ALCMEON 11

Trastornos neuropsiquiátricos asociados a la infección HIV

Adriana Portas

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Resumen
Existe una gran variedad de alteraciones psiquiátricas asociadas a la infección HIV; ésta solo puede entenderse en el contexto de una enfermedad médica. Los síntomas psiquiátricos deben diferenciarse de aquellos síntomas causados por la infección en sí. A pesar de la identificación de una causa orgánica, esto no excluye un origen psicológico. Describiremos los síntomas no sólo con los datos obtenidos en la bibliografía, sino también con la experiencia recogida en nuestra asistencia a pacientes infectados.

Palabras clave
Ansiedad, depresión, delirium, episodio maníaco, SIDA.

Summary
Neuropsychiatric Disorders Associated with HIV Infection

There are a great variety of psychiatric disorders associated with HIV infection; these only could be undestood in the context of the clinical disease. The psychiatric symtons may differ from those caused by infection. In spite of the identificaction of an organic cause, it does not exclude a psychological origin.
We'll describe the symptons, not only with the information obtained in the bibliography, but also with the experience collected in our assistence to infected patients.

Introducción
Se intenta a través de este articulo compartir ideas y exponerlas a las críticas, sobre una enfermedad que vamos conociendo día a día, SIDA, enfermedad que se nos presenta con algunos estigmas, el de ser una enfermedad mortal y ser transmitida por vía sexual. Además posee una historia de comienzo en grupos minoritarios de la sociedad, que generalmente son marginados y/o discriminados, pero hoy el SIDA se expande en la sociedad en general.
Nosotros creemos que los especialistas en Salud Mental tenemos un papel fundamental no sólo en el tratamiento de los trastornos psiquiátricos que presentan los pacientes ya infectados, sino además en el control de la propagación de la enfermedad, en los aspectos relacionados con la conducta sexual y las adicciones.

Ansiedad
Este síntoma se presenta en un elevado porcentaje de infectados, incluso en la población sintomática; la ansiedad, como la depresión, es en parte consecuencia de la incertidumbre que genera la enfermedad. Los pacientes dudan de cómo será su evolución, si hay alguna forma de evitarla, de cómo será su futuro social, laboral, familiar, etcétera. Esto es frecuente de observar en pacientes que consultan en etapas tempranas.
Existe una serie de temores ante el diagnóstico HIV(+). Podemos destacar entre otros:
1) miedo al rechazo social;
2) miedo a su destino laboral, a la marginación, a no poder responder a las exigencias, miedo a los problemas económicos que esto les trae aparejado;
3) miedo al abandono de su pareja, familiares, amigos;
4) miedo a afrontar su homosexualidad, adicciones u otras conductas de riesgo;
5) miedo a encarar las relaciones sexuales.
No sólo se encontrarán cuadros ansiosos al comienzo. Éstos pueden presentarse en cualquier momento de la evolución de la enfermedad, sobre todo en esos períodos donde el paciente siente que va perdiendo su independencia debido a sus trastornos somáticos o a la aparición de infecciones en forma reiterada; no son menos importantes los temores a no disponer de medios económicos para su tratamiento, dado el costo de los mismos. La pérdida de la pareja y de personas de su grupo de pertenencia por el SIDA, favorece a que imagine el probable desenlace de la enfermedad, situación que genera mucha angustia. Por otra parte, esta angustia también puede servir como motor para vigilar su salud en una forma más adecuada.
La personalidad del infectado tiene un papel importante en el manejo de estas situaciones y en la forma de enfrentarse a su enfermedad. A continuación mencionaremos los síntomas que habitualmente se presentan: inquietud, preocupación, dolores musculares en cuello y tórax, náuseas, vómitos (raro), boca seca, dificultad en la deglución, palpitaciones, temblor, hormigueos en manos y pies, visión borrosa, trastorno del sueño, dificultad de concentración y disminución del deseo sexual. Los síntomas propios de la ansiedad son variados y presentan similitud con síntomas de la enfermedad y efectos indeseados de alguna medicación indicada para las infecciones. Por eso, la importancia de diferenciar las causas. Por ejemplo: la visión borrosa puede ser producida por una retinitis por citomegalovirus. Las cefaleas, las náuseas y la agitación pueden presentarse en pacientes medicados con zidovudina.
El tratamiento de la ansiedad estará en relación con las situaciones que la originan. La farmacoterapia es útil en muchos casos.
Las benzodiazepinas, dada su relativa seguridad en los primeros días, pueden ayudar, no así en los períodos prolongados, por los fenómenos de tolerancia y dependencia (no debemos olvidar que un elevado porcentaje de pacientes es adicto a las drogas). Las benzodiazepinas más utilizadas son: Alprazolan, Lorazepan, Oxazepan y Clonazepan.
Se han presentado trabajos utilizando la Buspirona, sobre todo en adictos endovenosos, en tratamientos prolongados, con respuestas favorables. Otros fármacos utilizados son: Triazolan o Tenazepan como hipnóticos, los antidepresivos como el Trazadone para tratamientos prolongados y neurolépticos sedativos a dosis bajas en ansiedad psicótica.
La psicoterapia es eficaz y arroja buenos resultados en los casos crónicos, leves y moderados, así como todas las medidas educacionales que contribuyen a combatir la incertidumbre, respondiendo a las preguntas que hacen los pacientes. Ellos tienen el derecho a saber qué les depara el futuro y cuáles son las medidas con que se cuenta para apoyarlos y ayudarlos.

Depresión
La depresión puede presentarse en cualquier etapa de la infección, siendo más frecuente en los períodos inmediatos al conocimiento de ser portador del virus HIV (reacción da adaptación) y en la etapa inicial de la demencia, donde ésta puede preceder al comienzo de los trastornos cognitivos.
La reacción de adaptación se manifiesta con dolor, culpa, angustia, ansiedad, protesta, depresión e hipocondría.
Su duración puede ser variada, de semanas o más, si el paciente no tiene apoyo, asesoramiento y tratamiento adecuado. Esto se puede reducir con el asesoramiento y preparación pre-análisis.
Los estudios realizados en adictos endovenosos sobre la conducta en relación a la seropositividad mostraron que se presenta un período de angustia, ansiedad y depresión aguda, que cede en pocas semanas,(18, 19, 20) obteniéndose mejores resultados con el asesoramiento previo. En algunos casos pudo verse reducción de las prácticas de riesgo, pero no siempre acompañada de abandono del consumo de drogas.
La declinación del estado físico, la desesperanza que produce padecer una enfermedad para la cual la medicina no tiene cura aún (miedo a la muerte), las limitaciones en la expresión sexual, los sentimientos de culpa por considerar que su vida ha sido mala o promiscua, junto a otros factores antes mencionados, son algunas de las razones que dan lugar a estos cuadros depresivos.
Los pacientes suelen manifestar tristeza, agotamiento, desaliento, falta de esperanza, crisis de llanto, a diferencia de otros que refieren la imposibilidad de llorar y algunos que se presentan tras una máscara, sonrientes e inquietos. La ansiedad se vincula estrechamente con la depresión, ideas de ruina, sensación de inutilidad con sentimiento de fracaso constante, falta de interés por actividades que antaño los entretenían y baja autoestima. Se acompaña de otros síntomas como pérdida de apetito, náuseas, cefaleas, insomnio, dificultad en la concentración, entre otros. No es infrecuente observar preocupaciones obsesivas, ocupándose durante gran parte del día en revisarse el cuerpo o realizar dietas para mejorar su estado físico e inmunológico.
El suicidio no es un fenómeno tan frecuente; entre las personas que lo intentaron se encontraron los siguientes motivos: divorcio, muerte de la pareja, adicciones, aislamiento y deseo de evitar dolores futuros. Podemos decir que en algunos paciente con SIDA se dan formas sutiles de suicidio aumentando el consumo de drogas, alcohol, las conductas promiscuas, abandonando los tratamientos infectológicos, etcétera. Cuando se presentan se deben considerar seriamente las ideas suicidas y alertar a las personas que están más cerca de ellos. Muchos pacientes que pudieron verbalizar estas ideas fueron superándolas a través de sus terapias. Cabe destacar que en algunos pacientes con graves trastornos de personalidad, las ideas suicidas que manifiestan en su discurso suelen ser utilizadas con el fin de manipular el medio.
Se describen los desórdenes orgánicos, sugiriendo que la depresión puede ser anunciante del comienzo de una infección del sistema nervioso central, como en otras enfermedades. También se piensa que los cuadros depresivos, con trastornos neurocognitivos y gran compromiso inmunológico (CD4 menor 200), deben ser considerados como orgánicos y que debe iniciarse el tratamiento con AZT si no está recibiendo esta medicación previamente; si ya la está recibiendo se aumenta la dosis. Si luego de un mes los síntomas se mantienen se indicarán además antidepresivos o psicoestimulantes.
La infección HIV puede presentar síntomas como apatía, desgano, fatiga, alteraciones del sueño y pérdida de peso, imitando a la depresión. También debe hacerse el diagnóstico diferencial con la demencia; en ésta podremos ver lentitud en los procesos mentales, disminución de la concentración y pérdida de la memoria, entre otros. Nos queda por último mencionar aquellos fármacos que pueden imitar un cuadro depresivo, como por ejemplo: Cotrimoxazol.
Cuando estamos en presencia de una depresión, será el profesional el que evalúe la necesidad o no de realizar tratamiento farmacológico: no hay razón para no aplicarlo si éste es necesario. En líneas generales los antidepresivos son eficaces y bien tolerados en las dosis habituales. Se observaron óptimos resultados con Imipranina, Desmipramina, Fluoxetina o Trazadone. En aquellos pacientes que presentan síndromes orgánicos cerebrales, se recomiendan antidepresivos con menos efectos anticolinérgicos y en todos los casos comenzar con dosis bajas que se irán aumentando en forma gradual según el criterio del médico tratante. Si los antidepresivos no son tolerados o la depresión es grave (presentando además ideación suicida o se pone en peligro el estado de salud del enfermo), se ha de considerar el tratamiento electroconvulsivo.(23)
La psicoterapia debe acompañar el tratamiento farmacológico. En algunos casos puede ser utilizada como única forma de tratamiento, ya sea por indicación del médico tratante o por la negativa del paciente a tomar medicación antidepresiva.

Delirium
El delirium es una entidad bien definida y con pautas para el diagnóstico, tanto en el DSM-III-R como en CIE-10. Entre los nombres que encontramos para definir este síndrome clínico se encuentran: estados confusionales agudos y encefalopatía tóxico-metabólica. La sintomatología esencial consiste en una reducción de la capacidad para mantener la atención a estímulos externos y dirigirla a los estímulos nuevos. Además un pensamiento desorganizado, que se manifiesta a través de un lenguaje vago, irrelevante o incoherente. En este síndrome se presenta también una reducción del nivel de conciencia. El paciente suele encontrarse desorientado en tiempo y espacio. Los trastornos de la memoria pueden ser anterógrados o retrógrados, el paciente puede sufrir ilusiones y alucinaciones. Las pautas normales de vigilia-sueño están alteradas: somnolencia diurna, agitación nocturna. Las ideas delirantes son vagas, transitorias, narradas en forma incongruente. Además pueden presentarse otros síntomas físicos como: cefalea, fiebre, etcétera.
El delirium se describe como uno de los diagnósticos más comunes en pacientes con SIDA hospitalizados, dado por infecciones oportunistas, neoplasias y algunos de los fármacos utilizados en los tratamientos.
En pacientes con deterioro cognitivo, estos estados confusionales pueden llevarlos al deterioro en forma más rápida.
El tratamiento dependerá de la etiología; por ejemplo, si se sospecha que es de causa medicamentosa, se suspende la medicación. En aquellos casos en los que el paciente se encuentre agitado, se indicarán neurolépticos a dosis bajas, ya que algunos informes explican la mayor susceptibilidad de los pacientes con SIDA a los efectos adversos de éstos, como así también a la presencia de síndrome neuroléptico maligno. Los neurolépticos más utilizados son la Clorpromacina, Prometazina; también está descrita la utilización de Haloperidol en dosis de 0,5 a 2 mg/día, solo o con Lorazepan, y Perfenazina en dosis de 2 a 4 mg/día.

Episodio maníaco
Existen informes sobre la presencia de episodios maníacos en pacientes HIV en los que se cumplían los criterios de diagnóstico expresados en DSM-III-R. En estos cuadros predomina tanto la euforia como la expansividad y la irritabilidad; disminuye la necesidad de dormir; los pacientes realizan gastos irresponsables, presentan alteraciones en el discurso, verborragia y alteraciones en la atención. Su forma de presentación es súbita con períodos de duración breve. La etiología no es bien conocida y se plantean como causas posibles:
1) que se presente como una respuesta psicológica al tomar conocimiento de la enfermedad;
2) acción directa del virus sobre el sistema nervioso central;
3) cambios patológicos en el sistema límbico e infecciones oportunistas que producirán deterioro cerebral en las áreas ligadas a la afectividad.
Los pacientes mejoran con el tratamiento, pero la evolución no es la evolución típica, ya que en éstos se verá deterioro de las funciones cognitivas. Los fármacos que se sugieren en la literatura son: benzodiazepinas (Lorazepan) y Litio, este último con monitoreos frecuentes y control, para evitar efectos tóxicos, valores 0,4 a 1 meq/L.

Psicosis paranoide
Este cuadro es descrito como de aparición frecuente en el curso de la infección HIV. Pueden evidenciarse antes trastornos neurocognitivos y su evolución no es la típica, exhibiendo posteriormente un cuadro de demencia o signos de declinación cognitiva. La tomografía axial computada de cerebro puede mostrar atrofia cortical. Electroencefalográficamente, el trazado muestra lentitud y desorganización.
Tanto la psicosis paranoide como el episodio maníaco no presentan recurrencias, por lo menos en lo visto hasta la actualidad.

Crisis convulsiva
En los últimos tiempos se ha apreciado que pueden ocurrir en pacientes HIV crisis convulsivas, no sólo como resultado de la presencia de infecciones oportunistas. El tratamiento se realizará por tiempo indefinido, por las frecuentes recaídas que se han observado. Las drogas que se utilizan son: Fenitoína, Carbamacepina o Clonazepan, con controles periódicos, por los efectos adversos de éstas y la interacciones medicamentosas que puedan presentarse.

Bibliografía
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1. J.M. Artigas, B. Salas, Guía práctica del SIDA. Clínica, diagnóstico y tratamiento, 2ª edición 1992.
2. CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento.
3. Infection Disease Clinics of North America, Jun. 1988.
4. S.E. Hyman, Manual de urgencias psiquiátricas, 2ª ed.
5. D. Miller, Viviendo con SIDA y HIV.
6. D.A. White, J.W.M. Gold, Clínicas médicas norteamericanas. Tratamiento médico del paciente con SIDA, 1992.
7. Harvey J. Maradon, “Aids and HIV Infections in office practice”, en: Primary Care, vol. 19, marzo 1992.
8. DSM-III-R. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.
9. Julio Moizeszowicz, Psicofarmacología psicodinámica II, 1ª ed. 1988.
10. R.S. El-Mallak H., “AIDS dementia-related psychosis: is there a window of vulnerability?”, en: Aids care, vol. 4, Nº 4, pág. 381.
11. K. Keburt, A.E. Zettelmaier et col., Maniac Syndrome in Aids, en: The American Journal of Psychiatry, agosto 1991.
12. H.E. Ruhnt, “Extrapyramidal symptoms due to Dopamine blocking agents in patients with AIDS encephalopathy”, en: The American Journal of Psychiatry, nov. 1991.
13. Batkisl, “Buspirone in drug users with AIDS or AIDS. Related complex”, en: Journal of Clinical Psychopharmacology, 10, nov. 1990.
14. Sáinz Corton, Torreblanca Pacheco, García Reyes, “Reacciones psicológicas y manifestaciones psiquiátricas en pacientes HIV(+)”, en: Actas luso- españolas de neurología, psiquiatría y ciencias afines, 18, enero-febr. 1990.
15. Thompson Fulli Love, “Anxiety and stigmatizing aspects of HIV infections”, en: The Journal of Clinical Psychiatry, nov. 1989.
16. A. Lazarus, Annals of Clinical Psychiatry, 4, dic. 1992.
17. F.D. Mc Regney y M.A. O'Dowd, The American Journal of Psychiatry, 149, marzo 1992.
18. P. Casadonte, D.C. Des Jarlais et al., “Psychological and behavioral impact of learning HTLV-III. Presented at the Inter. Conference of AIDS”, París, 1986.
19. C.P. Lox, P.A. Selwyn et al., “Psychological and behavioral consequences of HTLV III/Lav. Presented at the Inter. Conference of AIDS”, París, junio 1986.
20. K.R.G. Martin, B. Foss, “High rate of HTLV III/Lav Exposer in IVDA'S from a small sized city and the failure of specialized methadone maintenance to prevent further drug use. Presented at the III Inter. Conference of AIDS”, Washington DC, junio 1987.
21. R. James et. al., “Three cases of AIDS related psychiatric disorder”, en: The American Journal of Psychiatry, 143, junio 1986.
22. Alexandra Beckett, Paul Summergrad et al., “Symptomatic HIV infection of the CNS in a patient without clinical evidence of inmune deficiency”, The American Journal of Psychiatry, 144, oct. 1987.
23. F.W. Shaerf, R.R. Miller et al. “Ect for mayor depression. In four patients infected whith HIV”, en: The American Journal of Psychiatry, 146, 1989.

Cuadro I
Síntomas de ansiedad
Somáticos Aumento de la frecuencia cardíaca
Frialdad y palidez en extremidades
Disnea, dolor opresivo en tórax
Náuseas, diarrea, anorexia
Pérdida del deseo, impotencia
Pensamiento de preocupación
Cognoscitivos Distracción
Dificultad en la concentración
Olvidos
Conductales Inquietud
Irritabilidad
Miedo



Cuadro II
Síntomas de depresión
Somáticos Insomnio, anorexia, estreñimiento
Fatiga, impotencia
Conductales Disminución de la actividad, ansiedad,
irritabilidad
Cognoscitivos Llanto, tristeza, pesimismo, obsesiones
Ideas suicidas, culpa, autoreproches
Lentitud de pensamiento, disminución de
la atención

Cuadro III
Efectos adversos neurológicos y psiquiátricos producidos
por fármacos utilizados en los tratamientos de los
pacientes HIV
Drogas Efectos Adversos
Acyclovir Administración por prolongados,
confusión, vértigo, alucinaciones,
parestesias, somnolencia,
despersonalización
Ciprofloxacina Insomnio, alucinaciones, reacción
maníaca, ataxia, convulsión, letargo,
depresión, somnolencia, debilidad,
despersonalización
DDI Confusión, insomnio, ansiedad, vértigo,
depresión, cefalea
Etambutol Cefalea, vértigo, confusión,
alucinaciones
Ganciclovir Ataxia, confusión, coma, vértigo,
cefalea, cambio de conducta,
parestesias, convulsiones, somnolencia,
psicosis
Isoniacida Neuropatía periférica, convulsiones,
alucinación, agitación, euforia,
encefalopatía, trastornos de la memoria
Pentamidina Confusión, alucinaciones
Pirimetamida Insomnio, ligera cefalea, depresión
Rifampicina Cefalea, somnolencia, ataxia, vértigo,
cambios de conducta, confusión
AZT Cefalea, vértigo, insomnio, parestesias,
convulsiones, agitación
Metronidazol Convulsiones, encefalopatía
Ketoconazol Somnolencia, alucinaciones, alteraciones
visuales
Cotrimoxazol Depresión, anorexia, insomnio, cefalea
Anfotericina Delirium, anorexia
Interferon Confusión, síntomas psiquiátricos
tardíos
Tiobendazol Alucinaciones
Vimblastina Depresión, cefalea
Vincristina Alucinaciones, cefalea, ataxia
Foscarnet Convulsión, cefalea