glucosa en el hígado.

Por el contrario está demostrado la disminución de la Testosterona en situaciones de lucha. Huída ante la pérdida de status jerárquico con otros individuos como por ejemplo en soldados cuando inician su instrucción militar sin alcanzar la adaptación exigida.

La segunda respuesta está constituída por ACTH-Cortisol, es la respuesta semi-rápida.

En esta respuesta merece especial atención el estudio de la secreción de ACTH, cortisol, cortisona y corticosterona.

El estudio de los 17-hidroxicorticosteroides (17 O.H.C.S.) muestra por ejemplo una relación directa entre los niveles plasmáticos de 17 OHCS y hostilidad manifiesta.

Los sujetos ansiosos presentan niveles de cortisol plasmático y urinario más elevados que en los sujetos no ansiosos, como así también como respuesta al miedo.

Por otra parte se comprueba a través del Test de Supresión de la Dexametasona y de estudios plasmáticos de un aumento de cortisol y de los niveles de ACTH que presentan los pacientes deprimidos y que se correlacionan con el aumento de cortisol urinario.

Quizás sea importante mencionar, para sintetizar, la importancia de la íntima relación entre los factores psicobiológicos del estrés y la cognición de la situación estresante, la diferencia de la secreción de Cortisol que presentan los pilotos de avión con o sin radar.

Una tercera reacción «lenta» es la secreción de hormona tiroidea cuya acción lenta le hace difícil de ser estudiada como variable (dura 6 a 8 días) por cuestiones metodológicas.

La Activación inmunitaria antes mencionada que se produce ante el estrés puede alterar el complejo sistema de relación entre el Sistema Nervioso Central y el sistema inmunitario (cuadro N° 4) con la consiguiente caída inmunológica, tanto para la producción y acción de Linfocitos B y Linfocitos T, cuantificables por titulación de Anticuerpos o Inmunoglobinas circulantes por Inmunofluorescencia y test de la Roseta respectivamente.
Por supuesto que estas menciones son sólo una aproximación para el estudio complejo del estrés y sus consecuencias.

Muchos de los estudios son complicados de utilizar en la clínica, por costos y dificultades técnicas en su aplicación y que se realizan para la investigación.
Son fundamentalmente tendientes a la prevención y que, junto a los informes en diferentes áreas; a) factores de estrés, b) perfil psicológico, c) antecedentes de situaciones estresantes y e) informe clínico; nos permiten plantearnos ante un paciente con distrés y su riesgo patógeno.
No cabe duda que la investigación nos llevará a un mejor conocimiento de los mecanismos psiconeuro endocrinológicos de la reacción de estrés. Será entonces que los tratamientos podrán realizarse con mayor efectividad.

El verdadero tratamiento es aquel que combate la causa en cualquier enfermedad pero no siempre el desequilibrio adaptativo se produce de igual manera en todos los individuos ya que dependerá del contexto psicoemocional del individuo y de los factores biológicos y físicos a que se ve sometido y su grado de vulnerabilidad.
La terapéutica adecuada tendrá entonces que tener en claro la causa específica de cada trastorno para su implementación.
La prevención del distrés en base a los cinco items mencionados será fundamental para evitar que el individuo enferme. Pensar en la posibilidad de una futura enfermedad de adaptación nos permitirá tomar los recaudos necesarios.

Como medidas preventivas generales para cualquier individuo no podemos dejar de recomendar la implementación de una dieta equilibrada que comprenda la disminución de alimentos refinados como harinas, arroz y azúcar. El aumento de alimentos integrales y frutas; vegetales ricos en minerales y fibra y aceites vegetales. La eliminación de alimentos con grasa animal será acompañada por la incorporación de carnes blancas sin piel y pescado, legumbres secas y cereales asegura una excelente fuente de proteínas e hidratos decarbono, sales minerales y aportevitamínico con poco aporte de grasa y colesterol.

La implementación de entrenamiento deportivo o gimnasia adecuada a edad y estado clínico del individuo, previo chequeo médico, será de gran importancia para la prevención y reducción del estrés, ya que además de la sensación de bienestar que acompaña al mismo, favorece la disminución de la tensión nerviosa y de la ansiedad. Estimula la conciliación del sueño que se demuestra por el aumento de las ondas Delta en el Electroencefalograma. El aumento de la actividad circulatoria favorece la circulación cerebral y la disponibilidad de oxígeno y glucosa, esencial para la actividad cerebral .

Por otra parte la actividad física estimula el aumento del Colesterol HDL y la disminución del Colesterol LDI .
Por último la relajación posterior a la actividad resulta para el individuo altamente gratificante. Es justamente la relajación otro de los elementos para la prevención y reducción del estrés.
La relajación muscular es un excelente método para el dominio de la ansiedad y del estrés.
Recordemos que el tono muscular se encuentra bajo el control de la actividad cortical superior.
Existe una relación directa entre la tensión muscular («coraza muscular») y la tensión nerviosa.
Las contracturas en espalda, nuca, hombros, faciales, y las cefaleas por tensión son indicadores de estrés e íntimamente relacionados con la ansiedad del mismo.

La ansiedad siempre se acompaña de tensión muscular y por el contrario, cuando existe relajación muscular no aparecen signos de ansiedad.
La relajación muscular es un estado al que se puede llegar con un esfuerzo activo voluntario que necesita de un aprendizaje.
Las técnicas conocidas del Yoga, Relajación Progresiva de Jacobson, Método de Schultz, gimnasia de relajación, etc., podrán ser utilizadas para tal fin.

La utilización no muy difundida aún del Biofeedback podrá ser de utilidad para lograr una relajación general y de promisorios resultados en el control de la presión arterial y en cefaleas por tensión nerviosa.
Un individuo con un perfil psicológico determinado (A o C), con factores y situaciones estresantes y con alteraciones psíquicas y/ o con trastornos clínicos y enfermedades de adaptación por distrés, acompañará las recomendaciones generales de reducción de estrés con psicoterapia.
Todas serán adecuadas y útiles para encontrar la problemática y/o causas específicas del distrés, y de acuerdo a las características de la personalidad del paciente la elección de la técnica para su abordaje y tratamiento. No obstante se recomienda, según autores consultados, la utilización de un enfoque de tipo cognitivoconductual para individuos con un Patrón de conducta tipo A que ya padecen o tienen riesgos de enfermedad cardiovascular, ya que a pesar de la actitud ambivalente que tienen estos pacientes para cambiar sus modelos de vida y la actitud de los terapeutas para la utilización de determinadas técnicas, solamente un cambio radical en el estilo de vida, consistente en cambios individuales y/o ambientales podrán reducir los riesgos coronarios de estos pacientes.

Un Patrón de conducta Tipo C podrá ser abordado por técnicas diversas y con resultados positivos, no obstante por experiencia en estos casos recomendamos la utilización de técnicas cognitivas no conductuales.
Con respecto a la utilización de psicofármacos debemos plantearnos, previo diagnóstico y pruebas de laboratorio posibles, los beneficios y consecuencias de los mismos.
Se hace evidente, de acuerdo a lo expuesto, la utilización de medicación ansiolítica a los individuos con Patrón de conducta Tipo C, recomendando, a pesar de la efectividad de todo el grupo de las benzodiocepinas, la utilización de Alprazolam, por mayor afinidad con los receptores benzodiacepínicos y su interacción con el sistema noradrenérgico, disminuyendo los valores basales en sangre del M.H.P.G. (metabolito de la Na).

La utilización de antidepresivos en este Patrón de conducta también es posible, previo aminograma. No obstante la utilización de Imipramina, Clorimipramina o fluoxetina serán los posibles a recomendar. En el Patrón de Conducta Tipo A de acuerdo a evaluación, se podrán utilizar benzodiocepinas más relajantes o alprazolam.
En este caso se deberá evaluar, de existir trastornos cardiocirculatorios (hipertensión arterial, arritmias, etc.) la utilización de agentes Betabloqueantes para disminuir estados de angustia bloqueando los receptores beta adrenérgicos, compitiendo con la noradrenalina y adrenalina.
La posible utilización de antidepresivos en el patrón de conducta Tipo A, requerirá, previo aminograma, la posibilidad de utilizar los mismos por la depresión a la que muchas veces llegan estos pacientes por Agotamiento (3era. fase del estrés).

Antidepresivos de tipo sedativo como la Amitriptilina son más recomendables o bien la Meclobemida como inhibidor reversible de la M.A.O.
Otra medicación utilizable es el aporte vitamínico, aminoácidos esenciales y minerales que fueron mencionados con anterioridad. Destacamos los aportes de Magnesio, Acido ascórbico y locoferol (Vitamina E).
Recordemos el importante papel del Magnesio como metabolito en el funcionamiento muscular; la vitamina C en la síntesis de glucocorticoides, su presencia en el S.N.C. y su actividad inmunológica.
Con respecto a la Vitamina E como elemento que permite disminuir el estrés oxidativo celular.

Resumen
El presente artículo pretende lograr una aproximación al estudio, diagnóstico, prevención, reducción y tratamiento del estrés.
Plantea un orden para su dignóstico a partir de los factores de estrés, perfil psicológico, antecedentes de situaciones estresantes modificaciones de parámetros biológicos y un informe clínico sobré los trastornos provocados por el estrés.
Se destaca la idea de la prevención y reducción del estrés y todo aquello tendiente a la disminución de la vulnerabilidad del sujeto.

Palabras claves: Estrés
Activación Autonómica y Neuroendócrina
Vulnerabilidad

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