ALCMEON 10

La Comunidad Terapéutica

Néstor F. Marchant

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I. Introducción
La psiquiatría trabaja sobre la base del concepto de relación, abandonando a grandes pasos la idea tradicional y superada del enfermo mental visto como un ser extraño a la sociedad. El acento está puesto hoy en el encuentro interpersonal, y por lo tanto el trato se dirige no sólo al individuo, sino también a grupos de enfermos y a su entorno.
El enfermo mental, pues, no puede ser considerado ya como un ser aislado, como el portador solitario de su enfermedad, como el automarginado por su dolencia, sino que debe ser visto en su carácter de miembro de su grupo, del que representa un síntoma y ante el cual debe responder por sus frustraciones y necesidades reales.
Es sabido, asimismo, que ningún enfermo mental está totalmente enfermo, ya que todos sin excepciones conservan y mantienen núcleos de su personalidad íntegros y sanos. Ahora bien: en tanto que la reclusión y el aislamiento concluyen por dañar esos núcleos indemnes, la puesta en activa movilidad interpersonal los dispone en cambio como fuerzas dinámicas de la mejoría y de la recuperación. La idoneidad y la perspicacia del profesional responsable de un paciente deben ser empeñadas en el esfuerzo por detectar esos núcleos saludables con el mismo interés que se pone en la labor de relevar las facetas afectadas por la enfermedad, para trabajar en la consolidación y el desarrollo de los primeros al mismo tiempo que se afronta la recuperación de éstas últimas. En este contexto, la comunicación habrá de poner al desnudo su calidad de vigorosa fuente curativa.

II. El hospital psiquiátrico
El hospital psiquiátrico debe encontrarse al servicio de la comunidad en la que sirve, siendo de gran utilidad terapéutica para los componentes de ella. Sin embargo, la práctica nos muestra que ese hospital por diversos motivos se ha aislado de la comunidad, transformándose en un establecimiento cerrado.
El objetivo del hospital es y debe ser el restablecimiento de la salud mental, resocializando y rehabilitando al enfermo en el menor plazo posible, con el fin de evitar la aparición de secuelas irremediables. A tales efectos, el empleo de todas las terapias y las técnicas terapéuticas debe estar enmarcado en un referente que comprenda al hospital todo. Y es a partir de esta premisa que - dado que se reconoce que el ambiente social ejerce impactos profundos en la formación y el desarrollo de la personalidad e influye marcadamente en la conducta de los sujetos - debemos conformar en el hospital un ambiente cuyo clima emocional produzca efectos terapéuticos sobre la totalidad de sus miembros, tanto a los pacientes como al personal.
Es preciso tener presente de continuo que todo el personal - médicos, psicólogos, asistentes sociales, terapistas ocupacionales, enfermeros, personal administrativo y de mantenimiento - y los colaboradores voluntarios, reciben el impacto de la enfermedad mental. En consecuencia resulta imprescindible instrumentar el ambiente hospitalario propicio para la creación de un clima emocional favorable, evitando que aparezcan y se perpetúen las grandes separaciones entre el personal y los pacientes.

III. La Comunidad Terapéutica
Dado que en la estructura hospitalaria la relación y la interrelación con todos es inevitable, llega a formarse en la realidad una comunidad hospitalaria. Pues bien: es necesario que esta comunidad así constituida posea índole terapéutica. De ser así, habrá nacido una Comunidad Terapéutica.
La Comunidad Terapéutica requiere de ciertos principios teórico-prácticos en defecto de los cuales es muy discutible sostener que un establecimiento o servicio funcione como tal. Pero conviene anticipar que los rasgos peculiares a los que se alude no resultan de sencilla implementación, en virtud de una explicable resistencia motivada por arcaicas pautas culturales que se hace imprescindible superar para materializarlos.
Para conformar esta comunidad de notas distintivas es necesario instrumentar una cultura terapéutica cuyo objetivo principal sea la resocialización del enfermo.
Abordada conceptualmente, la Comunidad Terapéutica es una técnica especial dentro del proceso psicoterapéutico que tiene como finalidad la recuperación del enfermo mental en un ambiente en cuya estructura se desarrollen las normas adaptativas necesarias para lograr que el paciente asuma un rol destinado a facilitar su reinserción en la sociedad. En la práctica se establece un sistema “democrático” en cuyo seno las decisiones se adoptan en forma grupal, con la participación activa de los pacientes.
La organización sui generis y las características funcionales propias de esta comunidad suelen despertar considerable ansiedad o inquietud entre los profesionales de la materia, como consecuencia de la oposición diametral que guardan aquellas con las estructuras jerárquicas de nuestras instituciones tradicionales. Contradicción que, además de ser profunda, se manifiesta crítica, por cuanto apunta a obtener resultados saludables.
Los por qué de esos escozores y reservas deben buscarse esencialmente en el hecho de que la Comunidad Terapéutica implica por definición una redistribución del poder, una reordenación de la autoridad y una complejidad extrema en los mecanismos de toma de decisiones. En el seno del hospital - para insertar el asunto en su marco de referencia - significa atribuir a los pacientes, del mismo modo que a sus familiares y al personal todo, roles de real y creciente responsabilidad, configurando un medio social de estructura sustancialmente más igualitaria y participativa que las habituales. Va de suyo que el esquema aquí descripto supone la horizontalización del sistema y su corolario inevitable: el liderazgo múltiple.

IV. Los presupuestos de la Comunidad Terapéutica
La afirmación de que el estrechamiento de las distancias jerárquicas conduce a un mayor contacto del paciente con el personal, no reclama ninguna aclaración adicional. En esa inteligencia, las consignas primordiales en el camino hacia la concreción de una Comunidad Terapéutica eficiente deben ser la progresiva reducción de los desniveles en todas las jerarquías del staff, así como la guerra sin cuartel contra la prestigiosa categorización sano-enfermo que desde el vamos se evidencia como el obstáculo más difícil de remover.
Estas tácticas se inscriben en el terreno de una estrategia médica dirigida a convertir el hospital psiquiátrico todo, con la totalidad de su personal incluido - valga la redundancia - , en un conjunto de elementos terapéuticos. El acercamiento sanos-enfermos o dicho de otro modo, pacientes-personal, permitirá que todas y cada una de las situaciones vivenciales que acontezcan en el hospital estén ofrecidas como fuente de aprendizaje y maduración para los componentes. Esto constituye un principio de la Comunidad Terapéutica.
En otro orden de cosas, cabe destacar que cada Comunidad Terapéutica tiene una singularidad que la diferencia de cualquier otra. No es posible conformarlas siguiendo modelos externos a ellas. Lo ideal parece ser que cada unidad de tratamiento comunitario se estructure y pueda operar según la manera que resulte más adecuada a sus propias circunstancias, lo que equivale a decir que las particularidades de una determinada terapia comunitaria estarán signadas por las especiales instancias sociales, culturales y económicas en que se origine y desenvuelva.

V. La dinámica de la Comunidad Terapéutica
El encuadre institucional, las normas de convivencia y las reglas de intercambio de mensajes deben estar al servicio del enfermo, en un marco cultural que le permita significar, es decir, simbolizar realidades. Frente a las carencias del psicótico para realizar este proceso de simbolización, la organización comunitaria debe constituirse en un soporte a ese ser que vive en un mundo de realizaciones imaginarias, induciéndolo a exponer, dramatizar y elaborar problemas de adaptación a la comunidad.
Para viabilizar esa propuesta primaria será preciso que las pautas de la convivencia en comunidad posean flexibilidad y adaptabilidad a las circunstancias variables. Además, deben haberse originado en el acuerdo mutuo de los integrantes del sistema para poseer validez y vigencia indiscutidas entre ellos. Estas consignas de convivencia, por llamarlas de algún modo, reconocerán formas dirigidas a coordinar expectativas mutuas sin llegar al terreno de las reglamentaciones punitivas o represivas, que son altamente desaconsejables.
La dinámica del sistema comunitario debe estar fundada sobre bases generales de permisión de las conductas de los pacientes y de constante observación de las mismas en procura de comprender en todo momento los motivos de su comportamiento. Ese activo y escasamente recordado ejercicio de los roles y del liderazgo que admitirá la comunidad en que se mueve, contribuirá a fortalecer la responsabilidad del enfermo mental y por lo mismo le permitirá reconocer y admitir, con gradual facilidad, sus desaciertos y equivocaciones.
De lo que antecede se desprende que la institución debe fomentar con todos los medios a su alcance la actividad grupal en sus más variadas facetas. Adviértase que - como se señalara más arriba - la libre comunicación entre pacientes y entre éstos y el personal del establecimiento hospitalario, así como la irreprimida expresión de los sentimientos, entraña una organización de corte igualitario, bien distinta a la tradicional.
En el fondo subyace la intención de lograr una suficiente flexibilidad de la conducta comunitaria, de manera tal que en cualquier momento pueda reflejar colectivamente las expectativas y las necesidades tanto del personal como de los pacientes.

VI. El paciente y la dinámica de la Comunidad Terapéutica
Se dijo ya que el conjunto de los recursos institucionales debe hallarse al servicio de la reinserción del paciente en el medio social.
Este objetivo supone, por un lado, trabajar con las familias de los enfermos - habida cuenta que no resulta dable operar con sectores sociales más amplios - y por otro proveerlos de experiencias laborales intra y extrahospitalarias para obviar la marginación de los rehabilitados en ese campo.
Para facilitar al paciente recuperado la adquisición de un espacio laboral en la sociedad a la que regresará, la Comunidad Terapéutica lo insta a realizar trabajos concretos en el hospital, posibilitándole el acceso a quehaceres que en el caso concreto de las enfermas del Hospital “Braulio A. Moyano” están orientados hacia la cocina, la costura y la huerta, por citar sólo algunos de los más comunes.
El Hospital “Braulio A. Moyano” - es cierto - está colmado de pacientes; pero corresponde muy especialmente la aclaración de que se trata de pacientes atareadas, ocupadas en actividades que comportan la práctica de roles que les posibilitarán, al abandonar el establecimiento, ejercitarlos en la comunidad externa.
El paciente, en suma, se convierte en un activo participante de su terapia y de la terapia de los demás pacientes, así como de diversas facetas propias de las actividades generales del servicio hospitalario. Estas notas, sobre las que se pone particular énfasis, revelan el marcado contraste que presentan los roles individuales de la Comunidad Terapéutica respecto de los roles relativamente pasivos que juegan los enfermos en los regímenes convencionales de tratamiento.

VII. Las asambleas comunitarias
La Comunidad Terapéutica acciona e interacciona a través de las asambleas comunitarias y de las actividades grupales. Tras una referencia a las asambleas se incursionará en el tema de las actividades de grupo.
La asamblea comunitaria es una reunión a la que concurren todos los pacientes y el equipo terapéutico completo.
Una de sus características más salientes es que en ella no hay distinción entre asistentes y asistidos. Pero acontece además que los enfermos se transforman, aunque con intermitencias, en asistentes. De esta manera desempeñan un rol de importancia para la integración de los recién llegados a la comunidad, ya que son intermediarios entre dos culturas: la normal y la desviada. Ahora bien: si al mismo tiempo el paciente consigue tomar conciencia de los efectos que su propio comportamiento opera en otras personas y se le puede ayudar a comprender algunas de las motivaciones que están en la base de determinadas acciones u omisiones suyas, irá consolidando su propio tratamiento.
Estas reflexiones invitan a ratificar la trascendencia que reviste el análisis de las comunicaciones de todo tipo, manifiestas y latentes, verbales y no verbales, a través de las cuales el terapeuta procurará facilitar al paciente la comprensión a que se hizo referencia, sin descuidar a la vez que uno de los objetivos de la Comunidad Terapéutica consiste en establecer relaciones más congruentes entre los miembros de la comunidad.
La asamblea de comunidad no es un grupo de psicoterapia, pero tampoco es un parlamento. Es más interactiva, en términos de situaciones reales, que un grupo terapéutico, pero es mucho más personal que un sistema de representación indirecta.

VIII. El objetivo de la asamblea comunitaria
El objetivo genérico de la asamblea comunitaria está constituido por la constante apertura de posibilidades de locución como forma de romper el monólogo narcisista del psicótico. Se establece de esa manera un diálogo que tiene eficacia en la resolución de los síntomas. Se favorece la expresión del deseo del enfermo y se lo induce a decir “yo”, lo que lo introducirá en una relación verbalizada con el mundo.
Es posible aseverar, como producto de la experiencia habida en la materia, que la mejor psicoterapia practicada en el hospital es aquella que tiene su epicentro en el diálogo, con el fin de mejorar las relaciones entre los pacientes, ya sea entre sí, ya sea en sus interacciones diarias con el equipo interdisciplinario. De hecho, a través de las asambleas comunitarias se favorece no sólo la expresión de los pacientes, sino también la del equipo terapéutico, una vez operada la modificación de ciertas pautas y la del contexto institucional.
La asamblea no está centrada únicamente en el nivel administrativo. Por el contrario, se halla fundamentalmente orientada a obtener efectos terapéuticos al mejorar las redes comunicacionales y permitir que cada participante abandone los roles y categorías prefijados para desarrollarse como sujeto-persona. En ese contexto, se trata de ver las relaciones y actitudes del personal con el enfermo y también dentro del equipo.
Este tipo de encuentros permite que el personal de todos los rangos y especialidades prospere, de manera gradual, en la búsqueda de la mejor forma de conocer, comprender y reconocer el tratamiento óptimo aplicable al enfermo. En ellas se trabaja conjunta y cooperativamente, procurando superar las diferencias de criterio que se presenten en el personal, ya que, como se sabe, un conflicto en la órbita de un equipo asistencial no sólo es inmediatamente percibido por los enfermos - cuyo estado se agrava si no se dilucida y verbaliza - sino que, paralelamente, distorsiona el modelo de salud que el equipo puede brindar a éstos. En consecuencia, para extirpar de raíz la producción de esos efectos perniciosos es imprescindible que todo problema de esa naturaleza se ponga de manifiesto ante los pacientes. En este punto es conveniente no perder de vista que los enfermos saben y sienten mucho más de lo que se supone respecto de quienes integran el personal y de sus actitudes.

IX. Caracteres de la asamblea comunitaria
La asamblea comunitaria se constituye en carácter de:
1) Un grupo unido por un fin común: el tratamiento de la institución y de quienes la integran, y
2) un grupo desjerarquizado, en cuyo seno las decisiones se adoptan de común acuerdo.
Como es deducible del enunciado anterior, están fundidos en la asamblea el poder terapéutico (o función psicoterápica) y el poder de decisión (o función de autoridad).
Esta conjunción de poderes o funciones conduce a afirmar, sin temor a equivocarse, que no hay Comunidad Terapéutica donde no exista asamblea comunitaria, porque ésta es el ámbito en donde se ventila todo lo que acontece al conjunto. De allí se deduce que es recomendable celebrarlas semana a semana y aun, de resultar viable, con una frecuencia diaria.

X. La asamblea comunitaria y la horizontalidad del sistema
Paulatinamente la conducción de la asamblea dejará de estar en manos del médico o del psicólogo. El rol respectivo podrá ser cumplido por otros miembros del equipo - asistentes sociales, enfermeros - y en caso de manifestarse como posible, por los pacientes, efectivizando la horizontalización a que viene haciéndose referencia. Cuando ello ocurre, cuando los enfermos asumen el desempeño de esos roles de liderazgo, es factible comprobar que la conducta pasivo-dependiente que los caracteriza en forma habitual comienza a dejar paso progresivamente a una participación cada vez más activa en la vida del pabellón y a una identificación cada vez más estrecha con las tareas propias del personal.
Por otra parte se advertirá que el grado de responsabilidad que los pacientes son capaces de asumir útilmente está directamente relacionado con el grado de organización interna del pabellón. En efecto: las experiencias cumplidas en el Hospital Moyano permitieron verificar que en los períodos en que reinaba una organización relativamente satisfactoria, con líderes positivas dentro de la población de pacientes y con comunicaciones abiertas, el grado de responsabilidad que podía transferirse a las enfermas sin riesgo alguno era máximo. En las situaciones inversas, cuando predominaba la desorganización, el personal debía asumir toda o gran parte de la responsabilidad inherente a la toma de decisiones y a la conducción de las enfermas.
A esta altura del análisis del tema parece conveniente formular alguna precisión acerca del alcance de la horizontalización implícita en la Comunidad Terapéutica. Esa igualación de los elementos que la componen debe entenderse en el sentido de conferir a los pacientes dosis de responsabilidad compatibles con su capacidad, en un momento determinado. En ningún supuesto - claro está - el personal o el médico encargados del grupo resignan su autoridad última, la que podrá permanecer latente para ser puesta en acto cuando fuere necesario. En otras palabras, el miembro del equipo terapéutico a cargo de la comunidad deberá ir cediendo porciones de autoridad y responsabilidad a favor de los enfermos capaces de asumirlas útilmente, en las circunstancias adecuadas, haciendo gala de una ductilidad que reclama gran idoneidad y experiencia.
El esfuerzo que se realiza en este sentido - es indispensable subrayarlo - recompensa sobradamente al terapeuta y a la totalidad del equipo comunitario, ya que los frutos de la tarea son apreciables en la gran mayoría de los casos y en forma más o menos rápida. El compartir responsabilidades serias con el personal se evidencia como una de las formas más eficaces para que los enfermos superen la falta de confianza en sí mismos, la baja autoestima y la excesiva dependencia que con deplorable frecuencia han caracterizado al paciente del hospital psiquiátrico.
Por lo demás, estas prácticas han puesto de relieve que las enfermas ganan en aptitud para soportar las perturbaciones graves de sus compañeras, en la medida en que las reuniones de comunidad las han ayudado a comprender el significado de tales conductas y les han posibilitado concebir mejores ideas acerca de cómo relacionarse de manera útil con el miembro alterado del grupo.

XI. Las actividades grupales: síntesis de una experiencia
En las actividades grupales el paciente encuentra campo propicio para explayarse libremente en interrelación con el grupo que integra. Esa multiplicidad de los canales expresivos, no entorpecidos por limitaciones o cortapisas impuestas desde el exterior, salvo las propias del ámbito y de la temática preconcebida, admite la observación ventajosa de la conducta del enfermo y posibilita explorar en detalle sus capacidades y los obstáculos que le presentan las tareas que cumple. Este quehacer facilita el encuentro del equilibrio como producto del contacto activo del paciente con otros sujetos.
El Hospital Moyano carecía en 1975 de programas de esta naturaleza. Ese mismo año pusimos en marcha una serie de experiencias cuyas vicisitudes acaso proporcionen al lector más sustancia que los enunciados teóricos que pueden formularse a ese respecto. He aquí una síntesis de tales trabajos:

A. Población elegida
Fue circunscrita al servicio de pacientes crónicas del Pabellón “Magnan”. Al margen de haber sido concebido por la conducción del mismo, el programa reconoció como marco esa área del hospital en razón de la cronicidad de las enfermas, ya que ese rasgo presuponía una mayor desconexión con las pautas sociales de la comunidad y, por lo mismo, una progresiva atrofia de las aristas sanas de la personalidad que es posible revigorizar mediante la interrelación comunitaria. Por otra parte, la constante de permanencia en el establecimiento que registraban esas pacientes ofrecía posibilidades de materializar un trabajo más intenso y de más alta perdurabilidad.

B. Diagnóstico de situación
El medio era inadecuado en virtud de haber sido construido y organizado más para funcionar como reservorio de seres pasivos que como hábitat para la movilización de sujetos interactivos. El personal se mostraba parcialmente interesado pero desconocedor de los fundamentos de la propuesta, con propensión a oponer en algunos casos fuerte resistencia al cambio, dado su acostumbramiento previo a la relación autoritaria tradicional y al rígido esquema de mando y obediencia que ella comporta. Las enfermas, gravemente viciadas por el aislamiento y el grado de autismo que acarrea la hospitalización prolongada en esas condiciones, tenían familias detectadas sólo en forma fragmentaria, y en una abrumadora mayoría de casos, absolutamente inexistentes o desconocidas.

C. Objetivo
Configurar una estructura social intrahospitalaria con límites en el servicio del Pabellón, que diera marco de referencia a las enfermas para corregir sus distorsiones de la realidad y para motivar el desarrollo de su capacidad de expresión y realización personal, revirtiendo paralelamente la frustración del encierro que se adiciona a la patología de la paciente bajo la forma de un “desgaste erosivo” provocado por el ambiente institucional.

D. Medios
Se dispuso realizar asambleas comunitarias semanales en las que imperaría la ya comentada norma de permisividad, con asistencia del equipo terapéutico en pleno, juntamente con las pacientes del servicio.

E. Evolución y comprobaciones
Al comienzo algunos profesionales y muchas de las enfermeras evitaban concurrir o directamente se negaban a hacerlo. La regularidad de las reuniones, el derecho a la intervención igualitaria conferido a cada asistente y las evaluaciones de poscomunidad, fueron propagando el interés hacia los más reticentes, hasta que se obtuvo la espontánea integración y participación de la totalidad del servicio alcanzado por la experiencia.
Las pacientes se fueron mostrando paulatinamente partícipes activas y fueron volcando en el seno del grupo sus deseos, inquietudes e incertidumbres, que se compartían con fines comunes. Este quehacer fue generando múltiples estímulos para la interrelación y facilitó la integración de los sujetos que se sumaban al grupo, en una actividad que proporcionó efectos rehabilitadores de manera inmediata.
De estas reuniones surgió claramente determinada la necesidad de restablecer los núcleos sociales primarios de las pacientes. La recomposición familiar - que se fijó como meta básica - debía iniciarse con la presencia de los parientes ubicables y de grado más próximo, afectivamente hablando, a las enfermas.
La labor de detección y convencimiento de los familiares de las internadas constituyó una experiencia digna de considerar por separado. Cabe señalar, a los fines de este acápite, que los componentes del equipo terapéutico afrontaron aquella labor concurriendo personalmente a los domicilios de los miembros de cada familia para informarles, escuchar sus vacilaciones y miedos y esclarecer las facetas vinculadas con la marginación que, por lo común, habían impuesto a sus familiares enfermos.
En un segundo momento las familias incorporadas al grupo organizaron la búsqueda y capacitación de los familiares de otras enfermas sin descuidar la simultánea labor a realizar sobre los miembros renuentes de sus propios núcleos.
La práctica reiterada y permanente de las reuniones y la incorporación de asistentes sociales al equipo fue afinando las técnicas y procedimientos para lograr la integración familiar buscada.
Las reuniones familiares se programaron con frecuencia mensual, pero fueron formándose comisiones internas que se reunían quincenalmente. Los familiares comenzaron a integrarse al hábitat del Pabellón, se preocuparon por conocer las necesidades comunes de éste y planificaron la satisfacción concreta de las mismas con los recursos que se hallaban a su alcance. El afecto - ese otro potente movilizador de los núcleos sanos de todo enfermo - , mediatizó las interrelaciones y confirió inmediata y creciente calidez al ambiente en que se cumplía la experiencia.
De allí al aumento del confort habitacional de las enfermas - otro hito que era imprescindible alcanzar - medió un solo paso. La organización familiar fue acercando los instrumentos y los recursos para renovar las condiciones de un lugar que empezó a ser identificado como una vivienda propia de sus miembros.
En concreto: las cinco salas que componen el Pabellón “Magnan” dejaron de ser reductos deteriorados y malolientes en donde las pacientes permanecían la mayor parte del día inactivas y sin expectativas de cambio y que configuraban un medio habitacional en el que reinaba la desidia y el abandono, para pasar a constituirse en lugares donde prevalecían la limpieza y el orden. Cada una de las salas fue refaccionada y decorada según las predilecciones de las pacientes, perdió la homogeneidad anterior y contribuyó a favorecer la individualización de sus moradoras.

F. Grupos sobrevinientes
Como consecuencia de la interacción comunitaria y con el propósito de sentar bases para la movilización permanente de las enfermas así como para afinar y acentuar la observación y el análisis de sus personalidades, comenzaron a funcionar grupos de:
1) Tareas compartidas en las salas: estas tareas fueron encomendadas a las enfermas de manera rotativa, a fin de evitar la caída en la estereotipia e impedir la formación del rol “crónico sirviente del hospital”. Por esta razón se facultó a las pacientes para elegir sus quehaceres, creándose simultáneamente fuentes de estímulo para que las restantes continuaran con las suyas propias.
2) Lectura de diarios y revistas.
3) Libre expresión (pintura y cerámica).
4) Recreación.
5) Psicodrama.
6) Pre-alta: en este grupo eran incluidas las enfermas próximas a ser dadas de alta, a efectos de que exteriorizaran las expectativas e inquietudes de diverso carácter que origina esa situación, compartiéndolas y elaborándolas con sus pares.
7) Alta: grupo que se reunía una vez por semana con las pacientes externadas que debían concurrir a controles ambulatorios. En su seno se exponían las vivencias cotidianas, dando posibilidad al terapeuta de prevenir o evitar reagudizaciones o recidivas de las patologías.
8) Salida: las enfermas más estabilizadas del servicio comenzaron a organizar salidas en grupos que integraban, necesariamente, los profesionales, y que concurrían a confiterías, cines y paseos públicos, aumentando considerablemente sus contactos con el “afuera” y despertando el interés de las demás internadas al formular los comentarios relativos a sus vivencias de extramuros.
7) Logros: la actividad cumplida en este sentido durante algo más de 10 años, aun en lapsos en los que regían prohibiciones expresas de las autoridades, obtuvo resultados de importancia, a saber:
a) Dinamización notable del grupo humano involucrado que con anterioridad era estático e impresionaba como un “autismo grupal”.
b) Reducción del tiempo de internación de muchas pacientes.
c) Alargamiento de los períodos de remisión de patologías recurrentes.
d) Inclusión de la familia en forma activa dentro del proceso evolutivo de las pacientes, profundizando además su relación con ésta.
e) Sensibilización notoria del equipo interdisciplinario en su trato con las enfermas, contribuyendo a la humanización efectiva y directa de la actividad psiquiátrica en este aspecto.
f) Manifiesta recuperación de la autoestima y de la autovaloración de la condición humana en los pacientes, que abandonaron en alto número, total o parcialmente, la calificación de marginadas sociales que hacían recaer sobre sí mismas.

XII. Reglas para el trato de los pacientes
Las relaciones que el personal del establecimiento y aun los voluntarios mantengan con los enfermos deben hallarse regidas por pautas elementales que las doten de efectos terapéuticos al tiempo que las despojen de toda consecuencia nociva o traumática para los pacientes.
Su observancia, además, habrá de contribuir a evitar situaciones desagradables o ingratas para quienquiera que se vincule con los enfermos.
Estas reglas de convivencia hospitalaria, en gran medida inspiradas en recomendaciones formuladas por Camino, son de especial importancia para el adecuado funcionamiento de la Comunidad Terapéutica:
1) Evitar el tuteo de los enfermos, en cualquiera de sus formas, y procurar que éstos no tuteen al personal hospitalario.
2) Evitar el uso de todo adjetivo que implique piedad o lástima o subestimación del enfermo, tanto al dirigirse a él cuanto al formular apreciaciones sobre el mismo en presencia de otro enfermo.
3) Procurar llamar “señor” a los pacientes de edad madura y designar por sus apellidos a los más jóvenes, salvo expreso y conveniente pedido en contrario del enfermo.
4) No emplear voces de mando ni tonos imperativos con los enfermos ni llamarlos o reprenderlos airadamente. El tono de la voz y el lenguaje que se emplee deberá corresponderse con el que se utiliza habitualmente con las personas sanas.
5) Despertar a los pacientes en forma suave y respetuosa y sugerirles que abandonen su lecho con iguales modos y tono de voz.
6) No formular ni sugerir burlas o chistes que tengan como destinatarios a los pacientes ni plantear equívocos respecto de ellos, ni siquiera en su ausencia.
7) Cuidar la corrección, exactitud y amplitud de detalles de toda información que se brinde a los pacientes a su solicitud en lo referido a los parámetros de tiempo y lugar u otros conectados con éstos.
8) Obviar comentarios sobre la enfermedad de un paciente en su presencia, salvo en la oportunidad adecuada para su participación según la dinámica comunitaria.
9) Evitar todo tipo de contacto físico con los enfermos que trascienda lo estrictamente necesario para su medicación, higienización o aseo personal u otra medida específica de índole terapéutica.
10) Demostrar atención ante las preguntas, demandas o quejas que formulen los pacientes, orientándolos a efectos de que las canalicen hacia los integrantes del equipo terapéutico de la Sala respectiva.
11) Llevar a las reuniones de la comunidad los problemas disciplinarios que originen o planteen los enfermos.

XIII. Comentario sobre las reglas
Parece conveniente realizar un breve comentario acerca de la naturaleza y características de estas reglas, por mucho que el lector informado pueda considerarlo superfluo.
En primer lugar debe puntualizarse que todas y cada una de ellas son de naturaleza flexible. El alcance que debe atribuirse a esta nota esencial es el siguiente: la pauta de trato rige imperativamente en tanto y en cuanto no mediare una razón de contenido terapéutico debidamente fundamentada para dejarla de lado. Dicho de otro modo: en defecto de la necesidad o conveniencia de desoírla habrá que atenerse a su mandato. Esa necesidad o conveniencia estarán determinadas por el equipo terapéutico, de acuerdo con las normas de funcionamiento de la comunidad.
Veamos en segundo término los fundamentos más importantes de las reglas de relación, trazados a grandes rasgos:
1) Mantener una adecuada distancia profesional-paciente. Esta separación no tiene por qué ir más allá de lo imprescindible para infundir en el enfermo el sentimiento de su propia personalidad en la relación con quien lo asiste hospitalariamente y el respeto que permita establecer una comunicación válida y perdurable del mensaje terapéutico que debe tenerlo como receptor.
2) Fomentar el incremento de la autoestima del enfermo y su equilibrio emocional. Aun a riesgo de sobreabundar en el tema, debe señalarse la naturalidad con que la presencia de un enfermo mental de ciertas características motiva expresiones de lástima o conmiseración, que deben desaprobarse. Igual contenido suelen conllevar determinadas formas de contacto físico, como palmadas o pellizcos en las mejillas, tanto o más inconvenientes.
3) Evitar la producción eventual de mensajes perturbadores acerca de la enfermedad. Es especialmente por este motivo que se recomienda no efectuar comentarios sobre el diagnóstico o el estado patológico de los enfermos sin la participación de éstos. La experiencia indica que en muchos casos ese tipo de opiniones o reflexiones puede introducir en el enfermo el sentimiento de ser objeto de estudios o investigación. A igual resultado pueden conducir la burla o el chiste inadecuados o inoportunos. En el fondo se habrá ocasionado una pérdida o disminución de la estima que el paciente se tenga.
4) Propender a ubicar al enfermo en sus referentes actuales e históricos. Es el fundamento básico de la regla 7 y razón importante de la regla 3. Pero no se agota allí, ya que en ocasiones ciertas formas de contacto físico inadecuado pueden provocar en los enfermos confusiones o fantasías relativas a su edad o ubicación actuales, cuando no contribuir a acentuarlas, con el perjuicio que ello supone.
5) Proteger a todos los miembros de la Comunidad Terapéutica. Está insinuado al comienzo, pero posee una relevancia tal, que obliga a ratificarlo.
Estas reglas, como en general ocurre con todos los enunciados del “deber ser”, tienden a beneficiar a la totalidad de los individuos alcanzados por ellas, lo que incluye a los miembros del equipo interdisciplinario. Por medio de su observancia - por decirlo en pocas palabras - encontrarán significativamente reducido el número y la calidad de los obstáculos a remover para concretar los objetivos de la Comunidad Terapéutica.
Por último nos agrada informar que desde hace más de diez años venimos aplicando masivamente en el Hospital Moyano los principios de la Comunidad Terapéutica, con la cual hemos mejorado notablemente la atención, y gracias a la rehabilitación se ha externado un 40% de pacientes crónicas, siempre dentro de las características de “alta digna”, es decir, una externación que tenga las condiciones necesarias para evitar futuras reinternaciones.