ALCMEON 7

La evolución del concepto de hebefrenia
(2a parte)

Dra.lsabel Benítez

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Material y Métodos
El lugar para efectuar esta investigación ha sido el Hospital Nacional "José T. Borda", establecimiento que posee alrededor de mil ochocientos pacientes distribuídos en veinticinco salas, de las cuales, cuatro son de especialidades médicas no psiquiátricas (Cirugía, Neurología, Clínica Médica e Infecciosas).
Fueron consultadas las historias clínicas de 25 salas, registrándose 11 diagnósticos de "esquizofrenia Hebefrénica". Se corrobora a través de esta investigación la dificultad diagnóstica de las hebefrenias, así como la escasa frecuencia de dicha entidad psquiátrica.
Las historias clínicas constan de "ingreso", registrado en la guardia, efectuándose aquí tanto el estudio de los antecedentes de la enfermedad mental como el examen psiquiátrico. Luego son enviados a emergencia para la profundización del diagnóstico, que en un principio, por lo general es presuntivo, pasando posteriormente a las distintas salas de acuerdo al cuadro arribado. La evolución es seguida en la sala, donde se trata de llegar al diagnóstico definitivo.
A pesar de las frondosas historias clínicas, es poco lo que puede extraerse de las mismas. Hemos sacado de cada una de ellas, aquellas partes significativas de los distintos cuadros y los transcribimos tal cual, y en base a dichas observaciones las clasificamos dentro de la escuela Kleistiana.
La grafografía de los pacientes, es material que se observó entre los años 1969- 1976 y pertenece al archivo personal de la grafóloga Sra. H. Ansiporovic (Cangallo 2096, 5° "C", Tel: 49-0750).

Resultados
Hecker (11) dice que la "hebefrenia" no es una forma rara y que en sus cuatro años de Allerberger y Gorlitz donde había observado cerca de quinientos pacientes, halló catorce casos de hebefrenia (2,8%).
Kleist (1950) (27) menciona que existieron errores en el diagnóstico, revelando así la dificultad diagnóstica de las hebefrenias en psiquiatras de primera línea. En nuestro hospital sobre un total de mil ochocientos pacientes se hallaron once casos con el diagnóstico de esquizofrenia hebefrénica (0,61%), las que paso a detallar:

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Este rastreo asevera lo que hemos expuesto al principio: el cada vez menos frecuente y difícil diagnóstico de "hebefrenia".
A continuación se transcribirán resúmenes de las historias clínicas seleccionadas y los ubicaremos dentro de la nueva nomenclatura.

Historias clínicas seleccionadas
H.Cl.N° 67.096 N.del Pac.: A. E.
Nac.: Argentina
Guardia: 20/XII/77
Fecha de Nac.: 9/X/58
Estudios: secundario incompleto

Antecedentes de la enfermedad.
El 13/3/77 se fue de su casa, (cuando tenía 19 años) presentándose al regimiento pidiendo su incorporación. Lo enviaron a Cipolletti (Río Negro). Antes de llegar se arrojó del tren. Caminó por el campo hasta una estación de servicio. Fue remitido a Campo de Mayo. Se queja de haber "perdido la belleza", aumentó 10 kg. Empezó a comer en forma descontrolada; se mira al espejo y se ve feo. "Me robaron la cara", "el físico". Dice que le inyectaron hormonas, "el mío era un fisiquito lindo", se queja de no evacuar bien el intestino. Crisis de agresividad rompiendo cosas.

29/XII/77 Sala 9

El paciente se muestra reticente y burlón. Niega actualmente alteraciones sensoperceptivas; dice "ya me dejaron, hace como un mes".
Apático, hipobúlico. Sonríe sin motivo (risa inmotivada), con sorna y cierta arrogancia pueril.
Mira a su alrededor, ignora a su interlocutor, canta en voz baja en momentos totalmente inapropiados. Sus movimientos son de tipo adolescente, provocativo en sus ademanes y su actitud general. El negativismo que muestra es activo, se advierte agresividad de fondo.

16/IV/81 Reinternación

Se evidencia una marcada puerilidad en sus afectos, su mimia lenguaje e incluso en sus juicios.
Su comportamiento es pueril, interpone el no a todo pedido realizándolo luego acompañado constantemente de risas inmotivadas. No muestra resonancia afectiva, sino más bien apatía y falta de voluntad de iniciativa.

Diag.: "Hebefrenia Necia o Pueril".

H.CI. N°: 58.457
N.del Pac.: Y. J.
Nac.: Argentina
Guardia: 24/V/75
Fecha de Nac.: II/XI/50

Antecedentes de la enfermedad

La enfermedad comienza hace más o menos tres años (tenía 22 años) con abandono de su persona, de sus tareas y de su casa, de la cual desapareció cuatro meses (vagabundo).
A los 18 años estuvo preso durante 9 meses en el Correccional por robar un automóvil. Tuvo varios empleos, pero lo echaron de todos.
Refiere que escucha voces dentro de la cabeza, que le dicen "cosas lindas". Andaba con un alambre arrollado en las muñecas a modo de torniquete "para el reuma" "para sacar la humedad de las venas". Las ideas delirantes son expuestas con poca resonancia afectiva. Desafectivo y desinteresado por lo que lo rodea, hipobúlico.

13/VI/79

A través de la evolución se observa que van y vienen brotes alucinatorios que nunca integran un trabajo delirante. Es quejoso, dañino, exigente en ciertos temas (sin carga afectiva). En fin, un hebefrénico predominantemente bizarro. Si se lo deja cae en el desaliño.

14/VIII/79

Con relación a mi anterior estimación diagnóstica acerca de que el paciente sufre una esquizofrenia hebefrénica de forma bizarra, debo agregar algo muy importante.
Este tipo de enfermo, en especial cuando no tiene rebuscamientos motores extravagantes, presentan pedidos o demandas de modo monótono. En este caso, fuera de la crisis alucinatorias con tono depresivo; el paciente solicita, cada ocho a veinte días, sea trasladado de servicio.
Lo más importante es que, finalmente, al paciente le da lo mismo que uno responda a la solicitud, con un "si" o un "no". Es un pedido por el pedido mismo.
Después de un tiempo dejó este pedido y comenzó a pedir la hora; era lo mismo, pregunta por preguntar, incomprensiblemente, como una pulsión anancástica psicótica. Todo esto obviamente, no quiere decir que estos pacientes no puedan admitir el traslado. No hay que olvidar, además, que son depresivos y pueden suicidarse en una crisis; y que, si se los deja la buena de Dios, caen inmediatamente en el desaliño.

Diag.; "Hebefrenia Depresiva"

H.CI. N°: 52.549
N.del Pac.: S. V.
Nac.: Italiana
Guardia: 23/X/73
Fecha de Nac.: 25/11/50
Estudios: primario completo

Antecedentes de la enfermedad:
Cursó la escuela primaria hasta 6° grado, aparentemente sin mayores dificultades. Desde entonces hasta los 20 años se desempeñó en una carpintería.
Refiere abandonos temporarios del hogar y del trabajo, que se intensificaron a los 18 años. Además trastornos conductuales consistentes en episodios de irritabilidad e impulsividad, llegando en ocasiones a la agresión física a sus familiares.
El 1971 fue internado en una clínica privada, a la edad de 21 años, después de varios episodios agresivos consistentes en peleas con un hermano y rompiendo sillas, mesas y otros utensilios en su casa.

27/X/73

Paciente ansioso, desconfiado. En el día de ayer se fugó de su casa. Se esbozan ideas de tinte persecutorio que no llegan a estructurarse en delirio. Hipoafectivo, hipobúlico.
5/X/76

Se adapta en forma pasiva a la sala. Se evidencia: ideas de tinte megalómano, pero de pueril consistencia, ideas sobrevaloradas que no estructuran un delirio, escaso vigor afectivo, hipomímico e hipobúlico.


9/IX/77

Paciente que muestra una euforia sin brillo, dócil, su expresión es tonta.
Euproexia, sin fallas mnésicas apreciables, niega enfáticamente al ser interrogado sobre transtornos sensoperceptivos. Manifiesta sentirse extraordinariamente bien y atribuye su internación a "la perturbación que le ocasionaba el canto de un gallo, en una casa vecina, cuando intentaba descansar".
El curso del pensamiento se halla disgregado, no se evidencian contenidos delirantes.
La alegría que exterioriza es incomprensible y estereotipada.

7/II/79

Paciente abúlico. No quiere trabajar en la sala, pues dice "que no le pagan" y, "uno se siente más tranquilo, más alegre, con plata en el bolsillo".
Se quiere ir de alta, pues quiere trabajar y pensar en un futuro, conseguir una novia: todo esto lo relata sin ninguna tonalidad afectiva y en forma monótona.

13/XI/82

En el momento del examen, si bien es reticente a la entrevista, se objetiviza una escasa capacidad de abstracción, puerilidad en sus actitudes, acotaciones, risas inmotivadas, posición cataleptiforme e ideas delirantes de escaso vigor y pobre repercusión afectiva.

Diag. . "Hebefrenia apática-improductiva ".

H.CI N°: 61.194
H. del Pac.:D. E. J.
Nac.: Argentina
Guardia: 31/ V/76
F. de Nac.: 9/7/58
Estudios: secundario incompleto

Antecedentes de la enfermedad:
La madre relata que a fin del año pasado (tenía 17 años) se hizo rebelde, no cumplía con las obligaciones diarias; rinde dos materias del 3er año comercial, siendo aplazado en éstas, luego no se presenta en todas las materias restantes; se aleja de su familia, se encerraba en su habitación (veía televisión, escuchaba radio continuamente). Irritable, nervioso, rompe objetos, principalmente de vidrio.
Hablaba solo con la radio: " le contestaba", muy impulsivo, negativo para todo, distraído. Al ir a la calle tenía miedo. Estando en la playa se alejaba, no compartía nada con su familia, sus amigos.
En el examen de las funciones psíquicas se evidencian: reticiencia al interrogatorio, con mutismo acentuado, solo gesticula palabras al ser requerido: ideas de perjuicio, hipoafectivo e hipobúlico.

1/VI/76

El paciente permanece solo, sentado en su cama, al acercársele tiene miedo.., mirada perdida, hipomimia descenso del maxilar inferior con boca entreabierta, responde con monosílabos al preguntársele.

4/ VI /76

Actitud reticente y negativista, perplejo. Continúa la mayor parte del día echado y no durmiendo en la cama.

22/VI/76

Paciente sin comunicación con los demás enfermos. Permanece en la cama tirado boca abajo, hay que levantarlo y obligarlo a bañarse.

29/IX /76

Es de notar que el paciente no participa en el grupo a pesar del pedido del terapeuta o de sus compañeros. Su mímica, actividad, sonrisas inmotivadas con vasodilatación facial "rubor", al preguntársele de que se reía contesta: "algo que yo inventé" o "no se puede decir".

XII/78

Prosopografía: Actitud autista, suele aislarse de sus compañeros caminando con las manos en los bolsillos y la cabeza gacha. En el grupo terapéutico se sienta con las piernas abiertas, el torso flexionado sobre los muslos y las manos juntas (apoyando los antebrazos en las piernas), cabeza gacha que apenas levanta al hablar. Contesta nuestras preguntas con voz muy baja y expresión de miedo.

Diagnóstico:" Hebefrenia Autista "

Grafografía (#)
El investigador que quiera conocer un tema, deberá recurrir a las fuentes, al trabajo original. Cuán sabio y certero es esto, E.Hecker (1871) (11) en su trabajo fundamental sobre las hebefrenias dice: "especialmente importantes son las alteraciones formales del lenguaje del hebefrénico y, sobre todo, las observaciones de su escritura". Prosigue, "he elegido sólo aquellas observaciones en las que poseo cartas del paciente, lo que es de "real importancia" para juzgar el caso".
No sin sorpresa, he podido hallar y estudiar cartas, redacciones de pacientes, que las adjunto pues constituyen un material de valor inapreciable para el psiquiatra.

Escritura Nro. 1

Se observa una escritura simple, clara, pero llama la atención la falta de separación de las frases, así como la ausencia de puntuación, es contínua. El tema es pueril.

Escrotura Nro. 2


Esta es una carta donde se puede observar la falta de pausa; desde el encabezamiento hasta la firma, hay una evidente continuidad. Se pone de manifiesto la falta de lógica en la construcción de las oraciones: carece de unión entre las frases, no existe puntuación y termina siendo una carta sin principio, sin accidentes y sin fin. Una peculiar forma de escribir.

Escritura Nro. 3


En esta redacción se observa que las oraciones tienen lógica. Existe nexo entre las frases. Hay puntuación; tiene un principio y un final. Es una escritura sin inflexiones, monótona, empieza a perder ritmo, lentificada y rígida.

Escritura Nro. 4

Este escrito nos enseña que estamos en presencia de alguien que ha perdido la capacidad de graficar en forma correcta. Una rara falta de ubicación en el espacio.
Examinando prolijamente hay pocos vocablos legibles; pero es de destacar la belleza en el trazado de algunas letras, especialmente las mayúsculas, que hablarían de una anterior riqueza intelectual.

Discusión
1) De las historias clínicas estudiadas
Como podrá deducirse de la lectura de lo que antecede, cuidadosamente resuminos las historias clínicas rotuladas con el diagnóstico de "hebefrenia" en nuestro hospital. Hemos podido poner de manifiesto y resaltar aquellos fenómenos psíquicos que tan bien describiera en un principio Hecker, los cuales hacían su irrupción en un período especial del desarrollo: "la pubertad". En esta elaboración, la nomenclatura de la escuela Kleistiana efectuada en un medio completamente distinto al nuestro, tanto desde el punto de vista cultural, como geográfico, se puede aplicar correctamente a las distintas formas de hebefrenia que se dan en nuestro medio, en nuestro hospital.
Este ensayo originará un nuevo marco de referencia al psiquiatra y le permitirá en forma más sencilla llegar al diagnóstico de esta difícil y cada vez menos diagnosticada entidad psiquiátrica.
Las historias clínicas extractadas y expuestas ejemplifican las cuatro formas de hebefrenias, las que iremos desglosando paso a paso y vislumbrando como logramos reubicarlas dentro de esta escuela.
Deseamos señalar que nuestra guía se basa en la descripción y puntualización de Kleist, Leonhard y Faust (1980) (27) y Leonhard (1968) (34).
En las historias clínicas se encuentran registradas como causantes de internación: "las crisis de excitación", lo observamos en la H.Cl.N° 67.096 como "crisis de agresividad"; H.Cl.N° 52.549 como "episodio de irritabilidad e impulsividad"; H.CI.N°: 61.194 como "irritable", "nervioso", "rompe objetos".
En la evolución se presenta en forma manifiesta "la risa inmotivada"; H.CI.N° 52.549 ingresa el 23/X/73, el 13/XII/82 se constata "risas inmotivadas". H.CI.N°: 61.194 ingresa el 31/V/76, el 29/IX/76 se registra "risas inmotivadas".

1) En la H.CI.N°: 67.096 cuyo ingreso fue el 20/XII/77, el 29/XII/77 se registra la conducta necia que se traduce por: "sonríe sin motivo" (risa inmotivada), con "sorna y cierta arrogancia pueril y de aspecto burlón".
En la hebefrenia necia, Leonhard da gran importancia a la risa sobre todo para distinguir a esta hebefrenia de la catatonía, puntualizando que se trata de una "risa sofocada, tímida, que surge estereotipadamente en cada excitación del paciente".
En esta historia clínica se apunta desde "crisis de agresividad", "risas inmotivadas", "movimientos de tipo adolescente", "puerilidad en sus afectos", "mimia", "lenguaje" e incluso en sus "juicios", "sin resonancia afectiva", "apatía y falta de voluntad"; lo que nos lleva al diagnóstico de "hebefrenia necia o pueril".

2) En la H.CI.N°: 58.457, el 24/V/75 se registra en los antecedentes de la enfermedad mental "vagabundo"; esto detalla Hecker en su trabajo de 1871, (11) dice: "inclinación al vagabundeo pudiendo estos enfermos durante largo tiempo dar vueltas por el mundo sin que sean tomados por enfermos". "A los 18 años roba un auto, estando preso 9 meses; es echado de varios empleos; aquí se verifica aquello de que "la mayor parte de sus historias transcurren antes de la internación"; conocer en forma profunda su conducta antes de la internación es importante, ya que aquí se encuentran los ladrones ocasionales, los vagabundos, los cleptómanos, los mentirosos y la prostitución.

El 13/VI/79 se registra: "van y vienen brotes alucinatorios que nunca integran un verdadero trabajo delirante", vamos observando a través del tiempo como van apareciendo una serie de fenómenos conductuales que van encasillando al paciente. El 14/VIII/79 se registran "crisis alucinatorias con tono depresivo", "pedidos o demandas de modo monótono" además, el médico señala que puede suicidarse en una crisis. Por lo expuesto y lo consignado en la historia clínica se lo diagnostica como "hebefrenia depresiva".

3) El paciente correspondiente a la H.CI.N°: 52.549 ingresa el 23/X/73 por "episodios agresivos", el 27/X/73 se registra "ideas de tinte persecutorio". 5/X/76 "ideas de tinte megalómano" pero de pueril consistencia, "ideas sobrevaloradas que no estructuran un delirio", "escaso vigor afectivo".
Realizar de entrada el diagnóstico de hebefrenia, más aún, aislar una forma, en un principio es dificultosa; una de las causas -quizás la principal- estriba en la presencia de "ideas delirantes, de tipo persecutorio" y "alucinaciones", lo que inclina a pensar en una esquizofrenia paranoide; pero como "nunca integran un verdadero trabajo delirante", de "pueril consistencia", "sin carga afectiva" o "no estructuran un delirio", estas modalidades sirven al diagnóstico diferencial con la esquizofrenia paranoide que viven preocupados e interesados por aquellas. La H.CI.N°: 52.549 corresponde a una "hebefrenia apática".

4) Siguiendo a Leonhard debemos tener en cuenta que toda esquizofrenia autística, que no concuerda con la e. catatónica o con la e. paranoide, se ubica dentro de las hebefrenias. A su vez la presencia de ideas delirantes y alucinaciones, que lo llevan a poderosos estados de excitación, determinan el gran parecido con la hebefrenia apática; sólo el aspecto del enfermo nos dice que estamos en presencia de una hebefrenia autista: en la H.CI.N°: 61.194, desde un principio se constata: "distraído", "mutismo acentuado", "mirada perdida", "hipomimia", "negativista", "impenetrable", "contesta en voz baja"; todos estos hechos y lo consignado en la historia nos lleva al diagnóstico de "hebefrenia autista".
Del estudio de las historias clínicas presentadas se desprenden los siguientes fenómenos o hechos clínicos destacables:
a) Crisis de agresividad. Episodios de irritabilidad e impulsividad.
b) Risas inmotivadas.
c) Ideas delirantes que no estructuran un delirio.
d) Hipoafectividad. Sin vigor afectivo. Sin carga afectiva.
e) Apatía. Hipobulia
f) Hipomimia
g) Conducta pueril
A través de este análisis nos vemos frente a un paciente que ha quedado con visos conductuales propios del adolescente: como púberes dominados al comienzo por crisis de excitación, continuando con una euforia sin brillo, exteriorizando una alegría incomprensible y estereotipada, de aspecto burlón y de arrogancia pueril, con ideas delirantes de escaso vigor psíquico y pobre repercusión afectiva. La hipomimia, la impenetrabilidad, el autismo y la escasa capacidad de abstracción, terminan encasillando a esta entidad psiquiátrica.
Además, los ejemplos de escritura que presento en esta tesis demuestran que no está demás volver a Hecker, obteniendo cartas, redacciones, cuyos rasgos fundamentales determinan "una particular forma de escribir que no se observa en otras formas de esquizofrenias" (11) (Pág.404).
Si bien es cierto que estamos en presencia de una forma de esquizofrenia difícil de diagnosticar, donde a veces la presencia del psiquiatra, la comunicación oral, la imposición de un interrogatorio interfieren la espontánea manifestación del paciente; a veces y en especial aquí, un papel y un lápiz podrían darnos pautas que escapan al examen psiquiátrico habitual, tal es lo que descubrí en la carta correspondiente a la H.CL. N°: 50.686: la falta de lógica en la construcción de las oraciones, la omisión de mayúsculas, la falta de nexo entre las frases, una chocante continuidad. Para destacar esta grafografía, presento escrituras de otras formas de esquizofrenias, observándose llamativas y significativas diferencias. Este análisis nos lleva a confirmar lo que Hecker decía en su trabajo original: "una particular forma de escribir".

2) Hipótesis sobre los basamentos Neurobiológicos de esta entidad psiquiátrica.
A lo largo de este estudio se desprende que en el momento que la personalidad comienza a delimitarse, justo en un período crítico del desarrollo: "la pubertad", en ese tiempo ocurren aquellos trastornos mentales que conocemos como hebefrénicos. Para llegar a nuestra hipótesis, debemos rastrear una serie de conocimientos que caen dentro de la neuropsiquiatría.
Aún ignoramos una localización cerebral para el proceso esquizofrénico y junto con Hecker podemos decir:"que la anatomía patológica de las psicosis hasta ahora nos ha suministrado pocos hechos seguros".
Pero nuestra consigna será lo que Griesinger (1817-1868) dijo: "las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro" (Geisteskrankheiten sind Gehirnkranktheiten).
Los estudios y hallazgos provenientes de la Neurología y Clínica experimental, nos lleva a establecer que los sectores de mayor importancia para las relaciones con el cerebro límbico, son la corteza pretrontal y la corteza orbitaria anterior. Estas regiones pertenecen a las áreas o campos terminales de P.Flesching (1898) (4) (Ver fig.N°3).
Según las profundas investigaciones de Kleist las áreas más importantes de la corteza prefrontal son las que Brodmann señala con los números 9, 10 y 46. EL área 9 estaría vinculada con el impulso "psicomotor" superior (Antrieb), en que el sujeto se vivencia como moviente y activo. El área 10, con las secuencias motoras de los actos voluntarios, cuya esencia vivencial es el impulso (motorische Hamdlungefolgen) y el área 46, sería necesaria para el pensamiento activo (tatige Gedanken).

La lesión prefrontal bilateral lleva a la pérdida del impulso psicomotor superior, que se traduce en una especial "apatía", desidia o indolencia, hasta llegar a la inmovilidad. Este cuadro reflejaría la afectación de las áreas 9 y 10.
Lo que Kleist (20) denomina "trastorno alógico del pensamiento" (alogische Gedankenstorung) sería el resultado de la afectación del área 46. Los pacientes con este cuadro fracasan en sencillas pruebas de comparación y o diferenciales (#) (Fig.4).

La cara inferior u orbitaria del lóbulo frontal se divide en dos sectores fundamentales. El sector anterior que corresponde a las áreas 11 y 47 del Brodmann, es el más extenso y adquiere su máximo desarrollo en el cerebro humano. Es de destacar que esta corteza orbitaria anterior tiene conexiones con la región externa del núcleo dorsomediano del tálamo y a través de éste con el núcleo amigdalino.
Los meritorios trabajos de L. Welt (1888), (1-44) donde pone de manifiesto que lesiones de la corteza orbitaria anterior llevan a "un particular trastorno del carácter" (Veranderungen des Charakters) . También Kleist y su "concepción del lóbulo orbitario",con las manifestaciones de déficit en el "yo social". Estas investigaciones y resultados nos llevan a pensar que la corteza orbitaria anterior es una región de jerarquía, cuya función es la de conectar los procesos prefrontales (psicomotores) y los procesos límbicos (conducta emocional). Su lesión lleva a una desconexión entre cerebro intelectual y emocional (Goldar y Outes 1972) (6) que se traduce en una alteración de la personalidad caracterizada por la desinhibición instintiva (Ver Fig.N°5)

Tanto la corteza prefrontal (áreas 9, 10 y 46 de Brodmann) como la corteza orbitaria anterior (áreas 11 y 47 de Brodmann) pertenecen a los campos terminales (terminalgebiete) de P. Fleschig, (39-42) que se mielinizan desde el primer mes de vida en adelante (hasta más o menos los 25 años en las finas estructuras Intracorticales "plexo de Exner", p.ej.) (Ver Fig.N°6).

¿Qué relación tiene la mielogénesis con la pubertad?. Nada dice al respecto Teodoro Kaes (15) uno de los hombres que más ha estudiado la mieloarquitectura cortical. (#) Ante tales hechos, y teniendo en cuenta los estudios de las leyes que rigen la mielogénesis cerebral, descubrimiento de trascendental importancia del sabio de Leipzip (1896, 1900 y 1905), (4-5) podríamos pensar que se produciría una alteración o falla en la mielinización de estos campos terminales, que por ser filogenéticamente recientes, serían más proclives a sufrir perturbaciones en el curso normal de la diferenciación mielínica. Esta hipótesis se está elaborando en nuestro laboratorio, con la esperanza que arroje un poco de luz sobre nuestros conocimientos. Hasta el momento actual, pocos son los estudios sobre la mielinización intracortical en los pacientes hebefrénicos. Nadie ha estudiado - que sepamos- la mielinización de las áreas 9, 10, 11, 46 y 47 en las hebefrenias.

Resumen
Con estos cuadros tratamos de compendiar los hechos clínicos principales de las cuatro formas de hebefrenias.

Formas de hebefrenias
Hebefrenia necia o pueril ("Lappische Hebephrenie")
COMIENZO: Embotamiento afectivo. Bromas pueriles. Risas inmotivadas. ALUCINACIONES: ---
CRISIS EXCIT: ++
DEPRESIÓN: En ocasiones. Escasa tendencia al suicidio.
MIMICA: Vacía. Empobrecimiento progresivo y rigidez.
LENGUAJE Y PENSAMIENTO: Cada vez más pobre. Monosílabos. "ALOGIA" MANERISMOS: ++ Risas
ETICA: Conducta "desagradable". Algo malignos, roban, mienten. Prostitución, ladrones.

Hebefrenia depresiva ("Veschrobene" de Leonard)
COMIENZO: Con cuadros depresivos más o menos intensos. Intentos de suicidio. Quejas hipocondríacas monótonas. Ideas obsesivas previas.
ALUCINACIONES: + Escasa
CRISIS EXCIT: Pasajeros
DEPRESIÓN: +++ Molestias hipocondríacas contínuas y uniformes. MIMICA: Triste, desconsolada.
LENGUAJE Y PENSAMIENTO: Repetitivo querulante, quejoso. "ALOGIA".
MANERISMOS: +++ Lenguaje repetitivo querulante.
ETICA: Pueden trabajar más que los necios. Vagabundos. Cleptómanos.

Hebefrenia apática - improductiva de Kleist o "Flache" de Leonard
COMIENZO: Ideas delirantes y alucinaciones que hace pensar en e.paranoide. Luego, gran demoronamiento afectivo. Diag. inicial difícil.
ALUCINACIONES: ++++ Son episodios distímicos.
CRISIS EXCIT: +++ Crisis graves con alucinaciones.
DEPRESIÓN: +++ Crisis graves con alucinaciones.
MIMICA: Hipomimia.
LENGUAJE Y PENSAMIENTO: Inafectivo. Se conversa fácilmente con ellos. Hablan indiferentemente.
MANERISMOS: Risas.
ETICA: Más activos que los necios.

Hebefrenia autística
COMIENZO: Ideas delirantes, miedo al envenenamiento (Kleist).
Gran AUTISMO que progresa poco a poco. Hipoafectividad no tanto como en las otras hebefrenias.
ALUCINACIONES: +++ (en crisis).
CRISIS EXCIT: Crisis aisladas, inesperadas. Con alucinaciones. DEPRESIÓN: Escasa.
MIMICA: Rígida. Impenetrable.
LENGUAJE Y PENSAMIENTO. Sólo hablan al excitarlos. "ALOGIA" insinuada. MANERISMOS: Risas.
ETICA: Nada les interesa. No se relacionan con nadie. Sin iniciativa alguna.

Conclusiones
Con este trabajo se intenta por primera vez ubicar a los pacientes con el diagnóstico de "hebefrenia" del Hospital José T.Borda, dentro de las cuatro formas de Hebefrenias estudiadas por la escuela kleistiana de Frankfurt. Esto se logró a través de los hechos clínicos principales de cada una de estas formas. Se vuelve a Hecker con el análisis de la escritura, lo que pasaría a ser una prueba más para el diagnóstico.
Además formulamos una nueva hipótesis neurobiológica sobre la génesis de las hebefrenias, que se basa en las leyes que rigen la mielogénesis cerebral. Dicha patología se debería a la alteración o falla de la diferenciación mielínica de los siguientes campos terminales de P. Fleschig: corteza prefrontal, áreas 9, 10 y 46 de Brodmann y corteza orbitaria anterior, áreas 11 y 47 de Brodmann.


Bibliografía
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