ALCMEON 12

El delirio paranoide de los ciegos

Daniel Alberto Vidal

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“Las personas videntes suelen tener millares de deseos; el ciego, sólo uno...”
Louis Braille

Resumen
El presente estudio se realizó sobre una población total de 362 pacientes con ceguera adquirida y en etapa de preceguera avanzada por enfermedades oftalmológicas progresivas y traumatismos. Todos ellos presentaron cuadros depresivos de intensidad variable. Sólo 12 casos manifestaron psicosis delirantes.
Se observó el contraste entre lo habitual de la sintomatología depresiva y la infrecuencia de la patología delirante.
En los 12 casos estudiados la depresión constituyó un antecedente insoslayable, representando un preludio ineludible para la irrupción de estos delirios paranoides.
Registramos el complejo y diferente rol de la ceguera de acuerdo a la forma de delirio reactivo estudiado.
Palabras clave
Deprivación sensorial, aislamiento, depresión, personalidad premórbida, delirio paranoide.
Summary
This research was done concerning a total population of 362 patients with acquired blindness, or in the advanced pre-blindness stage, on account of progressive optical illneses and accidents.
It was observed the contrast between the habitual depressed symptoms and the influence of delirious illness.
In the 12 studied cases, the depression constituted an evident antecedent, representing an inevitable prelude for the apparition of paranoid delirium.
We examined the complex and different role of blindness regarding the kind of reactive studied delirium.
Key words
Sensory deprivation, isolation, depression, previous personality, paranoid delirium.
Introducción
El 2% de la población mundial es ciega. En Argentina las causas más frecuentes de ceguera adquirida son:
- Traumatismos;
- Glaucoma crónico;
- Retinopatías;
- Estrabismo.
En los niños, el estrabismo. En cambio, en los Estados Unidos la primera causa de ceguera la constituye la retinopatía diabética.
La ceguera no supone una simple pérdida de una función importante, sino que entraña un profundo cambio en la personalidad. Los sujetos que pierden la visión presentan frecuentemente, entre los 2 a 7 días subsiguientes, un cuadro de “despersonalización”, sintiendo a veces una sensación de “irrealidad”.
En el aspecto psicológico, el paciente no está ciego mientras viva con cierta esperanza de curación; sólo cuando queda desengañado y asume que su ceguera es irreversible, es cuando realmente debe considerárselo como ciego. En esta crucial etapa el ciego entra en una “nueva infancia”, con la aparición, por lo tanto, de renovadas necesidades de dependencia. En consecuencia, “las exigencias y tomas de responsabilidad deben ser manejadas juiciosamente con el mismo cuidado que con los niños” (Blank).
La bibliografía sobre este tema es muy escasa, ya que eliminados los casos dudosos, o sea aquellos en donde la psicosis puede explicarse no sólo por la ceguera, sino por otras causas orgánicas concomitantes (lesiones cerebrales, lués, etcétera), son sólo 10 los casos publicados, incluidas las 2 primeras observaciones descriptas por Sanchis Banús en 1924.
Material y métodos
Este estudio se llevó a cabo en el Servicio de Psicopatología del Hospital Oftalmológico “Santa Lucia”, de la Ciudad de Buenos Aires, durante un período de 14 años y 2 meses (del 1.6.80 al 31.8.94), alcanzando un número de 12 pacientes, de ambos sexos, entre los 30 y 60 años de edad, atendidos en el mismo Hospital y considerados como casos puros de ceguera adquirida.

Gráfico 1. Distribución de la población según la causa determinante de ceguera

Tabla 1: Causas determinantes de la ceguera en relación con la edad y el sexo

Observamos la prevalencia del glaucoma crónico simple y de la retinopatía proliferante diabética a partir de los 45 años.
La retinopatía restante correspondió a una retinosis pigmentaria en un paciente de 38 años.
Los métodos de investigación consistieron en:
A) Examen psiquiátrico:
Entrevista centrada en:
- Biografía del sujeto;
- Antecedentes médicos y psicológicos;
- Historia familiar de la enfermedad oftalmológica;
- Historia social y laboral;
- Historia personal de la enfermedad oftalmológica;
- Grado de conocimiento del tratamiento;
- Observaciones del paciente relativas a su enfermedad y sus emociones específicas;
- Otros aspectos de la personalidad.
Este tipo de entrevista se empleó en los pacientes con enfermedades oftalmológicas progresivas, que constituyeron el 75% de la población estudiada.
B) Examen psicométrico:
Se comprende la limitación que implica la pérdida o disminución grave de la visión para este tipo de estudios.
Se empleó la Escala de Evaluación Psiquiátrica de Hamilton para la depresión, con puntuación total, utilizando 24 items.
Esta escala, aun con limitaciones, permitió objetivar la profundidad de la depresión y comprobar si el puntaje obtenido corresponde a un determinado riesgo de suicidio.
Resultados
Personalidad premórbida: del estudio clínico del grupo estudiado resultó que los rasgos de personalidad hallados con más frecuencia, aunque con intensidad variable, fueron:
- Disminución o pérdida del sentido social,
recelo o desconfianza;
- Susceptibilidad y tendencia al autorreferimiento;
- Egocentrismo;
- Rigidez;
- Cuestionamiento sobre la fidelidad de la pareja (en el 40% de los casos);
- Actitudes hostiles.
Los mecanismos de defensa dominantes observados fueron la proyección, la negación y en algunos pacientes la formación reactiva; esta última como intento de control de situaciones externas encubriendo el recelo y la hostilidad con actitudes de amabilidad y sumisión, lo que en ocasiones se puso de manifiesto durante la relación terapéutica.
De acuerdo con estos datos y guiándonos por el criterio diagnóstico del DSM III R, la personalidad de base corresponde al “Trastorno Paranoide de la Personalidad”.
En este estudio los cuadros psicopatológicos observados se redujeron a dos síndromes fundamentales:
- Cuadros depresivos;
- Delirios paranoides.
En base a estos resultados se intentó establecer la relación entre uno y otro síndrome, para lo cual se hace necesaria su descripción clínica.
Cuadros depresivos
El cuadro depresivo es el más frecuente y característico. En el caso de las enfermedades oftalmológicas progresivas lo pudimos evaluar en dos instancias evolutivas de la enfermedad. En las etapas avanzadas previas a la ceguera completa el paciente suele desarrollar un abanico defensivo de tipo neurótico con estructuración de mecanismos de defensa, de evitación de las situaciones estresantes y de negación de la enfermedad. La estructuración de estos mecanismos evitativos, juntamente con el alto índice de perturbaciones depresivo-ansiosas, llevan al incumplimiento terapéutico hasta en el 42% de los casos, lo cual acentúa la progresión de la ceguera.
En la etapa de ceguera establecida se halló:
- Cuadros depresivos moderados: 7 casos (58, 33%);
- Cuadros depresivos graves: 3 casos (25%);
- Cuadros depresivos leves: 2 casos (16,66%).
La ideación suicida se comprobó en tres casos, con la concreción de un intento.
Como observamos, el 100% de la población estudiada presentó depresión, con predominancia de los cuadros moderados.
Como en todo paciente depresivo, y el ciego no es una excepción, la soberanía y preeminencia deben ser ejercidas por el examen y el seguimiento clínico del paciente, en base a una adecuada anamnesis y una observación minuciosa que nos permita captar la esencia fenomenológica del acontecer clínico, facilitándose el plan de tratamiento en los aspectos psicológico y psicofarmacológico.

Delirio paranoide
Descripción semiológica
Es un delirio sistematizado, de mecanismo básicamente interpretativo, pudiendo adscribirse - en forma secundaria y con escasa envergadura - el mecanismo intuitivo y el ilusorio auditivo (2 casos). El delirio se organiza a partir de una temática uniforme, de apariencia lógica y verosímil; estas temáticas no sólo están en relación con las características de la personalidad previa, sino además con la situación y con los factores precipitantes que a veces resultan muy complejos y variados.
Los contenidos delirantes en la población estudiada resultaron:
- Persecutorio: 4 casos (33,33%);
- Celotípico: 3 casos (25%);
- Megalómano: 2 casos (16,66%);
- Autorrefencial: 1 caso (8,33%);
- Reivindicatorio: 1 caso (8,33%);
- Coexistencia de 2 temas sin predominio de ninguno (perjuicio y autorreferencial): 1 caso (8,33%).
Encuadre nosológico
Corresponde ubicar estos delirios, de acuerdo con los postulados de Jaspers, dentro de los estados paranoides reactivos por aislamiento del medio, y dentro de ellos, en los provocados por deprivación sensorial, junto al delirio de los sordos y duros de oídos, descriptos por Kraepelin, y de los sordomudos estudiados por Mikulski.
Kherer, siguiendo los postulados de Jaspers, distingue en los estados paranoides reactivos las reacciones paranoides de las auténticas psicosis de situación descriptas por Stern.
En ambas se sigue el criterio de reacción de Jaspers, esto es: iniciación común del delirio y la vivencia, relación de contenido y terminación común. Pero mientras en la reacción paranoide la vivencia es única y aguda, en las auténticas psicosis de situación esta vivencia es continuada y prolongada. Esta distinción - entre reacciones y psicosis de situación - se justifica desde el punto de vista clínico, pero ambos factores - la vivencia aguda y la prolongada - pueden llegar a imbricarse.
Cotejando las escasas observaciones publicadas y los casos motivadores de este estudio, llegamos a la conclusión de que podemos describir tres formas de delirio paranoide de los ciegos, previamente videntes:
Grupo A:
Casos donde la psicosis se produce cercana a la concientización de la ceguera, con un conflicto añadido (episodio desencadenante): 6 casos (50%).
Grupo B:
Casos donde la irrupción de un conflicto ambiental decide la aparición de la psicosis en un antiguo ciego, y donde el carácter reactivo se marca por la oscilación de los síntomas psicóticos, según las variantes ambientales: 4 casos (33,33%).
Ambas formas corresponden a reacciones paranoides, donde la ceguera, como factor de aislamiento ambiental, desempeñaría el rol de condición favorecedora, pero secundaria para la irrupción del delirio.
Grupo C:
Casos donde la psicosis surge tardíamente sin concurrencia detectable de un nuevo conflicto: 2 casos (16,66%).
Serían auténticas psicosis de situación (Stern), donde el motivo desencadenante (aislamiento del medio) es persistente y duradero, y por lo tanto el cuadro delirante también lo es. No deja de ser reactivo, porque el delirio procede de la situación ambiental de aislamiento y no de la personalidad misma, aunque siempre deba contarse con “el complot” de esta personalidad para la gestación del delirio.

Gráfico 2: Encuadre nosológico

Es conocido que Kurt Schneider corrigió los puntos de vista de Jaspers respecto de la reacción vivencial anormal, en especial en lo referente a sus nociones de “fondo” y de “trasfondo vivencial”, que son centrales para conocer la reacción psíquica.
Aunque las nociones de Schneider tuvieron amplia repercusión, especialmente en el tema de las reacciones depresivas, sin embargo, como dicho autor señala, “se puede aplicar a toda clase de reacciones vivenciales”. Las reacciones vivenciales anormales por lo general se describen de acuerdo con los cuadros clínicos que más llamativos resultan al exterior: así, la depresión reactiva, el estado crepuscular reactivo y el delirio reactivo, “pero lo esencial son las clases de sentimientos que se ponen en juego” (Schneider).
Existen muchas clases de sentimientos anímicos susceptibles de convertirse en el sentimiento rector de una reacción vivencial, pero fundamentalmente lo son la tristeza, el terror y la angustia.
Desde esta “angustia motivada, sentida agudamente”, puede surgir un delirio paranoide, al que Schneider llama “delirio primario de relación”.
Los casos del grupo A pueden bien alinearse junto a este delirio, pues en el crucial momento de concientizar la ceguera y de la necesidad de recibir ese “juicioso cuidado” del que hablaba Blank, el paciente sufre el surgimiento de un nuevo conflicto, por lo que todo le resulta más traumático y hostil.
Uno de los casos del grupo B presentó características similares al “delirio querulante recidivante” descripto por Raecke, con un claro contenido reivindicatorio egocéntrico y tendencia a la recurrencia, favorecida por la ceguera.
Pronóstico de estos cuadros delirantes
Autores escandinavos, refiriéndose a las psicosis reactivas, señalan como factores de buen pronóstico:
- La aparición aguda;
- Individualización de factores desencadenantes;
- Inicio antes de los 30 años;
- Sexo femenino;
- Duración inferior a los 6 meses antes de la hospitalización.
Si aplicamos estos conceptos, las reacciones paranoides de los ciegos (Grupo A y B) tendrían peor pronóstico que las de los sujetos videntes, no solo por la aparición en edades más tardías, sino por la irreversibilidad de una condición favorecedora como es la ceguera.
A su vez, los pacientes del Grupo C - psicosis de situación - tienen pronóstico más desfavorable que los grupos A y B por su potencialidad a organizarse como desarrollos delirantes paranoides, dada la persistencia y durabilidad del factor de aislamiento. Sin embargo, para una evaluación adecuada del pronóstico, nunca deberá obviarse el grado de afectación y compromiso de la personalidad de base.
Las psicosis por deprivación sensorial tienen ciertas afinidades representadas por la situación de aislamiento, pero esta misma situación determina modalidades de respuesta muy diferentes. Así como comprobamos que en el ciego es muy frecuente la depresión y es excepcional el delirio, por el contrario, en el sordo el delirio es mucho más frecuente. La pregunta es entonces, ¿por qué se deprime el ciego y delira más fácilmente el sordo?
Tratemos de elaborar una respuesta. Tanto la ceguera como la sordera representan formas defectuosas del encuentro interhumano, pero que tienen características opuestas.
El sordo tiende a delirar, siempre y cuando tenga predisposición a ello, porque el encuentro interpersonal puramente visual puede ser amenazado. Siguiendo a Sartre, diremos que al mirar al otro, el otro es objeto de mi mundo, pero al ser mirado por él, yo paso a pertenecer al mundo de él. “Lo que caracteriza a la mirada es, pues, que puedo llegar a ser objeto para todos los hombres vivos”.
Al mirar al otro percibo su expresión y figura, capto la libertad ajena, pero difícilmente capto su intención. Carente de la ayuda que da la palabra, la incertidumbre, la inseguridad y la amenaza que llevan consigo la vivencia de una expresión ajena suben hasta hacerse insoportables. Estoy forzado a relacionarme con el otro al tiempo que estoy privado del elemento esencial de comunicación: la palabra. El resultado no puede ser otro que la desazón y la desconfianza. Ésta es, dice Laín Entralgo, la razón principal de la condición recelosa del sordo.
En contra del modo visivo del encuentro interpersonal, el que se produce por la palabra es radicalmente distinto, ya que la palabra acompaña más que los gestos, porque es ella la que expresa la vida personal. El otro de la palabra es mucho más significación que el objeto, y es solo por medio de ella que puede establecerse un auténtico encuentro interpersonal.
Laín Entralgo ha señalado que “la soledad del sordo es soledad personal y la del ciego es soledad natural”. El sordo la siente respecto de las personas con quienes convive, en cambio el ciego la experimenta respecto de la naturaleza que lo rodea. De ahí que la desesperación del sordo sea - si llega a producirse - desesperación recelosa o paranoide, y la del ciego, desesperación melancólica o depresiva.
Debemos agregar que el encuentro puramente visual - el del sordo - se da en el espacio, mientras el verbal - el del ciego - se da en el tiempo, y sabemos que para la psiquiatría fenomenológica el delirio paranoide se estructura sobre una alteración espacial, mientras que la depresión lo hace sobre una alteración del tiempo.
Conclusiones
El papel que desempeña la ceguera en el delirio no es fácil de delimitar, pero la ceguera por sí sola no produce una psicosis si no está aliada a la disposición, que en estos casos es “la disposición especial paranoide” (Bender), representada por una personalidad insegura, desconfiada y susceptible. El propio Sanchis Banús explicaba sus dos casos basándose en la concepción de la paranoia de Specht, y destacaba entre las condiciones causales “el elevado sentimiento de la propia personalidad y un conocimiento insuficiente de la realidad ambiental”.
Podemos no detectar episodios desencadenantes, lo que no impide el surgimiento del delirio, pero siempre serán indispensables las características descriptas de esta personalidad, preexistente a la ceguera, para la irrupción de la psicosis.
La ceguera como factor favorecedor (reacciones paranoides) o determinante (auténticas psicosis de situación de Stern), ensombrece el pronóstico de estos cuadros delirantes, alentando a la recidiva o a la cronicidad, de acuerdo con el grado de afectación de la personalidad.
La relación entre la depresión y el delirio es muy estrecha, ya que en la totalidad de los casos estudiados, previo al delirio, ha estado presente el cuadro depresivo, pudiéndose afirmar, de acuerdo con esta experiencia, que en el ciego es común la depresión como única manifestación psicopatológica, pero no el delirio sin el preludio más o menos inmediato de un cuadro depresivo. Habitualmente el delirio se manifiesta durante el ocaso de la depresión o cuando el recuerdo de ella es muy cercano.
El delirio paranoide de los ciegos parece al fin representar, no pocas veces, la luz que ilumina la salida ante una situación angustiosa, la luz última, fulgurante, que irrumpe tentadora en un mundo de tinieblas.

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