ALCMEON 11

Esquizofrenia y Paranoia: unidad clínica
y distinción nosográfica

Juan José Ipar

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Esquizofrenia y Paranoia
Tomamos de V. Tausk —entre otros autores— la idea de que Esquizofrenia y Paranoia tienen un entronque común por derivar de un mismo fenómeno básico. Este fenómeno básico no es otra cosa que una serie de transformaciones (Veränderungen) corporales, que regularmente se manifiestan al inicio de todo cuadro psicótico. Esquizofrenia y paranoia no son sino dos modos de reacción (volveremos sobre esta palabra) frente a estas Veränderungen corporales que padece el paciente.
El polo esquizofrénico está constituido por aquellos pacientes que registran dichas alteraciones, las vivencian como extrañas y alienantes pero se sienten poco inclinados a tratar de explicarse lo que les está ocurriendo, limitándose a atribuirlas a potencias irresistibles cuyos designios no aciertan a comprender. Predominan en ellos los síntomas que tienen que ver con el derrumbe psíquico: introversión, despersonalización, disgregación, eco y robo del pensamiento, perplejidad, etcétera. La elaboración (volveremos también sobre esta palabra) esquizofrénica de las devastadoras Veränderungen corporales es mínima: los delirios —muchas veces indetectables a causa de la introversión— son pobres y mal estructurados. Privan en ellos las ideas de influencia y, en menor grado, las de autorreferencia y perjuicio, no llegando en ningún caso a desarrollar un delirio persecutorio más o menos estructurado, típico en los pacientes paranoicos.
En el otro extremo están los paranoicos, que sí acometen la imposible empresa de darse a sí mismos y a los demás una explicación razonada y exhaustiva de cuanto les ocurre. La explicación delirante ocupa la escena hasta tal punto que quedan enmascaradas las Veränderungen iniciales. Muchos autores han dudado y aún negado la existencia de pacientes cuyos delirios sean puramente interpretativos como quería E. Kraepelin. Aquí consideraremos a la Esquizofrenia simple y a la Paranoia kraepeliniana como dos límites teóricos que acaso ningún sujeto particular haya jamás alcanzado. En la primera, habría reacción ínfima frente a las Veränderungen y en la segunda, la reacción sería máxima, de allí su desaparición. Las formas clínicas de la Demencia Precoz y Parafrenia que describió Kraepelin, así como otros cuadros cuya descripción debemos a otros autores, podrían ser incluidos en ese espectro que va de la forma simple a la hipotética Paranoia puramente interpretativa.
Todo lo dicho hasta aquí se funda en tres conceptos que debemos examinar: reacción, elaboración y las mencionadas Veränderungen. Los dos primeros son de obvia procedencia freudiana. El primero, reacción, procede a su vez de la Física: a toda acción le sigue una reacción, ocupando aquí las Veränderungen el papel de la acción. La reacción consiste en una elaboración de dichas Veränderungen llevada a cabo por el yo o por lo que queda en pie del yo, dado que las Veränderungen corporales lo afectan primariamente. El yo es tradicionalmente visto como una máquina, es decir, como un ente en cuya definición aparece la idea de trabajo. Así pues, es a la elaboración psíquica la tarea a la que el yo se avoca, más allá de que su constitución haya sido exitosa o no. Por otro lado, Freud ha señalado que el yo es, ante todo, un yo corporal, una proyección mental del cuerpo. La aparición del yo (narcisismo) coincide con y consiste en la constitución de la imagen de un cuerpo unificado. Esta integridad corporal-yoica imaginaria es lo que atacan las Veränderungen y también es lo que las elaboraciones esquizofrénica y paranoica intentan restaurar con mayor o menor fortuna. Las ideas de habitar sólo una parte del cuerpo o de estar desencarnado y fantasías de fragmentación corporal son infaltables en los cuadros esquizofrénicos y representan el menoscabo yoico-corporal. En los filmes acerca de asesinos múltiples psicóticos tan de moda actualmente, se trata siempre de lo mismo: reconstruir un cuerpo imaginario en la realidad. La piel ocupa un lugar importante por su función de límite, así como es central entre los neuróticos la preocupación por la indumentaria, bien que en función de otras intenciones.
Estando el yo constituido, el sujeto penetra en el mundo del deseo, del cual quedan fuera todos aquellos pacientes incluidos en ese degradé elaborativo delirante que va de la esquizofrenia a la paranoia. El cuerpo y el yo devienen carne deseante y son el fundamento del sentimiento de estar vivo, que tantas veces sencillamente falta en los esquizofrénicos. El delirio es un intento de restaurar el cuerpo-yo y de afirmar el derecho a la existencia del sujeto. Hace unos años apareció en el Hospital Borda una mujer solicitando ser escuchada en una clase magistral en la que expuso un florido y exuberante delirio astrológico que partía de la premisa “La nada no existe”. Una vez oída su exposición, esta discípula de Parménides no volvió a aparecer por el Hospital. La sujeto se defendía por medio de una negación del hecho asombroso de que, para ella, la nada sí existía y de que, presumiblemente, se tratase de ella misma. Era un delirio con buena estructuración que probablemente le aseguraba a la sujeto una aceptable circulación social. Haber sido escuchada en respetuoso silencio por “los doctores del Borda” quizá la haya ayudado a sortear alguna crisis que se cernía sobre ella por aquellas épocas. No hay que dudar en diagnosticar como paranoico o paranoide a todo sujeto cuya necesidad sea la de dar testimonio de su padecimiento y que, al mismo tiempo, reclame a su interlocutor el rol de oyente silencioso, rechazando toda intervención suya. La elaboración paranoica consiste en darle a las Veränderungen el sentido de la persecución y tiene como consecuencia la constitución de un yo anormalmente desarrollado y rígido dedicado full time a la defensa de su integridad. Ya en el siglo pasado Chesterton desarrolló brillantemente la tesis de que la locura no consistía en un déficit de racionalidad sino en un exceso de la misma.2 Por ello es que tanto se ha comparado los delirios paranoicos con las producciones científicas, desde el momento en que ambas se ajustan férreamente a la racionalidad (entendida como no contradicción). La ciencia supone un sujeto absoluto excluido del deseo (no desea, pues de nada carece) y al que muchas veces identifica con Dios mismo. Para Galileo, conocer es ir descifrando los pensamientos de Dios. Paralelamente, el tema del sujeto absoluto ocupa un lugar central en muchos delirios paranoicos así como en los delirios místicos, en los que el sujeto se funde e identifica con él.
En los paranoicos faltan dos elementos que son típicos en los neuróticos y que son la marca de un yo aceptablemente desarrollado y estructurado: la preocupación por los asuntos amorosos, que en los varones suele estar enmascarado por las ambiciones, y el fantaseo diurno. El amor es importante pues recubre y atempera la violencia que impera en la vida mental infantil. Celotipia y erotomanía son las formas monstruosas y desproporcionadas que adquiere en los psicóticos la pasión amorosa. La pregunta obligada es: ¿por qué teniendo un yo tan desarrollado, el paranoico fracasa en acceder a una verdadera vida amorosa y su vida social se impregna de sentimiento de persecución? O, lo que es lo mismo, ¿en qué sentido ese yo hiperdesarrollado es anormal? Freud nos proporciona varias indicaciones útiles. Según él, no se ha instalado en el psicótico lo que denomina “prueba de realidad” (Realitätsprüfung), función por la cual se discrimina percepciones de imágenes interiores, de allí que en el psicótico las alucinaciones resulten tan “reales” como las percepciones. Además, y es fundamental, es en relación a esta “prueba de realidad” que se organiza el “mundo de la fantasía” (Phantasiewelt). Cuando un neurótico fantasea sabe perfectamente que “son sólo fantasías”, esto es, no las confunde con los datos perceptivos de la realidad consensuada y puede pasar de un mundo a otro con asombrosa facilidad. El “mundo de la fantasía” neurótico suele estar hiperdesarrollado, especialmente en los histéricos, pero esa capacidad que el sujeto tiene para neutralizarlo le evita quedar confundido con sus producciones como les ocurre a los psicóticos. El pobre diablo tiene que hacerse cargo “en serio” —falta también el sentido del humor— de cuanto cruza su mente, sin poder dejar de lado el mínimo detalle. El delirio comienza por sospechas y termina en certezas indubitables que se construyen a partir de una lógica tan abstrusa como implacable. El delirio viene así a sustituir el habitual fantaseo de los neuróticos y se hace carne en él —aman a su delirio como a la vida misma, decía Freud— dada su incapacidad para neutralizarlo.3 El paranoico delira sin encontrar una salida que le permita escapar a la interminable tarea de tapar una grieta que se renueva sin cesar: como las hijas de Dánao, está condenado a llenar un tonel sin fondo.
Por medio del delirio el paranoico busca una explicación para sus Veränderungen. Explicar es incluir un hecho en una ley: la famosa caída de la manzana se explica cuando llega a considerársela un caso de la ley de gravedad. El delirante busca, pues, ponerse bajo alguna ley que garantice su derecho a la existencia. La falla es que, por considerar su caso como único y excepcional (las Veränderungen así se lo testimonian), busca su legitimación como sujeto fuera de los carriles en los que el común de las personas lo hacen, a saber, la sumisión al padre. Este rechazo a la filiación (ley genealógica por la cual todo sujeto recibe un nombre y pasa a pertenecer a alguna estirpe reconocida) lo margina de la vida social y lo encierra en el laberinto del delirio. Los perseguidores no son otra cosa que una imagen fragmentada del padre (proyección de la fragmentación producto de las Veränderungen).
Otro elemento típico de los delirantes es la irreductibilidad, esto es, su incapacidad absoluta de poner en cuestión su delirio, de reconocerlo como erróneo y rectificar, en consecuencia, su conducta. En suma, no hay en él posibilidad de renuncia (Verzicht). El niño que será luego un sujeto más o menos normal es capaz de renunciar al objeto incestuoso no sólo por la amenaza de castración por parte del padre o sustitutos, sino también por la promesa de un acceso futuro al mundo del deseo y de la gratificación. Se trata del viejísimo esquema de toda moralidad: al virtuoso (renunciante) se le promete un premio (la felicidad o alguna variante de ella). La promesa, por estar referida a un suceso futuro, debe ser creíble para que sea eficaz, de allí la importancia de que resulte confiable la persona que la sostiene. A causa de su enfrentamiento y rechazo de la figura paterna (puesto que el rechazo no es al padre como persona sino como figura, es decir, como encarnación visible de una función, a saber, la de socializar al infante operando su “separación” de la madre), el paranoico (y el esquizofrénico mucho menos) no tiene quien le haga la promesa. La autoridad emana sugestión (Freud) únicamente entre los neuróticos; en el caso de los paranoicos emana desconfianza y peligro. La sugestionabilidad neurótica, especialmente manifiesta en los histéricos, es el reverso de la suspicacia y reticencia paranoicas.
Volvamos sobre la noción de elaboración. De acuerdo con Freud, lo que se produce en un análisis es una per-elaboración (Durcharbeitung) de los conflictos edípicos del sujeto en análisis. Per-elaborar es elaborar hasta el final: “per” es un prefijo perfectivo e implica que la acción enunciada es realizada en forma completa, al menos hasta donde ello sea posible para los humanos (#) Llevar un análisis a término es lo mismo que dejar de vivir a la defensiva. Por eso, es posible concebir los diversos cuadros patológicos como elaboraciones incompletas (a pesar del prefijo “e”, que también es perfectivo) que tienen únicamente un valor defensivo. El caso extremo es justamente el de la elaboración paranoica en la que la defensa adquiere un cariz militante e hiperbólico. En Psicoanálisis, elaborar es realizar un despliegue imaginario a fin de introducir resignificaciones en la Darstellung (exposición) que el paciente hace de sus padecimientos. La elaboración de sus conflictos que el sujeto ha logrado hacer está expresada en esta Darstellung, que, por ser de carácter defensivo, adolece de lagunas e inconsecuencias, grietas por donde se filtran las intervenciones del analista (interpretaciones, etcétera). Pero para que las resignificaciones sean posibles, las significaciones previas deben tener cierto grado de plasticidad o fluidez. La mente del paranoico es un universo de significaciones congeladas en el que eternamente A = A; en el caso del esquizofrénico (A = ?) la significación está suspendida (perplejidad). En los sujetos neuróticos sí hay deslizamientos en la significación: en los histéricos, A nunca es A y en los obsesivos A = -A (formación reactiva). El humor, fenómeno esencialmente neurótico, necesita de los deslizamientos del sentido (sentido literal y figurados), y por ello está ausente en los paranoicos y es tonto y hueco en los esquizofrénicos, en los que A es equiparado sin arte (sin el arte de los histéricos) a cualquier otro elemento significante.
Queda por decir algo acerca de las Veränderungen. En lo personal, no me inclino por una interpretación (sic) biologista de ellas, asumiendo, por ejemplo, que el disturbio psíquico de esquizofrénicos y paranoicos se explica a partir de un disturbio paralelo de neurotrasmisores, hormonas (por la pubertad) u otros productos del metabolismo del SNC. Dicha interpretación es hoy por hoy más una esperanza que una realidad, aun cuando seamos capaces de domeñar con fármacos muchos cuadros que entrañaban otrora dificultades prácticas nada desdeñables (contención de pacientes excitados, pacientes melancólicos con riesgo de suicidio, estados de mal epiléptico, etcétera). El mecanismo de acción de muchas drogas así como la increíblemente compleja fisiología del tejido nervioso y una valoración precisa de la importancia y actividad del material genético permanecen aún en penumbras a pesar de los notables avances que se han realizado en dichos terrenos. Todo ello nos impulsa a considerar útil, válida y viable una interpretación puramente “psíquica” (no digo psicológica porque para muchos la Psicología es una ciencia que intenta una correlación entre lo psíquico y lo somático) de los propios procesos mentales. No queremos caer en las exageraciones en que incurren las terapias florales, tan en boga en nuestro medio, suponiendo que la ingesta de productos químicos es capaz de producir efectos sutiles en el ánimo del ingiriente. Hay un salto epistemológico tan grande entre lo que se postula como causa y lo que se reputa como efecto que la prudencia más elemental hace que uno se maneje con cautela en esos temas. Una vez planteada la dicotomía alma-cuerpo, espíritu-materia o psíquico-somático es muy difícil luego mostrar su relación. Como ejemplo princeps, recuérdese el pantano en que se mete Descartes cuando quiere explicar cómo el alma, sustancia no corpórea, se hace representaciones del mundo material.(#)
Pero hay otro argumento en favor de las concepciones “psíquicas” que es de naturaleza completamente extracientífica: es cuando menos criticable que quien ha invertido 15 ó 20 años de su vida en formarse como terapeuta (no importa su orientación) termine echándole a otros —en este caso, los colegas que se dedican a la investigación neurobiológica— el “fardo” de averiguar en qué consiste su práctica. Aspirar a meramente aplicar lo que otros investigan, renunciando por comodidad o por lo que fuere a la autopsía que recomendaba Demócrito, es indigno de alguien que pretenda ocuparse de la vida y de los padecimientos de sus semejantes. Esta crítica es extensible a aquellos que se encolumnan detrás de algún maestro de la especialidad con la esperanza de ver resueltos todos los problemas de la práctica en su obra. Por fortuna, para llegar a ser un poco sabio no hace falta ser un genio, pero sí es menester establecer algún tipo de diálogo con los maestros que nos antecedieron. Se trata de que nos inspiren.
Haremos ahora una distinción entre Veränderungen y Veränderung. (#) Las primeras se presentan como manifestación del ominoso pasaje de una prepsicosis a una psicosis clínica, mientras que la segunda se refiere a la transformación del infante humano de mero cuerpo biológico en sujeto traspasado por la cultura. Veränderungen es un concepto clínico, en tanto que Veränderung es una noción límite, lo cual significa que remite a un ámbito diferente del que inicialmente estaba en consideración. Todo límite entraña una limitación que, por difícil de soportar, invita a traspasarlo y buscar allende lo psíquico sus raíces y fundamentos. Todo ello se verifica partiendo de una inferencia sumamente objetable: todo lo psíquico procede de algo que no es psíquico, a fin de evitar la regresión al infinito de las causas. 9 El problema consiste en mostrar cómo de lo no psíquico (biológico) puede emerger lo psíquico. Lacan decía irónicamente que para sacar un conejo de la galera primero hay que ponerlo, de allí que debamos adjudicarle a lo no psíquico (en el sentido de lo pre-psíquico) cualidades protopsíquicas que justifiquen la psiquización de lo pre-psíquico, desdibujándose la distinción entre psíquico y no psíquico de la que se había partido. No deja de ser una especie de consuelo observar que también la física (ciencia consagrada y seria si las hay) enfrenta idénticas dificultades cuando intenta dar cuenta de la constitución de la materia: ésta resulta conformada por partículas y subpartículas cuya índole material es dudosa, debiendo concluirse que la materia no está hecha de materia, o bien que la materia no es sino una forma apariencial de otra cosa mucho más imprecisa que llamamos energía.
Psiquiatras y psicoanalistas han buscado inspiración y principios explicativos no sólo en la Biología sino también en la Antropología y en la Sociología. La pasión por lo prehistórico recorre toda la obra de Freud y sus seguidores más inmediatos, se eclipsa en la escuela inglesa y reaparece en la obra de Lacan bajo el influjo de C. Levy-Strauss. Una interpretación antropologizante —aunque no antropológica— de la Veränderung en la Esquizofrenia y la Paranoia es la que propusimos más arriba cuando, siguiendo una tónica lacaniana, la interpretamos como un falla en la “transformación” o “conversión” del infante, mero cuerpo biológico, en sujeto personalizado e incluido en un contexto social.
Las interpretaciones antropologizantes de los fenómenos psíquicos que estudiamos son preferibles a las biológicas porque los dos órdenes de fenómenos tienen un alto grado de parentesco y afinidad, cosa que torna más permeable el límite que los separa. Freud influye sobre Malinowski, que intenta dirigir sus investigaciones conforme a lineamientos psicoanalíticos, y, a la inversa, Levy-Strauss sobre Lacan, que incorpora a la teoría psicoanalítica el método y el enfoque estructuralista, procedente a su vez de la Lingüística. Señalar parentesco o afinidad entre ciencias o saberes dista de plantear esa unidad monolítica de la ciencia que ambicionaron tantos filósofos. Una tal unidad de las ciencias no puede ser fundamentada epistemológicamente y debe recurrirse a argumentaciones metafísicas.

Las relaciones entre paranoia y esquizofrenia en Freud
En la tercera parte del escrito dedicado a Scherber, Freud insiste en mantener la independencia de la paranoia respecto de la esquizofrenia (término que propone reemplazar por el de parafrenia) “aunque su cuadro (Bild) aparezca frecuentemente complicado por rasgos (Züge) esquizofrénicos”. Los motivos aducidos por Freud son las distintas fijaciones existentes en ambas afecciones y la diversidad de los mecanismos operantes en ellas. La proyección es el mecanismo típico de la paranoia, mientras que la introversión de la libido lo sería de la esquizofrenia. Pero agrega toda una cantidad de mecanismos adicionales que introducen una confusión considerable; por ejemplo, habla de “represión por retracción de la libido”, etcétera. Todo esto justifica la reordenación terminológica efectuada por Lacan, consistente en limitar a las neurosis el uso del término represión (Verdrängung) y rescatar el término freudiano Verwerfung (repudio) y proponerlo como mecanismo básico para las psicosis.
En la esquizofrenia no habría, pues, proyección sino “mecanismo alucinatorio”. La otra diferencia que Freud ve es el desenlace (Ausgang) de ambas: la paranoia culmina en una reconstrucción (Rekonstruktion) y la esquizofrenia en una regresión (#) (Regression), esto es, en un abandono total del amor objetivado y un retorno al autoerotismo infantil. De tales desenlaces se puede presumir que las fijaciones en la esquizofrenia corresponden a períodos más arcaicos que las de la paranoia.
Por otro lado, Freud señala que hay diversas evoluciones: el cuadro puede comenzar como una paranoia y terminar en esquizofrenia, o bien, combinarse desde el inicio ambas series sintomáticas, como en Scherber, al que diagnostica como dementia paranoides (esquizofrenia paranoide en la nomenclatura entre nosotros más usual). Nótese que falta la posibilidad de que un cuadro esquizofrénico derive en una paranoia, sobre lo cual volveremos más adelante. De cualquier modo, queda claro que, para Freud, la paranoia es explicable y toda su extensa exposición del “mecanismo paranoico” así pretende mostrarlo. Pero, ¿qué explicación puede alcanzarse de la esquizofrenia? En el escrito sobre Scherber, se limita a dar cuenta de la paranoia de éste, es decir, a buscar los mecanismos psíquicos que puedan volver inteligible la reconstrucción delirante de sus vínculos con la realidad. Pero, de la parte dementia (Freud también usa la nomenclatura kraepeliniana de demencia precoz) no habría explicación alguna. Explicar significa aquí reconstruir la mecánica de la formación del delirio (Wahnbildung), así como en las neurosis los síntomas quedan explicados o “aclarados” en la medida en que es posible desplegar el abanico de fantasías que lo sustenta. Vale decir que se puede interpretar o explicar algo únicamente en tanto haya un despliegue imaginario (delirios o fantasías). Literalmente, ex-plicar significa des-plegar, alisar, quitar los pliegues, cosa que permite visualizar cuáles son los elementos en juego y qué mecánica es la que rige su operatoria. Una conclusión que podría sacarse de todo esto es que la introversión de la libido y la regresión no son propiamente “mecanismos de defensa”, sino “tendencias” (hay que buscar un término apropiado) que están en otro plano que los mecanismos. Éstos suponen artificialidad, las “tendencias” naturalidad. La artificialidad es la que la cultura impone a todo sujeto y, de alguna manera, es simbolizable o, si se quiere, explicable. Pero, para referirse a lo natural, debe recurrirse a especulaciones más allá de toda posibilidad de confirmación; no hay otro remedio que hacer un poco de metafísica. Esto es lo que Freud hace luego de la Gran Guerra, cuando se le aparecen lo que Jones llamó las “nuevas ideas”. Hay pues, que buscar en Más allá del principio del placer (1919), su texto metapsicológico más importante, las respuestas a los interrogantes que plantea la clínica de las psicosis.
Este texto es una larga reflexión acerca de un concepto “fundamental” de la teoría psicoanalítica: el de pulsión (Trieb). Todo lo existente no cesa de buscar un estado de mayor reposo e imperturbabilidad, disolviéndose en modalidades de organización cada vez más estables y elementales. Lo orgánico sólo “desea” retornar a lo inorgánico y las pulsiones son la expresión de este deseo de descarga tensional de los organismos vivientes. Freud introduce el concepto polémico de pulsión de muerte, que en Lacan muchas veces es tematizado como goce. Lo que aquí nos interesa es señalar que lo que llamamos “tendencias” a la introversión y a la regresión deban probablemente ser entendidas en relación a la pulsión de muerte. Mucho se ha comparado a los esquizofrénicos crónicos con zoombies o muertos en vida, pues semejan seres fantasmales cuya vitalidad parece haberse extinguido. El psiquismo no opera en las psicosis conforme al principio del placer y más allá de este principio únicamente es pensable un goce ilimitado y no compartible, pues también se está más allá de la intersubjetividad y de la determinación cultural. Penetrar en la cultura supone una renuncia a este goce ilimitado y de índole alucinatoria, que en adelante sólo es atribuido a potencias superiores y más que humanas (nuevamente, Dios).
Volviendo a nuestro tema, lo que sorprende es, entonces, la coexistencia en el mismo sujeto de mecanismos antitéticos, a saber, la proyección y la introversión-regresión. Dijimos que la dificultad se desvanece si consideramos que solamente la proyección es un verdadero mecanismo, mientras que las otras dos son tendencias más primitivas del psiquismo, muestras de su resistencia a la culturalización o Veränderung del puro ser biológico en sujeto atrapado en la cultura. La proyección resultaría ser, de este modo, un primer paso en el proceso de culturalización al permitir, como señalamos, un despliegue imaginario que se puede pensar como dirigido a algún otro, en este caso, a un sujeto absoluto y perseguidor.
La “solución” esquizofrénica a las Veränderungen, esto es, introversión libidinal y mecanismo alucinatorio, es, en principio, incompatible con la vida y necesariamente ha de combinarse con mecanismos proyectivos que religan al sujeto con el entorno. Aun en los estados amenciales —Freud los tiene en cuenta en muchos pasajes— el apartamiento de la realidad (Abneigung) nunca es completo y ello puede comprobarse cuando los pacientes salen de la amencia (Genesung, convalescencia). En el otro extremo, están los inconvenientes de la proyección excesiva: se frenan los mecanismos introyectivos y el sujeto se empobrece en una eterna y estéril lucha contra un enemigo incansable y poderoso. Melanie Klein mostró —y ni siquiera Lacan la contradijo en este punto— que todo el desarrollo temprano se basa en los mecanismos proyectivos e introyectivos y en la posibilidad de que haya entre ellos cierta coordinación y equilibrio. Si este último se inclina demasiado hacia la proyección, paranoia, y si lo hace hacia el lado de la introyección, melancolía.
Los delirios místicos revisten cierto interés teórico pues en ellos el sujeto da ciertos pasos que lo aproximan a lo que puede pensarse como una cura en la paranoia. En lo esencial, hay un cambio en la relación con el sujeto absoluto y perseguidor de las paranoias más o menos elaboradas: el paciente le da un sesgo religioso y entra en una relación especial con Dios, haciéndose su hijo. El sentimiento de persecución desaparece como efecto de esta transformación del antiguo perseguidor en padre benévolo y protector. Aparece la instancia de lo Ideal como estabilizadora del paciente y bien puede verse en estas conversiones religiosas la salida del laberinto delirante, que consiste precisamente en tener confundidos el bien y el mal. Lutero da un buen ejemplo: sufrió una decisiva experiencia en el momento en que “se dio cuenta” de que Dios no quería perderlo sino salvarlo. Obviamente, en un principio pensaba que Dios —fuente y origen de todo lo bueno— deseaba la perdición de los hombres, deseo que normalmente se atribuye al Diablo, quien además goza sobremanera en cada ocasión en que realiza su maligno propósito. Este clivaje del Sujeto Absoluto en un Ser todo bondad y otro pura maldad pone en acción la Función del ideal y su páredro, la Función del Mal, función de importancia fundamental en las perversiones. La Función del Ideal permite una cantidad de operaciones hasta ese momento poco menos que imposibles, especialmente la identificación, que relanza los procesos de introyección que enriquecen al sujeto. La Función del Mal da una vaga idea al sujeto de aquello con lo cual no debe identificarse, de aquello que no debe conocer ni experimentar y a lo cual no sólo ha de renunciar sino también explícitamente execrar. Es una función de límite cuya importancia radica en acotar el ámbito de acción del sujeto. El padre benévolo lo hace hijo y también lo hace hermano, introduciéndolo en una fraternidad reglada y con algún objetivo declarado que da un signo positivo a la vida de sus integrantes y que reemplaza con ventaja a la lucha solitaria del paranoico.
Este clivaje del Sujeto Absoluto y la aparición de lo que aquí hemos llamado Funciones del Ideal y del Mal bien puede relacionarse con lo que Freud designó prueba de realidad, que instala firmemente una distinción entre el adentro y el afuera, desterrando el “mecanismo” alucinatorio que Freud postula como inherente a la Esquizofrenia. Claro que los místicos tienen alucinaciones, pero deben aproximarse a la modalidad histérica de la alucinación, en el que, por funcionar la prueba de realidad, el sujeto tiene cierta idea de cuándo alucina y cuándo no.
La “salida religiosa” es lo que tantas instituciones marginales en nuestra sociedad ofrecen a esquizofrénicos y paranoicos. Se los ayuda, por decirlo así, a delirar bien, así como los sofistas de la Antigüedad enseñaban a hablar bien en público. Se les proporciona una filiación sustituta que les asegura un mínimo nivel de circulación social. Siendo el delirio un producto esencialmente imaginario, su despliegue es potencialmente infinito y la filiación ofertada ayuda a acotarlos dentro de márgenes más estrechos y definidos. Acaso toda institución tenga por finalidad oculta contener la psicosis de una sociedad; prueba indirecta de ello es que cuando desaparecen o resultan ineficaces se produce el caos social equivalente a una psicosis del cuerpo social y los delirios se reproducen como hongos. Una película del gran I. Bergman (“El huevo de la serpiente”) describe la situación de anomia en que se hallaba la Alemania de la década del 20 y un repertorio de soluciones delirantes que los protagonistas instrumentan para enfrentarla.
Hay que aceptar que muchas de estas instituciones “alternativas” dan en el clavo al presentarse como ajenas al saber oficial representado por las instituciones reconocidas (Universidades, Colegios Médicos, Asociaciones Profesionales, etcétera), aunque profundamente no sean sino la contracara necesaria de dicho saber oficial. De modo semejante al que se recicla la basura (con lo cual se minimiza el desperdicio, la pérdida), los marginados y excluidos son recuperados por la sociedad, pero esta recuperación ha de ser ajena al medio oficial, quizá como secreta venganza por la exclusión. Dijera un viejo moralista francés: no se nos puede hacer peor desaire que no comulgar con nuestros prejuicios. Toda sociedad tolera mal a aquellos que por un motivo u otro no comparten sus valores básicos. Drogadictos, alcohólicos, pacientes llamados fronterizos y personalidades asociales conforman junto a paranoicos y esquizofrénicos un vasto grupo de marginados que probablemente compartan un elemento en común: una actitud de enfrentamiento a la sociedad “normal” en la que no tuvieron cabida. De hecho, en las instituciones públicas se atiende a un importante número de personas en las cuales se reúnen las lacras de la marginación: la enfermedad y la pobreza.

Conclusión
Retomemos la cuestión inicial, la unidad entre esquizofrenia y paranoia. Hemos visto que Freud —y, con él, Lacan— insiste en mantener la independencia nosográfica de la paranoia en relación a la esquizofrenia porque ve en ella algo explicable, los famosos “mecanismos freudianos” de los que hablaba Bleuler, mientras que la esquizofrenia o demencia precoz era considerada por él un término oscuro que se refería a cuadros nosográficos mal delimitados, aunque aprobó expresamente la reunión que hizo Kraepelin bajo el término dementia praecox. Lacan, por su parte, tendía a seguir la tradición francesa de considerar los delirios crónicos (paranoias, parafrenias y forma paranoide de la demencia precoz de Kraepelin) como separados de las catatonías, hebefrenias y formas simples de la demencia precoz. Excepcionalmente empleó el término esquizofrenia (#) y convirtió a la paranoia en el eje del estudio de las psicosis, revirtiendo la preponderancia otorgada a la esquizofrenia por los postfreudianos. Éstos, como Bleuler, privilegiaron los procesos de escisión para explicar las psicosis; la escisión incluso precede y es condición de la proyección. Freud, por el contrario no veía a la escisión (Spaltung) como exclusiva de las psicosis y en uno de sus últimos escritos (“La escisión del yo en el proceso de defensa”) habla de ella a propósito de pacientes obsesivos y de sujetos perversos. En el artículo sobre Scherber llega a decir que el término esquizofrenia sólo es utilizable a condición de olvidar su significado literal y propone el término parafrenia (ya utilizado con otro contenido por Kraepelin) en reemplazo de demencia precoz.
Sin embargo, además de esta lucha onomástica y conceptual, lo que queremos resaltar es que, si bien puede concebirse una distinción tajante entre esquizofrenia y paranoia, ésta únicamente tiene validez en el plano teórico o nosográfico, puesto que en la práctica clínica ambas series aparecen hasta tal punto entremezcladas que ninguna denominación resulta completamente adecuada a los fines del diagnóstico.
Cuando Freud habla de la evolución de los cuadros, menciona, como dijimos, dos posibilidades evolutivas: una combinación desde el inicio de esquizofrenia y paranoia y un comienzo paranoico que se transformaría en esquizofrenia. No menciona formas puras ni la evolución de una esquizofrenia a una paranoia. La forma esquizofrénica pura sería, sospechamos, incompatible con la vida. La forma paranoica pura sería imposible pues todo delirio parte de las Veränderungen corporales y estamos postulando una relación muy estrecha entre ellas y las alucinaciones, especialmente las referidas al cuerpo. En cuanto a la no transformación de una esquizofrenia en una paranoia, cabría pensar que si las tendencias esquizofrénicas a la introversión y al empleo del “mecanismo” alucinatorio son fuertes de entrada, el mecanismo de proyección no alcanzará nunca a imponerse a dichas tendencias ni podrá constituirse lo que llamamos antes una “paranoia más o menos lograda”, esto es, un cuadro en el que el delirio haya logrado estructurarse suficientemente como para enmascarar las alucinaciones que forman parte de las Veränderungen iniciales, que expresan el derrumbe de la personalidad.
Quedaría solamente probar que la imbricación clínica de esquizofrenia y paranoia no es azarosa sino regular y esperable. Acaso todo el asunto sea achacable a nuestra propia estructura cognitiva o, de modo más general, a la armazón significante de nuestro intelecto y a su dependencia del lenguaje. Ya los filósofos presocráticos intuyeron que todo cambio se verificaba entre opuestos; nosotros podemos agregar que la oposición no es caprichosa sino necesaria a los fines de que el cambio pueda ser percibido. Veamos otros ejemplos en la clínica: en los obsesivos se dan con frecuencia actos compulsivos, que se “oponen” a la sensatez del sujeto y cuya comisión está envuelta en una atmósfera angustiosa. Pero también son típicos en ellos los actos impulsivos, aparentemente en oposición diametral respecto de los compulsivos. Los histéricos son a un tiempo las personas más “expresivas” y las más “represivas” o bien, también puede considerarse el ejemplo de los fóbicos y la contrafobia como defensa, que explica que haya sujetos muy “valientes” con alguna “pequeña” fobia. La oposición en términos de significante no resulta ser sino complementariedad y mutua necesidad de los opuestos en la que cada uno “pide” la existencia de su par dialéctico. Hay muchos tipos de oposición, no necesariamente debe ser pensada como oposición entre contrarios. Lo bello se opone a lo feo, pero en otro sentido se opone a lo útil, en tanto que se considera inútil a lo bello. O bien, puede oponerse lo bello a lo bellísimo, oposición ésta entre lo simplemente bello y lo superlativamente bello, etcétera. Esquizofrenia y paranoia pueden ser vistas, entonces, como el primer par dialéctico de la patología psíquica y, en otro plano, como la primera oposición del desarrollo temprano. Lo que aquí entendemos como dialéctica y oposición, Freud lo llamaba conflicto (#) y este conflicto dialéctico entre esquizofrenia y paranoia se resuelve, como vimos, a la manera de un enfrentamiento y lucha entre tendencias y mecanismos.
Por último, una aclaración más. En función de lo dicho respecto al enfrentamiento o conflicto entre tendencias y mecanismos, no comulgamos con una vieja idea psiquiátrica según la cual los delirios intentan explicar las alucinaciones. Más bien hay oposición entre ellos, aunque casi todos los pacientes que estamos considerando han padecido ambos. Por ejemplo, en ciertos pacientes catatónicos, la tendencia a introvertirse y a alucinar suele enmascarar un delirio, que Baillarger llamaba délire interieur, del cual se toma conocimiento una vez que el paciente ha superado el episodio. En el otro extremo, cuando el delirio es más o menos logrado, las alucinaciones son difíciles de pesquisar una vez instalado el delirio que las enmascara y aun es posible que desaparezcan. Los delirios intentan explicar las Veränderungen, son una reacción a ellas y no deben ser confundidas con las alucinaciones referidas al cuerpo. Las Veränderungen representan la caída del sujeto en la psicosis clínica. En otro lugar veremos qué es lo que provoca este pasaje de la prepsicosis a la psicosis manifiesta. La aparición de esta última es la prueba visible de que no se ha verificado la Veränderung fundamental, pasaje del ser biológico al ser social, que Lacan denomina “captura en lo simbólico”.

Notas
1 Véase más abajo la relación entre elaboración, trabajo y per-elaboración.
2. G. K. Chesterton, Ortodoxia, Buenos Aires, Difusión, 1943. Véase el capítulo II.
3. Neutralización es un término que utiliza Husserl como una de las modalidades dóxicas y tiene estrecha relación con la fantasía, que suspende el juicio acerca de la existencia o inexistencia de sus producciones. Para fantasear es necesaria esta suspensión deliberada del juicio.
4. En Freud, el análisis progresa hasta tropezar con un “lecho de rocas” en el que la resistencia es imposible de vencer, tema que es tratado en Análisis terminable e interminable.
5. Mucho se ha comparado histeria con esquizofrenia; aquí sólo queremos resaltar la cuestión de las alucinaciones o , como lo llama Freud, del “mecanismo alucinatorio” común a ambas. Según lo que consideramos más abajo, el “mecanismo” como tal aparece sólamente en la histeria, mientras que en la esquizofrenia simplemente habría “tendencia” a alucinar, vinculada a la Befriedigungserlebnis (vivencia de satisfacción) y correlativa a la otra tendencia, a la introversión libidinal.
6. Véanse los tratados De las Pasiones y Del Hombre. Descartes termina confiriéndole al alma características propias de los seres materiales al “ubicarla” en la glándula pineal, en donde “percibe” vibraciones de una membrana que la rodea, etcétera.
7. Digo “psíquicas” y no directamente psicoanalíticas porque el Psicoanálisis no ha sido el único, aunque sí el primero, en intentar una explicación no biologista de la conducta humana.
8. Veränderungen es el plural de Veränderung, que a su vez procede del adjetivo ander (otro). Literalmente, significa acción de volverse otro, cambio, transformación, metamorfosis, etcétera.
9. La homogeneidad necesaria entre causa y efecto hace imposible la derivación de algo psíquico a partir de algo que no lo es.
10. Véase la nota 5.
11. Regresión aquí significa tanto introversión libidinal cuanto regresión a fijaciones tempranas y regresión tópica (mecanismo alucinatorio).
12. Véase el artículo de J. A. Miller “Esquizofrenia y Paranoia”, en: Psicosis y Psicoanálisis, Buenos Aires, Manantial, 1985.
13. Esquizofrenia significa literalmente “mente dividida”.
14. La noción de conflicto entre opuestos es antiquísima y puede remontarse a los presocráticos. Heráclito afirmaba que “la guerra (una de las varias metáforas que utiliza para figurar el continuo cambio) es padre y señor de todas las cosas...”