ALCMEON 12

La histeria en la época preanalítica

Juan José Ipar

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El concepto de histeria en la Antigüedad
Ya desde la Antigüedad fue resaltado el carácter florido y proteiforme de la histeria, cuestión que condujo a dudar de si se trataba de una o de varias enfermedades. Galeno decía de ella: “Passio hysterica unum nomen est, varia tamen et innumera accidentia sub se comprehendit” (“La afección histérica es - o tiene - un solo nombre, pero comprende bajo sí variados e innúmeros accidentes”). La exuberancia sintomática aparece desde el inicio como la nota sobresaliente. “Muchos accidentes” quiere decir “sólo accidentes”, lo cual a su turno quiere decir “nada sustancial”. Lo que se dirá más tarde, que se trata de una afección sine materia, apunta a lo mismo: en un plano - el de la apariencia - hay mucho y en otro plano - el del ser - no hay nada.
La propia palabra “histeria” procede del griego hysteron y significa “matriz”, razón por la que Hipócrates la consideraba una enfermedad exclusiva de las mujeres y que diagnosticaban socráticamente las comadronas. El supuesto popular recogido por Hipócrates sindicaba al útero como causante del mal y se atribuía a Pitágoras la idea de que la matriz poseía cualidades propias de los animales, a saber, movimiento espontáneo y sensibilidad. Como en un embarazo, un animal alojado en otro. De tal modo, el útero, insatisfecho en sus deseos genitales, atormentaba a su propietaria desplazándose por su interior: de allí que los tratamientos de la época recomendaran técnicas tales como la fricción seductora de la vagina o la aplicación local de sahumerios atrayentes y fragantes a fin de persuadir a la paseandera víscera de retornar a su aristotélico lugar natural.
La diferenciación de Charcot
La histeria podía - y puede - ser confundida con cualquier otra enfermedad porque imita todo. Por ello, debe ser distinguida ante todo de la simulación. El gran Charcot (circa 1885) creyó muy necesario diferenciarla cuidadosamente de la epilepsia, pues en ambas “neurosis” (sic) aparecen ataques convulsivos generalizados, y llamó “histeroepilepsia” a la gran histeria, aquella en la que se daban los ataques convulsivos. Charcot cuenta que, luego de ver pacientes en La Salpetrière durante muchos años, “se trataba siempre de lo mismo”, y concluyó que se hallaba ante pacientes con una enfermedad especial: la histeria mayor o histeroepilepsia. Esta afección comenzaba por “un ataque epileptoide muy poco diferente del verdadero ataque epiléptico... aunque nada tenga en común con la epilepsia”. Si “siempre se trata de lo mismo”, entonces la histeria es una enfermedad que puede diagnosticarse a los sujetos que la padecen. En otros términos, la histeria pasa a ser algo que permite subsumir una multiplicidad de individuos bajo un nombre y, en consecuencia, se puede operar conceptualmente con ella. Y Charcot advierte a su público que está usando el “método de los tipos” (honni soit qui mal y pense): es necesario aprehender el tipo correspondiente bajo la variedad aparente de fenómenos histéricos, pues el tipo es aquello que “contiene lo más completo que hay en la especie”. En toda enfermedad hay un tipo, algo que se produce siempre del mismo modo, que se repite y que confiere a las enfermedades una peculiar originalidad y una unidad que nos permite llamarlas especies. Si no hubiese especies mórbidas, nada podría ser diagnosticado.
Todo esto puede sorprender, pero debe pensarse que hasta Charcot no era seguro que el histerismo fuese una verdadera enfermedad, sino que era a menudo visto como la manifestación desorganizada de una débil constitución nerviosa, en resumen, poco menos que una naturaleza corrupta. Con este paso - la aceptación de la existencia de especies mórbidas en el campo de lo que entonces se llamaba Neuropatología - Charcot funda la Nosografía en el sentido moderno, es decir, un conjunto de afecciones o especies mórbidas que contienen cada una algo peculiar y específico y que no se confunden una con otras. Claro está, nada impide, según Charcot, que un mismo individuo padezca simultáneamente de histeria y epilepsia o de histeria y neurastenia. En estos casos de neurosis mixta reza el apotegma de los escolásticos denominatio est a fortiori (la denominación es o se hace desde lo más fuerte), que también Freud hace suyo en los Studien über Hysterie (Estudios sobre la histeria).
Veamos la distinción que hacía Charcot entre gran ataque histérico y ataque epiléptico. Este último consta de dos fases precedidas por un aura, siempre o casi siempre el mismo para cada paciente: es fugaz y puede consistir en una sensación olfativa o dolorosa, o bien inefable y deleitosa, como cuenta Dostoievski. Después del aura sobreviene la fase tónica, en la que el paciente cae en inconsciencia y sufre una contractura generalizada de la musculatura. Luego de un lapso variable pasa a la fase clónica, caracterizada por los movimientos desorganizados y convulsivos. A su término, el paciente queda en un coma de profundidad variable, del que se va recuperando gradualmente. En estos ataques epilépticos hay dos cosas que pueden ocurrir que casi nunca o nunca ocurren en un gran ataque histérico:
a) la pérdida de la conciencia es súbita e incontrolable y puede ocasionarle lesiones al paciente (fracturas óseas, por ejemplo); y
b) es frecuente la incontinencia de esfínteres, especialmente urinario.
En el gran ataque histérico el aura es infaltable y de larga duración y consiste principalmente en malestares más o menos difusos en abdomen y epigastrio. Charcot señalaba que el enfermo se “prepara” para su ataque y anoticia a los circunstantes de su inminencia. Luego sobreviene una fase epileptoide con dos subfases, tónica y clónica. A esto le sigue un “silencio” típico y prolongado con relajación de la musculatura al que sucede la fase de grandes movimientos, en la que predominan los saludos y el arco circular (arco de Charcot), seguida por la fase de las actitudes pasionales en la que aparecen los llamados movimientos intencionados, de neto corte sexual, acompañados de alucinaciones (referidas al trauma, según Breuer y Freud), y termina con el delirio final en el que el paciente da muestras ya de terror, ya de alegría, etcétera.
Además, Charcot divide el tipo histeroepiléptico en dos subtipos: hay histéricas ováricas, en las que el ataque puede ser frenado por compresión de los ovarios, y no ováricas, en las que este fenómeno no se produce. Paralelamente, hay hombres testiculares y no testiculares. Así como el ataque puede ser suprimido por compresión de las gónadas, también puede ser desencadenado por compresión de lo que Charcot llama placa histerógena, la cual puede localizarse en cualquier región de la superficie corporal.
También distingue Charcot el estado de mal epiléptico del estado de mal histérico, cuyo elemento común es que en ambos se registra una sucesión de ataques, eslabonado cada uno con el anterior y que puede prolongarse horas y aun días. Dice que el estado de mal epiléptico es peligroso, pues sube la temperatura y puede culminar con la muerte del enfermo, mientras que un histérico emerge de un episodio de muchas horas apenas fatigado.
Finalmente, Charcot insiste en que no hay simulación en la histeria y agrega que el ataque constituye una suerte de recurso terapéutico, pues es frecuente observar la desaparición de algún síntoma previo, verbigracia una contractura, después de un ataque (vide infra la noción freudiana de abreacción).
En síntesis, si se trata de una enfermedad, ha de haber, en consecuencia, una causa que intervenga. Estamos en la era del descubrimiento de los agentes infecciosos, lo cual constituye todo un modelo a seguir. ¿Cuál o cuáles eran las causas a las que los autores preanalíticos atribuían la histeria? Descartando el útero, se vieron forzados a buscar en aquello que sus respectivas épocas podían ofrecerles. Así, el célebre Sydeham (circa 1935) la refería a una debilidad constitucional de los espíritus animales. Éstos eran partículas materiales sutilísimas imaginadas por Descartes que circulaban por el torrente sanguíneo y que, calentadas a su paso por el corazón, pasaban al cerebro y de allí, por los nervios, a los músculos. Acorde con esto, el tratamiento propuesto por este autor apuntaba a fortificar la sangre y los espíritus animales que contenía, dando a sus pacientes un jarabe con limadura de hierro de su invención. Lo que quiero mostrar con este ejemplo de Sydenham es la perfecta logicidad del asunto: según la causa que cada cual atribuyera al morbo, indicaba o no algún tratamiento, ya que, como decían los escolásticos, cessante causa, cessat effectus (habiendo cesado la causa, cesa el efecto). Pero Charcot, y con él prácticamente todos los autores del siglo XIX, sindicaba a la herencia como causa de la histeria y, por lo demás, de toda otra neuropatología. No quedaba, por tanto, más que aplicarse a los síntomas aislados, sin abrigar esperanzas ciertas respecto de la enfermedad misma. La degeneración era entendida entonces como una degradación que progresaba con las sucesivas generaciones de individuos y derivaba casi directamente - al igual que la concepción de las enfermedades como especies mórbidas - de las ideas biológicas de Aristóteles reelaboradas por la escolástica. La degeneración es un concepto afín al concepto aristotélico de corrupción, esto es, pasaje del ser al no ser. No es sino hasta Breuer y Freud y sus conceptos de trauma y defensa que se da un avance firme en la elucidación de la génesis de la histeria. Sobre ello volveremos más adelante.
Sin embargo, a pesar de todo lo dicho hasta aquí, sigue pendiente disponer de un concepto bien preciso de la histeria, de una definición. Charcot había logrado aislar su histeria mayor del maremagnum de manifestaciones de la enfermedad, la cual parecía resistir graciosamente todo intento de ordenación conceptual. Lasège había dicho taxativamente que “la definición de la histeria nunca ha sido dada, ni se dará jamás”. Pero nadie puede diagnosticar un mal a menos que posea, aunque sea sólo de manera preconceptual, una idea aproximada de lo que diagnostica. Y la histeria era algo que efectivamente se diagnosticaba a multitud de personas, llegándose a la paradoja de que habría muchísimos pacientes que padecen una enfermedad indefinible, casi como decir inexistente. Volviendo a Galeno, únicamente accidentes, nada sustancial definible.
La definición de Babinski
Joseph Babinski toma en serio estas preguntas y se propone buscar qué es lo que tienen en común todas las manifestaciones de la histeria y si en ello hay algo propio y específico de ella. Como dirá Husserl más tarde, busca lo invariante en las variaciones. Encuentra varios atributos comunes a los diversos padecimientos histéricos:
a) las perturbaciones son puramente funcionales, “mentales”;
b) son susceptibles de ser provocadas por causas psíquicas;
c) se suceden bajo formas diversas en los mismos pacientes; y
d) nunca “repercuten gravemente sobre la nutrición general ni sobre el estado mental de los pacientes que las padecen”. ¿Alcanza esto para definir la histeria? Evidentemente no, porque no es la única enfermedad mental susceptible de ser provocada por causas psíquicas (susto, pavor, etcétera), así como tampoco es la única que no altera la nutrición ni el estado mental de los pacientes, etcétera. En suma, hasta aquí, nada hay de específico en lo tocante a la histeria. Babinski, empero, halla dos características que sí son específicas:
a) es posible reproducir los síntomas histéricos por sugestion o hipnosis (vide infra), y
b) los síntomas desaparecen “bajo la influencia exclusiva de la persuasión”.
Hay que distinguir celosamente, según Babinski, la persuasión de la sugestión. Sugestión significa en el lenguaje corriente “insinuación maligna”, como dando a entender que lo que se insinúa o se pretende insinuar no es razonable, que está en desacuerdo con la observación o que es contrario al buen sentido. De tal modo, “decir a alguien que se encuentra en un rincón oscuro que está rodeado de llamas deslumbrantes es una sugestión”. Pero si lo que se insinúa es sensato y razonable, se trataría, en cambio, de una persuasión, tal como “declarar a un enfermo afectado de una parálisis psíquica que su trastorno es puramente mental, que puede desaparecer instantáneamente por un esfuerzo de su voluntad y obtener así la curación”. Y agrega que “el médico, actuando de este modo, lejos de querer sugestionar al enfermo, tiende a aniquilar la sugestión o autosugestión, causa de la enfermedad.”
El hallazgo que ocupa la atención de Babinski es que no hay perturbación histérica que no pueda ser reproducida por sugestión experimental (hipnosis), hecho que torna indistinguible el verdadero fenómeno histérico del experimental, de lo cual deberá deducirse que ambos provienen de una única y misma causa: la autosugestión. Con esto y con el hecho de que es posible hacer desaparecer la enfermedad por la influencia de la persuasión, queda cumplido el propósito inicial de Babinski - dar una definición de la histeria - , pues “ninguna otra enfermedad se comporta de tal manera”. La persuasión, admite, sería ineficaz con los pacientes aquejados por la enfermedad de la duda, porque las obsesiones resisten su influjo, cosa que obliga a pensar que la autosugestión no concurre a su génesis.
Babinski propone, entonces, una definición de la histeria: es “un estado psíquico que torna capaz de autosugestionarse al sujeto que se encuentra en él”, mientras que define al hipnotismo como “un estado psíquico que torna al sujeto que se encuentra en él susceptible de ser sugestionado por otro”. Por eso Babinski no recurre a la hipnosis para aliviar a sus pacientes, sino a una psicoterapia (sic) basada justamente en la persuasión, que es para él el antídoto de la autosugestión, renovando en otro contexto ese logicismo y coherencia entre lo que se reputa como causa y lo que se propone como solución. Su psicoterapia se limitaba a hacer un llamamiento a la buena voluntad y al buen juicio del paciente, tratando de convencerlo de que nada tiene, nada hay de enfermo en su cuerpo. “Nada” quiere decir aquí “nada real” en el sentido vulgar, esto es, algo meramente psíquico, imaginario, que desborda la mente del sujeto, quien tomaría por real lo que solamente es producto de su imaginación. Babinski, por último, propone un neologismo, pitiatismo, en sustitución del término tradicional histeria, que “ya no tiene para nadie su significado primitivo y etimológico”.
El origen de la hipnosis
Examinemos ahora someramente el origen de la hipnosis, floreciente en la época de Charcot y Babinski. La cosa comienza hacia 1778 con la llegada de Anton Mesmer (1734-1815) a París procedente de Viena, donde había comenzado a realizar curas casi milagrosas por medio de lo que denominaba “magnetismo”, fluido universalmente distribuido cuyo desequilibrio en el organismo provocaría toda una cantidad de enfermedades. El magnetizador lograba restituir el perdido equilibrio por medio de ciertos pases y maniobras. Mesmer publicó en 1776 un artículo titulado “De planetorum influxu”, donde combinaba descubrimientos newtonianos y fantasías astrológicas. El desarrollo del mesmerismo fue rápido y su popularidad inmensa debido a las curaciones prodigiosas que a través suyo se alcanzaba, bien que los ambientes médicos académicos lo rechazaron desde el principio. Recién hacia 1820 Bertrand intentó interpretar psicológicamente los fenómenos que se le presentaban, y en 1843 Braid introduce los neologismo “hipnotismo”, “hipnotizar” e “hipnótico”. Pero no fue sino hasta 1864 que el célebre Liébeault comenzó en Nancy un estudio serio, sistemático y desinteresado de la hipnosis, instalando un consultorio gratuito al que concurrían personas de todos los estratos sociales. Liébeault insistía en su teoría de l'action de la morale sur le physique y ensayó la primera psicoterapia hipnótica que se registra. En 1882 se le une Bernheim, quien se hace discípulo suyo, y surge la famosa Escuela de Nancy. Por su parte, Charcot funda en La Salpetrière otro centro de estudios de la hipnosis de 1878, cuyos cursos visita el joven Freud en 1885. Se difunde velozmente los estudios científicos de los fenómenos hipnóticos por toda Europa y América y en 1889 Forel publica su famoso libro Der Hipnotismus, de gran difusión hasta 1930.
Como pudimos entrever, casi todas las teorías psicopatológicas de los autores de la segunda mitad del siglo XIX giran alrededor de la vedette del momento, la hipnosis. No escapará a esa influencia Joseph Breuer, mecenas, maestro y amigo de Freud. Todo lo que sigue está extraído de un texto conjunto, la muy conocida “Vorläufige Mitteilung” (Comunicación Preliminar) que encabeza los Estudios sobre la Histeria escritos en 1993 y publicados dos años más tarde.
El aporte de Breuer
Para Breuer lo característico de la histeria es algo que él denomina estado hipnoide, estado de la mente en el cual se produce una escisión (Spaltung) en la vida psíquica del sujeto de modo tal que las representaciones y/o afectos que surgen en él no pueden ser integrados al resto de las representaciones, con el agregado de que dichas representaciones escindidas - e inconscientes - pueden resurgir y provocar efectos patológicos. Por estar aisladas y separadas del “comportamiento actual del sujeto”, son imposibles de elaborar.
El estado hipnoide consiste básicamente en un vacío en la conciencia, en el que una representación que emerge no encuentra resistencia alguna de otras representaciones. Este vacío es lo que también se llama “estrechamiento” de la conciencia o “estado crepuscular”. Cuando aparece en él una representación o un afecto, se desencadena un estado de autosugestión. Hay una concentración en un solo objeto, con lo cual se reproducen las condiciones de la hipnosis. Ciertas situaciones especiales, como el enamoramiento o el atender a un familiar enfermo (Isabel de R.), y las típicas tareas hogareñas femeninas propiciarían la unión de dichos factores.
Breuer afirma que en toda histeria hay un estado hipnoide y que éste es “su base y condición”. La disociación de la conciencia (double conscience) es un efecto del estado hipnoide. En este punto, discute Pierre Janet, para quien la disociación de la conciencia es un rasgo primitivo de la histeria y se debe a una debilidad congénita de la capacidad de síntesis psíquica, constituyendo el estigma psíquico de la degeneración en los individuos histéricos.
La clasificación de Freud
En un texto del año siguiente, Die Abwehrneuropsychosen (Las neuropsicosis de defensa) Freud conserva esta importancia otorgada al estado hipnoide y clasifica las histerias en tres grupos:
a) la histeria hipnoide, causada por la aparición de un grupo de representaciones aisladas del resto de la vida anímica, tal como ya quedó dicho;
b) la histeria de retención, en la que por condiciones exteriores desfavorables el sujeto se ha visto impedido de descargar por reacción los afectos displacenteros suscitados en él por la situación traumática, la cual debe su condición de tal precisamente a la imposibilidad de descarga por parte del sujeto; y
c) la histeria de defensa, en la que el sujeto mismo lucha contra el surgimiento de representaciones capaces de despertar afectos penosos.
Más tarde, Freud abandona la teoría del estado hipnoide - también abandona a Breuer - y juzga que la retención es debida a una defensa, con lo cual toda histeria pasa a ser de defensa y, por eso mismo, se vuelve innecesaria la aclaración.
Sin embargo, más allá del debate acerca del estado hipnoide como causa de la histeria, lo que concurre a su génesis es el trauma. Lo primero que se dice en la “Comunicación Preliminar” es que hay un factor accidental nada desdeñable en la causación de la histeria, que eso es el trauma y que en cada ataque el paciente “vive de nuevo” aquel proceso que provocó el primer ataque. Charcot ya había esbozado la idea de que “en los grandes ataques, la enfermedad recuerda en forma de sueño sucesos que ocurrieron con anterioridad”, y citaba a una paciente que recordaba en sus ataques un “rudo examen ginecológico” sufrido otrora y una “maldición que le dirigió una tía”.
Freud compara la histeria con la neurosis traumática, de la cual hay que distinguirla, habida cuenta del rol que el trauma juega en ambas afecciones. En la histeria, el trauma produce síntomas y ataques que, en forma encubierta, remiten a la situación traumática en que se asientan. En la neurosis traumática, hay “fijación al trauma”: después de que el sujeto ha padecido la situación traumática aparecen paroxismos angustiosos acompañados de recuerdos directos del trauma o partes de él. También las pesadillas cuyo tema es el accidente traumático son la regla. La neurosis traumática encuentra en dichos paroxismos angustiosos y pesadillas un exutorio, una vía de descarga por la que el sujeto va ligando paulatinamente la energía libre, “elaborando” así el trauma. De esta elaboración es, justamente, de lo que se ve privado el histérico, pues no tiene más que un acceso deformado a la situación traumática que origina sus ataques y síntomas. El histérico se defiende de la rememoración o reviviscencia del accidente traumático eternizándose en él, de suerte que el trauma se vuelve capaz de ejercer su acción patógena indefinidamente.
Lo traumático en la histeria resulta ser con regularidad un episodio de seducción por parte de un adulto. Con frecuencia dichos sucesos traumáticos se remontan a la infancia, vale decir que hay un lapso en el que el suceso traumático es ineficaz (unwirksam) y no genera síntomas. Aparece la noción de a posteriori (nachträglich) o resignificación para explicar cómo un suceso en su momento indiferente adquiere con posterioridad carácter traumático o patógeno.
¿Qué afectos generados en el trauma pugnan por su expresión? Básicamente cuatro: miedo, angustia, vergüenza y dolor psíquico. Además, dicen Breuer y Freud, un trauma único puede verse sustituido por varios traumas parciales que se vuelven eficaces por acumulación.
El trauma (o su recuerdo) no es, repitámoslo, un mero “agente provocador” del síntoma, sino que actúa directamente, como un cuerpo extraño cuya acción puede durar años, pues su recuerdo no se desgasta. Empero, todo síntoma histérico desaparece inmediata y definitivamente (mismo optimismo que Babinski) “en cuanto se conseguía despertar con toda claridad el recuerdo del proceso provocador, y con el afecto concomitante... dando (el paciente) expresión verbal al afecto”, dado que el mero recuerdo intelectual del trauma carece de todo efecto terapéutico. El histérico padece de reminiscencias y la labor analítica - se habla ya de analizar - consistirá en convertir reminiscencias en recuerdos acompañados de afecto. “Los recuerdos que son causa de fenómenos histéricos son conservados con gran nitidez y acompañados de su afecto correspondiente por años”, pero los pacientes no disponen de ellos: faltan completamente en la memoria del sujeto en estado de vigilia y sólo surgen intactos bajo los efectos de la hipnosis. Por ello es que se la utiliza en el método catártico ideado por Breuer, dado que, de otro modo, no se ve cómo se podría acceder al recuerdo traumático. Más tarde, Freud logrará idéntico resultado mediante el apremio y, finalmente, por medio de la asociación libre. Según Breuer, la catarsis o abreacción (abreagiren) implica dos momentos: la liberación del afecto retenido y su posterior elaboración, esto es, verbalización. Vale la pena compararla con la catarsis que, según Aristóteles, se opera en el espectador de una tragedia. La tragedia ática siempre trata de la hybris (término intraducible: exceso, ultraje, desmedida) en que cae un personaje. Hay un crescendo emotivo hasta que se llega al momento culminante de la obra, donde el personaje en cuestión reconoce su hybris y acepta la pena que conlleva. Este reconocimiento (anagnórisis) lo reconcilia con sus semejantes y restablece el orden cósmico y social subvertido en la hybris. El espectador ha ido “identificándose” con las vicisitudes del personaje central y se libera de los afectos en él suscitados (Aristóteles menciona el temor y la compasión) con la anagnórisis del protagonista.
Para terminar, queremos volver a señalar la importancia que Freud le atribuye al hecho de que el trauma sea un factor accidental, algo que pudo haber ocurrido de otra manera pero que ocurrió como ocurrió, aunque bien pudo no haber ocurrido. Freud está adherido todavía a la idea de que hay una verdad histórica en el trauma y que la finalidad del análisis es sacarla a la luz para de ese modo curar al paciente, transformando sus reminiscencias en verdaderos recuerdos. Lo accidental es potencialmente infinito y ello explica aquello que impresionara en su momento a Galeno: lo florido de la sintomatología histérica, quizá su nota más relevante.